Kotník. Léčba zlomeniny kotníku

Studenti a lékaři by měli být vědomi zásad ošetřování zlomenin kotníku a způsobu snížení dislokace a subluxace nohy.

V současné době, v závislosti na domácí i zahraniční literatury, hlavní metodou léčba zlomenin kotníku Jedná se o konzervativní metoda, která spočívá v sádře imobilizace. Pokud se v budoucnu bude potřebovat chirurgický zákrok, lékař by měl mít na paměti, že téměř všichni pacienti na začátku, a to až do určitého bodu, se léčí konzervativně.

Konzervativní léčba zlomeniny kotníku.

1. Zlomeniny kotníku (kotníku jednoho nebo obou kotníků, zadní okraj tibie) bez posunutí kostních fragmentů.

- Léčba kotníku zlomeniny bez posunutí obvykle nepředstavuje velké potíže a téměř vždy vede k obnově kosti holenní funkce kotníku a nohy. Léčba začíná anestezii zlomenina webu. Při podání 2% roztok novokain (20 ml) se v místě zlomeniny v hematomu. Na přelomu obou kotníků v oblastkazhdogo fraktury (hematit) se přidá k 10 ml 2% roztoku novokain. Po anestezii zlomenina longetnuyu uložit sádrový obvaz, který může být dvojího druhu.

- Ve tvaru písmene U longetnaya obvaz. Tento obvaz začíná od horní třetině nohy z vnější strany, vnější obal a předozadní-vnějšího povrchu dříku, vnější boční povrch hlezenního kloubu, zadní a midfoot straně podrážky a předává na vnitřním povrchu kotníku a bérce na horní třetině. Ve tvaru písmene U sádrový obvaz doplňuje sádrovou dlahu na nohu od chodidla. Bandáž modelu tvar nohy a opravit měkké obvaz. Tento obvaz je aplikován po dobu 8-10 dnů v době, během které spadá otok kotníku. Během tohoto období je nutné dlahy podbintovyvat měkkých bandáží. Jakmile je otok ustoupila ve tvaru písmene U sádrový obvaz longetnaya nahrazen paty kruhového sádry.

- Bespodstilochnaya longetno-kruhový sádry z horní třetině nohy na koncích prstů - "bota", Zpočátku dlaha aplikován na zadní ploše horní třetině bérce a nohy na koncích prstů, pak longetu pribintovyvayut túry kruhový sádrové obvazy. Bandážování pečlivě modelován kotníků, Achillovy šlachy, pata a klenby chodidla a po celou dobu podél jejího předního-vnější povrch je členitý a posílí měkké obvaz. Po 8-10 dnech po skončení sledovaného rentgenových snímků, bandáží změny.

Pamatovat! Po nanesení sádrový obvaz (ve tvaru písmene U longetnoy obvazy s nohou nebo bespodkladochnoy longetno kruhovým obvaz), je nutné, aby ovládací rentgen kotníku do sádry, jak je v procesu odlévání možného posunutí kostních úlomků.

U pacientů s těmito zlomeninami se obvykle léčí ambulantně. Během 5-6 týdnů, pacienti chodit o berlích, bez dopadu na zraněnou nohu. Po 5-6 týdnech sádrový obvaz se odstraní a vytvoří kontrolní rentgen posoudit míru konsolidace zlomeniny. Přiřadit masáže, rehabilitace, koupele, fyzioterapie - opatření k odstranění ztuhlost v hlezenního kloubu, posílit svaly na nohou a nohy. Doporučuje se pro rok nosit nárt opravit a posílit podélné klenby chodidla.

Podmínky fixace omítky závisí na povaze škody:

- jeden kotník bez předpětí - 4 týdny;
- jeden kotník odsazení - 6 týdnů;
- zlomenina obou kotníků - 8 týdnů;
- zlomenina obou kotníků a zadním okrajem holenní kosti - 10 týdnů;
- zlomenina obou kotníků, zadní okraj holenní kosti, ruptura tibiofibulární syndesmosis - 12 týdnů.

Pro každý typ poškození se přidá 2 týdny. Pod pojmem postižení kotník zlomenina je v průměru 2-4 měsíců a závisí na počtu úrazů v hlezenního kloubu.

2. Zlomeniny kotníku s subluxace nebo luxace nohy.

Léčba kotníku dislokovaných zlomenin a subluxace a vymknutí chodidla je jednostupňový repozice, většinou ručně, a držet úlomky kostí u nohy repozici schopen dokončit konsolidaci zlomeniny. Současné snížení ručně provádí v lokální anestezii 2% roztokem novokain (20-25 ml) vstříknutím 5 ml na kotníku zlomeniny, a deset-patnáctml v dutině hlezenního kloubu. Pacient se umístí na stůl v poloze na zádech. Někdy se tato redukce provádí v poloze pacienta vsedě, jeho hudba volně visící.

Pamatovat! Snížení produkoval ihned po přijetí pacienta na pohotovost.

- Kotník zlomenina s subluxací nebo dislokace nohy ven.

Redukce se provádí následujícím způsobem: poraněná noha ohýbá v kolenních a kyčelních kloubů do úhlu 90 °. Assistant podporuje hands stehna, chirurg klade kartáč jedné straně na vnější straně kotníku, obvykle na vnějším povrchu patní kosti, kartáč druhou stranu chirurg pokrývá nadlodyzhechnuyu na holenní kosti na vnitřní straně a zároveň stiskne ruku na úpatí z vnějšku dovnitř, čímž protivoupor druhou stranu nadlodyzhechnoy plochu zevnitř směrem ven. Při stěhování nohu dovnitř chirurga se domnívá, že subluxace nebo luxace úpatí přímo pod rukama. Pomocníci chirurg pevné holeně a nohy ve tvaru písmene U sádrové dlahy, počínaje horní třetině nohy podél vnějšího povrchu prostřednictvím povrchu chodidla nohy k vnitřnímu povrchu tibie do své horní třetině. Současně prigipsovyvayut dlahu na povrchu plosky nohy na spodní třetině Shin dlahy všechny pevné kruhové prohlídky měkkou bandáží. Sádrové dlahy a zájezdy měkkých bandáží pomocníci krmené pod rukou chirurga, který téměř nezastaví tlak na nohou a nohou v průběhu přihlášky Longuet a bandážování. V této poloze, chirurg drží zásobníku až do úplného ztuhnutí odlitku, přičemž ovládací rentgenovém snímku hlezenního kloubu v zobrazení předozadní a boční zjistit polohu kotníků, zadní hraně holenní kosti, talu (ať již směrem ven noha offset odstraněny), tvoří společný prostor mezi talus, holenní a kotník a přítomnost nebo nepřítomnost v mezižeberní syndesmoses amyláza.

- Kotník zlomenina s subluxací nebo dislokace nohy dovnitř.

Pacient je stejný jako v předchozím poškození, nejčastěji na kancelářském stole vzadu. Postavení chirurga ruky kartáč na jedné straně na vnitřní ploše hlezenního kloubu, obvykle na patní kosti, kartáč druhá ruka pokrývá vnější povrch tibie u nadlodyzhechnoy oblasti. Zároveň chirurg pevně stiskne ruku na vnitřní straně nohou a dolní část nohy, čímž protivoupor. V tomto bodě, chirurg se domnívá, že chodidla pod rukama směrem doprava. Tlak chirurga ruky není oslaben sušit úplně překrývá bezprostředně po repozici ve tvaru písmene U sádrového obvazu s nohou, pevné ran měkké obvaz. Povinné kontrola RTG ve dvou projekcích.

- Kotník zlomenina s subluxací nebo dislokace nohy posteriorly.

Redukce se provádí po anestezii - zavedení 2% roztoku novokain (25-30 ml) na kotník kloubů zlomeniny. Pacient je umístěn na stole v zadní nohy je ohnuta do pravého úhlu v kyčelního a kolenního kloubu. Asistent chirurg drží bok ohnuté, vytvářet protivotyagu. Chirurg se vztahuje na nohu s jednou rukou za paty, jiné - pro distální části zadní strany a postupně trakčními konec vytváří v místě podél délky nohy v ohybu (okamžik). Poté chirurg potřebuje ruce s hřbetu nohy na distálním konci čelní plochy tibie, otdavlivaya dozadu, a druhou pod nohy paty pohybuje ventrálně (moment). Dát lehké pozici varózní nohou a bez oslabení bažení délky, narovnal stoh, což ukazuje na snížení zadní dislokace.

Rozmístění paty dozadu obvykle v kombinaci, navíc k fraktuře kotníků, se zlomeninou zadní hraně tibie a subluxace nebo dislokace nohy vnějšího (zlomenin Pott je, Dupuytrenova Destin). Proto se po odstranění noha zadní dislokační chirurg lehce posune rukou kartáčem zakrývajícím patu, se pohybuje na vnější povrch kotníku a patní kosti, další kartáčové raménko s čelní plochou tibie se pohybuje na vnitřním povrchu nohy nadlodyzhechnuyu regionu. Potom snížit dislokace nohy směrem ven, jak je popsáno výše. Pamatovat! Při současném dislokace nohy směrem ven a dozadu posunuty dozadu nejprve odstraněna, pak směrem ven.

- Zlomenina kotníku, přední okraj tibie s subluxace nebo dislokace nohy vpředu.

přemístit technika: poloha rukou lékaře - kartáč na jedné straně pokrývá spodní nohu zpět z hlezenního kloubu v oblasti Achillovy šlachy, kartáč druhé straně je umístěn na hřbet proximální části stopy- straně, je umístěn na dolní část nohy, vytváří tlak směrem dopředu, ruku na zadní nohy vytváří maximální ohyb nohy (plantární flexe nohy), v tomto okamžiku je snížení dislokací. Obsazení - ve tvaru písmene U longetnaya bandáž s nohou - je aplikován jak je popsáno výše. Zlomenina předního okraje holenní a obou kotníků často v kombinaci nejen s subluxace nebo dislokace nohy vpředu, ale s subluxace nebo dislokace nohy směrem dovnitř. V tomto případě, první eliminuje dislokace nohy vpředu a pak - posunutí nohy směrem dovnitř (technika přemístění je popsáno výše).

- Centrální dislokace nohy.

snížení Technika dislokace: poloha pacienta ležícího na zádech nohy ohnuté v kolenních a kyčelních kloubů v úhlu 90 °, asistent drží kyčle, vytvářet protivotyagu. Pozice rukou chirurga - kartáč na jedné straně vztahuje na patu nohy, kartáč druhou rukou zakrývá zadní část chodidla. Holenní trakce je vyráběna na podélné ose - chirurg vyrábí trakční nohy "" a zároveň je to otáčí mediálně a asistent poskytuje protivovytyazhenie stehna. Důkazy o snížení dislokace je pocit chirurga, kliknutí, správná poloha nohy, zánik charakteristické deformace končetin (k výraznému zkrácení ve srovnání se zdravou dolní končetiny). Po snížení uložené sádrového - U-tvarovaný sádrový dlahu s nohou - zmáčknout ruce kotníku na obou stranách ("kloub vidlice") Až do úplného ztuhnutí odlitku, k odstranění posun nohy ven a diastemu&ne-pro tibiofibulární syndesmosis. Povinné kontrola RTG ve dvou projekcích.

Ve tvaru písmene U omítky dlaha s nohou u všech pacientů se zlomeninou kotníků, přední a zadní hraně tibiálního subluxace nebo dislokace nohy přes 8-10-12 dní po otok odeznění nahrazen omítka longetno kruhovým obvaz, po sušení, které je pacient se nechá chodit o berlích bez zastavení pas zraněné noze (před změnou litého nemocného zbytek lůžko).

Termín omítka imobilizace je v průměru 12 týdnů. Během této doby, vyžaduje pravidelnou rentgenkontrol kotník v sádře. Po odstranění sádry se vyrábí rovněž kontrolu X-ray. Pacient i nadále chodit na první pas berlích s důrazem na zraněného kotníku a postupně se pohybující pas chodí o holi. Potřebné masážní svaly na nohou a nohy, rehabilitace, fyzikální terapie, být jisti, že v průběhu roku na sobě arch podporu. Zaměstnatelnost je obnovena poté, co v průměru o 4 měsíce. pracovní rehabilitace často závisí na provedené práce, věk obětí, stejně jako jejich touha být zdravý.

3. Zlomenina kotníku, aby zadní okraj subluxace nebo dislokace paty (Dupuytrenova zlomeniny, Pott, Destin).

Když se nepodařilo současné přemístění těchto úrazů mohou používat mezník repozici - kosterní trakce modifikace navržené profesorem A.V.Kaplanom (kostrové trakční ve 3 bodech). Strávit dva paprsky. Jeden z nich, jako obvykle, a to prostřednictvím patní kosti, ale i pro prodloužení jehly se provádí ve dvou směrech, táhnoucí se v podélné ose tibie se zatížením 6-7 kg a dloužení až steny na podélné ose při zatížení 4,3 kg (prvním a druhým bodem). Druhá jehla prochází přední hrany tibie na 2-3 cm nad kotník. Rozšíření jehly s náplní 3-4 kg provedených směrem dolů (třetina bod jako protivovytyazhenie vzhledem k tahové síly v podélné ose nohy). Při následných přemístit zlomeniny a dislokace chodidla po 4 týdnech protahování se odstraní a nahradí se sádrový obvaz longetno kruhové "bota"Imobilizace období, ve kterém je alespoň 2,5 měsíce s periodickou radiografické kontrole. Schopnost práce se obnoví během 4-5 měsíců.

Operační léčba zlomenin kotníku.

U pacientů s dobrém stavu, fragmentů a správné umístění kloubních povrchů operaci kotníku by nemělo být provedeno.

Operativní metoda v léčbě zlomenin kotníku se běžně nepoužívá.
Hlavními indikacemi pro chirurgii:
- selhalo repozici;
- sekundární posunutí;
- otevřené zlomeniny kotníku, zejména pokud existuje značná velikost rány;
- zprostředkování mezi fragmenty;
- řádně kondenzované a rozpojit zlomené kotníky.

Nejběžnějším chirurgická léčba zlomenin v následujících případech:.

1. Zlomenina zadní hraně tibie, když fragment kostní zachytí 1/3 nebo více z kloubní plochy holenní kosti a je posunut o 1 mm nebo více, jak je tomu již nevylučuje posun velmi rychle vede k vývoji deformující artróza hlezenního kloubu v důsledku porušení shodnost kloubních povrchů.

2. Tibiofibulární prasknutí syndesmosis.

Někdy je třeba objasnit diagnózu s X-ray na vnitřní rotace tibie 18-20 °.
Pamatovat! Izolované zlomeniny distální tibiofibulární syndesmosis není vidět. Toto poškození je obvykle součástí zlomenin typu dislokací Dupuytrenova, Mezonneva, Destin, Pott.

3. Zlomenina vnitřního kotníku.

Hlavním důvodem neúspěšného polohování - vložení: fascia deltového vazu, bez kosti fragment. Je třeba také připomenout, že štěrbina nebo zlomit vnitřní kotník deltový vaz zranění je důsledkem pronace mechanismu, když talus, pohybující se směrem ven, způsobuje prasknutí a lom tibiofibulární syndesmosis vnější kotník nebo fibulární, která vyžaduje obnovu "vidličky" kotník (je-li k selhání léčby konzervativní).

4. Zlomenina vnějšího kotníku a spodní třetina lýtkové kosti s subluxace nohy směrem ven a při tečení tibiofibulární syndesmosis.

Lékař by měl být vědomi toho, že jsou k dispozici následující operace:

- Osteosyntéza vnitřní kotník prostřednictvím kruhového svaru kolem kotníku, hřebík dvoulistá, šroub;
- navrácení do deltového vazu - sešívání ji zlomené konce, transossalnaya upevnění vazy k bodu odlomení, plast šlach tibialis zadního svalu (metoda Guryev);
- obnovení rozbité tibiofibulární syndesmosis tie-šroub nebo šroub;
- Osteosyntéza vnějšího kotníku a lýtkové s hřebíkem, intramedulární vloženy.

Při nízkých zlomeniny lýtkové kosti nebo vnější kotník zlomeniny pokusu odstranit Diastáza tibiofibulární syndesmosis tie-šroub nebo šroub může způsobit, že vnější instalace kotník vagus. Aby se zabránilo této komplikace je znázorněno osteosyntézu zlomenin jako vnějšího kotníku a lýtkové ve spodní třetině.

Všechny z výše uvedených operací s komplexními lomově-dislokací současně prováděny v následujícím pořadí:

- Osteosyntéza vnitřní kotník nebo rekonstituci deltový vaz;
- osteosyntéza zadní hraně tibie;
- intramedulární fixace lýtkové kosti;
- Recovery tibiofibulární syndesmosis.

Pokud jde o otevřené zlomeniny kotníku, studenti a lékaři potřebují vědět:

- Bod nebo malá rána by mělo být nakládáno v souladu s pravidly všeobecné chirurgie. V přítomnosti vhodných označení také snížení zlomenin nebo dislokací a omítky imobilizace.
- Rozsáhlé rány kůže a periartikulární tkáně, zvláště znečištěné vydržet konců kostí a kloubní plochy vyžadují pečlivé WC poraněné oblasti a radikální debridement, často s revizí kotníku a promytí roztokem antibiotik. Primární chirurgická léčba ran může být dokončen překryvné vzácné švy na kůži, hojení odvodnění a přemístit dislokaci podle výše popsaných postupů, které obvykle nepředstavuje žádné obtíže, a omítky imobilizace. Operace mohou být doplněny možností osteosyntetických, které závisí na povaze poškození hlezenního kloubu.

Student a lékař by měl být vědomi toho, že léčba je správně kondenzované a non-spojené zlomeniny kotníku (falešné klouby), na zadní hranu holenní tibiofibulární syndesmosis diastáze přetrvávající a subluxací nohy, deformující artróza a hlezenního kloubu je nekonečně složitější než léčba těchto zranění bezprostředně po zranění.

Pamatovat! Všechny tyto patologických stavů jsou důsledkem léčení zranění, a odrážejí selhání konzervativní či chirurgické léčby prováděné pro každého jednotlivého pacienta.

Tyto deformace jsou předmětem chirurgické léčbě, ale problém této léčby může být různé - obnova anatomických nebo funkčními abnormalitami.
- Recovery anatomické abnormality - rekonstrukční operace: otevřená repozice, osteotomie úlomky kostí správně kondenzované, jizev excize, fixační (nebo vnější kotník lýtkové kosti, vnitřní kotník, zadní hrana tibie tibiofibulární syndesmosis) plastové deltového svalu vaz.
- Obnova funkčních poruch - nadlodyzhechnaya korekční osteotomie tibie, kotníku artrodézy.

Student a lékař by měl být vědomi toho, že poté, co konzervativní nebo chirurgická léčba poranění hlezenního kloubu je nutné regenerační léčba, která zahrnuje gymnastiku, masáže, rehabilitace.

5. Fyzioterapie u zlomenin kotníku.

Pacienti rehabilitace se zlomeninou kotníku se provádí z prvních dnů zranění, bez ohledu na použité metody léčby - jednostupňový uzavřen snížení skeletální trakci, chirurgická léčba. Komplexní léčebný tělocvik je rozdělen do tří období.

- První období začíná 1-3 dny po redukci a zahrnuje napětí čtyřhlavý sval, svaly na nohou, pohyby nohou prsty. Pokud je pacient v sádře, musíte provést flexor a pohyb Extensor v koleni, posadit se na posteli se sníženou nohou až na zdravou nohu.

- Druhá třetina začne po skončení omítky imobilizace, a zahrnuje cvičení pro kotníku - prodloužení nohou, pronace a supinace a rotačního pohybu nohy.

- Třetí období začíná momentem zatížení na poraněné končetiny a zahrnuje flexe a extenze nohy, krčí na nohou, chůzi po špičkách a patách, mehanoterapiyu.Massazh.

Masáž urychluje kotník lomové konsolidační procesy a obnovuje schopnost pracovat. Early masáž provádí na 2-3-tého dne po úrazu. Pokud je pacient v kosterním trakce, masáž stehna a golen- v případě, že pacient je v sádře, můžete masírovat zdravou nohu, která má reflex akci. Po ukončení omítky imobilizace masáž dolní končetiny, kotníku, nohu.

6. Fyzioterapie u zlomenin kotníku.

Fyzikální terapie postupy zahrnují:

- teplé lázni o teplotě 38 ° C po dobu 20-30 minut;
- parafin, bahenní a ozocerite lázně;
- ultrazvuk s hydrokortizon;
- Iontoforéza s novocaine.

Po vyjmutí sádrový obvaz pacienta by měla bandáž kotníku elastická bandáž a nosit ortopedické vložky po dobu jednoho roku po úrazu.

7. Komplikace a chyby v léčbě zlomeniny kotníku.

- Falešný kloub vnitřní kotník.

- Subluxace nohy.
- Nesprávně kondenzovaný zlomeniny, zejména zlomeniny zadní hraně tibie.
- Tibiofibulární syndesmosis diastáza neopravené.

Deformující artróza hlezenního kloubu. Klinické projevy těchto komplikací mohou být:

- Bolest v kotníku výrazně zhoršuje námaze;
- končetiny otok;
- kulhání;
- valgus deformity nohy;
- traumatické plochý;
- neuritida calcaneal větev holenní nerv.

Důvody pro špatnými výsledky konzervativní léčbě zlomenin, IL Krupko a Yu.I.Glebov (1972), je rozdělena do pěti skupin;

Prvním důvodem - špatná diagnóza kotník zlomeniny a zadní okraj tibie s přemístěním fragmentů a komplexní zlomeniny-dislokaci kotníku.
Druhý důvod - špatné posunul úlomky kostí přemístit a neúplné odstranění dislokace nebo subluxace nohy a rozdělit tibiofibulární syndesmosis.
Třetí důvod - sekundární posunutí reponirovat fragmentů v obsazení, což může být v důsledku snížení otoků při obsazení uvolní, nebo důsledkem špatné imobilizace a častým změnám obvazu.
Čtvrtý důvod - brzké zatížení na poraněné končetiny.
Pátý důvod - předčasné a nevhodné využití fyzikální terapie a léčebnou gymnastiku.

Co se týče komplikací, a chirurgické chyby léčba zlomenin kotníku, Lékař potřebuje vědět následující.

- Možnost vzniku infekčních komplikací - hnisající rány, abscesy nebo celulitida místě rány, tromboflebitida, osteomyelitidy, sepse.
- Nesprávně provedla operaci: není k dispozici robustní a adekvátní fixaci poškození, nedostatečné přemístění zlomenin nebo dislokací.

Obojky Alexander A., ​​MD, Ph.D., docent, vedoucí katedry traumatologii, ortopedii a chirurgii pole StSMA,
Barabash Yuriy, MD, profesor,
Apaguni Arthur E., MD, Ph.D.,
Igor Anisimov, MD, Ph.D.,
Mosiyants Vachagan G., asistent Enikeev Marat Rafaelevich Assistant.