Nitrolební komplikace

Video: nitrolební tlak - Dr. Komárovský School

Otogenic nitrolební komplikace spojené s těžkými, život ohrožující onemocnění. Mohou se vyskytnout jak v akutní a (mnohem častěji) pro chronickou zánětu středního ucha v důsledku infekce z ucha do lebeční dutiny. 92% pacientů, kteří zemřeli od otogennyh nitrolební komplikace, odhalil chronický hnisavý epitimnannt. Z toho vyplývá, že pacienti s chronickým hnisavým zánětem středního ucha by měla být pod neustálým dohledem otolaryngologist.

statistika

V 20-tých let našeho století otogenny pacientů s nitrolební komplikace tvořily 20,4% z celkového počtu pacientů operovaných na uchu. V 50. letech se objevily častěji Otogenic nitrolební komplikace - a to natolik, že po dobu jednoho nouzového službu v naší klinice, například, je někdy hlášena 2-3 takové pacienty. Podle souhrnných statistik odboru ORL II Moskva Medical Institute. NI Pirogov pro 1957-1974 dvouleté období. Tyto komplikace jsou splněny u 3,6% pacientů na klinice v průběhu celé řady zánětlivých onemocnění ucha. Podle materiálů katedry otorinolaryngologie v Kyjevě Medical Institute. Bogomolets pro 1983, nitrolební komplikace dosáhla 4,1% hospitalizovaných pacientů s hnisavým zánětem středního ucha.

Podle našeho oddělení, toto číslo je nižší než posledních letech a je 2-3% z celkového počtu pacientů s hnisavých onemocnění středního ucha, byla na klinice. Tito pacienti do značné míry určuje úmrtnost v ORL klinice, v jeho struktuře, ale stále na prvním místě. Americký časopis «Laryngoskop» Pro 1983 lze nalézt následující statistiky, které je k dispozici na univerzitní ORL klinice, která se nachází ve Winston Salem (Spojené státy). Během 1963-1982 dvouleté období. Odborníci z této klinice pozorována 100 pacientů s otogenny nitrolební komplikace, mortalita byla 10%. Tato čísla jsou o něco vyšší, ale obecně jsou podobné jako u nás.

Pochopení tohoto materiálu, jsou stanoveny v dnešní přednášce, orientace v této věci je ověřit splatnosti studentské myšlenky, kontrola jeho schopnost syntetizovat znalosti získané v různých odděleních. Posiluje svou představu o příklady.

1. otogenny meningitida. Jeho klinika - klinika difuzní hnisavé meningitidy. Má stejné - v etiologii a patogenezi. Klinický obraz meningitidy, studenti studovat na několika odděleních - nervových chorob a neurochirurgii, infekčních onemocnění a další.

2. otogenny sepse. Klesnout etiologie a patogeneze, a jeho kliniky mají klinickou sepse obecně. Sepse, jak budete studovat na řadě pracovišť, jako je patologické anatomie, obecná chirurgie.

Často se tato výzva student neusnadňuje jeho odpovědi na otázky týkající se otogennyh komplikací a je nepříjemné, protože jejich znalosti principů diagnostiky, léčby má zásadní význam v praxi lékaře jakéhokoliv oboru.

Jaký je poměr četnosti hlavních typů otogennyh nitrolební komplikace? Na prvním místě je meningitida, na druhý - mozkové abscesy a mozečku, na třetí - a sinustromboz otogenny sepsi. V raném a raného dětství nejčastější nitrolební komplikace - meningoencefalitida. Často dochází ke kombinaci intrakraniálních komplikací: sinus trombózy a abscesy v mozečku, meningitida a mozkového abscesu.

etiologie

Etiologický faktor otogennyh nitrolební komplikace je rozmanité bakteriální flóry. V akutním zánětem středního dominovaly coccal planě rostoucích rostlin - stafylokoky, streptokoky, pneumokoky méně. V chronický hnisavý zánět středního ucha, navíc se izoluje Proteus, Pseudomonas aeruginosa a další mikroorganismy. Virulenci infekce je nezbytná v případě určitého druhu otogenny nitrolební komplikace. Nicméně, ve svém vzniku rozhodující roli nepatří do místních zánětlivých lézí ve spánkové kosti, a reaktivita organismu jako celku. Jinými slovy, nějaká forma intrakraniálních komplikací je určen k použití znění známý profesor infekčních chorob GA Ivashentsova, „interakce všech vlastností mikro- a mikroorganismu za podmínek, které doprovázejí jejich setkání.“ Toto ustanovení je obzvláště demonstrativní, jak uvidíte na příkladu časných a pozdních formách otogenny sepsi.

Hovoříme-li o patogenezi otogennyh nitrolební komplikace by v první řadě zaměřit na drah infekci středu (častěji) a vnitřní (menší) ucha do lebeční dutiny.

1. Nejčastěji hnisavé infekce proniká do lebeční dutiny v důsledku destrukce kostí kazu procesu - kontaktní dráhy (za continuetatem). Tato cesta se vyznačuje tím, chronický hnisavý zánět středního ucha. Tak infekce proniká podstata mozku relativně povrchově aktivní látky - typicky hloubku 2 až 4 cm.
2. předlisované (dříve existující) cesty, tj. E. místa plavidly, propojující žilní a lymfatický systém ucho a lebeční dutiny. Nejvyšší hodnota pro šíření infekce, existují zprávy, přes horní stěně středoušní dutiny a mastoid jeskyně.
3. Z labyrintu (cesta labirintogenny) infekce může šířit podél n. Vestibulocochlearis vnitřního zvukovodu, a to prostřednictvím endolymphatic a perilymfatické potrubí v zadní jámy lební. Tato cesta má své vlastní charakteristiky, jako klinický obraz je v souladu s nitrolební komplikace předcházet charakteristiky hnisavou labyrinthitis: závratě, nevolnost, zvracení, nerovnováha, spontánní nystagmus, hluchota.
4. hematogenní (metastazující) cesty. Řada odborníků vyjádřila názor, že tento způsob, ztrácí svou hodnotu v důsledku účinnosti antibiotické terapie. Nicméně hematogenní dráha hraje důležitou roli ve výskytu intrakraniálních komplikací u pacientů s akutní hnisavý zánět středního ucha. Infekce se šíří do hlubších částí mozku.
5. Lymphogenous způsobem.
6. Po dehiscence - rozštěp štěrbin ve stěnách bubínkové dutiny. Je to vzácný způsob infekce, a pokud ano, to je častější u malých dětí.

Fáze infekce

Prvním krokem při infekci přechodu lebeční dutiny, - tváření extradurální nebo epidurální absces, tedy kolekci hnisu mezi vnitřním povrchem spánkové kosti a dura mater ... Pokud je takový absces lokalizovány v cévních dutinách, - mezi její vnější stěnou a kostí, se nazývá perisinus absces. V případě přechodu zánětlivého procesu ve stěně žilních sinů vyvinout sinusflebit a sinustromboz.

Druhý stupeň - penetrace infekce mezi dura mater a arachnoidální. V tomto případě je subdurální absces. Možná a intradurální absces - hnisání saccus endolymphaticus, který se nachází mezi tabulemi v dura na zadním povrchu skalní.

Třetí fáze - penetrace infekce subarahioidalnoe prostoru, což vede k difuzní hnisavý meningitidy.
A konečně, v konečném znění - čtvrtý - krokem je, aby se zapojily do procesu hnisavého hmotě mozkové. To vede ke vzniku mozkového abscesu a mozečku.

Hlavními druhy otogennyh nitrolební komplikace

Otogenny rozlité hnisavé meningitidy

Jiný název pro toto onemocnění - meningitida, tedy zánět měkkých a arachnoidální plen ...

Pathoanatomical obraz nemoci je vyjádřena v hyperemie a edém mozku membrán, infiltraci cévní stěny, v přítomnosti hnisavého exsudátu. Zvýšený nitrolební tlak, mozkové závity zploštělé. Reakce přilehlých oblastí otoku mozku je vyjádřena v jevech a encefalitidy. Odtud název nemoci - meningoencefalitida.

Pojďme bydlí na klinickém obrazu difuzní hnisavou meningitidou. Mezi nejčastější a nejstarší symptom je silná bolest hlavy. Důvodem pro to - zvýšeného nitrolebního tlaku, pevnost v dura a podráždění koncovky trojklanného nervu. Bolest hlavy zhoršuje při jakýchkoliv vnějších podnětů - taktilní, zvuk, světlo. Z tohoto důvodu, pacient by měl být vytvoření podmínek maximální klidu, aby se zabránilo takové dráždivé. Dotyčného pacienta nevolnost a zvracení, nesouvisí s příjmem potravy, t. E. Střední geneze. Zvracení je v důsledku stimulace jádra nervu vagus.

Celkový stav pacienta je velmi obtížné. V pozdějších stádiích je závrať, přecházet do deliria. Pacienti často leží na své straně s nohama ohnuté a hlavou zakloněnou (přístup „pistole spoušť“ nebo „seřizovač pes“). Teplota čelo má často typu continna a dosahuje 39-40"C a výše. Zvýšení srdeční frekvence.
Cardinal pro diagnózu jsou meningeální (Shell) nebo symptomy meningeální jevy. Hlavním z nich - ztuhnutí šíje, Kernig symptom, horní a dolní příznaky Brudzinskogo. Popsané a další meningeální příznaky, ale jsou méně důležité. Meningeální příznaky podráždění způsobené zadních míšních kořenů v důsledku zvýšeného nitrolebního tlaku.

Nesmí být zaměňována s meningeální příznaky pyramidové příznaky (Babinski podepíše Rossolimo, Zhukovsky, Gordon, Oppenheim), je často určena během meningitidy. Vzhledem k tomu, příznaky encefalitidy, meningitidy, které mohou nebo nemusí být odstraněny. Jsou způsobeny lézí pyramidové soustavy, spojující motoru center mozkové kůry k motoru jader hlavových nervů a buňkami přední rohy míchy.

Vyšetřování ztuhlý krk se vyrábí pasivní flexe krku. Stupeň nedovedeniya brada k hrudní kosti určuje závažnosti symptomů, které se obvykle měří počtem prstů, které zapadají mezi bradou a hrudní kosti. Dávejte pozor na to, že detekce symptomů pacienta by neměla přinést bradu do hrudní kosti snížením dolní čelist při otevírání úst.

Příznak Kernig popsán v roce 1882 tuzemské Woldemar kernig terapeuta, který pracoval v Petrohradu v nemocnici Obukhov (nyní klinika Vojenské lékařské akademie. Kirov). Pro identifikaci příznaků pacienta ležícího pas zpět, střídavě ohnout nohu na kyčelního a kolenního kloubu a produkují prodloužení kolena, snaží dát holeně nA linka s boku. S pozitivním symptomem Kernig to není možné.

Od Brudzinskogo příznaky se obvykle zkouší „horní“ a „spodní“. V případě pozitivní, „horní“, během ohýbací hlavy a ohýbání dochází jogína do kolenních a kyčelních kloubů, stejně jako utahování stehna do břišní stěny. V kladném „nižší“ rozšíření příznak nohy v kolenním kloubu, předem ohnuté v kyčelního a kolenního kloubu (Kernig příznaku), doprovázený současným ohnutím kolenních a kyčelních kloubů na druhou nohu. Fundus oka změnil v krocích po 1/3 pacientů. Jestliže trpíte těžkým onemocněním může být ochrnutí abducens.

Periferní krev se určí leukocytóza přesahující (20-25) 109 / L, a zvýšení ESR.

Vysoká hodnota pro diagnózu studie mozkomíšního moku. Pro typické hnisavé meningitidy tlakovací mozkomíšního moku, který může proudit i proud (obvykle vytéká z jehly při rychlosti 60 kapek za minutu, přetlak 150-200 mm vody. V.). Mozkomíšní mok zakalí, někdy hnisavý. Zvyšující se počet buněk prvků (obvykle 3-6 buněk v 1 litru), je-li větší buňky 200-300, to purulentní meningitida. Meningitidy mohou být velké pleocytóza (zvýšený obsah buněčných elementů v mozkomíšním moku), někdy dosahující tisíc nebo dokonce několik desítek tisíc až 1 mm. Také zvyšuje obsah bílkovin (rychlost 0,66 g / l). Pozitivní reakce jsou globulin Nonne-Apelt a Pandey. Obsah cukru a chloridy snižuje (míra cukru 2,5-4,2 mmol / l chloridu 118-132 mmol / l).

Mikrobiologické vyšetření (očkování) mozkomíšního moku může detekovat původce, usnadňuje výběr vhodného antibiotika.

Diferenciální diagnostika difúzních hnisavé meningitidy otogenny prováděna s tuberkulózou, epidemie mozkomíšní meningitida a serózní virové meningitidy.

Tuberkulózní meningitida je častější u dětí, je pomalý a pomalé proudění v kombinaci s tuberkulózní zapojením dalších orgánů. Tuberkulózní meningitida - serózní. V tomto ohledu je mozkomíšní mok transparentní, počet buněk, 100-500, 1000-2000 někdy v 1 L, lymfocyty převažují - až do 80%. Obsah cukru se snížila. V 75% případů na stojící mozkomíšního moku během 24-48 hodin klesne jemný fibrinového filmu pro v rastru, ve kterém jsou smyčky detekované hrbolku bacil. Nicméně, diagnóza u pacientů, kteří trpí jak tuberkulózy a hnisavý zánět středního ucha, samozřejmě, velmi obtížné.

Epidemie cerebrospinální meningitida obvykle hnisavý, vyznačuje se rychlým nástupem a potvrzen detekcí v mozkomíšním moku meningokoků. Charakterizované typu petechií vyrážka na kůži. Meningokoková meningitida často předchází katary horních cest dýchacích. Diagnóza pomáhá dodávat a účetnictví epidemie situace.

Otogenic absces mozku a mozeček

Absces mozku jsou běžnější původu ucho, absces mozku jinou etologie. Hlavní cestou nákazy současně - kolík. Mozečku abscesy obvykle mají prostředníka ve svém vývojovém labiringit nebo sinustromboz. Abscesy v primární komoře ve vzdálenosti od oblastí mozku metastáz vytvořených jako - při přenosu infekce krví. Absces může být ohraničena od okolní pojivové tkáně kapsle dřeně, ale často chybí a absces kapsle obklopen zánětlivým měkčeného mozkové substance.

Klinický obraz se do značné míry určuje lokalizačním absces, jeho množství, reakce na okolní tkáně a stupni procesu. V rozlišovat čtyři stadia onemocnění: počáteční, latentní, a jasné terminál.

Počáteční fáze obvykle trvá 1-2 týdny a je charakterizována následujícími příznaky: bolesti hlavy, letargie, horečka, nevolnost a zvracení. Tato takzvaná step-brain brain absces.

Latentní stupeň probíhá po dobu 2 až 6 týdnů. Když se její příznaky buď zcela zmizí, nebo se objeví ve velmi oslabené formě.

Explicitní fáze (její délka v průměru 2 týdny), se vyznačují velkou škálu příznaků, které jsou vhodně rozděleny do čtyř skupin.

1 skupina - příznaky charakteristické hnisavých procesů obecně. Do této skupiny patří slabost, anorexie, zpožděný stolice, chlupatý jazyk, ústní zápach, vyčerpání, změny v formule krvi charakteristický zánět.
2- skupina - obecně cerebrální symptomy rozvojové důsledku zvýšeného nitrolebního tlaku, bolesti hlavy, obvykle zhoršuje poklepáním na lebce v místě odpovídajícím lokalizace absces, bradykardie - až 45 tepů nebo méně na 1 minutu (srdeční frekvence musí být zváženy s teplotou tělo) - změna oko DNA- stagnující vsuvka (se vyskytuje asi u 50% pacientů) - ztuhlý krk a symptomu Kernig. Bradykardie působením zvýšeného intrakraniálního tlaku v prodloužené míše, které jsou rozloženy to zánět nebo toxické účinky absces v jádru nervu vagus.
3 skupiny - příznaky poruch vodičový systém a subkortikálních jader, která je spojena s dlouhodobým účinkem na ně abscesu. To zahrnuje geminarezy a geminaralichi, které se vyskytují pas opačné strany absces temporálního laloku, a ochrnutí n. Facialis centrální typ, záchvaty, pyramidální značky Babinski, Oppenheim a kol.
4 skupina - příznaky, alopecia, které jsou nejcennější pro určení lokalizace abscesu. Lokalizovat absces v levém temporálního laloku v pravoruké charakteristiky afázie - poruchy řeči. K dispozici je amnestic a smyslové afázie. Amnestické afázie je vzhledem k lézím části zadního temporálního laloku a sousední zadní části mozkovém laloku, tj. E. Místo fixní kombinace obrazových nebo zvukových impulsů. To vede ke ztrátě schopnosti nazývat věci jejich pravými jmény. Namísto volání objektu, pacient popisuje svůj účel. Například při zobrazení pacienta tužkou říká, že to je to, co píší.

Senzorická afázie v důsledku poškození pozorováno centrum Wernicke (zadní části nadřazené časové gyrus), a je vyjádřena v tom, že pacient rozumí to, co již bylo řečeno, ačkoliv zvěsti nebyla porušena. To se stává nemocné nepopyatnoy a stává nesmyslné set slov. S porážkou středu Wernicke často trpí tím spojené čtení a psaní funkci: je zde alexia a agraphia (pacient „zapomene“, číst a psát). Leváky senzorická afázie amnestický znak se vyskytuje v abscesů pravého spánkového laloku mozku.

Předpokládá se, že porážka pravého spánkového laloku z praváků jsou bez příznaků. Nicméně, některé příznaky alopecie může být odhalena a to lokalizaci abscesu. Zejména určená časová ataxie byly ovlivněny tractus kortiko-ponto-cerebellaris, spojí s opačným spánkového laloku mozečku polokoule. To se projevuje tím, že pacient padá na levé straně. To může být závrať, který je z důvodu porušení vestibulárního kortikální reprezentace.

Pokud absces mozečku snížený svalový tonus postižené straně, což se odráží v řadě symptomů. Přední jeden je ataxie - ataxie která je detekována, když je prst-nos a zkušební pata-koleno: paže nebo nohy na postižené straně se pohybuje hladce a zaznamenáno více než je nutné. Orientační finger-finger test: pacient je nabízena nejprve otevřít a poté se zavřenýma očima, aby si své ukazováčky na vaše kostrč ukazující prsty Prozkoumat promahivanie je uvedeno na postižené straně.

Studii rovnováhy v Romberg - pády pacientů ve směru postižené hemisféry mozečku. Totéž se děje při chůzi tam a zpět. Je příznačné, že pacient nemůže provést boku pěšky směrem k ničení, klesá. Pokud absces mozečku existuje zvláštní symptom pro něj - adiadohokinez. Zkouška produkuje obě ruce natažené před pronací a supinace. S porážkou mozečku, ostrý tahovými ruce na nemocné straně. Nystagmus je velmi výmluvný: to krupnorazmashisty, často vícenásobné - poslal v obou směrech a nahoru. S rozvojem abscesu zvyšuje nystagmus.

Uvažujme výsledky studií krve a mozkomíšního moku u pacientů s mozkovými abscesy a mozečku. Krev byla mírná leukocytóza s posunem doleva. ESR zvýšil téměř vždy - od 20 do 70 mm / hod. Mozkomíšní mok nekomplikovaných abscesů proudí pod vysokým tlakem, obvykle světlo, změny v něm se sníží do značné míry k mírnému zvýšení množství proteinu a někdy mírným pleocytózou (100-200 buněk v 1 litru). Přestávka z abscesu v subarachnoidálním prostoru mozkomíšního moku se stává hnisavý.

Pro diagnostiku mozkových abscesů a mozečku používaných elektroencefalografie, echografie, reografie, ventrikulografie a angiografii.

Podstatná pomoc při diagnóze se počítačovou tomografii.

Koncový stupeň mozek absces a mozečku obvykle trvá několik dní a končí smrtí rostoucích jevů otoku mozku, ochrnutí vitálních center nebo rozbít absces do komor mozku.

Diferenciální diagnostika abscesu mozku a mozečku se provádí hnisavou meningitidou, encefalitidy místní hnisavý, serózní leptomeningitom (arachnoiditidy) a hnisavý labyrinthitis.

Když se tělesná teplota příliš vysoká meningitida, absces, kdy je normální nebo nízký stupeň. Pro meningitidy vyznačující se tím, tachykardie, odpovídající teplotě těla, pro mozkové absces - bradykardii, srdeční frekvence není závislý na teplotě. Meningitidy je pacient vzrušený, v absces převládá celková slabost, letargie, ospalost. Pokud absces mozku, na rozdíl od meningitida obvykle přítomny stagnaci fundu. V případě mozku abscesu a kombinované obtíže meningitida vznikají při diagnostice mozkové absces, meningitida neboť maska vzor absces.

Diferenciální diagnóza přispívá ke studiu mozkomíšního moku. V něm detekován sekundární purulentní meningitida protein-buněk disociaci, ne obnaruzhivaetsya- mikroflóry ve zpracovávací kapalině, nebo čistit poměrně snadno, existuje nesoulad mezi sanace mozkomíšního moku a zhoršení celkového stavu vzhledem k rozvoji abscesu. Pro otogenny meningitidy bez abscesu charakteristikou razícího v mozkomíšním moku onemocnění.

Purulentní encefalitida místní, na rozdíl od mozku absces se vyznačuje přechodným a variabilní příznaky. Příznaky intoxikace - specifické nažloutlou pletí, suchý povlak na jazyku, a jiní - ne.

Otogenny arachnoiditida zadní jámy se mohou vyskytovat v abscesu cerebelární symptomy, ale se vyznačuje pomalým průtokem arachnoiditidy s remisí a normální vzorek krve a mozkomíšního moku. Bradykardie a fundus změny významně častěji u absces.

Vzhledem ke shodnosti mnoha příznaků hnisavou labyrinthitis a absces mozečku diferenciální diagnostice je někdy obtížné. Zvláště v kombinaci složitou diagnózu těchto onemocnění. Hnisavé labyrinthitis je na vzestupu. Prudce snížili sluchu, včetně hluchoty. Existují systematické závratě, nevolnost a zvracení, poruchy rovnováhy, spontánní nystagmus vodorovné rotační, malý a srednerazmashisty, která je jen v časných ranních hodinách odeslaných na postižené straně, a následně - v pořádku. Odchylka oběma rukama a tělem probíhá ve směru pomalého složky nystagmu. Závratě při labyrinthitis výraznější než v abscesu mozečku, a zesiluje změnu polohy hlavy. Výskyt horečky, bolesti hlavy, meningeálních příznaky, bradykardie naznačuje ke komplikacím v lebeční dutině.

Za prvé, je třeba vycházet z absces mozečku. Je charakterizována změnou směru nystagmus - opět ve směru do postiženého ucha. Tato změna ve směru nystagmem je patognomické pro mozečku absces. Nystagmus stává krupnorazmashistym, přičemž v případě, že léze labyrint nystagmus intenzita se postupně snižuje, to je konstantní nebo se zvyšuje s abscesu mozečku. Když koordinační testuje pacient začne chybět pouze ruku na postižené straně, odhalil adiadohokinez. Onemocní pacienta ve směru, který se shoduje se směrem nystagmu. Zjištěné změny ve fundu (přetížení), které se tak nestane s bludištěm. Difuzní hnisavý labyrinthitis je charakterizován úplnou ztrátou sluchu a vestibulární funkce.

Je třeba také připomenout, že měkce výrazné mozečku příznaky může také dojít při sinustromboze. To je vzhledem k tlaku nemocné esovité sinus na mozečku. zmizí a cerebelární symptomy uklidňující účinky sinustromboza.

IB Soldatov

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné