Léčba respiračních onemocnění

Léčba dechové nedostatečnosti je třeba rozlišovat, t. E. vzít v úvahu, v každém případě zejména jeho patogenezi. Ale obsah všech forem terapie, respirační selhání, spolu s konkrétními, existuje řada nespecifických složek. Patří mezi ně zajištění průchodnosti dýchacích cest, obohacování kyslíku vdechovaného vzduchu, zlepšení plicní oběh, jim umělou ventilaci a některé další.

Téměř všichni pacienti a konkrétní opatření, jejichž cílem je udržení průchodnosti dýchacích cest postiženého s příznaky respiračního selhání požadovaných. Jsou dána nadměrné tvorbě v hypoxických podmínek bronchiálního sekretu, zvyšuje její viskozitu, nedostatečnou funkci řasinkami epitelu, často reflex kašle deprese a nedostatku účinnosti kašlem.

Objekt je dosaženo působením na sputa, okrajových částech tracheobronchiálního stromu a alveolů. Nejdostupnější jsou oteplování a hydratační inhalovaného vzduchu přes inhalátory a aerosolové terapii za použití tří farmakologických skupin, které působí na sputa a jeho vzniku, na sliznici a bronchiální tónem, do plicních sklípků. Do první skupiny patří zvlhčovadla (teplou sterilní voda a hydrogenuhličitan sodný), mukolytika (acetylcystein), stimulátory mukociliární (&beta - adrenergních agonistů, xanthinů), stimulanty kašel (5-10% roztoku propylenglykolu a glycerolu). Do druhé skupiny patří snižujících překrvení a protizánětlivé (propylenglykol, glukokortikoidy, antibiotika), bronchodilatátory (-adrenomimetiki, M-cholinolytics, xanthinů, glukokortikoidy). Třetí skupinu tvoří povrchově aktivní látky, činidla proti pěnění, antimikrobiální látky.

Mobilizace hlenu z hlubokých částí tracheobronchiálního stromu pomáhá následující sady opatření: posturální drenáže, perkusní fyzioterapie světlo, vibrační masáže, oscilační ventilace, stimulace kašle tlak na cricoid, a zhluboka se nadechl a pak výdech s maximálním současným stlačením spodní části hrudníku.

V případech, kdy jsou popisované metody nedávají požadovaný efekt, a akumuluje v průdušnice a průdušek hlenu ztěžuje dýchání, je třeba vzít tajné aspirační katétr vložen přes nosní průchod po anestezii její sliznici. Když viskózní, tvrdý sputum prochází tímto katétrem (a v případě, že pacient je intubaci nebo překrývá tracheostomie respektive přes trubku nebo kanyly) k výrobě Tracheobronchiální výplach následuje odsávání obsahu. Bronchiální sekrety sníží viskozita také podporuje dehydrataci a eliminace hyperosmolaritu extracelulární tekutiny.

Kromě zachování průchodnosti dýchacích cest, aby se optimalizovala výměnu plynů v plicích je důležitá správná volba způsobu větrání, pokud jde o spontánní dýchání nebo mechanickou ventilaci. Když obstrukční procesy v plicích, jakož i v případech jejich kombinací s restriktivním zlepšuje alveolární ventilaci spontánního dýchání pozadí může být dosaženo v rámci režimu, intrapulmonární poskytuje pozitivní koncový expirační tlak (PEEP). Pro tento účel, nastavitelná vodním závěru, pružinou nebo elektromagnetický ventil, modulační oscilátor rovněž vytváří rezistenci k výdechu v rozmezí 0,6-0,8 kPa (6-8 cm vody. V.).

V případech, kdy změny obstruktiviogo a omezující charakter ostře vyjádřené, což je obvyklé u syndromu dechové tísně a zápalu plic-out, je vhodné použít režim kontinuálního pozitivního tlaku (NAP). To je dosaženo tím, další účinnou insuflace plynu do plic tlakem. Je však třeba mít na paměti, že tento režim ovlivňuje hemodynamiku zvýšením odolnosti vůči průtoku krve v plicích déle než režim PEEP.

K překonání dýchací problémy by se měly snažit, kde je to možné, a k mobilizaci pacienta. Zejména obstrukční formy potřebují orientovat pacienty k prohloubení a zpomalování dýchacích fázích cyklu, zatímco restriktivní - právě naopak.

Velmi důležité při léčbě dechové nedostatečnosti zlepšila složení vdechovaného plynu směsi. Nejdostupnější je obohatit kyslíkem. Indikace O2 inhalace obvykle může být stanovena na základě klinických projevů selhání dýchání. Ale možnost lepšího vedení napětí O2 a CO2 v krvi. Zobrazení metoda musí být použit ve všech případech, kdy parciální tlak (arteriální krve) kyslíku (PaO2) nižší než 8,7 kPa (65 mm Hg. V.) a (nebo), parciální tlak (žilní), kyslíku (PaO2) nižší než 4,7 kPa (35 mm Hg. v.). Pokud spolu s hypoxémií hyperkapnii, t. E. Parciální tlak (arteriální krevní) oxidu uhličitého (PaCO2) vyšší než 6,0 kPa (45 mm Hg. V.), koncentrace O2 v inhalovaného vzduchu během spontánního dýchání by neměla překročit 40% , Při vyšších koncentracích O2 hyperkapnii se může zvýšit v důsledku snížené ventilaci. Pokud to není možné vyloučit hyperkapnii za těchto okolností musí zapnout ventilátor.

Nejdostupnější způsob O2 obohacení vdechovaného vzduchu během spontánního dýchání je součet ho nemocného nosními katétrů. Když se proud kyslíku skrz něj 4-5 l / min jeho obsahu ve vdechované směsi plynů dosahuje 30-40%. Přibližně stejné účinnosti je dosaženo při zavádění katétru do endotracheální trubice nebo tracheostomické kanyly. V tomto případě je průměr katétru nesmí překročit 1/3 lumen vnitřní trubky.

Pokud O2 inhalace vykazuje při vyšších koncentracích nebo v čisté formě, je nutné krmit prostřednictvím zařízení, sestávající z dýchacího vaku, masky a non-přepínacího ventilu, který je připevněn k obličeji pacienta. Je třeba si uvědomit, že prodloužené dech čistého O2 nevyhnutelně vede k falešnému vlivu na tělo, které se projevují tvoří malé atelektázu, výskyt tzv hyperoxické posun krve, snížení množství redukovaného hemoglobinu, narušení normálním řetězci biologické oxidace, zhoršování řasinkami funkce sliznice dýchacích cest. Proto dýchání 100% kyslík by měl být prováděn pouze tehdy, pokud to nezbytně nutné ve snaze zajistit uspokojivé výměnu plynů v plicích na koncentraci kyslíku ve vdechovaném vzduchu nejvýše 50%. To může sloužit jako vodítko pao 2 v různých koncentracích O2 ve vdechovaném vzduchu u zdravých lidí.

Změna PaO2 jako funkce obsahu O2 v vdechovaného vzduchu za normálního světla (Zilber AP, 1986) je uveden v tabulce. 1.

Ostatní druhy léčby kyslíku zahrnují hyperbarické kyslíku (HBO) a enterální O2. Druhá metoda, která spočívá v zavedení O2 do žaludku a tenkého střeva, se používají v závažným onemocněním jater. Patří k velmi zřídka.

HBOT u pacientů s respiračním selháním je poměrně široký výklad. Způsob najde využití ve všech formách hypoxie, a to -. Oběhový, Krevní způsobené metgemoglobinoobrazovaniem, organofosforové insekticidy atd méně účinné, s arterio-hypoxické hypoxie spojené s primární plicní léze, protože v těchto případech HBO vede k respirační depresi, a tudíž čímž zlepšuje respirační acidózy. Je třeba rovněž připomenout, že HBO mohou aktivovat peroxid a volných radikálů oxidačních produktů, které mají sklon k poškození biologické membrány, což vede k narušení buněčné aktivity.

Výše uvedené metody korekce respirační selhání jsou velmi účinné. To je obvykle středně těžké respirační tísně. Pokud jde o ostré vyjádřené porušování výměnu plynů v plicních funkcí, a pak, když mají často uchylují k umělému udržování dýchání.

Umělá plicní ventilace (ALV) a pomocné ventilace (DAL) jsou poměrně sofistikované metody IT. Ve vojenských nemocnicích ventilátor použit u 7% pacientů léčených IT. Zkušenost ukázala, že v souvislosti s touto metodou je ještě přípustná chyba, která projevit v zpoždění začátku umělé plicní ventilace, nedostatečné kontroly nad jeho přiměřenosti, v odchylce od správném způsobu přechodu do spontánního dýchání. Je důležité, aby se zpozdí převod pacientů na umělé plicní ventilace. VL Kassil (1981) ukázali, že ve skupině velmi vážně nemocné s respirační selhání počátku přenosu větrané mu umožnilo snížení úmrtnosti z 80 až 24% při současném snížení doby trvání mechanické ventilace o 3,6 krát.

Každá z těchto metod má své označení. DAL, je donedávna relativně omezené použití v naší zemi, s nástupem pokročilejších domácí zařízení mohou být použity v mnohem širších souvislostech. Zejména se ukazuje, pacientů, kteří jsou při vědomí, ve které je dobré průchodnosti dýchacích cest a absence výrazného tachypnoe, z jakýchkoli důvodů jsou větrací parametry snížena. V takových případech může být provedena na vnitrostátní lety ven přes pevnou pevně na obličej dýchací masku. Kromě toho metoda DAL umožňuje bezpečné pacient převeden z umělé plicní ventilace na spontánní dýchání po delší době jeho provádění, stejně jako v období bezprostředně po operacích prováděných v rámci celkové anestezii s tracheální intubací. Výše uvedené zařízení umožňují realizovat VLV spouštěcí režimy a minutu nucené dýchání.

Indikace pro mechanickou ventilaci během ní jsou:

1) zastavení spontánního dyhaniya-

2) závažné poruchy rytmu dyhaniya-

3) přebytek dýchacích svalů, což se projevuje v účasti pomocného dýchání muskulatury-

4) progresivní symptomy hypoventilace a hypoxie v pokročilém plic atelektazirovanii, uzavřený hrudní trauma s více žeber zlomeniny, závažné traumatické poranění mozku, status asthmaticus s rostoucí hyperkapnií.

Ventilátor, jak je znázorněno na více či méně výrazné období (v průměru asi 4 hodiny) do některých velmi těžkých pacientů zařazených do komory bezprostředně po IT operací provedených v celkové anestezii s tracheální intubaci. To platí zejména pro pacienty s zánět pobřišnice v šoku, se preeklampsie, stejně jako u pacientů, kteří v průběhu anestézie a chirurgického zákroku byly vážné komplikace způsobené hlubokým hypoxií.

Důvodem pro přepnutí do ventilátoru jsou klinické projevy respiračního selhání, které by měly být podporovány, pokud je to možné laboratorní údaje. Patří mezi ně cyanózu, nažloutlou kůži, pocení, dušnost (35 min), nebo významné potíže při něm, úzkost nebo neklid s projevem pocitu dušnost, srdeční poruchy.

Funkčně-laboratorní údaje diktovat potřebu mechanické ventilace, jsou vitální kapacita nižší než 15 ml / kg, PaO2 menší než 9,3 kPa (70 mm Hg ..) při dýchání čistého O2, PaCO2 více než 7,3 kPa (55 mm Hg. st), alveolární-arteriální rozdíl napětí s čistým O2 O2 dýchání po dobu 10 minut. - více než 60 kPa (450 mm Hg) ...

Po zapnutí ventilátoru a v jejím průběhu musí vycházet z následujících požadavků:

a) zvolit metodu a ventilační režim v závislosti na povaze a stupni zhoršení výměny plynů a hemodynamiky, jakož i specifické podmínky ee

b) spolehlivě udržet volné dýchací cesty a vzdušnost legkih-

c) synchronizace objevily spontánní dýchací přístroj s IVL-

g) úzce sledování parametrů a hodnoty IVL-

d), aby se zabránilo komplikacím a nepříznivé vedlejší účinky na lidský organismus ventilátoru.

V současné době je použití několika druhů větrání, a to: pasivní vydohom- aktivní vydohom- přetlaku. Každý z těchto způsobů má své označení.

Mechanické větrání s účinnou uplynutím indikována u pacientů s těžkou hypovolémií, pravé komory selhání srdce, komprese plic. Je však třeba mít na paměti, že v tomto režimu vytváří předpoklady pro tvorbu atelektázy v plicích, a proto by měly být použity pouze k odstranění vážných poruch výměny plynů.

Větrání s přetlakovou dýchání je výhodné, plicní edém, se syndromem respirační tísně tzv dospělých. Nicméně, při vysokém tlaku na výdech (větší než 6 cm vody. V.), může vést ke zhoršení hemodynamiky, která vyžaduje kontrolu nad ním a snížením zdvihový objem (SV), srdeční index (CI), musí být krevní tlak snížen expirační tlak, nebo přepnout do režimu s periodickou auto-expanze plic, nebo na obrácené (rozšířené) poměr času vdechujete / výdechu - od 1: 1 do 4: 1.

Vysokofrekvenční ventilace (HFR) se provádí pomocí speciálních zařízení ( "spiron-605", "Phase-5"). Tento způsob je znázorněn v těch případech, kdy je ventilátor není možné zajistit, aby světlo těsnost při tzv plic (syndrom dechové nedostatečnosti dospělých, „šoku“, a snadno a kol.) „Tuhý“, stejně jako nekotoryx endobronchiálních postupy. HFR mohou být použity jako pomocný větrání.

HFR výhody oproti konvenčním větrání je zajistit vysokou PaO2, usnadňuje přizpůsobení pacientů k ventilátoru, možnost větracího systému s děravé „přístroje-pacient“ bez tracheální intubaci a tracheostomie, zabezpečení proti aspirace, možnost WC tracheobronchiálního stromu bez přerušení větrání.

Nevýhody tohoto způsobu v jeho delším používání je potřeba pro systematickou kontrolu napětí CO2 v arteriální krvi, vysoká spotřeba kyslíku, sušení sliznic a dýchacích cestách pacientů s hypotermie s použitím zařízení, které neposkytují dostatečnou zvlhčování a oteplení v plynné směsi.

Uchýlit se k umělé ventilaci ve zvláštním provedení, je třeba mít na paměti, že se jedná o velmi důležitou metodou IT na nesprávnou volbou režimu dýchání nebo složení dýchací směsi, nedostatečnou kontrolou účinnosti ventilace, nedodržení jiných požadavků požadavků může vést k vážným komplikacím.

Značná pozornost by měla být přeložena u pacientů s mechanickou ventilací na spontánní dýchání, a to zejména po dlouhém období jeho provádění. Zkušenosti ukázaly, že často i opodstatněné rozhodnutí o zastavení mechanické ventilace, potřebují nějaký čas na zotavení úplně spontánní dýchání. Takže v tomto okamžiku se eliminovala možnost respirační selhání, je vhodné převést pacienty na nosném mechanické ventilace s využitím aparátu „Phase-5“ a další.

Přeložený na spontánní dýchání možné při obnovení dobrý svalový tonus, stabilní hemodynamiku bez použití kardiovaskulární léky, hyper- a nepřítomnosti přítomnost hypotermie vědomí (s výjimkou pacientů s mozkovou bezvědomí) a laboratorní ukazatele ukončit ventilátor, a to zejména v PaCO2 PaO2 n normální rozmezí, kdy obsah kyslíku (FiO2) o 25-30%. V případě, že monitorování pacientů na 15-60 minut (v závislosti na délce trvání umělé plicní ventilace) po vypnutí ventilátoru na pozadí inhalace O2 pomocí katétru vloženého do endotracheální trubice, dechový objem a dechovou frekvenci nešla nad rámec normy, nejsou k dispozici žádné klinické příznaky hypoxemie a hyperkapnie, pacient může být extuboval a přesunout zcela na jeho vlastní dech. To by mělo být každých 5 minut v intenzivních ukazatelů péče jednotka registr mapových charakterizujících stav pacienta.

Při přenosu pacientům spontánního dýchání by měl být použit Marganroth zvláštní stupnice (1984) předpovědět úspěch přechodu k spontánní ventilaci (viz. Terapie Zilber AP Respirační v každodenní praxi. 1986, str. 225).

Je-li výměnu plynů rozděleny v důsledku nedostatečného přepravy plynu krve nebo tkáně dýchání vadný, je nutné eliminovat poruchy kardiovaskulárního systému, zlepšení respirační funkce krve a výměna plynů na úrovni mitochondrií (zvýšení koncentrace hemoglobinu na 100 g / l a více, korekce posunu (CBS), zavedení kyselina askorbová antigipoksantov et al.).

Nechayev EA

Přínosem intenzivní péče ve vojenských zdravotnických zařízeních sovětské armády a námořnictva

Sdílet na sociálních sítích: