Nádory hrudní kostí

Video: pitva. anatomie

Problém je v tom velmi důležitý, což, bohužel, nepřitahuje dostatek pozornosti a zájmu odborníků. To vede k nedostatku znalostí o možnostech diagnostiky a léčby.

Lidé se obrátit na nás velký počet pacientů, kteří nebyli diagnostikováni nebo bylo zamítnuto zacházení v orgánech chirurgie, onkologie a traumatologie a ortopedie. Jsme přesvědčeni, že je nutné vytvořit několik specializovaných oddělení, kde by se tito pacienti dopadal na léčbu. Je zřejmé, že způsob léčení začíná s diagnózou, takže dáváme tabulku onemocnění, které mají nejprve provést diferenciální diagnózu (tabulka. 38.1).

S.T.Zatsepinym bylo navrženo jehla trepanobiopsie omezovač (obr. 38.6).

chrupavka nádor z hrudní kosti - to je obvykle chondrosarkom různé stupně zralosti (maligním) nebo chondrom který ozlokachestvlyayutsya po určité časové období. Někteří pacienti bohužel nedostávají včas chirurgická péče (obr. 38.7). Způsoby provozu musí být stejný jako na jiných místech chondrosarkom: resekce postižené oblasti hrudní kosti, vyrobených ablastics.

Tabulka 38.1. Diferenciální diagnóza u pacientů s nádorem hrudní kosti (naše údaje)

Wn / n	choroba	Počet pacientů
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19	Nádory I žebro I žebra chrupavky vápenatění Tumor hrudní konec klíční kosti Artróza společného grudinoklyuchichnogo Artritida nebo osteoartritida mezi rukojetí a tělem hrudní kosti Varianty hrudní kosti Ksifodiniya Mnohočetný myelom s porážkou hrudní kosti Nádory předním mediastinu: lipom, teratom, nevrilemmoma a kol. Undiagnosed rakovina prsu metastázy v hrudní kosti Rakovina metastázy (dálkové) nádory měkkých tkání hrudní stěně - Desmoidní, fibrom, lipom Echinokokóza hrudní Syphiloma hrudní Tuberkulóza hrudní kosti Hematogenní osteomyelitida hrudní kosti Spontánnímu vymizení hrudní kosti Brániční kýla (bolest) Různé undiagnosed nemoc v hrudní dutině doprovázena bolestí	12 6 6 40 a více 9 3 21 12 7 5 13 4 literární data stejný »» 2 1 3 2

Jeho provoz bez otevření chrupavky krbu a v určité vzdálenosti od ní na 1-2 cm, s výhodou na druhé straně spojení mezi rukojetí a hrudní kosti, tj. V lézí části rukojeti by měly být provedeny po celém těle hrudní kosti a při tělesné poškození - v dolní části hrudní kosti rukojeti. Jako jasnou hranici v chondrosarkom, hypernefrom nebo jiné malignity v spongiózou držadla tělo hrudní kosti není nutné, když je hrudní kosti rukojeť porážka přes tělo hrudní kosti, která je v dalším úseku je oddělena od postiženého segmentu kloubní chrupavky.

Obr. 38.6. Jehla trepanobiopsie omezovač S.T.Zatsepina.

V důsledku toho, s porážkou hrudní kosti těla, je nutné přejít kliku nad tímto spojem. U velké délky těla hrudní kosti, omezena na malé nádorových lézí horní části a stálém proudu procesu nádoru mohou nechat malé distální hrudní části těla, v jiných případech je lepší, aby se izolace spoje ponechat pouze xiphoid proces.

Operační přístupy pro resekci nebo úplné odstranění prsní kosti závisí na nádoru a jeho velikost.

Podélné přístupy, které mohou začít na krk v zářezu hrudní kosti a nakonec v horní části bílé linii břicha, pod xiphoid procesu.

Pohár přístup, který se skládá z vodorovné části, která se konala od prostřední třetiny klíční kostí zvuku grudinoklyuchichnye přes klouby a na druhou prostřední třetině klíční kosti. Od poloviny této části provést druhý řez - podélné (svislé).

Příčný přístup provedeny směrem k II, III nebo IV, levý okraj, probíhající napříč pod hrudní kostí. Pro uzavření defektu hrudní stěny po resekci hrudní kosti a žeber chirurgové používají různé autotkani, alogenní tkáně a zachované endoprotézy.

Dříve, chirurgové nejčastěji používá:

autograftů z přístrojové desky lata s částí svalu;
pohyb prsní svaly;
pohyb nejširší stehenního svalu;
pohyb prsu u žen;
kožní klapky, umístěné nad sebou ve dvou vrstvách, při relativně malé vady;
augoplasticheskoe žebra nebo substituce u nich pod utahovací vada speciální spoje, atd ..

Po rozsáhlé uchování tkáně oceli platí:

• alogenní fascia lata;

• dura mater;

• Konzervované kůže;

• Konzervované alogenní hrudní kost. Domníváme se však, že by to nemělo být provedeno, jak hrudní kostí, která obsahuje velké množství kostní dřeně, s největší pravděpodobností zcela odezní po několika měsících bez dostatečného rozvoje na svém místě jako kosti a pojivové tkáně regenerované;

• Effeler a Blads (1946) použili talíř tantal, ale nebyli spokojeni s výsledkem, protože deska se po chvíli stane pohyblivé;

• A.G.Morrow v roce 1950 v experimentu na psech získal dobrý výsledek při použití tantalu mesh, ale klinické zkušenosti ukazují, že jakákoliv kovová mřížka po chvíli pod vlivem dýchacích pohybů roztřepené zlomené, roztříštěný;

• Graham a kol. (1960) byl použit speciálně připravený pro uzavření tkáně vad polyethylenových vláken Marlex pletivo, který nemá dostatečnou tuhost, bezprostředně po operaci a alespoň klíčivost pojivové tkáně se získává stabilitu. Soudě podle publikovaných prací bylo široce rozšířen;

• Le Roux Edinburg v roce 1964, oznámil úspěšné používání protézy akrylových reziny- těchto implantátů používaných jinými autory.

Zavření velkých defektů po resekci nebo úplném odstranění prsní kosti, jsme použili tři typy plastových materiálů: autografts z kyčelní kosti, desky z nerezové oceli nebo titanu desky teflonu.

Vyznamenání náš postup od jiných autorů je, že vložíme uzavřít defekt kosti štěpem, deska z titanu nebo z PTFE do řezu, tvořené kruhovým nožem ve zbývající části rukojeti nebo subjektu hrudní kosti, žeber, chrupavkami a ne jen na něj působí.

Máme speciální fréza, jejíž tloušťka se shoduje s nejtlustší části kostního štěpu implantáty v řezu nebo tloušťky titanu (teflon) inzert byl pečlivě navržen technickou stránku náhradní operace hrudní defektů a používány. Tyto mechanické „věc“ může spolehlivě opravit implantáty uzavřít defekt hrudní stěny a zajistit nehybnost endoprotézy (obr. 38.8).

Po první fázi provozu odstranění nádoru, druhý krok - rekonstrukce normální rámování hrudní stěny, protože základní problém - vratnou dýchání. Naše techniky umožňují po šití ránu odstranit endotracheální trubici a nechat pacienta do spontánního dýchání. Po správně, pečlivě provedl operaci a odstranění anesteziolog trubice musí obnovit adekvátní spontánní dýchání, dokonce i pacientům vykašlávání hlenu, která se hromadí v průdušnici a na 4-5th dne začnou chodit. V některých z nich je reakcí na implantáty (tvorba reaktivní kapaliny) pokračuje 10-20 dnů. Kapalina se odstraní punkcí.

Obr. 38.8. Ekvivalentní operace obvodu resekci tělo hrudní kosti a hrudní kosti rukojeti.
Defekt substituovaný - b kosti- kyčelní křídlo - talíř ftoroplasta- - fotoplastikovou deska se vloží do zářezů v rukojeti a xiphoid procesu hrudní kosti, sešitý trvanlivé švy, které zaručuje stabilitu.

Je důležité, aby odtok ránu, kterou se stanoví minimální dvou trubek - jeden v protézy v předním mediastinu, druhá - mezi kloubu a měkkých tkání. hromadění krve v předním mediastinu výrazně komplikuje činnost srdce.

Radíme pečlivě všechny detaily jsme vyvinuli operační postupy při uplatňování obou kostí a kovových a plastových implantátech.

Náš materiál.

Nádory prsu kosti: Primární - 31 pacientů, metastáza rakoviny prsu - 15, s růstem nádoru plazmocytomu - 7, malignita teratom předního mediastina - 1, hemangioendoteliom - 1 pacient (celkem 55 případů).

Primární nádory hrudní kosti: chondrosarkom - 23 pacientů a 1 případ chondroblastom malignita, maligní lymfom, osteoblastom (obr osteoidní osteom), kavernózní hemangiom. Celkem 27 pacientů.

Chondrosarkom hrudní kosti: izolované léze rukojeti hrudní kosti - 4 pacienti s izolovanými lézí hrudní kosti těla - 13, porážce rukojeti a tělesem hrudní kosti - 8 (celkem 25 případů).

Operace byla provedena u 22 pacientů s chondrosarkom, 1 pacienta - s maligním teratom předního mediastina, a 1 - s maligním chondroblastom, 1 - až osteoblastom, 1 - až parostalnoy sarkom, a 1 - si kavernózní hemangiom, 1 - metastázy hypernefrom v těle hrudní kosti u 1 pacienta - s hemangioendotheliomem byly provozovány všechny 29 pacientů. Po operaci, 2 pacienti zemřeli na plicní embolii a kardiovaskulární nedostatochnosti- věku pacientů - 74 a 70 let. Jeden pacient s chondrosarkom těla hrudní kosti se znovu do provozu z důvodu recidivy po 5 letech od prvního operatsii- zdravou 14 let.

Popis chirurgického zákroku podle naší metody. Působí Středním řezem z jugulární zářezu na xiphoid procesu. Rozebrat tkáňových vrstev, zvláštní pozornost během nádoru. Okostice hrudní kosti není proplout. Postupně kůži podkladových měkkých tkání, která se postupně zapne prsní svaly na pravé a levé straně, řez od hrudní kosti nádorů, chrupavčitých žebra odděleních a odchované v ruce tak dlouho, dokud neuvidíte Plně žeberní chrupavku na obou stranách hrudní kosti se nepodílejí neoplastického procesu.

Krvácení se zastaví elektrokoagulace, to je také možné po naříznutí kůže a podkožního použití elektrokauterizací. Vymezit hranice nádoru a rozhodnout, jaký bude rozsah operace. V mezižeberních prostorech na obou stranách hrudní kosti na přední mediastinální tkáně podává 50-70 ml 0,5% roztoku novokain (opatrnost je nutná, aby se zabránilo přistižení v a.mammaria interna nebo pleurální dutiny). Pitvat perichondrium k jsou všechna žebra připojena k hrudní kosti resekované oblasti. Pak se opatrně oddělí raspatory, chrupavky hrany obecně protínají se skalpelem, po které raspatory, prst, bavlněný tampon, měkkých tkání je oddělena od předního mediastina zadního povrchu hrudní kosti rukojeti.

Mezi I a II žeber chrupavky pod hrudní držadlo Fedorov prováděné Zhiglo viděl a řezání rukojeť. Jemně zdvihací hák nebo ostrý distální ramenovou část hrudní kosti rukojeti tupý a ostrý, které jsou odděleny mediastinální tkáně od zadní plochy hrudní kosti, hrudním a potom procházejí tělo ve spodní části, nebo úplně odstranit po odstřižení xiphoid proces.

Opatrně zastavit krvácení. Kruhové tloušťka fréza 1,5 tloušťce 2,5 mm, v tomto pořadí fotoplastikovou desky propyl pracovat ve zbývající části držadla hrudní kosti a žeber chrupavky. Pro větší pohodlí, nakreslit tvar požadovaného endoproteza- po měření brilantní zeleň velikosti defektu na kusu PTFE, aby to 8-10 mm větší než defekt vytvořený, a poté vyřízne skalpelem a upraveny po nasazení na obvodu vady. Otvory vrtané jeho lemu: dva otvory - pro upevnění ke zbytku rukojeti hrudní kosti a na spodním konci těla a xiphoid procesu, a jeden - pro každou hranu. Endoprotéza loketního kloubu se zavádí do zářezů v rukojeti hrudní kosti, distální část těla a na okrajích. Nestavte protézu pod paží a žeber, nemůžeme uložit ho na žebrech a hrudní kosti rukojeti.

Po rozsáhlých resekcí těla o hrudní kosti chondrosarkomy vysokého stupně zralosti nebo přechodu na průměrný stupeň zralosti, kdy se provádí primární operace, nejlepší materiál pro štěpu než křídla ilium, zatím nebyl nalezen. Jediná věc, která může omezit chirurg a pacienta - je možnost příznaků Trendelenburg - light kulhající, vezmou-li se příliš mnoho štěp. V tomto případě ztratí svou vazbu k kosti střední a malý sval hýžďový, takže šití rány je třeba pečlivě šít navzájem svaly běží od kyčelní kosti distálně a svaly, které se vážou k tomu shora. 6 Bylo provedeno operace pomocí naší metody autobone křídlo kyčelní, přičemž u všech pacientů získal dobrý výsledek (jeden pacient měl mírný kulhání).

Pro velmi velké léze hrudní kosti a žebra chrupavky, kdy defekt přesahuje velikost křídla kyčelní, nebo není-li jisté, že u pacientů, kteří již dříve neúplně provozovány žádné parablastomatoznyh nebo vzdálené metastázy, platí autoplastic nahrazovat iracionální, a my od roku 1972 vady začalo nahradit desek z nerezové oceli, pak titanu, protože jsou mnohem jednodušší.

Nevýhodou je nemožnost změnit tvar a velikost implantátu oceli nebo titanu v průběhu chirurgického zákroku. Před operací chirurg určuje možné velikosti a tvaru defektu a na základě jejich předpokladů produkuje 2-3 endoprotézy jiný tvar a velikost, stejně, je-li jeden z nich je ideální pro nahrazení defektu v průběhu chirurgického zákroku. Pozorovali jsme pacienty, kteří po 8 letech po nahrazení defektu z nerezové oceli protézy hrudní kosti posunuté a začala zasahovat do ní. Rozhodli jsme se odstranit protézy během chirurgického zákroku bylo zjištěno, že na obou stranách by byl vytvořen tak, husté vláknité listy, zcela eliminuje paradoxní pohyb hrudní stěny. Nepochybně se jedná o pozitivní rys stentů z nerezové oceli.

Posledních 18 let jsme uzavírací vady hrudní kosti a velké vady hrudní stěny plechu Teflon - je zcela inertní materiál, který v tloušťce 1 až 2 mm je dostatečně silná tak, aby při nahrazení defektu vyloučit paradoxní pohyb hrudní stěny po resekci hrudní kosti, a po resekci násobku hrany, tj. obnovit RÁMOVAT hrudní stěny (obr. 38.9, A 38.10- 38.11,6).

Obr. 38.9. Chondrosarkom hrudní kosti rukojeť.
a - resekce s hrudní kosti končí klyuchits- B- pacienta s Chondrosarkom levé poloviny rukojeti hrudní kosti, levá grudinoklyuchichno mastoid kloubového během operace jeden konglomerátu vyřízne rukojeti hrudní kosti, klíční kosti, nechal jsem okraj, ligovány a vyřízne podklíčkové Vídeň.

Resekce celého hrudní kosti - celá ruka a tělo - se provádí poměrně zřídka, protože většina pacientů není žádná indikace k tomuto zásahu. Z tohoto důvodu je zřejmé, že tyto operace popisy v literatuře nestačí. Po dokončení odstranění hrudní kosti může být obtížné, protože v prvním kroku odstranění nádoru velký nebo obří velikosti, a zejména druhý stupeň - uzavření defektu, vytvoření dostatečného RÁMOVAT hrudní stěny pro normální dýchání.

Obr. 38.10. Resekce hrudní kosti.

Jeden pacient, který jsme odstranili všechny prsa, nemohli bychom vytvořit dostatečně stabilní panelová hrudní stěny, zatímco doprovázena paradoxní dýchací pohyby hrudní stěny, je to těžké tolerovat.

Obtíže jsou následující:

• obvykle se resekci a hrudní konec klíční kosti;

• resekce podstatným částem chrupavkami hrany 2-3, a někdy i žebra sebe a ne s jedním, ale se dvěma stranami, což vytváří velmi velký vadu;

• vzdálená část hrudní stěny typicky obloukový tvar a materiál pro substituci defektu - obecně přímý rovinný tvar a přímku spojující okraje se zkříženými žebry, čímž vytváří tlak na srdce a plic.

Jaká pravidla se musí dodržovat v případě odstranění celé hrudní kosti?

1. Před odstraněním nádoru z hrudní kosti a žeber nutně měřit velikost vady v příčném směru. To je důležité, protože po konečném odstranění látky a průsečíkem okraje pravé a levé části hrudníku a rozbíhají příčnou velikost se zvyšuje defektu. Při výměně takový defekt respirační funkce je narušena, jako v případě, kdy je příliš silné kontrakce žeber na pravé a levé straně narušuje normální odklápění plic.

2. Volné konce klíčních kostí vývrtu a utahování klíční kost Mylar pásku, na který se potom přišije krčních svalů.

3. Okraje plastového materiálu pro uzavření vady nemůže být umístěn pod okrajem resekované žeber, s výhodou o tloušťce řezačka řezat skrz žebra nebo sekcí, chrupavky a vložte plastu v těchto řezy.

4. Hemming plast na žeberní chrupavce se nedoporučuje, protože to je nespolehlivá - chrupavka je obvykle proplout, takže je třeba šít plastovou část s kostními žeber.

5. Ve výjimečných případech může být tenký plastový materiál, který není příliš tuhé (např fotoplastikovou deska o tloušťce 1 mm), uložit na žebrech, ale to je velmi bezpečně stanovit drátěné stehy mohou brousit jako Mylar. Dát plast na žebrech, žeberní stěna mohou jen lidé s dobře vyvinutou podkožní tkáně, nebo u žen, které mají plastové vztahuje prsa.

Isa. 38.11. Parostalnaya sarkom hrudní kost.
a - pacient s sarkomoy- b - před: defekt hrudní kosti a hrudní stěny v ftoroplasta- substituované desce - u pacienta po operaci.

F.Alouso-Lej a F. A. de Linera (1971) uvádí, že pacienti s hondromiksoidnoy fibrom obřích rozměrů, který vznikl z pacienta po dobu 12 let, dosáhl velmi velkou velikost, zničí celý hrudní kost, ale nerostly do hrudní dutiny a vnějšku. Tím, že odstraní všechny z hrudní kosti - základnu - celý nádor byl zcela odstraněn, a vada byla úspěšně substituované.

Otázka plastového uzávěru defektu hrudní stěny a následné mechanické větrání v intubován pacienta jen s obtížemi, které potřebujete vědět.

Museli jsme operovat pacienta s recidivující chondrosarkom těle hrudní kosti a mezižeberních prostorech III-IV pravé okraje (možná byl pokračující růst po neúplné odstranění nádoru) v jiném zpracovatelského zařízení. Vyrobili jsme střední řez podél hrudní kosti a hrudní stěny resekované, III a IV spolu s třemi žebry mezižebří na přední axilární čáře. Vada je velmi bezpečně uzavřen dvěma vrstvami tkaniny Mylar všité do hrudní kosti, II a V k okrajům, a horní pokryl prsní svaly.

Dalo by se předpokládat, že rámování hrudní stěny se obnoví a pacient po operaci může být extuboval a ponechaných samovolnému dýchání. Nicméně, velmi zkušený anesteziolog, dlouhou dobu spolupracuje s chirurgy, trval na tom, že pacient zůstane na umělé plicní ventilace. V 12 hodin večer jsem byl povolán do nemocnice na pacientů operovaných ráno, protože v pravém pleurální dutině (který je otevřen během provozu) kumulované krvavé tekutiny s dostatečně vysokou rychlostí hemoglobinu.

Pacientka byla pořízena na operační sál, rány ve vrstvách výšivkou. Mezi prsní svaly a detekované hematom Mylar textilie sestávající z jednoho z erytrocytů a v hrudní dutině - krevní plazmy s malým množstvím červených krvinek.

Obr. 38.13. Obří nádor spodní konec hrudní kosti.
a - u pacientů s nádory, klíčící košile srdce, bránice, břišní stěna;
b - doba odstranění nádoru;
v - up a g - po odstranění nádoru, uvolněno pleurální dutina je jasně viditelné bublinky plynu v žaludku.
d - schéma: dolní polovina košile vyřízne srdce, bránice, defekt hrudní kosti a přední stěny břišní obnovena z Mylar tkaniny.

Ukázalo se, že v každém dechu, cvičení pasivně po měchu jednotku v hrudní dutině vyvíjí podtlak, který zachována po operaci krvácejících cév uvolněny pectoralis svalu. Byla se vrátila na své místo, ale pod ním se nachází již není fascie a pohrudnice a nylonové tkaniny, která sloužila jako jakési síto - minul plazmy, ale zpoždění většinu erytrocytů.

Proto, za prvé, že je vhodné použít tkáně kapronové autologní nebo alogenní konzervy obložení a jednak s dobrou rekonstrukci hrudní stěny rámování není nutné u pacientů po operaci udržet na umělém dýchání hardware, to je nejen zbytečné, ale i nebezpečný pro pacienta.

Chondrosarkom madlo hrudní malá velikost, rostoucí mezi klíční kostí a chrupavek I žebra, když není tam žádný důkaz, který by odstranit celý madlo hrudní kosti - vzácné lokalizaci chondrosarkom rukojeti hrudní kosti, což je chirurgické odstranění některých problémů.

Použití kleští, viděl Zhiglo či oscilační pilou, a teprve poté - jako poslední krok uvolnění - I přes žebro, jak je na zadním povrchu nádorové prostoru může způsobit krvácení z cév (žilní pravděpodobných) přední mediastinum.

Krvácení se musí zastavit, lisování paltsem- nádoba pokud Vídeň ráže, pak možnost ušitých poškozené stěny atraumatické jehly, a v případě, že vada stěny blízko defekt „náplast“ z autofastsii. Podobná operace byla provedena u nás v roce 1976. Operační přístup - pod úhlem horního okraje klíční kosti v krční drážky a dolů středové linie hrudní kosti.

Tyto obtíže jsou z několika důvodů:

• V oblasti, kde je třeba přejít na klíční kost, a co je nejdůležitější - I okraj, přes který prochází podklíčkové Vídeň;
• přináší určité obtíže oddělení od rukojeti a hrudní zadní plochy přední tvorby mediastinum nádorů a zejména žil;
• je nutné obrátit se přes klíční kost, jsem žebra, hrudní kosti rukojeť, a teprve po tomto mobility tvorbu kostní tkáně a nádorových získat.

Nelze poradit na pořadí, ve kterém takový pacient provést přístup a protínají tvorby kosti, nicméně podle našich zkušeností, by měly být připraveny ke křižovatce a přes klíční kost a pak pod žebry nádor tvorba kříž chrupavky II, pro přístup k hornímu okraji hrudní kosti, bez obalu oddělené mediastinální tkáně od zadní plochy hrudní kosti rukojeti je nádor, kde kříž rukojeť.

radikálně jsme operovaných s metastáz hypernefrom v hrudní kosti (obr. 38.12- 38 13).

Ekskvizitny případ.

Byli jsme osloveni pacienta C. 43 let s velkým nádorem, se vztahuje na dolní konec hrudní kosti těla. Xiphoid trvalo celý region v epigastriu, je dolní mez se konala v úrovni pupku. Mladý lékař konstatovat, že tumor do xiphoid procesu se v literatuře není popsán - jedná se o první případ. Nicméně, X-ray nádorových obrysů spojit se spodní částí srdce, zaujímají spodní části pleurální dutiny se bublinky plynu není žaludek. Biopsie není objasněno.

provedl operaci - odstranění obří odstranění nádoru u dolní třetině hrudní kosti s dolní polovině srdeční košile, přední membránu 43 z obou stran, která je součástí žeberního oblouku a břišní stěny s pobřišnice ve všech epigastriu oblasti. Pokusy nahradit srdce košili byla přijata, dolní polovina srdce zůstala nahá. Pro obnovení defektu - resekce hrudní kost, žebro oblouky, dolní okraje membrány a břišní stěna - vzít lavsanovaja tkaniny hrany se přišije nejprve na okraj části zadní membrány, postranní rozdělení břišní stěny, která je ohnuta bez napětí v pravém úhlu a sešitý na konci resekce hrudní kost a žebra, pak se spustí dolů a sešité bílé linie břicha, pochvy přímých a šikmých svalů. Našitou na kůži. Kontrolní rentgenové snímky jasně viditelné srdce stín, pleurální dutin a žaludeční bublina plynu. Morfologicky, byl nádor gemangemangiomoy. Pro další léčbu pacienta, je zaměřena na rakovinných institucí.

Pro diferenciální diagnostiku redukovatelný vzácný případ rozštěp hrudní stěny (obr. 38,14).

ST Zacepin
Dospělá kostní patologie

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné