Chirurgická léčba Parkinsonovy choroby

historické informace

Před příchodem účinných léků pro léčbu Parkinsonovy choroby (BP) Byl použit při chirurgických metod.

Časně operace byla přední ciliární arterie ligace.

Vzhledem k variabilitě jeho změny krevního zásobování zóny často překračuje požadované (globus pallidus), a výsledky byly málo předvídatelné. V 50-tých letech byla použita přední hřbetní pallidotomy, ale máte obavy, jeho dlouhodobý efekt především tuhost a zároveň zlepšit třes a bradykineze téměř nepřišel.

V dalším přednostním cílem stává ventro-boční thalamu. Ničení v této oblasti bylo nejefektivnější o účincích na třes.

Nicméně, ve skutečnosti, třes často nejvíce vyřazovací symptom, protože zvláště na začátku je to jen odpočívá třes (což v budoucnu mohla proměnit permanentní). Další příznaky vliv často rigidita a bradykineze.

Kromě toho je rušení je eliminováno pouze třes naproti polovinu těla a bilaterální thalamotomy se nedoporučuje vzhledem k velmi vysoké riziko pooperačních dysartrie a poruchy chůze. Na konci 60. let po uvedení do praxe léčiva L-dopa Vyrobené množství thalamotomy dramaticky poklesl.

Nicméně, v určitém okamžiku, většina pacientů se problémy spojené s PD a / nebo odolnosti vůči anti-Parkinsonistic léků.

pro tkáňové transplantační chirurgii (např., dřeni nadledvin), výtěžek pouze minoritní effektV tedy k oživení zájmu postupů ničení nebo stimulace pokud jsou použity jako cílové Postero-ventrální globus pallidus. Průkopníkem těchto intervencí byla Leksellovým, který začal dělat jim v době, kdy je hlavní metoda byla thalamotomy.

štěp

Graft v PD omezen především na výzkumných center. V současné době se pro čtení, že implantace fetálních buněk dopaminergieskih pacientů s PD může snížit závažnost onemocnění a zvýšení účinnosti levodopy akce. Z etických důvodů, tyto transakce jsou vyrobeny v USA jen zřídka.

Další možný zdroj tkáně pro transplantace je dřeň nadledvin pacienta. Nicméně, po počátečních povzbudivé výsledky následné studie nepodařilo získat významné výsledky. Proto se zdá, že její účinnost až středně

pallidotomy

pallidotomy účinek může být spojen s jedním z následujících mechanismů: přímé škody na části vnitřního segmentu globus pallidus s break-pallido fuga vodivé dráhy nebo pokles signálu v mediálním globus pallidus (obzvláště subtalamická jádra)

Předtím, než se tato operace se provádí za použití stereotaktické radiosurgery, se po zjištění, elektrickými nebo RF cílů se používají cryodamage.

elektrostimulaceVelmi hluboká mozková stimulace ve vnitřní části globus pallidus a subtalamická jádra může vést k ¯- příznaky Parkinson bez konečného destrukci tkáně.

svědectví

1.  Pacienti rezistentní na lékové terapie (včetně použití kombinované terapie několika léčiv). Nicméně, někteří autoři se domnívají, že pallidotomy může být účinnější, pokud se provádí před

2.     Hlavní indikace (v průzkumu): Pacienti s dyskineze vyvolané podáním levodopy (zvláště v kombinaci s jejich bolestivé svalové křeče). První výsledky ukázaly, že oni reagují velmi dobře pallidotomy

3.   Pacienti s nejvýraznější tuhosti nebo bradykineze (jednostranné nebo oboustranné), střídající se stavy, kdy je lék nefunguje nebo dystonie. Jak se může pozorovat a třes, ale v případě, že je hlavním příznakem, cílem je nejlepší ventrální střední jádro thalamu (pro ničení - thalamotomy a pro stimulaci)

kontraindikace

1.   Pacienti s těžkou demencí: znamenalo další nárůst duševních poruch (především u pacientů, kteří je před zásahem)

2.  Pacienti se zvýšeným rizikem krvácení do mozku: přítomnosti koagulopatie, špatně kontrolovanou hypertenzí, neustále dostává antitrombotika, příjem, který nelze zastavit (v těchto vzácných případech, zničení lze použít stereotaktické radiosurgery), ale není možné předem zjistit elektrofyziologických oblast, která podstoupí konečné zničení

Video: Elena Malysheva. Symptomy Parkinsonovy choroby

3.  Pacienti s ipsilaterální hemianopsie: vzhledem k riziku pooperačních kontralaterální hemianopsie v důsledku porážky zrakového ústrojí, což může vést až ke slepotě pacientovi

4.      věk &ge-85

5.      U pacientů se sekundární parkinsonismus, tedy ne s idiopatickou PD: účinky jsou obvykle mírné, pravděpodobně v důsledku různých patofyziologických mechanismů. Všimněte si přítomnost:

A.    příznaky poruch autonomního nervového systému (pravděpodobně nastane Dragerův syndrom Xai)

B.     pohybové poruchy vnějších očních svalů (může být progresivní supranukleární paralýza)

C.     příznaky dlouhých lézí drah

D.    cerebelární symptomy (jako v Olivo-ponto-cerebelární atrofie)

E.     Absence účinku léčby levodopou

F.      MRI: Lakunární infarkty v bazálních gangliích (jako v aterosklerotických parkinsonismu) nebo otok v oblasti substantia nigra

G.    PET (pokud existuje): snížení metabolismu pruhovaném televizního signálu provádějící PET deoxyglukóza (údaj o striatální-nigrální degenerace)

technika

Vyvolat příznaky ráno v den chirurgického zákroku se pacient nedá antiparkinsonik. Podle m / a na hlavě pacienta je nastaven rovnoběžně s stereotaxického rámu orbitsphere linie meatalnoy  (Což odpovídá linii spojující přední a zadní komisura).

X-ray cíl definice

Můžete použít MRI, CT a / nebo ventrikulografie.

Nejběžnější metodou je neurozobrazování MRI je nejlepší ukazuje anatomie zájemce plochu, ale s touto metodou jsou možné geometrické chyby. Proto se v mnoha centrech, kromě MRI a CT použití a / nebo ventrikulografie.

Obvykle T1 se používá v režimu obrazu, i když někteří autoři se domnívají, že více optimální je použití axiálních a čelních plátky s obsahem gadolinia zvýšení kontrastu tloušťce 1 mm, a pomocí protokolů ZAMÍCHEJTE a zkaženýGRASSobjemzískávání.

Zadní komisura je svazek bílé hmoty v úrovni epifýza, která protíná bod zadní III komora.

Výpočty pro typického primárního cíle jsou uvedeny v Tabulka. 8-1. Vyhnout se do vnitřního pouzdra (středová vnitřní část pallidus) a optických cest (pod vnitřní části globus pallidus).

Vstupní bod je vybrán na základě existujících snímků, většinou těsně před koronární stehem a 15-20 mm laterálně od středové čáry. Otvor se aplikuje do průměru 4 mm. Trajektorie mediánu by se měli vyhnout žilní struktury, arteriol v drážkách (takže přístup se provádí přes gyrus), a procházející postranní komory.

Tabulka. 8-1. Cíl pro pallidotomy

Elektrofyziologické definice cílů

stimulace: Pacient musí být vzhůru. U pacientů s dyskinezemi objeví až po obdržení dávky léku, po obdržení obrazy dát obvyklou dávku drogy vyvolat příznaky.

Stimulace je k ověření neurofyziologické cíl, který se může měnit od osoby k osobě potřeby. Prostřednictvím poškození elektrody může být provedena stimulaci makroelektrodnuyu.

Po dosažení bílé hmotě impedance obvykle klesá. Impedance v požadovaném cíli je obvykle >600 ohmů. Stimulace se provádí čtvercové vlny 1, 5, 50 a 100 Hz s napětím 0,5 až 3  (NB: Napětí >&asymp-2 může dojít k další společné stimulace). Stimulace pallidus typicky zvyšuje (ale někdy naopak, může snížit) svalového tonu na opačné straně.

Také sledovat pokles třesu nebo dyskineze. Vzhled slabosti nebo hypotonie na opačné straně označuje blízkost vnitřní kapsli. Vizuální skotom hovoří o stimulaci zrakového ústrojí.

záznam mikroelektrod: Více než utrácet nahrávání mikroelektrod, zatímco druhá polovina má ho zavést do poloviny dotazovaných institucích.

zničení

Kondziolka a kol. Využívá sondou o průměru 1,1 mm délka holé hrotu 3 mm.

Před provedením konečné zlomeninu nejprve vyrobit malou lézi v čase t = 45°C po dobu 30 sekund. Konečné zničení se provádí při teplotě T = 70 až 80°C po dobu 60 sekund. Sonda je tažen do 34 mm, a vytvoření druhého zlomeniny. Když cryodestruction pozorovali vyšší míru ICH.

Jednostranné pallidotomy má hlavně účinek na opačné straně, i když mohou být některé změny na ipsilaterální straně. Bilaterální postup se obvykle provádí v intervalu 3-12 měsíců. Riziko simultánní bilaterální pallidotomy.

Výsledek

Současný důraz je kladen na léčbu reliéfu motor příznaky.

Ačkoliv 97% případů zlepšení určité míry (neúspěšných výsledky mohou být v důsledku zahrnutí některých pacientů se sekundární parkinsonismus), 17% na stupeň zlepšení byla hodnocena jako mírné.

Významné snížení závažnosti dyskinezí indukovaných podáváním levodopy, se vyskytuje v 90% případů. zlepšení bradykineze je pozorována u 85% případů, tuhost - 75%, třes - 57%. Také, tam je zlepšení na straně řeči, chůze, držení těla, snižuje období, kdy levodopa není platný, a závažnosti kalení. Nicméně, i když závažnost jednotlivých symptomů se může snížit celkovou funkční zlepšení nemusí být tak výrazné.

I když se dávka antiparkinsonik po operaci mohou být obvykle snižuje, ale stále vyžadují dlouhodobé podávání. V by se neměla měnit po dobu 2 měsíců po pallidotomy dávkování.

Pozitivní efekt operace může pokračovat &ge-5 let. Předčasné selhání může být spojeno s příliš malou plochu zničení a později - s progresí onemocnění.

Současný výzkum se zaměřuje na dlouhodobé výsledky, mikroelektrod nahrávání, použití jiných cílů, roli na počátku operace, atd Dokud nebude existovat žádné další informace, to je nemožné, aby se konečné závěry o optimální cíl, metody jeho lokalizace, atd

komplikace

Ztráta zorného pole jsou pozorovány v 2,5% případů vzhledem k těsné blízkosti zrakového ústrojí a globus pallidus. Možná WMC. &asymp-8% případů dysartrie, ale to je obvykle dočasné. Riziko verbálních i psychických změn může být větší při sledování bilaterální pallidotomy.

Greenberg. neurochirurgie