Principy a základní metody léčení zlomenin

Kostí lidské kostry je vnitřní podpora těla, stejně jako podporu pro svaly a některých vnitřních orgánů. Měkké kostra, pojivové nebo podpěrná jednotka obsahovat vaz, aponeurózy, přístrojových desek, společné kapsle, vláknité vagíny, svalů a šlach. Poškození měkkých tkání kostry zahrnují porušení funkce motoru z určité části těla. Poškození skeletu (zlomeniny) a poskytuje podporu a motorovou funkci.

Každý traumatické fraktury doprovázen poškození okolní měkké tkáně (cév, nervů, svalů, fascia), tak, že klasické příznaky zlomeniny jsou kmen a neobvyklé mobilita přes poškozené končetiny segmentu (kosti stehenní, holenní, rameno, atd.), Edém, krvácení do hematomu, bolest, poruchy motorických funkcí a podporovat končetinu.

Pokud jsou současně s frakturou pod vlivem těžkých zranění jsou rozděleny hlavní tepnou nebo při velké nervy kufr, existuje reálná hrozba životaschopnosti motorové části končetiny nebo závažných neurogenní komplikací. S mnohočetnými frakturami a sdružených poranění v obětí rozvinout těžká obecnou reakci na trauma - traumatický šok. Při pomoci těmto pacientům první prioritou je zachování jejich života, a oporosposobnosti zotavení zastínil.

Hlavními cíli v léčbě pacientů se zlomeninami:

1) zachování života oběti;

2) odstranění anatomických abnormalit skeletu, které narušují normální fungování životně důležitých orgánů (lebky, hrudníku, páteře, pánve);

3) obnova anatomie a funkce poškozeného končetiny.

Symphysis zlomeniny závisí na přesné polohování, stabilní fixaci kostních fragmentů do plné konsolidace, dostatečné prokrvení poškozené tkáně, na počátku regeneraci funkce pohybového. Nedodržení jednoho z těchto podmínek zpomalujících konsolidaci, dva - vede k vytvoření falešného kloubu.

Zlomeniny kostí končetin pod vlivem gravitace a trakčních svalů distální část končetiny jsou posunuty ve šířky, délky, úhlu, kolem podélné osy - po obvodu (viz klasifikace AO / ASIF.) (Obrázek 1).

Obr. 1. Druhy posunutí kostních fragmentů: a - b u shirine- - v dline- v - na ose (úhlové) - r - rotační

Pro odstranění posunutí a navrácení fragmenty anatomie poškozeného segmentu se provádí předávání přemístit pozice distální fragment odpovídající pozici proximálním fragmentu, a dostatečnou trakční a protivovytyazheniya fragmenty. Proto je nutné eliminovat bolestivé svalové křeče (anestezie místě zlomeniny, celkovou anestézii), uvolnění svalového napětí v ohybu segmentů všechny poškozené končetině k průměrné fyziologické polohy.

Trakční a protivovytyazhenie provádí ručně, nebo pomocí různých přemístěn do zařízení. Vzhledem k tomu, druhý je používán více kosterní trakční systém a přístroj Ilizarovův GA (nebo podobné zařízení), které pracují současně a terapeutickou funkci.

Uzavřená snížení může být neúčinné, pokud došlo k fragmenty mezi nárazové (vložení) měkkých tkání (sval, fascie, šlachy) a kostních fragmentů. V tomto případě, aby otevřené redukce, čištění konců fragmentů z interponiruyuschih tkáně přesně sladit je a pevně vázaných kovových konstrukcí.

Metody zlomenina ošetření jsou rozděleny do nefunkční, funkční a v kombinaci. Non-operační léčbě zlomenin přisuzované omítek a kosterní trakce, na provoz - osteosyntézu vnitřní a vnější kovové desky s transosseous osteosyntézu fixaci kostních fragmentů s jehlami a tyče na kombinované - současné nebo postupné kombinaci různých metod (kosterní rozšíření a sádrový obvaz nebo vnitřní osteosyntézu , intramedulární osteosyntéza a sádrový obvaz, atd .. d.). Kombinované způsoby jsou zejména indikovány pro léčení zlomenin více (např., Zlomeniny jednostranné i dvoustranné stehna a lýtka).

Sádrové obvazy. Po celá desetiletí, omítka je nejlepší, nejpohodlnější a nejlevnější materiál pro léčbu mnoha formách zlomenin. V současné době alternativně sádrové obvazy, jsou také používány bystrootverdevayuschih z polymerních materiálů, které nejsou nižší než on v síle, ale jsou i lehké a odolné proti vlhkosti a není rozpadat s časem. Ve své žádosti musí používat tenký bavlněný podkladový materiál.

indikace:

1) uzavřených a otevřených zlomenin kostí podle periostu zlomenin lomu bez posunutí kostních fragmentů nebo mírně offset (do 1/3 průměru);

2) ovlivnily zlomeniny krčku kosti stehenní, kosti pažní, v typické poloze;

3) odtržení zlomeniny čepel, loketní, čéšky, patní kosti, atd. (S přípustným posunutí pro každou lokalizaci) .;

4) diafyzární zlomeniny předloktí a holenní kosti (v dolní třetině), intraartikulární a periartikulární zlomeniny perelomovyvihi a subluxace (zejména v kotníku);

5) za použití jiných metod léčby (skeletální trakce, fixačních zařízení, kovové osteosyntézy);

6) mnohočetné zlomeniny u dětí;

7), život ohrožující stavy, s obecným motoru excitace, duševních poruch.

Organizační ošetřené omítky je zajištěna pomocí speciálních gipsovalnoy místností a speciální zařízení pro aplikaci a odstranění odlitků. V gipsovalnoy cla na recepci by měl být vždy legální Longuet omítky a obvazy. Redukce a ukládání odlitků gipsovalnoy provádí v místnosti, a těžce postižené končetiny imobilizační omítky (více Longuet) jsou vytvořeny přímo na operačním sále, nebo intenzivní péče na jednotce intenzivní péče.

Sádrové obvazy jsou rozděleny do longetnye kruhové slepé, kruhové laločnatý, fenestrated, mosty, ve tvaru (obr. 2).

Obr. 2. Typické kruhové a longetnye obvazy: a - velké ( "spouštěcí") a nízkou ( "spouštěcí") v dolních obvazy konechnost- b - v tazobedrennaya- - torakobrahialnaya- r - d korset- - korzet s golovoderzhatelem- EZ - longetnye Bandage Turner, Volkovich, Vaynshteynu- a l - longetnye obvaz na předloktí a kist- m - longetnye obvazů na dolní končetiny

Upevnění přilehlé klouby poškozené segmentu, lité odstraňuje svalovou funkci motoru, než vytváření reponirovat fragmenty mír. V tomto zamykání spoje nezbytné v funkčně výhodné pozici: pro horní končetiny - rameno abdukce do 60 °, ohnout ramenního kloubu 30 °, koleno flexe na 90 °, rozšíření zápěstí - 150 ° C, ohýbání prstů v poloze chapadla tea stakana- pro dolní končetiny - hip únos až 160 ° C, ohýbání kyčelního kloubu až 170 ° C, ohýbání kolen až 175 ° C, v neutrální poloze nohy (90 °).

Vlastnosti cast aplikace. Longetnuyu obvaz pečlivě modelován na zadní straně končetiny a opravit to celé s gázy obvaz. Finiteness je držena v požadované poloze před tím, než sádra ztuhne. Po dostatečném vysušení (pomocí 1-1¹/₂ h) po celém obvaz dlahy rozebrat, dlahy hrany mírně ohnuté, a potom znovu připevněna k dlahy suché gázy obvaz. Toto pořadí překrývání dlahy zabraňuje špatný krevní oběh v distálních končetin (ruce a předloktí, nohy a nohy).

V ortopedické aplikace často používají vyměnitelné dlahy, které, po ztuhnutí simulace a sádrovec, jsou z končetin, sušené, zpracuje se škrobovou pastou nebo vypalovací barvy z aerosolové nádobky, po které jsou odolné, odolný proti vlhkosti, hygienický. Podobně připravit sádrových postele, odnímatelné korzety.

Kruhová sádrový obvaz s čerstvými zlomenin by bezprostředně v podélném směru řezat po aplikaci a po vysušení a stlačení v nepřítomnosti dalšího posílit svou končetin kruhové průchody sádrový obvaz.

Po zmizení traumatického otoku měkkých tkání obsazení může být svobodný, které často slouží jako označení pro jeho výměnu. Kruhové sádrový obvaz, uložené po kosterní trakce rozhodně není proříznout, ale pečlivě sledovat stav periferní cirkulace stavu do úplného vyschnutí omítky.

Je-li komprese znamení končetin (edém a cyanóze prstů, což snižuje teplotu kůže, přetrvávající bolesti syndrom) by se okamžitě zcela (!) Podélně řezané sádrového a okraje jeho zředěné. Delší porucha cirkulace v distální končetiny vede k rozvoji kontraktury Volkmann, Zudeka atrofie, a může vést k amputaci končetiny.

V pediatrické praxi je vždy aplikován pouze na počátku snížit o kruhových sádrových obvazů.

Od prvních dnů po znehybnění končetiny sádrový obvaz pacienta je předepsaná pohybová terapie s důrazem na aktivní pohyb ve všech volných kloubů končetin, svaly izometrické cvičení, fyzikální terapie, s cílem obnovit a udržet dostatečnou cirkulaci krve v postižené končetiny. Early walking s měřeným zátěže na zraněné noze je silným motivačním faktorem v procesu konsolidace.

Léčbě zlomenin sádrových obvazů se provádí pod kontrolou X-ray. Rentgenové paprsky, aby se repozici bezprostředně po přemístění po 10-14 dnech (vzhled sekundární offset) pomocí 1-1¹/₂ měsíců. (Identifikace start švu) po odstranění odlitku na konci léčby.

Codivillské v prodloužení - jedna z funkčního léčení zlomenin ramenní kosti, tibie, stehenní kosti, pánve, krčních obratlů. To poskytuje pevné nástroje a vybavení, které jsou v řídicí místnosti (obr. 3).

Obr. 3. Nástroje a přístroje pro kosterního trakční (na VV Kliuchevskii, 1999): a - Kirschner nástroj pro napínání paprsků 1 - duga- 2 - spitsenatyagivatel- 3 - imbusový klíč-b - TSITO držák pro napínání paprsků 1 - spitsa- 2 - poluduga- 3 - spitsy- držák 4 - zařízení pro chov poludug- 5 - mluví pro připevnění kabelu k skobe- - kosterní trakce z tlumícího systému: 1 - pružinový tlumič mezi konzolou a gruzom- 2 - funkční pneumatik pro skeletální trakci

indikace:

1) šroubovité, rozmělněné, více intraartikulární a uzavřených a otevřených zlomenin femuru, tibie kosti pažní kosti s posunem kostních fragmentů;

2) více pánevního zlomeniny s vertikální a diagonální posunutí kostních fragmentů;

3) jednostranné zlomeniny pánve a stehenní kosti, stehna a bérce kosti (dvojitá kosterní trakce na jedné straně);

4) otevřených zlomenin stehenní kosti a holenní kosti s posunem (je-li současně chirurgie je nemožné, a imobilizace sádrové obvazy neúčinný);

5), že je třeba pro dočasné znehybnění kostních fragmentů před odstraněním postiženého vážném stavu a jejich příprava k operaci;

6) když pokus, aby se dosáhlo snížení a fixaci kostních fragmentů jinými metodami.

Vývoj metody kosterního trakce v naší zemi je spojeno se jmény K. F. Wegner, NP Novachenko, FE Elyashberga, NK Mityunin, VV Kliuchevskoi a další.

Spotřebiče překrýt kosterní trakci. Konečnost umístěn na funkční sběrnice kloubů připojit průměrné fyziologické polohy. V místním znecitlivění se provádí jehlou kosti, distální do místa zlomeniny (obr. 4).

Obr. 4. Umístění paprsků: A - bodu paprsků blízko kolenního kloubu: 1 - distální femorální metafýzy kosti- 2 - v proximální tibiální metafýza kosti- 3 - špatné držení spitsy- 4 - n.peroneus communis- 5,6,8 - periartikulární sumki- 7 - dutina sustava- b - bod paprsků přes stohu a holenní kosti: 1 - distální holenní metafýza kosti- 2, 3 - v oblasti paty kost- 4 - v metatarzální kosti- 5,8 9 - šlachy a svyazki- 6,7 - tepny a nervy- 10 - nesprávná bod spitsy- až - bod jehel přes loketní kosti: 1 - v dolní části ulnární otrostka- 2 - nesprávné bodu spitsy- 3 -u. ulnaris- 4 - společná dutina

Na přelomu stehenní kosti - přes jeho distální metafýzy nebo proximální metafýze tibie, holeně zlomenin kostí - přes patní kosti, fraktury humeru - přes olekranu. Vytáhněte jehlu do držáku, pro které se provádí pomocí tažného pružinou a zatížení kabelu.

Protahování může být provedena za paprskových zástrčky (obr. 5), že nevyžaduje použití sponek do paprsky napnutí.

Obr. 5. Možnosti kosterního trakční mluvil zátku (EG Gryaznuhinu)

Každá z těchto dvou paprsků jsou zavedeny z různých směrů do kosti v ostrém úhlu ve směru roztažení, pak je jazýčková část paprsků je ohnutý ve směru tahu a jsou spojeny k sobě navzájem (kroucením, s deskou spitsederzhatelyami).

Pružina Vestavěný tyč slouží tlumič, který tlumí náhlé změny tažné síly (u pohybů pacientů) a poskytuje kompletní odpočinek poškozený segment. Velikost tažné síly je závislá na lokalizaci léčebného období a lomu (tabulka. 1).

Tabulka 1. Hmotnost nákladu v systému kosterním trakci (pro VV Kliuchevskii, 1999)

Zátěž se postupně zvyšuje (0,5 kg) až do přemístění a pak sníží na hodnotu, která zajišťuje klid v místě zlomeniny. Výjimečně skeletální trakce úprava se provádí při pertrochanterických a subtrochanterických zlomenin rozmělněného femorálních (6-10 týdnů.). V jiných zlomenin po 4-6 týdnech. skeletální trakce se odstraní a imobilizovaná končetiny sádrového. Poměr délky funkčního dílu (kosterní trakce) a imobilizace (část) by neměl být menší než 1: 2.

Když indikace k chirurgické léčbě kosterního délky trakce zlomenin by neměla přesáhnout 2-3 týdny.

Od prvních dnů po aplikaci kosterního trakční nutně předepsat fyzikální terapie, masáže, rehabilitace.

Principy chirurgické léčbě zlomenin

V pozdních 50. let XX století. Mezinárodní asociace osteosyntézy (AO) čtyři klasický princip lomových ošetření byly formulovány. V průběhu doby, jejich vývoj se konala, a oni teď vypadat takto:

Stabilní upevňovací prostředek fixaci s minimálním posunu vlivem axiálního zatížení a svalové síly. Stabilita velikost částic kostí po snížení má významné důsledky pro většinu biologických reakcí v průběhu hojení. Přesná adaptace a snížit na minimum kompresní zatížení implantátu a zabránit jejímu únavového lomu. Některé mobilitu mezi kostí je kompatibilní s normální hojení zlomenin procesu pouze za předpokladu, že výsledná deformace zůstane pod kritickou úroveň.

V závislosti na typu a umístění zlomeniny pomocí dvou zásadně odlišný mechanismus stanovení: dlahování a kompresi. Rozdíly jsou v mechanismu stabilizace stupně dosaženého stability.

Fixace dlahování je držet úlomky kostí pomocí pevného zařízení, které snižuje, ale ne zcela vyloučit pohyblivost v oblasti zlomeniny v poměru k jejich tuhosti. Odděleně se izoluje nosnou dlahování, když je tuhá pneumatika udržet tvar po přemístění zlomeniny nebo komplexu v přítomnosti vady. V tomto případě se implantát pomáhá obnovit kostní segment, který není sběrnice nemůže unést zatížení, a to musí vzít na mechanickou funkci tak dlouho, jak kost sama nebude schopna splnit tuto roli. Dlahy mohou být implementovány s použitím externí sběrnici, například lité nebo Externí fixační zařízení, a v důsledku vnitřní fixace pomocí desky nebo intramedulární hřeb (pin nehtů).

Lepení spočívá ve vzájemném stlačení obou povrchů (kostní do kostní implantátu nebo kost). V závislosti na změně časové komprese vylučují dva různé typy:

1) statická komprese, která se nemění v průběhu času, a po aplikaci, zůstává téměř nezměněna;

2) dynamické komprese, když výsledky svalové funkce v periodické změně zasouvací / vysouvací poverhnostey- kontaktu drátu nebo talíř použitý jako krytiny, funkční komprese transformace v tahu.

kompresní účinek je dvojí. Za prvé, povrchy zůstávají v těsném kontaktu stavu v průběhu doby, dokud není aplikována tlaková síla je větší než síla působící v opačném směru (například při fyziologickém zatížení v tahu). Za druhé, komprese způsobuje tření, t. E., stlačený povrch protilehlý fragmenty posun (skluz) v průběhu času, kdy tření způsobené kompresí, vyšší střihového sil. Pro použití různých kompresních metod, které se liší jak v druhu implantátů, a mechanismu a účinnosti komprese: interfragmentary stlačení utahování šroubů, axiální komprese způsobené předběžné ohýbání plechu, kterým se stanoví utahovací smyčky.

V současné době, oficiální výrobce vzorů vyvinula a schválila Mezinárodní asociace osteosyntézy, pevné «Synthes», které v průběhu let soustavně podporoval jako výzkumu v oblasti traumatologie a chirurgické vzdělávání v nových technologiích. Je třeba poznamenat, že v posledních letech, a další výrobci začínají vyrábět vysoce kvalitní nástroje a implantáty AO-odpovídající filozofii. Takové společnosti jako «Ortho Select», což činí nejvyšší standardy léčbě zlomenin rozvinutých osteosyntézy Association, který bude přístupný na zvyšující se počet pacientů vyžadujících chirurgickou léčbu.

Vnitřní osteosyntéza. Struktury pro vnitřní osteosyntézu konvenčně rozdělen do intramedulární (tyčí, špendlíky, hřebíky pro vložení do medulární dutiny dlouhé kosti), nitrokostní (šrouby, vruty, šrouby, paprsky) a extramedulární (různých tvarů desky se šrouby, šrouby). Nejpoužívanějším design, vyrobený z oceli a slitin titanu z nerezové. Výhodné je použití titanu struktur, protože Bioinert. Používá se také tyče, šrouby a desky vyrobené z biologicky odbouratelných umělých materiálů, které nevyžadují odstranění po konsolidaci zlomenin.

Aby se intramedulární osteosyntézy používat plná nebo dutá tělesa s blokovací zařízení v distální a proximální části z něho (obr. 6). Existují dva způsoby osteosyntézy tyče. Na první, otevřený, se podle tohoto způsobu konce kostí je vystavena v dřeňové dutiny proximálního fragmentu podané samostatně Výběr tyče Pierce, že pro ukončení kost přes metafýzy (mimo spoj). Přesných repozici kostních úlomků, po kterém je tyč je poháněn do medulární dutiny distálního fragmentu. Tato metoda se nazývá retrográdní správy tyče. Tyče mohou být zavedeny přímo přes metafýzy do medulární dutiny proximálního fragmentu, a pak, po redukci, v distálním fragmentu. Tato metoda se nazývá anterograde správy tyče, to je méně traumatizující než retrográdní.

Obr. 6. Intramedulární osteosyntéza tyče pro blokování

Ve druhé, uzavřené, způsob fixace zlomeniny místě není hladké, vytváří uzavřený repozici kostních úlomků (pod kontrolou RTG, EOP) a připojit je anterográdní vložení tyče.

Pro intraosseální osteosyntézu pomocí speciálních šroubů (obr. 7). Vyznačují metodou implantace v kosti (non-samořezný a) podle funkcí (utahovací, poloha), typu kostní tkáně, pro který jsou určeny (kortikální a houbovitý). Non-závitořezné šrouby vyžadují předvrtání po řezání závitů kohoutek kosti kortikální vrstvy, která odpovídá závitu profilu závitu. Utahovací šroub vytváří stlačení mezi kostí, které poskytují stabilitu fixace. V současné době pouze utahování šroubů osteosyntézy provedena zlomenin krátkých trubkových kostí u epifyzárních a metafyzálních zlomenin. Fixace zlomenin diafýzy dlouhých kostí jen utahování šroubů není dostatečně silný a musí být doplněn o používání ochranných (neutralizační) desky.

Obr. 7. Šrouby pro osteosyntézu: a - b kortikalnyy- - houbovitý částečné narezkoy- v - houbovitý s plným závitem

Pro osteosyntézu použít speciální desky různých tvarů (obr. 8), která se překrývají v místě zlomeniny a upevněny na kostní fragmenty se šrouby. Neutralizací funkce se izoluje, podporuje, komprese a můstek. Neutralizační funkční deska je chránit fixaci dosaženo utahování šroubů z účinků torzní, ohýbání a smykové síly. Svěrné desky se používají k vytvoření stlačení mezhfragmentnoy v příčných a krátkých šikmých zlomenin. Oválné otvory dynamické komprese desky pro vytvoření stlačení v důsledku zavedení excentrických šroubů, aniž by utahovací zařízení (zhotovitele). Vybrání na spodním povrchu desky poskytují sníží kontaktní plocha mezi deskou a kosti, čímž se sníží narušení periostální dodávku krve, která optimalizuje konsolidaci zlomenin. Pokud není vyžadováno stabilní fixaci kostních fragmentů s využitím externí imobilizaci.

Obr. 8. Deska osteosyntéza (a) a fáze komprese osteosyntézy (b)

Dalším krokem ve vývoji oceli osteosyntézu implantátů úhlové stability, ve které je hlava šroubu vzhledem k závitu blokovány v otvoru dlahy, které poskytují větší tuhost, což je důležité při léčení zlomenin vícestranného meta fizarnyh zlomenin a osteoporózy.

K fixaci kostních fragmentů se provádí na základě smluv oba fragmenty přes 8 ve tvaru drátěného oka, zkroucení konců, které poskytují kompresi mezi fragmenty.

Externí fixace. Implementace v praxi GA Ilizarovův přístroj a způsoby chreskostnogo kompresí rozptýlení osteosyntéza umožňují snížení a fixaci kostních fragmentů bez přímého zásahu v oblasti zlomeniny (obr. 9). Pozitivní vlastností těchto metod je nízká invazivnost, schopnost řídit fragmenty, poskytující uzavřenou repozici nutná komprese nebo rozptýlení otlomkov- příležitost stavět kosti, odstranit vady kosti, prodloužení, poskytují péči o pleť a zranění, udržet funkci pohybového poraněné končetiny.

Obr. 9. Ilizarovův zařízení

Základem zařízení GA Ilizarovův zavolat podporu, který je upevněn ke kosti pomocí dvou protínajících se napnutých drátů vedených skrz kost příčně. Podpěry jsou spojeny k sobě navzájem pomocí závitových tyčí. Každý fragment kosti je upevněn na dvou prstencových podpěr, který poskytuje silnou fixaci zlomeniny.

Také mluví zařízení v traumatologii a ortopedii používaných a tyče fixační vnější kosti (obr. 10). Metody chreskostnogo osteosyntéza Externí fixační zařízení vyžadují speciální organizace práce, dobré technické vybavení, speciální vzdělávání lékařů, středního a mladšího zdravotnického personálu.

Obr. 10. Tyč zařízení pro externí fixaci

Na rozdíl od jiných způsobů léčení zlomenin, vnější osteosyntéza pracnější, protože požadované stálé sledování pacientů a péči o poškozenou končetinu po celou dobu fixace kostních částic externí zařízení. Přítomnost mnoha okolospitsevyh a okolosterzhnevyh ran vytváří stálou hrozbu septických komplikací. Procházející tkáně jehly může dojít k poškození cévy a nervy. Technicky složité, prostorově uzavřená konstrukce jednotka s odolného vůči narušení a nepravidelné kontroly nemůže podporovat fúzi kostí a zpomalit a dokonce ji bránit.

Traumatologie a ortopedie. NV Kornilov