Mozek absces

Video: Elena Malysheva. mastoiditida

Epidemiology: tam je asi 1,500 až 2,500 za rok, frekvence je vyšší v rozvojových zemích, ve Spojených státech. %:&= 1,5 až 3: 1.

Rizikové faktory: plicní abnormality (infekci, arteriovenózní píštěle, a tak dále, viz. níže), kongenitální „modrý“ srdeční onemocnění, bakteriální endokarditida, penetrující poranění hlavy a AIDS.

pomazánka

Až do roku 1980, hlavní cestou abscesy bylo nakažlivé spread. V současné době běžnější je hematogenní šíření.

hematogenní šíření

Abscesy vznikající hematogenní cestou, v 10-50% případů jsou rozmanité. V 25% případů, zdroj vzdělávání lze nalézt. Nejčastějším zdrojem je na hrudi:

• dospělí: plicní absces (nejběžnější), bronchiektázie a empyema
• U dětí: vrozené „modré“ choroby srdeční (pravděpodobnost vzniku abscesu 4-7%), a to zejména v Fallotovy tetralogie. zvýšená HCT a nízký pO2 hypoxické vytvoří příznivé podmínky pro rozvoj abscesu. Také, pokud je přítomnost krve zleva doprava posunovací světelný filtrační účinek zmizí (mozek se stává dominantní cíl pro infekci ve srovnání s jinými orgány). Často streptokoky z ústní dutiny, která může být rovněž spojena s stomatologické výkony.

Podobné poruchy koagulace léčbu dále komplikují
• Plicní arteriovenózní fistula: &asymp-50% těchto pacientů má Osler-Weber-Rend syndrom (dědičná hemoragická teleangiektázie). 5% z těchto pacientů nakonec vznikají mozkové abscesy
• bakteriální endokarditida je nejen zdrojem mozku abscesy jen ve výjimečných případech. V tomto případě, abscesy jsou častější během akutní kurzu než u subakutních
• odontogenní absces
• gastrointestinální infekce

Pacienti s septiků embolií mají zvýšené riziko vzniku abscesu v oblastech předchozího infarktu nebo ischemie.

Šíření nakažlivé

1. hnisavý zánět vedlejších nosních dutin: šířit místní osteomyelitidy a zánětu žil emissarnyh žil. Absces je téměř vždy jednoduchá. U kojenců je vzácné, protože pneumatické dutin a vzduchové buňky mastoid ještě nejsou vyvinuty. Tímto způsobem abscesy stala vzácnější v důsledku více úspěšné léčbě zánětu vedlejších nosních dutin

2. zánět středního ucha a bradavkového buněk abscesu temporálního laloku a mozečku. Riziko mozkové absces u dospělých s aktivní chronickou zánětu středního ucha je &asymp-1 / 10.000 případů ročně (toto riziko se zdá malé, ale pro 30-letého muže s chronickou aktivní riziko zánětu středního ucha celoživotní stává &asymp-1 200 pacientů)

3. čelní absces čelního laloku

4. sphenoiditis: vzácná lokalizace zánětu vedlejších nosních dutin, ale má větší výskyt nitrolební komplikace v důsledku žilního rozšíření do sousední sinus cavernosus

5. odontogenní: vzácné. Ve většině případů je pozorován po stomatologické výkony v posledních 4 týdnech. Je také možné, hematogenní šíření

Penetrační poranění hlavy nebo neurochirurgické zásahy

Po n / x intervencí: zejména s otevřením vedlejších nosních dutin. Riziko mozku absces po civilních střelných ran při použití preventivní AB, zdánlivě nevýznamné, s výjimkou případů, kdy je operace neprovádí po zásahu eliminace liquorrhea s otevřením vedlejších nosních dutin. Při léčení abscesu v důsledku pronikání poranění hlavy, nestačí jen aspirace, jako je tomu v jiných abscesy. Zapotřebí otevřený chirurgický zákrok s odstraněním cizích těles a neživé tkáně. Popsané abscesy po senzory ICP a halogenu trakčního systému.

patogeny

V 25% případů plodin jsou sterilní abscesy.

Mezi nejčastější patogeny jsou streptokoky v 33-50% případů anaerobních a mikroaerofilních. Různé organismy mohou být pěstovány v různé míře, obvykle pouze 10 až 30% případů, ale může být dosaženo 80-90%. Obvykle se na to růst anaerobních (často kmenů Bacteroides).

V případě, že absces je výsledkem zánětu vedlejších nosních dutin nebo etmoidita, patogeny mohou být Strep. milleri a Strep. anginosus. Setkáte-li se v důsledku zánětu středního ucha, mastoiditida nebo plicní absces je obvykle pozorováno více organismů, včetně anaerobních streptokoků, Bacteroides, Enterobacteriaceae (Proteus). V poúrazových abscesy obvykle nachází Staphylococcus aureus a enterobakterií.

V roce po transplantaci pacientů (a kostní dřeně a celých orgánů): časté plísňové infekce, a to nejčastěji v rezltate porážku Aspergillus fumigatus z primární plicní infekční zaměření.

Kojenci: častější Gram (-) organismy vzhledem k tomu, že se frakce IgM neprochází placentou.

Patogeny, které mohou způsobit vznik mozkových abscesů v pacientů s oslabenou imunitou:

1. toxoplazmóza
2. nokardiya

klinické projevy

příznaky: Konkrétní absces příznaky spojené s mnoha net-otoky kolem krbu. Většina z příznaků spojených s zvýšeného nitrolebního tlaku (T / A, T / R, ospalost). Hemiparéza a křeče jsou pozorovány v 30-50% případů. Papilledema je pozorována vzácně před dosažením věku 2 let.

novorozenci: otevřené švy a špatná odolnost vůči infekci mozku zvýšení lebky. Často jsou: křeče, meningitida, podrážděnost, zvýšená týlní-čelní lebka obvod, opožděný vývoj. Někteří autoři si všimli, že děti s abscesy ve většině případů bez horečky. Tam je tendence k nepříznivému kurzu.

diagnostika

krevní testy

Počet leukocytů v periferní krvi: v 60-70% případů může být normální nebo mírně zvýšené (obvykle >10.000).

Krevní kultury: obvykle negativní.
ESR:To může být normální (zejména v vrozených „modré“ srdeční vady, ve kterých je rychlost sedimentace sníží jako důsledek polycythemia).
C-reaktivní protein (CRP): jeho zvýšení může být způsobena infekcí v kterékoliv části těla. U pacientů s nádory mozku a jiných zánětlivých onemocnění (např. Se zubní absces) hladiny CRP může být zvýšena. citlivost &asymp-90%, specificita &asymp-77%.

lumbální punkce

LP hodnota v diagnostice mozku abscesu je velmi pochybné. I když změny jsou pozorovány v LP >90% případů, změny charakteristické tam abscesu. Počáteční tlak je obecně zvyšuje, může být také zvýšený počet bílých krvinek a bílkovin. Patogen zřídka (&asymp-6-22% případů) se může izolovat z CSF získaného PL (pokud je průlomem absces v komoře). V tomto případě existuje riziko, transtentorialnogo herniace, a to zejména ve velkých formacích. Proto je lepší, aby se zabránilo produkci LP, pokud to bylo předtím.

neuroimaging

CT příznaky abscesu v různých stadiích jeho vývoje, viz. Níže. Citlivost je 100%.

Leukocytů skenování s 99mTc-HMPAO (tato značka vlastní leukocyty pacienta a pak zavést je do ní) je téměř 100% citlivost a specifičnost (citlivost klesá, pokud obdrží pacient steroidy po dobu 48 hodin před testováním).

MRI spektroskopie: detekce aminokyselina, acetát nebo laktát je charakteristická abscesu.

mozek absces stupeň

Tabulka. 9-8 04. ukazuje jasně rozlišitelné histologický stupeň mozkové absces, a korelaci mezi nimi a odolnost proti pronikání jehly pro odsávání v průběhu chirurgického zákroku. Absces zrání trvá alespoň 2 ned- použití steroidů může jej odložit.

Tabulka. 9-8. Histologické stupeň mozkové abscesRT krok mozku absces

V konvenční CT s / bez HF cerebritis později (krok 2), má podobné vlastnosti jako kapsle brzy (stupeň 3). Z hlediska léčby je třeba rozlišovat mezi těmito dvěma stupni. Za tímto účelem může být užitečné následující informace:

• cerebritis: obvykle horší vymezen
• ring-KU: obvykle se objeví na jevišti pozdě tserebrita vypadá široký
• další šíření HF v centrální lumen a / nebo je-li k porušení KU zpožděn o 30-60 minut po podání skenování HF
• Kapsle:
• při teplotě místnosti, aniž by HF má jemný prstenec (kapsle může být viditelné, protože nekrotická centrum je obklopeno oteklé medulla)
• tenký prstenec KU a KU porušení odloženo CT

NB: KU tenký prstenec, ale už ne odpovídá zpoždění poruchy tserebritu
NB: Steroidy snížit stupeň CS (zejména při cerebro)

MRI mozku absces etapa

Tabulka. 9-9 ukazuje změny MR vidět v mozkovém abscesu. Pod tserebrita absces je obtížné určit hranici.

Tabulka. 9-9. MRI změny v mozkové abscesléčba

„Neexistuje jeden nejlepší způsob, jak k léčbě mozkové abscesy.“ Léčba obvykle zahrnuje chirurgické odstranění, nebo odvodnění, zásah primárním ohnisku, dlouhodobé použití AB (často v / pro 6-8 týdnů, následované PO příjmu během 4-8 týdnů).

Chirurgie a léky

U pacienta s podezřením na mozkové absces v téměř každém případě vyžaduje biopsii pro potvrzení diagnózy a určení původce (nejlépe před zahájením léčby AB).

léčení

Obecně platí, že léčba vyžaduje chirurgické drenáže abscesu nebo excizi. Čistě léky i v raném stádiu (cerebritis) je sporný. Poznámka: v 6 pacientů s neúspěšné léčení podařilo izolovat patogenů z dobře zapouzdřené abscesy na pozadí dostatečných dávkách adekvátní AB. Kyselé prostředí v abscesu může inaktivovat AB i přesto, že koncentrace větší než minimální inhibiční koncentrace.

Samoléčba může být úspěšný, pokud:

1. Léčba se zahájí v fázi tserebrita (před nástupem úplného zapouzdření), pak i když se to stane
2. Malé rozměry vzdělávání: abscesy, které se vytvrzují pomocí jednoho AB byla 0.8-2.5 cm (průměr 1,7 cm). V těch případech, kdy se léčba neúčinná sám AB byla 2-6 cm (průměr 4,2 cm)
&asymp- = 3 cm je považováno za omezující, je zobrazen ve větším chirurgickém zákroku
3. Doba trvání symptomů &le-dva týdny (odpovídající krok tserebrita)
4. významné klinické zlepšení během prvního týdne léčby

Samoléčba je možné v následujících případech:

1. pacient není vhodný pro chirurgii (NB: stereotaktické biopsie pod M / A, můžete dělat téměř všechny pacienty s normální srážlivost krve)
2. mnohočetné abscesy, a to zejména v případě, že jsou malé
3. Lokalizovat abscesy kritický: například v dominantní hemisféře nebo mozkového kmene.
4. Související meningitida / ependymom
5. GTF vyžadující směšovací systém, který může být infikován při zákroku

chirurgická léčba

Indikace pro primární chirurgie:

1 způsobuje vznik značného množství vypovídá na CT
2. Obtížnost diagnózy (zejména u dospělých)
3. blízkost komory: označuje pravděpodobnost průlom v komoře, v kombinaci se špatnou prognózou
4. výrazné známky zvýšeného nitrolebního tlaku
5. chudé neurologický stav (reakce pouze na bolest, nebo dokonce nedostatek toho)
6. traumatické absces s průvodními cizích těles / Obrázky
7. plísňové abscesy
8. Vícekomorový absces
9. neschopnost provádět RT po dobu 1-2 týdnů

Chirurgická intervence u pacientů podstupujících léčbu drogové: v případě, že neurologické poškození, abscesů progrese směrem k komoře nebo zvýšení po 2 týdnech léčby. To může být také zobrazeno v případě, během 4 týdnů, bez snížení velikosti.

Speciální akce

• provést krevní kultury (zřídka informativní)
• začít aB terapii (s výhodou po biopsii), bez ohledu na to, jakou cestou se volí léčby (chirurgický nebo lékařský) (cm. Níže)
• LP: ve většině případů mozkové abscesy je třeba se vyhnout
• CAP: použijte většině případů trvání 1-2 roky

antibiotika

1. AB počáteční výběr (v případě, že patogen není známo, a to zejména v případě podezření na S. aureus), upravit po stanovení citlivosti patogenu. Není-li údaj o traumatu nebo předchozí chirurgický zákrok, pak je riziko není velký MUZS:
• vankomycin: MUZS kryty. L Dospělí: 1 g / v každých 12 hodin Děti: .. 15 mg / kg každých 8 h Určit maximální a minimální hladiny, a podle toho upravit dávkování
PLUS
• cefalosporin-3 [např., Cefotaxim (Claforan®)]
PLUS
• Jeden z následujících léků:
O metronidazol (Flagyl®). L Dospělí: pouze 30 mg / kg / den obvykle v / (rozdělen na každých 12 hodin nebo každých 6 hodin, ale ne více než 4 g / d). Děti: 10 mg / kg / každých 8 h
OR
o chloramfenikol. L Dospělí: 1 g / každých 6 hodin Děti :. 15-25 mg / kg / každých 6 hodin
OR
o na posttraumatické použití absces rifampin PO 9 mg / kg / den jako první dávce

2. v případě, že není setí stafylokoků (jak je tomu obvykle v případě neúrazové absces), by mělo být změněno na nafcilin PSC G při vysokých dávkách. L Dospělí: 5 mil jednotek / každých 6 hodin Děti :. 50.000-75.000 jednotek / kg / každých 6 hodin

3. V případě, že úroda jen streptokok, můžete použít jeden z PSC G (ve vysokých dávkách)

4. V případě, že ne-plodina MUZS aureus, a pacient není alergický na PBV nebo nafcilinu, vankomycin nahradit nafcilinu. L Dospělí: 2 g / každé 4 hodiny Dětské :. 25 mg / kg / každých 4 h

5. Cryptococcus neoformans, Aspergilllus sp, Candida sp..:
A. amfotericin B: 0,5 - 1,0 mg / kg / d. V případě, že funkce ledvin se musí používat ABELCET® (amfotericin B lipidový komplex) 5 mg / kg / den
Nebo liposomální amfotericin B. 3 mg / kg / den, zvýšit na 15 mg / kg / d

6. AIDS pacientů: časté původce je Toxoplasma gondii- jako vstupní empirická léčba je často používán sulfadifzin + pyrimethamin

Doba trvání léčby antibiotiky

B / AB h6-8 týdny (obvykle 6), po kterém oni mohou vrátit zpět, a to i v případě porušení přetrvávají CT (nově vytvořené cévy). Pozn: zlepšení CT může zaostávají klinické zlepšení. Trvání léčby může být snížena, pokud je absces a kapsle byla vyříznuta úplně. Po průběhu / v léčbě AB může být i nadále pomocí RO AB. Po zastavení AB v 5-20% případů během 6 týdnů relapsu abscesy.

steroidy

Snížení pravděpodobnosti vláknité zapouzdření abscesu, ale může vést ke snížení penetrace AB absces. Měly by se používat pouze u pacientů s CT a klinickými známkami poškození v důsledku značného množství vypovídá.

CT

Opakujte CT po 1. a 2. týdnu léčby (nebo častěji, pokud se pacientův stav zhorší).

Dynamic postřeh: Po celý průběh AB CT stráví každé 2-4 týdny až do úplného vymizení změn (v průměru o 3,5 obrazovce televizoru limitů: 1-11 měsíců). Pak každých 2-4 měsíců do 1 years- později kdykoliv, pokud máte některý z příznaků CNS.

V případě úspěchu terapie musí být na CT &darr-:

1. Stupeň kroužek-KU
2. edém
3. Hmotnost efekt
4. Tvorba hodnota: trvá 1 až 4 týdny (medián 2,5 týdnů). 95% abscesy, které jsou vyřešeny v kontextu jediného poklesu AB ve výši x1 měsíců

chirurgická léčba

Následující chirurgických zákroků:

1. aspirace jehlou: hlavní způsob chirurgické léčby. Zvláště vhodné pro vícenásobné nebo hlubokých formacích

2. Chirurgická excize: zabraňuje opakování. Snižuje dobu trvání léčby AB. Doporučuje se traumatických abscesy, kdy je nutné, aby se odstranily cizí fragmenty a plísňové abscesy vlivem relativní odolnost vůči AB

3. zavedení AB přímo do abscesu: to není zvlášť účinné, ale mohou být použity jako poslední možnost v léčbě Aspergillus abscesu

4. {zastaralé metody (uvedeny pouze historical pořadí):
A. vnější drenáž: sporno- zjevně lepší use- úmrtnost podle literatury 34%
B. marsupilizatsiya: odstranění kůry zakrývající absces dutinu a připojením se pomalu odstranění tamponaa- úmrtnosti podle literatury 23%
C. Migrace metoda Kahn: migrace absces se po dekompresní kraniotomii
D. absces punkce bez aspirační: metoda, před aspirační}

Aspirace jehlou

Pokud je to nutné, může být provedeno na základě m / a. To může být v kombinaci s zavlažovací AB nebo FR. V 70% případů vyžaduje opakování. Může být pouze chirurgická metoda, která bude zapotřebí pro léčení, ale v některých případech pak ještě nutné vyříznutí (zejména v multi-abscesy). U hlubokých struktur může být ideální stereotactic odvodnění.

Při výběru cesty by měly být:

1. usilovat o minimální délce vpichu zdvihu přes dřeně

2. Vyvarujte se komorová zásadní mozku a cévní struktury

3., aby se zabránilo průchodu přes infikovaného struktuře je lebeční dutiny (infikované kosti, dutiny, poranění měkkých tkání na hlavě)

4. Pokud existuje více abscesy, cílem je:
A. Největší nebo ten, který způsobuje nejzávažnější příznaky
B. absces po potvrzení diagnózy:
1. každý subjekt >2,5 cm
2. Tvorba způsobuje značné hmotnosti účinek
3. zvyšování vzdělání

plodiny

Kapalina získaná odsátím, by měla být zaměřena na:

1. šmouhy:
A. Gram skvrna
B. skvrna na houbách
C. zbarvení TB

2. Životní prostředí:
A. konvenční médium: aerobní a anaerobní
B. medium pro houby: to přináší nejen z houby, ale protože tato média jsou uloženy na dlouhou dobu, růst veškerých mikroorganismů, které se mohou objevit později, budou stanoveny
C. prostředí pro TB

vyříznutí

To může být provedeno pouze v „chronické“ fázi (pozdní kapsulární krok). Odstraněno absces jako každý dobře zapouzdřené nádoru. V některých případech, po kompletní excizi zralé, snadno dosažitelný absces (např., The dřík) trvání léčby může být snížena na AB &asymp-3 dnů.

Vyříznutí je doporučen pro abscesy spojené se zahraničními subjekty a většina abscesy způsobené Nocardia.

Výstupy

V předčasného úmrtnosti CT byl 40-60%. V důsledku toho, zlepšení AB, chirurgické techniky a zobrazovacími technikami (CT, MRI) úmrtnost snížila na &asymp-10%, ale počet komplikací je stále vysoká s přetrvávající neurologickým deficitem nebo zajištění až 50% případů. Současné výsledky jsou uvedeny v tabulce. 9-10. Horší prognózu v kombinaci se špatným neurologickým stavem, intraventrikulární průlomové absces a téměř 100% úmrtnosti houbových abscesy u pacientů po transplantaci.

Tabulka. 9-10. Výsledky v mozku abscesy

Greenberg. neurochirurgie

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné