Operace na děloze. Laparoskopická myomektomie

Video: děloha laparoskopie (velké myomy) - lekce: překrytí klip na děložních tepen, myomektomie, šití

benigní nádory dělohy operací zaujímají významné místo v praxi gynekologa. Mnohé z těchto intervencí na dělohy lze provést laparoskopickou přístupu s nepochybné výhody oproti otevřené operaci.

hysteromyomu - jedna z nejčastějších benigních děložních infekcí zjištěných v 20-25% žen v reprodukčním věku.

Terminologie v souvislosti s děložní benigní nádory jsou různé. Hladkého svalstva vlákna (fibroidy) mohou převládat nádoru pojivovou tkáň (fibrom), případně obsah obou složek (fibroidů). Před histologické vyšetření často používají termín „myomy“, které budeme používat v budoucnu.

Děložní fibroidy mohou být doprovázeny bohatou menstruace (menoragie), acyklické krevní sekrety (metroragie), závažné bolesti spojené s poruchou sestavou prokrvení, a s významným zvýšením průměru nádoru - dysfunkce okolních orgánů.
Myom uzly, deformovat děložní dutiny, může být vzhledem k neplodnosti nebo potratu. Ale možná asymptomatické nebo příznaky jsou vzácné, a to i pro velké velikosti myomů.

Růst děložní myomy, zřejmě vlivem estrogenu na tkáň. Výrazný pokles v děložní myomy použití antiestrogenní činidla nebo hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH), a tak jsou často podávány před operací.

Otázka o indikacích k operaci, její rozsah (amputace, hysterektomii nebo myomectomy) a chirurgické přístupy řešit individuálně. Záleží na věku ženy, její touha zachovat plodnost a menstruační funkci, velikost a umístění myomů, klinických projevů a komplikací (menometroragie, neplodnost, a další.). Použití analogů GnRH, aby se zmenšila velikost jednotky a možnost jejich odstranění pomocí endoskopických technik (laparoscopy a hysteroskopie) významně změnily přístup k této problematice v posledních letech.

klasifikace

Myom uzly může být umístěn na přední, zadní a boční stěny, v oblasti děložního dna, šíji a tělo. Nejvhodnější pro laparoskopické odstranění uzlů nacházejících se v dolní části a přední stěnou, je velmi obtížné v lokalizaci myomektomii uzly na zadní stěně a v oblasti šíje.

Ve vztahu k svaloviny děložních myomů jsou následující typy:
1. myom na stonku.
2. subserous, intersticiální myomy.
3. intersticiální myomy.
4. submukózních fibroidů.
5. intraligamentarnaya nachází fibroidů.

Spolu s výše uvedenými provedeními, jsou smíšené lokalizace leiomyomů.

konzervativní myomectomy

Konzervativní myomectomy - zachování chirurgie, provádí žen v plodném věku. Účelem operace - odstranění leiomyomy konzervování plodnost a menstruační funkci. V posledních letech došlo k rostoucí tendence směrem k zachování operaci pro děložní myomy chirurgickou endoskopii.

Volba chirurgického přístupu. V současné době, konzervativní myomectomy může být provedena s přístupem dvouřádkový: laparoskopicky a laparotomii. Výsledky myomektomii závisí na správném výběru pacientů, a předoperační léčby agonisty GnRH.

Chirurg by se rozhodly pro laparoskopického přístupu by měly jasně pochopit problémy, které mohou nastat během provozu:
1. Krvácení.
2. Poškození okolních orgánů.
3. Obtíže při vytahování macropreparations značné velikosti.
4. Potřeba obnovit vrstvených vady po loupání leiomyomů dělohy et al.

Laparoskopická myomektomie ve více myomy významných velkých uzlů, jejich vnitřní nebo intraligamentary lokalizace označuje operaci vysoké složitosti, je často doprovázeno komplikacemi.

svědectví

1. uzly na stopce a subserous lokalizace.
2. Potrat a neplodnost. Přítomnost alespoň jednoho průměru myom uzlu větší než 4 cm, s vyloučením jiných příčin potratu a neplodnosti.
3. Meno a metroragie, což vede k anémii. Hlavním důvodem - dutina deformace a děložní kapacitu.
4. Rychlý růst velkých rozměrů a leiomyomů (10 cm).
5. syndromu bolesti v pánvi, která se vyskytuje v důsledku poruch prokrvení v myom uzlů.
6. Porucha funkce okolních orgánů (močového měchýře, tlustého střeva), vzhledem k jejich mechanickým kompresním nádoru.
7. Kombinace děložních fibroidů s jinými nemocemi, které vyžadují chirurgickou léčbu.

absolutní kontraindikace

1. Obecné kontraindikace pro laparoskopie - onemocnění, při kterém může plánované operace být nebezpečné pro život pacienta (CAS onemocnění a respirační dekompenzaci, hemofilie, těžké hemoragická diatéza, akutní a chronické selhání jater, diabetes, atd.).
2. Podezření na zhoubné onemocnění pohlavních orgánů.
Velikost uzel 3. myom 10 cm po conected přípravy hormonu.

V literatuře diskusi největší myom uzlu, což umožňuje konzervativní myomektomií laparoskopické přístup. Podle mnoho domácích i zahraničních autorů myomu uzlu nesmí přesáhnout 10,8 cm, protože větší hodnota leiomyomů po loupání mají potíže s jejich vyjmutí z dutiny břišní. Zavedení do praxe elektromechanické morcellator umožněno odstranění myomy až do velikosti 15-17 cm.

4. Několik intersticiální lokalit, které nejsou odstraněny budou chránit budoucí plodnost.
Podle některých lékařů, pacienti laparoskopických myomectomy může být provedena s počtem uzlů nepřesahuje 4. V případě velkého počtu uzlů potřebných laparotomii.
5. Je-li více děložní myomy obvykle nutné vyhodnotit možnost konzervativní operaci v důsledku vysoké frekvence relapsu (50% nebo více), zatímco jednotlivé fibroidů uzlů opakovat jen v 10-20% případů.
6. Je třeba rovněž připomenout, že relativní kontraindikace je často závislé na chirurga dovednosti.

Relativní kontraindikace, podle některých lékařů, zahrnují obezitu stupeň II-III a vyjádřené srůstů po laparotomii dříve provedené.

Předoperační hormonální přípravky agonisty GnRH

Předúprava agonistou GnRH (Zoladex, Dekapeptil, lyukrin) se často provádí za účelem zmenšení velikosti a snížení myom dělohy perfuze. Pro tento podávaných 2 až 6 injekcí léku jednou za 4 týdny. Na základě velkého množství klinických studií prokázaly, agonisté GnRH snížení objemu nejvíce leiomyomů 40-55%.

osobní zkušenosti předoperační přípravě hormonu, jsme zaznamenali snížení velikosti leiomyomů po druhé injekci léku o 35-40% ve srovnání s výchozí hodnotou (podle výsledků USA). Tyto údaje nám umožní doporučit použití 2 injekcemi agonisty GnRH pro přípravu hormonu před konzervativním myomektomii.

Klinické účinky analogů GnRH

1. Snížení velikosti myomů a dělohy.
2. Významné snížení intraoperační ztráty krve.
3. Reliéf loupání jednotky v důsledku vzniku jasnou hranici mezi myometria a kapsle uzlu.
4. Zlepšení červených krevních parametrů u pacientů s menoragie kvůli ukončení menstruace, kdy přípravek hormon.

Nicméně, známé a nevýhody GnRH agonistů: návaly horka, pocení, podrážděnost, změny v lokalizaci uzlu a vysoké náklady na zpracování.

Přenosná hormonu, uvedené pro předoperační největší myomu uzlu více než 4-5 cm. Subserous lokalizace myomu uzlu na dříku předoperační přípravě se neprovádí.
Technika laparoskopické myomektomie do značné míry závisí na velikosti, umístění, přítomnost jednoho nebo více uzlů.

Konzervativní myomectomy probíhá ve čtyřech fázích:
1. Nůžky a loupání myomy.
2. Sanace vad myometria.
3. Odstranění leiomyomů.
4. Hemostáza a hygiena dutiny břišní.

Výstřižek a loupání myom uzel

Když subserous děložní myomy uzel pevné tuhé svěrky, odříznout nohu nádoru po pre-koagulace. Pro tyto účely můžete použít mono nebo bipolární koagulaci.

myomectomy:
1 - subserous myom uzlinami 2 - ozubený uchopení montážní sponu a výstřižek hák Redika- 3 - koagulační postel sférické uzel elektrodom- 4 - odstranění léčiva

Při subserous-intersticiální lokalizace myomu uzel vyrobit kruhový řez. Vzdálenost od řezné hrany k nemodifikované myometria stanovena individuálně, záleží na velikosti jednotky vady a děložní vzniklou po loupání myomu uzlu.

Loupání subserous-intersticiální myom uzel. Pro zamknutí nebo pomocí ozubený upínací vývrtku

V intersticiálních místech myomatous děloha řez provádí přes největší deformace cílový uzel je základem děložní stěny. Podélný směr úseku se volí na lokalizaci uzlu v blízkosti sagitální ose dělohy. Při umísťování mezilehlé polohy v blízkosti vazu dělohy přístroje přívěsky, močového měchýře, se dává přednost příčné nebo šikmé úseky myometria.

Je-li umístění intraligamentarnaya děložní myomy uzel serózní část krytu provedeny v místě maximálního vysunutí. S tímto lokalizační myomy před řezem, zvláštní pozornost je třeba věnovat identifikaci močovodů a atypicky uspořádány cévní svazky dělohy. protíná směr na intraligamentarnaya myomů obecně příčné nebo šikmé.

Stejně jako v případě odstranění hlubokých intramurálních uzlů, a při odstraňování myomy intraligamentarnaya používají princip „cibulové slupce“. Podstatou této metody je, že pseudocapsule fibroidy zastoupeny myometria spíše než vláknité tkáně. K výrobě po sobě jdoucí loupání 1-2 mm řezy v uzlu v blízkosti místa štěpení séropozitivních svalové vrstvy a pseudocapsule, představoval vrstvy pseudocapsule jako cibule vrstev.

Tato technika eliminuje možnost děložní dutiny otvoru v intramurální umístění uzlů. Když intraligamentarnaya umístění uzlu, tato technika zabraňuje poškození dělohy nádob a dalšími konstrukčními prvky. Tato technika je velmi užitečné v krční myomy, když je boční posunutí děložních cév a močovodu.

Zářezy v děloze je možné provádět monopolární koagulátoru nůžky, nebo po předem bipolární koagulaci. Řez povrchu kapsle pro výrobu myom uzel, snadno rozpoznatelný pomocí barvy bílé perleťové. uzly loupání produkován po sobě jdoucích tahů v různých směrech pomocí dvou svorek za současného srážení místa krvácení.

Je-li to nutné konzervativní myomectomy laparoskopický přístup k použití tvrdé krokosvorky, což umožňuje spolehlivě opravit jednotku při jeho loupání. Myom uzel lože se promyje roztokem chloridu sodného a produkují hemostázy krvácení místa významně myometrium. Pro tyto účely se dává přednost bipolární koagulace.

Obnova vad myometria

V případě, že více než 0,5 cm po hloubce myomectomy myometria defektu musí získávat pomocí endoskopických stehů. Jako Vicryl stehem s výhodou 0 nebo 2,0 na zakřivené jehly o průměru 30-35 mm. Použití velkého průměru zakřivené jehly umožňuje zašít rány na dělohu se zachycením své spodní části, a zabránit tak modřiny myometria a podporuje tvorbu vysoce kvalitní jizvy.

Etapy opravy vady dělohy po odstranění myomů

Hloubka myometria menší než 1 cm zotavení defektů vyžaduje jednořadé (pohybový serózní) stehem. Dvouřadé (muskuloskeletálního systému, svalová-serózní) stehy se aplikuje v hloubce dělohy vady než 1 cm. Vzdálenost mezi švy je přibližně 1 cm. V tomto případě mohou být použity různé druhy kloubů (jedno, ve tvaru písmene Z, pro Donnati stehy) a způsoby jejich svázáním laparoskopii. Nejracionálnější pro uzavření vady po myomektomii posuzovaného použít samostatné uzlové klouby s extrakorporální vázání a utahování pomocí posunovače.

Výpis z břišní dutiny macropreparations

Existují různé metody získávání leiomyomů z břišní dutiny.
(1) skrze abdominální stěnu po rozšíření jednoho bočního counteropening.
(2) Poté, co přední břišní stěny pomocí morcellator.
(3) Po naříznutí zadní poševní klenby (zadní colpotomy).

a. Extrakce přes břišní stěnu. Po loupání myomu uzlu vyrábět minilaparotomie jeho délka závisí na macropreparations průměrů odstraněny. Za optické kontroly se podává do břišní dutiny, nebo upínací kleště Museo Kocher, myom uzel je uchopena a vyjmuta. Přední břišní stěny se sníží ve vrstvách pod kontrolou laparoscope, aby se zabránilo kýlu nebo eventrace.

b. Extrakce přes přední břišní stěny pomocí morcellator. V posledních letech se pro evakuaci leiomyomů břicha začaly používat mechanické a elektromechanické morcellator ( «vlk», «Karl Storz», «Wisap» et al.), Což je odstranit macropreparations kuskovaniya. Průměr těchto zařízení je asi 12-20 mm. Jejich použití eliminuje potřebu dalších naříznutí přední břišní stěny. Spolu s tím, zdá se, že jsou-li použity poněkud zvýšil trvání chirurgie. Nevýhodou těchto návrhů by mělo zahrnovat jejich vysoká cena.

v. Vyjmutí prořízl zadní poševní klenby. V nepřítomnosti morcellator pro leiomyomů extrakce z břišní dutiny mohou posterior použití colpotomy. Vaginotomy zpět lze provádět pomocí speciálních vaginálních odsavače. V této koule je vaginální extraktor umístěn v zadní fornixu pochvy, strkat do břišní dutiny.

Použití laparoskopická monopolární elektrody vyrábět průřezovou zadní klenby mezi sacro-děložních vazů. Potom se do peritoneální dutiny trokaru podávány ozubení 10 mm svěrky, uchopit jim myom uzel a odstranit ji z dutiny břišní.
Vaginální extraktor nodulární expanze v důsledku pozdě zachránit umožňuje PP v břišní dutině po otevření zadní poševní klenby. Když velikost uzel 6-7 cm před vyjmutím se předtím rozdělen na dvě poloviny.

Odstranění leiomyomů z břišní dutiny přes zadní colpotomy nezvyšuje trvání operace, poskytuje méně zranění, prevenci pooperační kýly a lepší kosmetický efekt.

Hemostáza a hygiena dutiny břišní

Na konci operace odstranit všechny krevní sraženiny a provádět pečlivé hemostázu krvácivých stránek. Adekvátní hemostáza a sanace dutiny břišní jsou prevence adhezí v budoucnosti.

Pooperační období

Laparoskopická myomektomie, který je méně traumatizující způsobuje příznivější pooperačním období. Narkotická analgetika jsou používány, obvykle jen v prvních dnech po operaci. Antibakteriální léky jsou předepsány, pokud je uvedeno. Délka hospitalizace se pohybuje od 3 do 7 dnů, a úplné uzdravení postižení dochází po 2-4 týdnech. Při odstraňování myomy přes vaginální incize v zadní klenby po dobu 4-6 týdnů pacientům zdržet se sexuální aktivitou.

Antikoncepce po operaci

Doba trvání antikoncepce po laparoskopické myomektomií způsobilo hloubku děložní vad. Když subserous lokalizační uzly kdy nebylo potřeba šití děložní stěnu, trvání antikoncepce 1 měsíc. V případě obnovy vady myometrium-řádek séropozitivních svalová stehy doporučujeme ochranu proti těhotenství po dobu 3 měsíců po laparoskopické myomektomie a vrstevnatým šití děloha stěna se dvěma řadami oček - po dobu 6 měsíců. Způsob výběru antikoncepce po myomektomií závisí somatická a gynekologických nemocí.

komplikace

Dvě skupiny komplikace se vyskytly při provádění jakékoli konkrétní laparoskopie a myomektomii.

Běžné komplikace zahrnují laparoskopie poškození a velkých cév z břišní dutiny se po podání trokary, komplikace anestezie, respirační poruchy, TE a kol.

Také během laparoskopické myomektomií možné uvnitř a pooperační krvácení z dělohy, nebo pohovka myomu uzlu, krevní výrony do dělohy v důsledku nedostatečných šití vrstvené vad, infekčních komplikací. Poškození močovodů, močového měchýře a střev se často vyskytují při nízkém nebo intersticiální umístění leiomyomů. Kýly může po odstranění macropreparations přes to dochází k přední břišní stěny.

GM Saveliev

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné