Císařský řez do moderního porodnictví. část iI

V současné době je standardní metoda císařským řezem je příčný řez dolním segmentu dělohy. Desátník řez je veden vzácně, za přísných podmínek:

selhání podélné děložní jizvy z předchozí císařským řezem;
dostupnost rozsáhlých adhezí nebo křečových žil ve spodním segmentu dělohy;
nutnost následné odstranění dělohy.

Video: Aktuální problémy moderního porodnictví a perinatologii

Pro šití řez děložní stěny v 80. letech. často používá technika pro Eltcova-střelbě - použití individuální sliznice-svalové šev s defektem endometrium a vázání uzlů do dutiny matki- druhé série - některé muskuloskeletální klouby. V současné době se tato technika se používá zřídka.

Na počátku 90-tých let. použité dvouřadá jednotlivé muskuloskeletálního spoje bez zachycení děložní tělo, stejně jako dvouřadé nepřetržitý šev: první - pohybový hlenu, a druhý - svalů sval. V současné době velmi rozšířené uzlový řadové muskuloskeletálních spoje a jednořadá nepřetržitý šev. Řadové švy méně porušovat vaskularizace, nevedou k místnímu tkáňové hypoxii a tím podporovat plnou regenerační myometria.

V posledních letech široce podporován a používá techniku císařský řez modifikací Stark pomocí Dzhoel- laparotomii Cohen. Technologie provozu důsledně zavádí zásada snižování trauma ve všech fázích operací.

Když břišní dodání v této modifikaci je prováděna laparotomie povrchovou přímém řezu 2,5 cm pod přímkou spojující přední kyčelní páteř. Skalpel zhotovit Středním řezem v podkožní tukové tkáně. Zároveň přístrojová deska nařízne, který je pak opatrně vyřízne do konce straně rovnými nůžkami. Operatér a asistent oba choval podkožní tuk a rectus abdominis dvoustrannou jemným tahem na linii řezu. Pobřišnice otevřel svůj ukazováček v příčném směru, aby nedošlo k poranění močového měchýře.

spodní segment Řez je veden skalpelem v příčném směru 2 cm, a tupými zředí na 10 cm. Po odstranění placenty a plodu dělohy je předáván do rány a její stěna je snížena jedinou vrstvu kontinuální s Vicryl šicího zapletení Reverdenu. peritonization šev na dělohu se neprovádí. Po přezkoumání vejcovodů a vaječníků dělohy zpět do dutiny břišní, a potom provádí toaletní Vezikovaginální dělohy, pozadimatochnogo drážky a boční břišní kanály. Peritoneum a svaly přední břišní stěny nejsou uzavřeny s aponeurózou uložit kontinuální Vicryl stehem Reverdenu. Kůže byla přišita hedvábné stehy oddělit velké intervaly (3-4 šití na průřezu), za použití postupu koaptatsii okraje rány podle Donati.

Živé císařským řezem metodou M. Stark má řadu klinických preimuestv. Ty zahrnují zkrácení doby k extrakci plodu je větší než 2,5násobek, doba provozu 2-krát, což snižuje ztrátu krve o 1,4 krát, snížení frekvence transfuzí je 5 krát a pooperační anémie 1,5. Snížená chirurgie trauma doprovázen snížením četnosti tvorby hematomů přední břišní stěny o 4,5 krát a septických komplikací je 2-2,5 krát.

Kromě toho, postnatální adaptace novorozence charakterizována poklesem frekvence anestetické deprese, rychlou stabilizaci hemodynamického a snížení tělesné hmotnosti.

Ztráta krve během císařského řezu dosahuje v průměru 700-800 ml a v některých případech více. Nicméně potřeba krevní transfuze není vždy-transfuze krve se provádí za přísných označení: nedostatek železa anémie, zvláště u těžkých forem OPG-gestózou. Při krvácení 0.9-1% hmotnostních objemu obnovitelných krve je 50 až 70% z poteryannoy- 1-1,5% - 80% a v krevních ztrát o více než 1,5%, musí být 100% objemu doplnění krve ztracené.

Zkušenosti v klinickém výzkumu dokazuje, že v mnoha případech nekomplikované císařský řez krevní transfuze může být úspěšně nahrazen intraoperační hemodiluci. Ta je hlavním faktorem ve fyziologickém ochraně organismu během operace transfúzní roztoky s vysokou koloidní osmotický tlak mezibuněčné tekutiny poskytuje výstup do krevního oběhu, a tím zvýšit cirkulující v plazmě. Intraoperační hemodiluce se s výhodou provádí zaváděním oxyethylovaného roztok škrobu a / nebo reopoliglyukina a Krystaloidní řešení v poměru 2: 1-2: 1,5.

Aby se předešlo pooperační infekční komplikace nejběžněji používaných cefalosporiny první tři generace (cefazolin, cefotetan, tsefriakson, cefotaxim), polosyntetické peniciliny (ampicilin, amoxicilin) ureiodopenitsilliny (tikarcilin, mezlocilin). Vysoce preventivní krátké kurzy antibiotické terapie využívající přípravky, které obsahují bakteriální inhibitory laktamáz (unazin, Augmentin). První dávka se doporučuje vstoupit do pupeční šňůru ihned po klemmirovaniya. Následně preventivní podání antibiotik se provádí v 6-12 hodin (v závislosti na léku) během prvních dnů po operaci.

Další metodou je antibakteriální profylaxi pooperačních zavlažování polí svarů a antiseptika nebo antibiotika laváž řešení břišní dutiny ve fyziologickém roztoku. Ve vysoce rizikových situacích se infekčních komplikací případného kombinovaným použitím obou metod. V těchto pozorování s ohledem na zvláštní pooperační rehabilitace laparoskopické kanyly nainstalován před sešitím břišní dutiny.

Správná pooperační péče je nedílnou součástí prevence septických komplikací. Základní principy žen při porodu by měl být následující:

preventivní antibiotická léčba podávat ženám s vysokým rizikem pooperačních infekčních komplikací (až do 24 hodin po operaci);
adekvátní léčba infuzí transfuze během chirurgického zákroku a pooperačním období;
krevní transfúze prováděny pod přísným prevenci pokazaniyam- enteroparesis kyseliny (zahrnutí draslíku v terapeutických léčiv infuzními, stimulanty peristaltiku - Reglan, neostigmin, klystýr v první konec a začátek druhého dne po operaci);
uterotonic terapie;
Prevenci tromboembolických příhod (protidestičková činidla, pokud jsou označeny 12 hodin po chirurgickém zákroku -geparinoterapiya);
puerperas brzy chůzi po operaci, dechová cvičení.

Zvýšení četnosti císařským řezem vedlo ke vzniku nového problému - Vedení těhotenství a porodu u žen s děložní jizvy.

Plná hojení řezu z děložní stěny je klíčovou otázkou problému re-císařským řezem. Dostupnost bohatý příčný děložní jizev (což prakticky odpovídá morfologicky normální myometrium spodní segment), způsobuje výrazný pokles perinatálních a komplikací při porodu.

Nesoulad příčný děložní jizva podle různých autorů je od 25 do 50%.

Přepravované morfologické a histochemické studie ukazují, že dobré oživení tkaniny vyrobené část myometria zóny jejich konstrukční a funkční vlastnosti podobné normální svalové tkáni. Řada pozorování označeno proliferaci endoteliálních buněk, s výhodou malých plavidel. Spolu se zvýšeným obsahem RNA z těchto bodů na posílení procesů výměny, což naznačuje, že tvorba nových cév, které je k prorůstání svalových buněk v pojivové tkáni a je znakem plné regeneraci myometria. Full myometrium podle našich údajů zjištěných u 73,6% žen poté, co utrpěl císařský řez.

V případě porušení opravných procesů následujících morfologické změny dolního děložního segmentu definovaného v jizev oblasti: ztenčení svalové vrstvy, hypertrofie a myocytů dystrofie, svalová tkáň edém, ničení myometrium (jako Necrobiosis a nekróza). V naprosté většině případů se poznamenat, nadměrné proliferaci pojivové tkáně, i když přítomnost morfologické bachoru nachází pouze 34,7% žen s defektní oblast dříve vyrobené řezem. cévní novotvary zřídka pozorovány, což potvrzuje selhání opravných procesů.

Pro snížení funkční aktivitu myometria u žen s defektní oblasti předchozí části také ukazuje významné snížení akumulace glykogenu, glykosaminoglykanů a glikozaminoglyukuronglikanov kyseliny s výslovným vývojem fibrózní pojivové tkáně, které prokázaly závažnost procesu jeho dezorganizace. Insolventní jizva je stanovena na 26,4% žen, poté, co utrpěl císařský řez.

Při provádění klinických hodnocení stavu jizvy během císařským řezem plně Je třeba vzít v úvahu nižší děložní segmentu v přítomnosti následujících údajů:

jeho tloušťka alespoň 5,4 mm;
jasně definované myometria vrstvy (tkanina růžová barva) po celé délce bývalého úseku do dělohy;
žádná lokální ztenčení v daném oboru.

Video: Císařský řez

příznaky bankrot příčná jizva by měly být zahrnuty:

tloušťka spodního segmentu tkáně menší než 3 mm;
přítomnost jizevnatých jeho změny po celé délce nebo lokálně;
dramatický ztenčení do spodní části, pomocí které jsou jasně definován prezentující část plodu a plodové vody.

Vyvinout taktiku těhotenství a výběr způsobu doručení žen s děložní jizvy je důležité posoudit jeho stav v děloze, která se provádí pomocí Transabdominální a transvaginální ultrazvuk během těhotenství.

akustické kritéria plné uzdravení Dolní děložní segmentu jsou:

Ve tvaru Y s tloušťkou minimálně 4,5 mm;
normální schopnost odrazu spodního segmentu, podobné těm, které v jiných částech dělohy;
malé oblasti snížené vodivosti s normální akustickou hustotou.

ultrazvukové rysy insolventní cross jizva zařazujeme:

ballono- nebo kuželový tvar spodního segmentu dělohy;
menší tloušťka segmentu menší než 3 mm;
Lokální ztenčení na spodním segmentu nejméně 3 mm na pozadí normální tloušťky (4-5 mm);
zvýšená hustota akustické po celé ploše bývalého řezu na dělohu.

Celková přesnost ultrazvukových vyhodnocení stavu kříže bachoru nižší děložní část byla 81,8%, citlivost - 85,2%, specificita - 80,0%, pozitivní prediktivní hodnota - 69,7%, negativní - 90,9%.

V posledních letech, v důsledku zvýšení četnosti císařským řezem a konzervativní plastické chirurgie na dělohu (konzervativní myomektomií, chirurgické korekci vrozené vady dělohy, oprava děložní stěny po perforaci během potratu) zvyšuje počet žen, které mají jizvu na dělohu. Následně se 30% pacientů po infarktu císařským řezem a na 50% po rekonstrukční plastické chirurgie na dělohu plánu mít děti. To představuje novou výzvu pro moderního porodnictví - Vedení těhotenství a porodu u žen s děložní jizvy.

Mezi nejčastější porodnická komplikace u žen s děložní jizvy, je hrozba přerušení těhotenství: 16,8-34%. Navíc, tato komplikace je mnohem častější u žen, které v termínu odhalil vadný jizvu.

Zároveň se pod rouškou ohrožující předčasný porod v pozdním stadiu těhotenství se mohou projevit poruchy kliniku jizvu na dělohu a tím ohrožuje ruptury dělohy. Pozitivní účinek léčby zaměřené na udržení těhotenství (kontrakcí dělohy, sedativa) a nedostatek lokální bolesti jizvy na dělohu, stejně jako ultrazvukové vyšetření (s uvedením úplného spodní segment) a CTG (což indikuje nepřítomnost akutní hypoxie plodu) potvrzení diagnózy předčasný porod.

Pokračující lokální měkkost v děložní jizev ztenčení a akustické heterogenity ehoplotnosti části (zjistitelné s ultrazvukovým nižší děložního segmentu), stejně jako známky poškození plodu (podle HIC) označují selhání jizvy na dělohu, aby byl přesný - na ohrožující ruptura dělohy. V těchto případech je zapotřebí nouzové císařským řezem.

Když defektní jizva často vyvíjí fetoplacentární nedostatečnost. Frekvence plodu hypotrofie na jizvy ředění až 2 mm, je 15,6% - do 1 mm - 42,9% - a v divergence bachoru - 50%.

To znamená, že hlavním faktorem, který přispívá ke vzniku porodní a perinatální patologie, je selhání morfofunktcionalnaja děložní jizvy. Díky zlepšení operačních technik šicího členitý děložní stěny, použití nových vysoce chirurgické techniky zkvalitňuje regeneraci myometria, což vede k lepšímu výsledku těhotenství pro matku i plod.

Důvodem pro možnost konzervativního dodání v přísně vybrané skupiny žen po trpí císařský řez je kompletní morfologickou a funkční hojení přetnutí dolního děložního segmentu. Statistiky uvádějí, že 50% všech případů zvýšení četnosti opakování přenosu způsobené císařským provozu. Z tohoto důvodu, porod proběhl žen s děložní jizvy po vaginálním porodu je rezerva snížení výskytu opakovaných císařským řezem.

Kritéria pro výběr žen s děložní jizvy po spontánním porodu jsou následující:

jeden císařský historie vyrábí v příčném řezu na spodní děložního segmentu neopakující (přechodné) indikace hypoxie plodu, abnormální práce, závěru a špatným držením, prezentaci a odtržení placenty, těžká gestózou;
absence nových důkazů v současné těhotenství, která brání realizaci spontánního porodu;
je v dobrém stavu matky a plodu;
cephalic prezentace single plod;
plný spodní segment dělohy (klinické a ultrazvukové dat);
souhlas ženy provádět spontánní práce.

Video: GM Saveliev - Operativní dodávka - Part 2

Konzervativní dodávka byla žen s děložní jizva je možný pouze ve velkých dostatečně vybavených porodnicích (nebo perinatální center), s hodinami nákladních kvalifikovaných porodníků a gynekologů, kteří vlastní celkový objem nouze (včetně hysterektomii). Porody se účastní neonatologem, anesteziolog, když nasazen v provozu po celý den a krevní banky, pokud je to nutné, na začátku nouzového provozu byla během 15-20 minut po rozhodnutí.

Pro dodávky, těhotných žen s děložní jizvy hospitalizován v porodnicích v období vysokého rizika 37-38 týdnů, kde se konala plnou obecné a speciální porodnické vyšetření, uvedené dodací termíny, odhadl stav fetoplacentární systému (za použití ultrazvuku fetometry, placentography dopplerometricheskogo a studie průtoku krve děložní tepny a pupeční arterie) se stanoví a odhadovaná hmotnost plodu, vyhodnocení děložní jizvy (klinicky a echografically) Povinné žádné údaje jsou zaznamenány historii. V důsledku komplexního průzkumu provedli pečlivý výběr žen pro případnou konzervativní dodání.

Je-li to nutné konzervativní doručení žen s děložní jizvy provést důkladné klinické a instrumentální pozorování charakteru práce, stav jizvy na dělohu a funkčního stavu plodu. Pro tyto účely vnější tokografiyu, již dlouhou dobu plodu monitorování srdeční činnosti.

stav dělohy bachoru intrapartum klinicky hodnocen (stížností porodu, palpaci spodního segmentu), jakož i na povaze práce, v závislosti na vnější a vnitřní tokografii a HIC. Nedostatek stížností od matky k místní bolest v dolní děložního segmentu mezi kontrakcí a / nebo pohmat své pravidelné práce, zaznamenaný u tokografii a normálních parametrů CTG ukazují životaschopnost spodního segmentu dělohy při porodu.

Vedení porodu u žen s děložní jizvy vhodné jak programovat pomocí amniotomie se zralým děložním hrdle. Většina těhotných žen rozvíjet spontánní pravidelné práce své, a není-li indukce práce se provádí intravenózní kapat prostaglandinu E2. Pečlivé použití uterotonic drog přijatelnou dobu 1 hodiny při dodání neefektivnost by měla být dokončena břišní. Po vlastní oddělení a oddělení placenty vytváří referenční ruční vyšetření dělohy po porodu, aby nedošlo k jeho roztržení.

Příznivý výsledek konzervativní dodání v pečlivě vybranou skupinou těhotných žen s děložní jizvy je uvedeno v 50-90% případů. Frekvence ruptury dělohy během porodu nepřesahuje 0,09-1,8% - naprostá většina z nich neúplný, a to bez výrazných klinických příznaků, které mohou být šity bez odstranění dělohy.

Při stanovení kontraindikace pro konzervativní dodávky žena s děložní jizvy znovu volitelný císařským řezem.

Za účelem zlepšení výsledků opakovaných císařským řezem pro plod je z hlediska provozu v blízkosti rodů velmi důležité: 39-40 týdnů. V předchozích letech, aby se zabránilo riziku ruptury dělohy, nejčastěji pocházejí z porodem, opakoval císařským řezem byla provedena v 38 týdnů. Děti se tak rodí s tělesnou hmotností odpovídající plné výrazu, ale často se známkami morphofunctional nezralosti, což v některých případech vedlo k rozvoji syndromu dechové tísně. V současné době, při neexistenci komplikací, které vyžadují včasnou dodávku opakovat císařský řez by měla být provedena v období 39-40 týdnech těhotenství.

Na závěr je třeba poznamenat, že rychlost růstu je odůvodněno císařský za předpokladu úplné vyšetření plodu, zahrnující, kromě běžného ultrazvukové metody hodnocení Dopplerův výzkum proudění krve v děložních tepen, pupečníkové tepny a aortou plodu, a pokud je to nutné - a vnitřní karotidy.

Tam je pokračující hledání cest, jejichž cílem je optimalizace procesů v plné uzdravení členitý děložní stěny. Jednou z takových oblastí je použití nízkého vlivu modifikovaného císařský řez u M. Starka a využívání moderních forem necitlivosti vstřebatelné stehy. V souboru preventivních opatření v žen s vysokým rizikem infekce mohou být zahrnuty prodlouženou pooperační laparoskopické kanalizaci. Za účelem vyhodnocení děložní jizvy těhotenství je vhodné použít TVU diagnostickou hodnotu transabdominálního výše.

Úspěšné konzervativní dodávka je přísně vybranou skupinu žen s děložní jizvy je rezerva snížení frekvence opakované císařským řezem.

Vybrané přednášky z gynekologie a porodnictví

Ed.Strizhakova, AI Davydova, LD Belotserkovtsevoy

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné