Chirurgická léčba trojklanného nervu

Používá se v případech, které jsou rezistentní na léky, nebo když PD léčby převáží rizika a nevýhody chirurgické léčby.

Možnosti chirurgických zákrocích

A.    způsoby blokáda
1.      skvrna blokáda (fenol, alkohol)
2.      nevrektomiya zapojit nervové větve trojklaného

B.     nervové větve:
1.      V1 (oční porce): supraorbitální nebo supratrohlearny infraorbtilny nervy
2.      V2 (čelistní část): V kulaté díry
3.      V3 (mandibulární část): blokáda v oválném otvoru nebo dolní zubní nerv nevrektomiya

A.    radiofrekvenční termokoagulace (původně vyvinut Sweet a Vespikom)
B.     injekce je glycerol, do dutiny Mekelevu: možná méně pravděpodobné, že citlivé porušování a anestézieDolorosa, než když je rádio poškozen. Kdy se uskutečnilo původní popis doporučené cisternography s HF, ale to nemusí být tak nutné
C.     mechanické trauma (perkutánní mikrokompressionny rizolizis) (CHMKRL) Nafukováním Fogarty katétr №4
D.    vstřikování sterilní převařené vody

Volba typu chirurgického zákroku

Periferních nervů zranění nebo nevrektomiya

Omezena na bolest nebo spouštěcí body v supraorbitální / supratrohlearnogo a dolního zubního podočnicový nervy. Možnost nevrektomii lze vidět zejména u starších pacientů, kteří nejsou kandidáty na Ministerstvu vnitra (nevrektomiyu lze provést pomocí M / A), s bolestí v čele (aby se zabránilo oči anestezie, které mohou být v Chtr). Nevýhodou je citlivost poruchy v oblasti poškození nervů inervaci a vysokofrekvenční bolest obnovení vyplývající z regenerace nervů (obvykle po 18-36 měsíců), což opět může být často usnadněn opakované nevrektomii. To může také být provedena po Chtr.

Perkutánní trigeminální rizotomie (Chtr)

Ideálními kandidáty pro Chtr: u pacientů, kteří mohou mít problémy s celkovou anestezií, ty, kteří chtějí, aby se zabránilo „velké“ provoz, v případě unresectable intrakraniálních nádorů u MS s omezenou očekávanou životností (<5 лет). Необходимо, чтобы с пациентом можно было взаимодействовать во время вмешательства. Рецидив легко ликвидировать путем повторной процедуры. Можно использовать в случае неудачи при повреждающем вмешательстве на периферическом нерве.

Postup výběru: četnost recidiv a dizestezy srovnatelné při použití různých technik. Frekvence peroperační hypertenze s menším CHMKRL,  než s radiofrekvenčním rizotomie (HRD) (nitrolebního krvácení žádné zprávy). Když CHMKRL pravidelně pozorovat bradykardie, která má obvykle žádný negativní účinek (někteří chirurgové použít pro prevenci atropinu). Ochrnutí ipsilaterální kořene motoru (např., Pterygoid sval) je častější u CHMKRL tak CHMKRL by nemělo být uváděno, pokud po předchozí zásah byl ochrnutí na opačné straně.

Mikrovaskulární dekomprese (MVD)

Nedoporučuje podávat pacientům ve věku do 65 litrů bez značných lékařských a chirurgických rizikových faktorů (počet komplikací se zvyšuje s věkem). Úleva od bolesti je často dlouhodobé, 70% z uloženo až 10 let. Frekvence anestézie obličeje výrazně nižší, než když Chtr, anestézieDolorosa To není pozorován. úmrtnost: <1%. Частота асептического менингита (т.н. гомогенного менингита): 20%. Серьезные неврологические осложнения: 1-10%. Частота неудач: 20-25%.

1-2% pacientů s RS je umístěna deska ve demilienizirovannaya kořen výstupní zóny. Tito pacienti jsou obvykle po MVD k žádnému zlepšení. V tomto případě byste se měli snažit, aby se Chtr.

Ošetření v případě neúspěšných zásazích

V 90% případů recidivy pozorované ve stejné zóně innervatsii- v 10% případů se vyskytuje v nové oblasti, a může být průběh hlavního procesu.

U pacientů s částečným zachování citlivosti na tvář v případě recidivy může opakovat Chtr. Opakované operace jsou často účinné. V případě poruchy, je možné akce je uvedeno níže.

Pacienti s selhal Chtr mohou produkovat ministerstvo vnitra, ale pravděpodobnost úspěchu v tomto případě může být nižší než obvykle (91% u pacientů, kteří okamžitě produkují MIA, ve srovnání s 43% pro ty, kdo dělal ministerstvo vnitra po Chtr). Můžete si vytvořit a re-MIA na paměti možné nastavit bias těsnění nebo existuje podezření, že účinek na nervovou plavidla byla „uměle“ vysídlených v důsledku umístění pacienta na operačním stole.

91% může být poněkud nereálné ukazatelem úspěšnosti operatsiy- pacientů, kteří nejsou pomohli Chtr, může být složitější podskupiny

Intradurální retrogasserovoe snížit trojklanného nervu

Může být použit jako poslední možnost pro pacienty, kteří měli recidivu VT přes jednoho nebo více Chtr v případě anestezie oblastí na obličeji nebo v případě s PCF kraniotomií není detekován loď, komprese trojklanného nervu. V posledně uvedeném případě vyrobit parciální rizotomie, přes 2/3 nervu, což vede k částečné anestezii. V případě, že pacient má anestetikum před operací v oblasti obličeje, je třeba posoudit proveditelnost křížení úseků motoru (menší část), jako alternativní způsob citlivosti bolesti.

Perkutánní radiofrekvenční trigeminální rizotomie (Chtr)

Vzhledem k možnosti kontrolních krvácení ukazatelů koagulace (PT, PTT, dobu krvácení) a přestat brát aspirinem a NSAID, s výhodou 10 d před operací.

předoperační jmenování

1.      Hlad po půlnoci, s výjimkou léků

2.      pokračovat v přijímání Tegretol® a jiná léčiva s PO min Počet-vání vody

3.      Ráno před zákrokem: FR / O s minrychlost v ruce opačné boční neuralgie

4.      atropin 0,4 mg / m před odesláním do provozní

5.      methohexital (Brevitol®), 500 mg: nasměrovat s pacientem na operačním sále (nutná poznámka: „Do not Enter“)

6.      neodnorazovy set LP

technika (Přizpůsobený)

NB: Vložení jehel a / nebo poškození nervů může zvyšovat krevní tlak, krevní tlak by měly být monitorovány. Použití nebo rovný elektroda (holý část 5 mm pro poškozené 1^-ach větve 7,5 mm pro poškozené 2^-x větve 10 mm pro plnou škodu).

Video: trojklanného nervu - Video-Med.ru

polohování elektrody

Líce na postižené straně se nechá reagovat s p-rum Betadine. Pod narkózou metogeksitalom (Brevitol®) podáván jehla eletrod 2,5-3 cm boční ústní komisura. Nahmatejte sliznici v rukavicové prst do úst (boční zubů), druhou rukou se provádí středovou k elektrodě coronoid proces (který musí zůstat v submukózní vrstvě, že je ústní dutina). Konec elektrody přivádí na průsečíku rovin procházejících 3 cm vpředu z NRS a mediální okraj žáka, těšíme. Dejte si pozor na kontaminaci operační pole s rukou v ústech pacienta.

Pod kontrolou je skiaskopie konec elektrody směřuje k průsečíku s rampou (5-10 mm pod spodní části turecké sedlo podél svahu) na vrcholu skalní kosti. To pokračuje být podávána, dokud pacient není couvnout (v průniku do foramen ovale). Stylet je odstraněn z jehly, čímž se získá alkohol (v případě opakovaného provozu nelze provést) a vstřikuje jehlové elektrody.

Pro lékařské záznamy by měly produkovat rentgenový snímek pro umístění vyloučení, např., V horní okružní drážky (v případě poruchy může dojít zde slepota), nebo vstupu do otvoru subulate, kde střední meningeální tepny. Je-li nutné, aby představit oválný otvor (např., Které mají potíže při pronikání to), je nejlépe vidět v projekci na bradě pererazognutoy 20° krk a hlavu otáčení 15-20° ve směru opačném k bolesti.

Definování impedance hrotu elektrody (pokud je to možné), může pomoci určit, kde na konec elektrody. Impedance: CSF (a obecně jakákoliv kapalina) - Low (&asymp-40-120 ohmů) - pojivová tkáň, svaly nebo nervy typicky 200 až 300 ohmů (může být dokonce až 400 ohmů). Je-li impedance >400 ohmů, je pravděpodobné, že hrot elektrody přijde do okostice a kostí. Po začátku lomu obecně snižuje dočasně impedance 30 ohmů, a pak jako trvající zničení vrátila k výchozí hodnotě, nebo&asymp-20 Ohm více. Pokud se vytvoří saze, index je větší než impedance na špičce elektrody, než tomu bylo na začátku.

Stimulace a pohyb

Po dosažení pacienta oválný otvor probouzí a stimulovat elektrody s následujícími parametry: frekvence &asymp-50-75 Hz, 1 ms trvání, začít s amplitudou 0,1 V, a poté se postupně zvyšuje (obvykle 0,2 - 0,5 B dostatečně vyšší proud může znamenat, že konec elektrody je od terče, a že stimulace se provádí na velkém distantsii- však u pacientů, kteří již strávili narušení v některých případech až 4) mohou vyžadovat stimulační proud. Pokud stimulace nemůže hrát bolest v oblasti, kde má pacient TN, pak amplituda snížena na 0 ° C, pohybující se elektrody (elektrody řádek: táhnout jehla <5 мм единомоментно, пока ее конец находится вблизи от линии ската- изогнутый электрод: продвиньте и/или поверните) и затем постепенно вновь повышайте вольтаж, начиная с 0. Повторите репозиционирование и стимуляцию до тех пор, пока не будет воспроизведена характерная для больного боль. Конец электрода не должен никогда выступать >8 мм за линию ската (чтобы избежать осложнений со стороны III^-th nebo VI^-th FSK). Pokud bylo dosaženo předchozí zničení analgetik a pacient necítí stimulačního proudu, musí být stimulovány proud 2 Hz a sledovat kontrakci žvýkací sval (k tomu, že je nutné, aby kořen motoru byl uložen).

zničení

Není-li možné hrát se stimulací bolest v oblasti TN, vytváří první likvidace pod anestezii Brevitol® teplota 60-70°C po dobu 90 sekund. Tam může být zarudnutí obličeje. Po každém vyhodnocení zlomeniny se provádí změny. Cílem je analgezie (ale ne anestezie) v oblasti, kde je pozorován VT, a v hypalgesia spouštěcí body zón. V prvním postupu obvykle vyžaduje průměrnou zlomeninu 3, je každá následující teploty na "5° vyšší než předchozí, během 90 sekund. Po prvním zlomenina anestetikum již nemůže být požadováno v případě, že předchozí (ix) zničení (I) poskytuje (jsou) dostatečné analgezie.

Vyhodnocení po přetržení

Po každé poruše, a na konci celého postupu je třeba zkontrolovat:

1.  citlivost na dotek povrch a mravenčení v zónách 3 inervace^-x větve trojklaného nervu (třídění: normální, hypalgesia, analgezie, anestezie)

2.      2 rohovky reflex^-x strany

3.      funkce očních svalů

4.   Síla žvýkacích svalů (líce nahmatat posoudit jejich stres v době, kdy je pacient stiskne zuby)

5.    Síla křídla svalů (požádejte pacienta, aby otevřel ústa, brada je vychýlena směrem ke slabé svaly pterygia)

pooperační

1.      led straně postupy na 4 hodiny

2.      měkká strava

3.      Normální činnost po úplné probuzení

4.      Svodům drog (většinou není povinné)

5.      v rozporu s reflexu rohovky: kapky, slzy náhražky, 2 kapky každé 2 hodiny během hodin bdění v oku na postižené straně. V noci z oka uložit Lacrilube® a jeho nalepený

komplikace

1.  To je popsáno pouze 17 úmrtí za 22.000 postupů (včetně méně zkušených lékařů a pacientů, kteří měli zvýšené riziko chirurgického zákroku)

2.  dizestezii (někdy nazývaná „rušivý parestzii“): b lshaya frekvenci pro více kompletních lézí

A.    minimálně 9%

B.     velká (vyžadující lékařské ošetření): 2%

C.     anestézieDolorosa (Strong, perzistentní, pálivá bolest, odolné vůči jakékoliv léčby): 0,2-4%

3.      meningitida: 0,3%

4.      slin dysfunkce: 20% (přírůstek 17% pacientů, útlum 3%)

9.      7 individuální intrakraniálních krvácení míst  (6) v úmrtí >14.000 zásahy mohou vést k dočasnému zvýšení krevního tlaku (SBP 300 Torr). Je vhodné použít nitroprusid (Nipride®)

10.      poruchy slzení: 20% (17% zvýšení, snížena na 3%)

11.      vyrážky herpes simplex

12.      bradykardie a hypotenze: 1% pro HRD, a to až do 15%, s glycerolem injekce

13.      vzácné:

A.carotis-kavernózní píštěle (KKS), Může být v každém perkutánní postupu (včetně mikrokompressiyu balonu)

B.     absces spánkového laloku

NB: I v nejúspěšnější operace Chtr určitý stupeň „necitlivost“ je docela ozhidaemoy- je pozorováno až 98% případů, a nevěříme, že je to komplikace

Výsledky (Chtr)

Výsledky Chtr různé metody ve srovnání s výsledky uvedenými v ministerstvu vnitra Tabulka. 13-4. Rychlost opakování vyšší u pacientů s MS (50% při průměrné hodnotě sledování 3 g).

Tabulka. 13-4. Porovnání různých výsledků transdermální metod s MIA

* Zkratky:  Chtr - perkutánní trojklaného nervu rizotomie, HRD - radiofrekvenční rizotomie, MIA - mikrovaskulární dekomprese, balónek - balónek mikrokompressiya

&dagger- tohoto autora zde zahrnuty i případy selhání primárního Chtr, ve kterém požaduje reoperace během stejného hospitalizace

Greenberg. neurochirurgie