Nekrotizující enterokolitidy. Indikace k chirurgické léčbě

Analýza rané zkušenosti s chirurgickou léčbou NPC ukazuje, že nejvíce jednoznačná indikace k operaci byl pneumoperitoneum. Ve vzácných případech byly děti provozována pouze v přítomnosti střevní pneumatosis. Intervence v tomto případě bylo provedeno v naději, že zabrání perforaci. Nicméně všichni pacienti zemřeli, a touto taktikou chirurgové zamítnuto, protože nebylo možné určit v době operace, při absenci perforace nebo nekrózy zřejmé, jaká část střeva vyžaduje resekci.

Zkušenosti umožní rozšíření indikací k operaci od roku 1967. Objevily se zprávy o zvýšené přežití dětí operovaných v přítomnosti obrazu sepse, zjevných příznaků zánětu pobřišnice nebo těžké celkovém zdravotním stavu.

Následující nové indikace pro operaci byly přidány k dříve existující:

Tvorba nádoru v břišní dutině, což ukazuje na přítomnost abscesů nebo vnutribryuschnogo konglomerátu pájeny dohromady nekrotické střevní kličky.
Zánět břišní stěny. Těsnění otok nebo zánět vláknité podkoží břišní stěny - hrozné symptomy, které obecně se zdají být přítomnost abscesu, peritonitidy a gangréna střeva.
Konkrétní X-ray obrazu. Radiologických známek střevní gangréna ukazují statický střev smyčky, za přítomnosti střevních kliček různých velikostí a ascitu. Nedomníváme se, že plyn v portální žíle musí být indikací k chirurgickému zákroku. S největší pravděpodobností to radiační znamení hovoří sepse, a proto vyžaduje velmi aktivní konzervativní léčby.
Laboratorní údaje. Akutně objevila trombocytopenie, poruchy koagulace, závažná hyponatremie a přetrvávající acidóza potvrdit přítomnost střevní nekrózy.
Břišní punkci. Na nekrózy přes tloušťku střevní stěny, a tedy nutnost chirurgického zákroku následující data získaná paracentézou: (1) zakalená tekutina hnědé barvy, (2) určení na Gramovo barvení extracelulárních bakterií, (3) velký počet buněk (4), převaha leukocytů neutrofilů vzorce - více než 80%. I když je zde zaujatost a negativní postoj k použití této metody (punkci), nicméně, podle literatury, komplikace vznikají, když se používá zřídka.

Video: císařský řez u březích jalovic. 18+ císařský řez v jalovice

Proveditelnost a racionalita použití výše uvedených indikací k operaci byly pečlivě analyzovány v průzkumu na základě studie 61 případů NEC u kojenců. Studovali jsme 10 klinické, radiologické a laboratorní kritéria. Nesených každým z korelace mezi těmito parametry a na přítomnosti nebo nepřítomnosti cíl (zdokumentováno) potvrdilo střev sněť.

Následující indikace pro operaci byla potvrzena na základě této studie: (1) pneumoperitoneum, (2) známky gangrény střeva získaného paracentézou, (3), proplachování břišní stěny (4), pevná sestava, nádor žaludku, a (5) za přítomnosti na opakovaných rentgenových snímcích střevní smyčky pevně, důsledně a stejně tak prodloužena. První dvě z těchto hodnot jsou obyčejné, zatímco poslední tři - zřídka.

Indikace pro operaci, užitečnost, která nebyla potvrzena v této studii zahrnovaly následující: (1) klinické zhoršení, (2) stabilní napětí břišní stěny (3), silné krvácení z dolní části gastrointestinálního traktu, (4) drastické snížení střevního plynu plnění rentgenové snímky s příznaky a ascites (5) těžká trombocytopenie. Mezi 24 operovaných pacientů byla úmrtnost 64% v případech, kdy se zásah provádí v místě perforace, a 30% - s gangrény střeva bez perforace.

Potvrdila, že metrizamid séru je indikátorem střevní nekrózy. Tento lék je prakticky neabsorbuje z nepoškozeného zažívacího traktu. Po vytvoření modelovém pokusu různý stupeň ischemické cévní mozkové příhody, střeva, sterilní metrizamid podávat enterálně, pak se měří její hladiny v séru. U zvířat se střevní nekrózy nebo perforace obsahu metrizamid v krvi byla 8 krát vyšší než u kontrolní skupiny, a 4 krát vyšší, než u zvířat s minimálním ischemické cévní mozkové příhody.

operativní léčba

Typ operace na NEC určen charakterem intraoperačních zjištění. Ileocecal ventil by měl být zachován, kdykoli je to možné. Rozsáhlá resekce střev, jejichž životnost je diskutabilní, měli byste se vyhnout používání taktiky relaparotomy 24 hodin za účelem re-auditu střeva. Během této doby, mezi prvním a druhým intervence prováděné plnohodnotný aktivní léčbu. revize střeva u relaparotomy ukazuje, že se jeho stav může výrazně zlepšit. Tyto změny k lepšímu jsou zvláště výrazné v tmavých oblastech střeva, které, i když se objeví (při první operaci) nekrotické, ale jejich vzhled je způsoben především intersticiální krvácení a gangréna není pravda.

Úspora délky střeva, postačující k dalšímu růstu a rozvoje, je nesmírně důležité. Je žádoucí, aby nedocházelo k rušení jakýmikoliv prostředky, které odsuzuje dítě k parenterální výživě po celý život.

Nejbezpečnější zbývající životaschopné střevo po resekci zobrazení břišní stěny ve dvou koncových stomií dohromady (pokud je to možné), nebo samostatně. V přítomnosti izolované jednotlivé perforace, že je žádoucí, aby tento úsek.

Anastomóza end-to-end by neměl být používán u dětí s rychle progresivní sepse, difúzní postižení střevní a „rozptýlené“ v celé oblasti gangrény. Jen málo z těchto pacientů přežije jak konzervativní a chirurgická léčba. Ve skupině pacientů s lepší prognózou při sepsi postupuje pomaleji a střevní poškození lokalizované, nejlepší výsledky jsou vidět po resekci a primární anastomózy nebo enterostomy.

Primární anastomóza mohou být použity v těchto případech: při střevní poškození lokalizovaná a nezachycuje distálně, zejména napříč kishku- tlustého střeva v případě perforace došlo v poslední době, a změny v otgranicheny- dutiny břišní s porážkou horní části střeva a tím nežádoucímu míšení vysokým stomie. V literatuře existují zprávy o 27 případech, vytvoření anastomózy u dětí s jedním nebo více otvory, bez ohledu na stupeň změny v břišní dutině. Tři pacienti zemřeli dva připomínky poznamenal anastomózy úniku, striktura nebyl.

Alternativní taktika úspěšně aplikován u tří pacientů s rozsáhlým zapojením tenkého a tlustého střeva bez výslovného nekrózy byl při odstraňování stomie oblasti se nachází nad tím střeva, kde byly dodrženy nejvýznamnější změny. Který se vyvinul v následným zúžením požadované resekci střeva, ale kontinuita střeva byla obnovena. Při použití této metody je možné uložit část střeva, která resecting tradiční přístup.

Otevřená drenáž dutiny břišní řezem ve spodním kvadrantu břicha jsou někdy úspěšně používány ve velmi malých kriticky nemocných dětí. Chirurgická intervence v těchto případech nelze použít vzhledem k závažnosti stavu, a proto mají omezenou drenážní formulaci měkké pryže (řezem přes břišní stěnu) pro vytvoření odliv střevního obsahu, vzduch a peritoneální tekutiny. Tato taktika se používá výjimečně. Pokud nenastane zlepšení, se provádí případně opakována drenáž nebo chirurgický zákrok. Spontánní hojení ran břišní stěny v místě drenážního stání bez nutnosti jakéhokoli zásahu, došlo u 32% případů mezi 37 pacientů léčených tímto způsobem. Někdy to může vyvinout střevní stenózy vyžaduje resekci v pozdějším termínu.

Delší hyperalimentace - nejdůležitější složkou dalšího způsobu léčení NEC, které jsou vyjádřeny obecným vzorcem - „náplast, odvodnění a očekávání“ Hlavními složkami této metody - gastrostomií minimální zásah do střeva (tak málo, jak je to možné „dotýkat ruce“), konvergence v příčném směru okrajů velkých otvorů jednořadá švy (Patch) a břišní drenáž čtyřmi kanalizace, které jsou umístěny v subdiaphragmatic prostoru a spodní kvadranty žaludek. Na místě se stojící trubice obvykle tvořen píštěle. U 4 z našich pacientů z pěti léčených tímto způsobem je vlastně tvořen enterostomy. Vzhledem k tomu, že nemají samovolně uzavřen, ale museli uzavřít chirurgicky. Takové taktiky může být zvláště vhodná pro pacienty s objemným onemocněním střeva a více perforací.

Výsledek

První publikace na léčbu NEC 1967 hlášené míra přežití 24%. V roce 1975, v souladu s souhrnné statistiky, která zahrnovala 64 pacientů s NPC (včetně těch, které je uvedeno v první prací v roce 1967), míra přežití zůstává zhruba stejný - 22%. Všechny tyto děti diagnóza byla stanovena na základě velmi přísných kritérií, není pochyb, a nemoc byla nejen zcela jasné, ale ve většině případů, které přicházejí.

Výrazné zlepšení výsledků lze dosáhnout, pokud vezmeme v úvahu rizikové faktory, „píše v kandidáty“ pro rozvoj NEC dětí s nízkou porodní hmotností, byly ovlivněny stresových situacích, v nichž je podezření na diagnózu, ale ještě není jasně stanovena. U těchto pacientů, aktivní konzervativní terapie by měla být zahájena před konečným potvrzení diagnózy. Ošetření se provádí ještě několik dní po úplném vymizení klinických příznaků a radiační onemocnění. V případě, že NPC pokračuje léčba pokračuje v souladu s přijatými taktiku.

V dalším přezkoumání souhrnu NEC 176 případů u dětí, chirurgická léčba byla provedena u 101 pacientů (57%). Přežití v omezených lokálních lézí byl 70%, s rozsáhlým změnám ve střevě 5%.

O dalších 30 dětí, které byly léčeny chirurgicky a zemřeli, 8 pacientů mělo plísňové sepse. Zdá se, že důkladnější a aktivní monitorování a včasnou začít antimykotické léčby může zvýšit přežití NEC.

V průběhu 10 let jsme měli 134 dětí s NPC léčit konzervativně. Ve 20% případů vyžadovat chirurgický zákrok.

Možné provádět preventivní a ošetření NEC, který spočívá v parenterální výživě po dobu 5-7 dnů a pak pečlivé zavedení enterální výživy LBW a děti s různými jinými typy perinatální patologie. Samozřejmě, že tyto takové taktiky mohou vést k tomu, že léčba v některých případech, přijímat a pacienty, kteří nemají NPC a nechtěl se objevily. Nicméně, to je malý „poplatek“ pro dítě, čímž by se zabránilo riziku vzniku onemocnění.

pozdní komplikace

Střevní striktury se objevil jako komplikace NEC hojení fáze může vyžadovat resekci. Stenóza je obvykle pozorována v tlustém střevě a ileum. Je popsáno v literatuře a při nabytí „atrézie“, tlustého střeva, která vznikla v důsledku enterokisty mezi dvěma částmi výrazných striktura.

Výskyt striktury se pohybuje v rozmezí od 20% do v obou konzervativní a chirurgickou léčbu 25%. Jedna publikace hlášeny příznaky střevní obstrukce po 6-8 týdnech konzervativní léčby NEC. U pacientů léčených okamžitě, bez příznaků striktura může vyvinout distální enterostomy. Interval mezi akutním období NEC a korekční chirurgii striktury v rozmezí od 5 do 14 týdnů. U všech pacientů po konzervativní léčby NEC, před vypuštěním do být ergography baryum. Z celkového počtu 50 dětí sledováni po dobu 16,4 měsíce, 46 neměl žádný důkaz pozdní striktury.

Na jeden ze vzácných komplikací lze přičíst NEC tvorbu vnitřní píštěle. Tyto píštěle dochází, zřejmě jako důsledek subakutní střevní perforace v přilehlé smyčky.

syndrom krátkého střeva

Rozsáhlá resekce může vést k syndrom krátkého střeva. Tato komplikace se lze vyhnout tím, že omezí resekci pouze na ty segmenty, které jsou jasně gangrenózní změnil a opuštění oblasti s pochybným životaschopnosti s cílem opětovného zhodnocení jejich stavu během relaparotomy.

malabsorpční syndrom

Některé děti s normální délkou střevní problémy spojené s malabsorpcí, které lze připsat na masivní porážce u NEC střevní sliznice buněk. Tento syndrom je obvykle

KU Ashcraft, TM držák

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné