Artróza

Osteoartritida je společný patologický proces pohybového systému, který ovlivňuje od 8% do 20% populace. Ženy deformující artróza kolenního kloubu se rozvíjí dvakrát častěji než muži.

Klinické příznaky. Zpočátku pacienti začnou rušit různé intenzity bolesti v koleni po cvičení, chůze, při sjíždění ze schodů a vstávání ze židle, horší ve vlhkém a chladném počasí. zvyšuje bolest následně pravidelně rozvíjet synovitida. Při stěhování spoj je určena zadrhnutí. Bolestivé pohmat projekce společného prostoru s posunem čéšky. Postupně se snižuje a zvyšuje rozsah pohybu spodní deformace končetiny. Snížená vzdálenost pryč, je potřeba dodatečná podpora na jeho hůl. V pozdní fázi onemocnění charakterizované flexe-extenze kontraktury, kolena nestability a varus nebo valgus deformity dolní končetiny.

Radiografické znaky: nerovnoměrné zúžení kloubní štěrbiny (obvykle degenerativní-dystrofické proces začíná rozvíjet v izolaci ve vnitřním nebo vnějším kloubu oddělení, pak se šíří do celého kloubu), subchondrální kosti skleróza, marginální osteofytů, cystická degenerace a deformace epifýzy stehenní kosti a holenní kosti.

na krok I když X-ray určena k mírnému zúžení kloubního prostoru ve srovnání se zdravými klouby a snadnou osteosklerózy. Klinicky se nemoc projevuje bolestí, ke kterému dochází při chůzi, a to zejména v klesání a stoupání po schodech, která se koná v klidovém stavu, někdy i bolest může nastat po dlouhém pobytu na nohy, pohyb v kloubu, zpravidla nejsou omezeny.

na krok II na rentgenových snímcích zúžení kloubní štěrbiny je 2-3 krát vyšší než normální (kontralaterální kloub), subchondrální skleróza výraznější na okrajích prostoru kloubu, a (nebo) eminentia intercondylaris oblasti se objeví kostní výrůstky. Klinicky - mírná bolest, omezení pohybu vyvíjí v kloubů, svalová slabost, kulhání.

na krok III klinický obraz je charakterizována trvalými flexor-ale-prodloužení kontraktur, bolesti a výraznou ochablé, valgus nebo varus deformita končetiny, společné nestability a svalové atrofii stehna a bérce. Když radiografie ukázalo značné zpevnění a kloubní plochy epiphyses s oblastí subchondrální lokální nekrózy a osteoporózy, společný prostor je téměř zcela chybí, jsou určeny rozsáhlé proliferace a kosti kloubní volných tělísek.

Brzy non-chirurgická léčba může odstranit zánětlivou bolest a zpomalit progresi degenerativních změn v kloubu. Nicméně, jen stálé léčebné a preventivní opatření může ušetřit pracovní funkce kloubu, a tím i aktivní život pacienta.

Video: Artróza kolenního

zásady gická léčba gonartroza stanoveny v části zabývající se deformující artróza.

Z metod bez drog, nejefektivnější pohybové léčby, s cílem obnovit funkci čtyřhlavého femoris a udržení optimálního rozsahu pohybu kolenního kloubu. Gymnastika tříd by měly být prováděny na denní bázi, jak by metodisté, a nezávisle doma.

Cvičení by mělo být provedeno v poloze výtlačné kolenního kloubu - sezení a ležení. Mezi hlavní typy cvičení:

1) izometrické - (bez pohybu kolenního kloubu), jako například zdvihání a retence hmotnosti rovné nohy narovnal kolenního kloubu, s nohou v pozici vnější rotaci, včetně odporu (vak s pískem na kotníku);

2) izotonický - flexe a extenze kolena dolní část nohy volně visí, včetně imitace odpor cyklistické nohy vyvýšených, tříd na stacionárním kole;

3) cvičení zaměřená na protahování svalů dolních končetin, zejména dolní končetiny flexor (s upevnění).

Zobrazení a regenerační (aerobní) cvičení (cvičení v bazénu, dávkován walking), jehož intenzita je dána zvýšením srdeční frekvence až do 60-80% zbytku. Cvičení pro svaly bolavé nohy se střídaly s cvičení pro svaly zdravé nohy a horních končetin, dechová cvičení.

Je výhodné, aby self-masáž stehna a bérce doma 2-3 krát denně, po tréninku se praktikující klinikách. Je vhodné použít Vibro.

operativní léčba Je ukázáno, neúčinnost komplexu nefarmakologické a farmakologické léčbě deformující artróza kolenního kloubu. Při deformování Artróza I-II, stupeň a normální osu končetiny ukazuje provedení kolena artroskopie sestávající laváže (nadměrné mytí) kloubu, racionální resekce fragmentů nestabilní, delaminoval a degenerativní chrupavky, upravené části menisků, ekonomický odstranění osteofytů a volných intraartikulárních orgánů. Artroskopie umožňuje zastavit bolest a zlepšit funkci kloubů nějakou dobu v průměru 1-2 let, 70-80 % pacienti.

Při deformování artróza II stupeň s ramenem primární léze vnitřní koleno karty a varus znázorněné opravná valgiziruyuschaya podmyschelkovaya osteotomii holenní kosti (obr 1, b.) A s primární léze vnější karty kolenního společné a valgus končetiny - varus suprakondylární osteotomie femuru. Cílem osteotomie je dosáhnout rovnoměrného rozložení mechanického napětí přes kloub. Při správně proveden osteotomii regrese nadměrné subchondrální skleróza a obnovit výšku prostoru kloubu (v důsledku proliferace vláknité chrupavky), který klinicky doprovázen snížením bolesti a zachování dostatečné rozsah pohybu v průměru 10 let u 80% pacientů. Kontraindikace osteotomie jsou zapojení do patologického procesu sousedního oddělení kloubu kolenního kloubu nestabilita, varus nebo valgus deformity vyšší než 15 °, omezené prodloužení o více než 15 °, až k hranici flexe 90 °, stáří starší než 60 let. Prvním krokem před provedením nápravné osteotomii může být koleno artroskopie.

Degenerativní-dystrofické lézí převážně suprapatellaris-femorální kloubové aplikován ventralization tibiální hrbolů (obr. 1a).

Video: Artróza. Proč „crunch“ kolena

Obr. 1. Nápravná osteotomie: a - tibiální hrbolů ventralization kosti- b - valgiziruyuschaya podmyschelkovaya tibiální osteotomie

Efektivní chirurgická metoda k odstranění bolesti, obnovit oporosposobnosti končetiny a mobility v kolenním kloubu je náhrada kyčelního kloubu (viz obr. 2). Výhody kolenního kloubu nad jinými typy operací zahrnují schopnost rychlé mobilizace pacientů časného zatížení na operované končetiny a oživení pohyb v kloubu, stejně jako v dobrých předvídatelné dlouhodobé výsledky. Doba provozu současných modelů kolenního kloubu protézy je větší než 95% po 15 let a přibližně 90% po 20 let po operaci. Strukturálně, jsou rozděleny do zcela, a který nahrazuje kloubní povrch stehenní, holenní a stehenní-suprapatellaris kloubu (obr. 3b), a unikompartmentní má nahradit interní nebo externí kartu femoro-holenní kloubu (obr. 3a) , Totální endoprotéza kolenního kloubu se skládá z femorální a tibiální komponenty a patelární protézy, které jsou upevněny do kostí, obvykle s použitím kostního cementu (PMMA). Vzhledem k tomu, dvojice tření se nejčastěji používá kombinace kobaltu chromové legované oceli, polyethylen s vysokou molekulovou hmotností.

Obr. 2. Totální náhrada kolenního kloubu v gonartróza stupni III

Obr. 3. Kolenní protézy a - unikompartmentní kolenní protéza interní oddělení sustava- b - totální endoprotéza kolenního kloubu

Unikompartmentní osteoartritida je znázorněno na deformování etapě II-III s primární lézí nebo vnitřní nebo vnější kolenní karty u pacientů starších než 55 let s intaktní vazivového aparátu a varus nebo valgus deformity, nepřesahující 15 °.

Totální endoprotéza je uvedeno v závažných patologických změn ve všech částech kolenního kloubu s průvodním syndrom chronické bolesti, úhlové deformity, ohybu a (nebo) rovnání-ing kontraktury způsobují porušení statické-dynamické funkce a nepřístupný konzervativní léčbu, zejména u pacientů starších než 60 let.

Absolutní kontraindikace endoprotézy jsou buď akutní infekční proces lokalizatsii- tromboflebitidy v kroku obostreniya- nepřítomnosti aktivní prodloužení mechanismu koleno extensor v důsledku poruchy nebo těžkou svalovou dysfunkcí. Pro relativní kontraindikace patří osteomyelitida kondyly stehenní nebo holenní a hnisavé artritidy v historii (je doporučeno operovat pacienty není starší než 12 měsíců. Po zmírnění zánětu, který před tím, než speciální vyšetření a školení), chronické infekce, vředy na nohou, hrubý , rozsáhlé traumatické jizvy, přivařené k podkladové kostí v kolenním kloubu, primární koleno artrodéza funkčně výhodné pozici, chronická onemocnění ext třecí tělesa decompensated vyjádřil arteriosklerózy dolních končetin, duševní nemoci.

Po náhrada kolenního kloubu je nutné antibiotikum a nefarmakologické (časnou mobilizaci pacienta, vyvýšená poloha dolních končetin v posteli, na sobě elastické punčochy nebo elastický obvaz obě nohy od prstů k horní části stehna) a lék (nefrakcionovaný nebo nízkomolekulárního heparinu pro 7- 10 den, poté po dobu 2 dnů, dokud není zrušen v přechodových nepřímých antikoagulancií (warfarin, fenilin) ​​po dobu 7 dní) prevenci trombu Oz hluboké žilní trombózy a plicní embolie.

Od druhého dne po operaci je možné pomocí přídavné podpěry chůzi o ​​berlích a dávkované zatížení na operované končetiny, s postupným zvyšováním do jejího dokončení za 2 týdny, a dále použití hole pro další 4-6 týdnů. Začátek vyučování fyzioterapii pro 1-2 dny po operaci. Po odstranění stehů na 12-14 tého dne, rehabilitační program je zaměřen na posílení oslabených svalových skupin stehna a bérce, dosažení plného rozsahu pohybu v kolenním kloubu, obnovení obvyklé pohybové stereotypy a vytrvalostní trénink. electromyostimulation, Hydrokolonoterapie, mechanicko-terapie, suché a podvodní masáž: v této fázi, a dalších prostředků funkční terapie může být použit navíc k terapeutické cvičení.

Dynamická kontrola ambulantních pacientů a kontrola radiografie kolenní kloub v přední a boční projekce provedených po 3, 6 a 12 měsíců po operaci a potom ročně během prvních 5 let a následně 1krát za 5 let.

Radiografické známky nestability ( „uvolňovacím“) komponenty endoprotézy, tj poruchy pevnosti jejich upevnění na kosti stehenní, holenní a čéšky ..:

Polyethylen opotřebení tibiální vložky mohou být identifikovány pomocí RTG kolenního kloubu v čelním průmětu zatížení - asymetrickými zúžení kloubní štěrbiny suprapatellaris-femorální skloubení a suprapatellaris složky - v bočním průmětu snížit rozdíl mezi femorálních a patelární složek ve srovnání s předchozími pozorováními. Známky opotřebení polyethylenu je obvykle v kombinaci s přítomností osteolýzy zón v blízkosti endoprotézy komponent.

V různých časech po endoprotéza u pacientů se může vyvinout bolesti, doprovázený poruchou funkce kolena. Zjišťování příčin tohoto stavu by mělo začít s důkladným historií a pečlivého klinického vyšetření pacienta. Bližší informace lze získat v laboratoři a rentgenové vyšetření. Teprve po instalaci správné diagnózy by měl přiměřeně použít vhodné metody konzervativní nebo chirurgické léčby. V té době, frekvence revizní operace je 5-8% z primárních celkových náhrad kolena. Příčiny bolesti po totální náhradou kyčelního kloubu jsou velmi různorodé, mohou být rozděleny do dvou skupin: extraartikulární a intraartikulární.

Extraartikulární zdroje bolesti:

1) neurogenní:

2) vaskulární patologie (tepna okluzivní onemocnění, ateroskleróza, křečové žíly);

3) ipsilaterální koxartrózy;

4) burzitida husí nohy;

5) tendonitis nebo šlachy čtyřhlavého patelární vazu;

6) únavové zlomeniny holenní kosti a čéšky;

7) periprotetických zlomeniny stehenní a holenní kosti;

8) heterotopická osifikace čtyřhlavý.

Intra-zdroje bolesti:

1) u;

2) nestabilní (nestabilita) kolena v prodloužení nebo flexe;

3) porušení prostorové orientace komponent endoprotézy:

4) osteolýza a aseptické uvolnění protézy součásti;

5) mechanické opotřebení, zlomenina složek protézy;

6) štípání (nárazové) měkkých tkání:

7) jízvovitých adheze v kolenního kloubu dutiny (artrofibroz);

8) narušení extensor aparátu kolena:

Video: Watch - Léčba gonartróza kolenního kloubu

V diferenciální diagnóze možných příčin bolesti po kolenního kloubu na prvním místě, je třeba vyloučit infekční komplikace, jehož výskyt je 0,5-2 %. Je třeba mít na paměti, že chronická infekce je častější než akutní, a pozor na základě, jako je nepodložené přetrvávající bolest, otok, zarudnutí, hypertermie, přítomnost odvodnění z rány, hojení ran secundam v historii. Většina infekce vyvíjí v pozdějších fázích jednoho nebo více let po operaci důsledku hematogenní šíření mikroorganizmů, avšak bez ohledu na čas uplynulý od endoprotézy, pro každou nachlazení a zánětlivých onemocnění spojených s horečkou a zubní zásahy, a další operace nutné profylaktické široký antibiotika spektrum.

Časná diagnóza infekčních komplikací je velmi důležité, protože to často umožňuje uložit endoprotézy, aby se zabránilo nevratnou ztrátu funkce kloubu a nutnost opakovaných více operací. Pro infekčního zánětu, vyznačující se tím, akutní nástupu bolesti, jejich převaze v klidu a v noci, na rozdíl od aseptické uvolnění implantátu, v níž převažuje bolest se vyvíjí postupně a při zatížení končetiny. Cílem vyšetření obvykle odhalí horečka, edém a hyperémie kolenního kloubu, něhy a omezení pohybu, někdy přítomnost sraženin. Laboratorní testy určí krevní leukocytóza posunu doleva, k výraznému zvýšení ESR a úrovně C-reaktivního proteinu. Rentgenové vyšetření může vykazovat jak normální, tak patologické umístění endoprotézy komponenty resorpce okolní kosti- přídavek může být označena periostální reakční plyn a v měkké tkáni nebo kloubní dutiny. Komplex diagnostických opatření Další informace je možné získat provedením termovizní a radioizotopní studie. Je nutné, aby mikroskopické a mikrobiologické vyšetření synoviální tekutiny. Pokud počet mikroskopie bílých krvinek, je větší než 2500 mm³, a procento polymorfonukleárních leukocytů je více než 60 % To ukazuje na přítomnost infekce (citlivost - 98%, specificita - 95%). Falešně negativní výsledky mikrobiologických studií mohou být v důsledku příjmu antibakteriálních léků, takže by měla být ukončena 2 týdny před studií. Pokud je počáteční vyšetření synoviální tekutiny získány negativní výsledky, zatímco klinická data indikují, infekčního procesu, analýza se musí opakovat po 2-4 týdnech, které je zakázáno při antibiotické terapii. Nicméně, v 20% případů, plodiny jsou falešně negativní výsledky. Má vysokou diagnostickou hodnotu kvantitativní polymerázové řetězové reakce, což umožňuje nejen identifikovat přítomnost mikroorganismů v tečkované DNA, ale také nastavit koncentraci.

V době léčebného plánu infekčních komplikací je nutné vzít v úvahu všechny složky procesu: celkový stav pacienta, diagnózu času zánětu, flóry, měkkých tkání stavu, pozici součástí implantátů. Opakované punkce parenterální antibiotické spoje a přijatelné pouze v diagnostice zánětu během prvních 48 hodin, a vysoká citlivost mikroorganismů na antibiotikum označené nebo v případě, že je absolutní kontraindikace postupu revize. V opačném případě je nutné aktivní chirurgické taktiky: v případě, že zánět vyvinula akutní, ale trvalo více než 2 dny a žádné rentgenové známky nestability komponent s zapojení do patologického procesu kosti, je možné udržet protézu, omezující artrotomie, audit, synovektomie a odstranění veškerého devitalizované tkáně následuje prodloužený drenáž kloubní dutiny. Povinné prvkem operace je nahrazení polyethylenu vložit nový protézy. V dalších klinických situacích je znázorněno dvoustupňové operaci. První krok - společný důkladné kartáčování, odstranění zbytků endoprotézy s cementem a instalaci dočasný implantát (cement spacer), tepelně odolné nasycené antibiotika (gentamicin, tobramycin nebo vankomycinu). Potom, během 6-8 týdnů po parenterální antibiotické léčby, přičemž se bere v úvahu citlivost způsobu umělé zejména mikroflóry a po zmírnění zánětu, důkaz klinické a laboratorní - druhý stupeň, spočívající v reendoprotezirovanii kolena. Po první fázi operace doporučuje chůzi s další podporu pro berle a částečném zatížení na dolní končetiny, poté, co druhý stupeň axiální doba vybíjení je závislá na objemu a typu kostní roubování a fixaci protézy charakteristiky a jsou nastaveny individuálně.

V případě špatného funkčního výsledku reendoprotezirovaniya a opakované hnisavého zánětu kolena artrodéze je znázorněno, a těžkou chronickou osteomyelitidu kostí, které tvoří kolenní kloub, a generalizované infekce (sepse) - amputace končetiny.

Je třeba poznamenat, že revize kolenního kloubu je technicky složité a nákladné pohled, vyžaduje speciální implantáty zdravotní péče, nástrojů, zařízení a tak, jak je opakované náhrady kyčelního kloubu, musí být provedeny v několika specializovaných ortopedických center.

Traumatologie a ortopedie. NV Kornilov