Hysteroskopie v diagnostice a léčbě děložních fibroidů

Video: Úřad hysteroscopy. biopsie endometria

hysteromyomu (. Syn: leiomyom) - benigní nádory závislé na hormonech dělohy svalu - myometrium. Děložní myomy se vyskytují v 15-17% žen starších než 30 let. Detekce děložních fibroidů před pubertou je extrémně vzácná a je považován za kazuistická jev.

Termín „děložní fibroidy“ nejznámějších a široce používané, protože odráží nádor morfogeneze je jeho rozvoj svalové tkáni dělohy. Další názvy pro tento nádoru ( „fibrom“ „fibroidní“) se doporučuje pro objasnění jeho gistostroeniya zejména stanovení poměru v něm svalových a pojivových tkání prvků: myomu dělohy přednost prvky pojivové tkáně stromatu v myomy - poznamenal rovná poměru svalových buněk a pojivové tkáně. Každý děložní myom je množné číslo, takže definice „více děložních fibroidů,“ postrádající logickém smyslu.

patogeneze

Patogeneze děložních fibroidů dosud není zcela znám. Je však dobře známo, že patří k určité roli v rozvoji myomy pohlavních steroidů: estrogeny stimulují růst nádoru, progesteron inhibuje ji. To potvrzuje i celé řadě faktorů, a to:

1) děložní fibroidy, které nebyly pozorovány před pubertou (tj., Steroidů do období) a po menopauze (agormonalnaya fáze) prochází sklerózu;
2) u pacientů s děložním myomu mění cyklickou sekreci luteinizačního hormonu a folikuly stimulující hormon s převahou druhé;
3) děložní fibroidy narušen metabolismus pohlavních steroidů - ve folikulární fázi menstruačního cyklu, je ovládán estron a estriol, a v luteální fázi - estriol mezi sníženou sekreci progesteronu;
4) v buňkách pacientů s hysteromyomu zvyšuje obsah myometrium estrogensvyazyvayuschih receptory, jakož i poškozené vztah mezi receptory progesteronu a přímo závislé na hormonu žlutého tělíska.

V patogenezi děložních fibroidů specifická hodnota přiřazena porušování periferní hemodynamiky a vodu a elektrolytové rovnováhy - snižuje pružnost cévních stěn, zvyšuje úroveň jejich zásobování krví, bráněné krovi- odtok zvyšující se koncentrace draslíku v krevní plazmě se snižuje Na / K-faktor.

V posledních letech se zjistilo, že vývoj benigní nádor myometria přispívají k růstové faktory. Zejména je hladina epidermálního růstového faktoru (ORF), který obsahoval jak stromální a epiteliální buňky, svalové tkáně, dělohy myom několikrát referenčních hodnot. Ve studiích in vitro bylo zjištěno, že inzulínu podobné růstové faktory (IGF), byly identifikovány v děložní buňky vykazují mitotická aktivita. Kromě toho, ORF a IRF1 působí jako synergisty. Vyhrazená nedávno heparin vázající epidermální růstový faktor (GSERF) je silným mitogenem pro fibroblasty a buňky hladkého svalstva. A na mitogenní aktivitě GSERF daleko převyšuje ORF.

Kromě hormonálních a imunologických pojmů patogenezi děložních myomů, je další teorie jeho vzniku, podle kterého, fibroidy dělohy, není nádor a myometrium a hyperplazie vyvíjí v normálním menstruačním cyklu. Zastánci myogenní hyperplázie ujistit, že tvorba děložních fibroidů myometria se vyskytuje v jiné než komplexní souhry svalových vláken (zóna „degenerativní poruchy“) částí - na střední linii dělohy v blízkosti potrubí úhlu ke straně děložního čípku.

Spouštěcí proces je hyperplastické tkáně (LAN) hypoxie děložní svalové buňky, v důsledku působení různých nepříznivých faktorů a zvláště výrazné v oblasti „degenerativních poruch.“ Hypoxie vede k dediferenciace buněk myometria, v důsledku které získávají schopnost proliferovat na pozadí fyziologické sekrece pohlavních hormonů. Na druhé straně, kontinuální neregulované proliferace svalových vláken podporuje tvorbu děložních fibroidů.

Navzdory různým možnostem patogenezi děložních myomů v klinické terminologie je všeobecně přijímané definice „nezhoubných nádorů dělohy.“

morfogeneze

Morfogeneze děložních fibroidů tři stádia vývoje:
I krok - tvorbu aktivní růstové zóny miometrii- aktivní zóny se nachází v blízkosti mikrocév a jsou charakterizovány výměnu vysoké úrovni tkáně a cévní permeability, která přispívá k rozvoji nádoru;
Stupeň II - nádorový růst bez známek diferenciace (stanoveno mikroskopicky uzel);
Stupeň III - růst nádoru s jeho diferenciaci a zrání (makroskopicky určená uzel).

Makroskopicky je nádor zastoupených jasně vymezená uzlu hustou konzistenci, kapsle je tvořen prvky okolní tkáně. Mikroskopicky Leiomyom nádor složený svalových buněk, vřeteno ve tvaru, který se shromažďuje v chomáčích probíhajících v různých směrech. Nádorové buňky se liší od nemodifikovaných svalových buněk velké a hustší yadrom- nacházejí v cytoplazmě svalových vláken.

klasifikace

Děložní myomy jsou klasifikovány podle těchto zásad:
1) pro lokalizaci v různých částech dělohy: v 95% případů, nádor se nachází v těle dělohy, a 5% - v krku (cervikální fibroidy);
2) ve vztahu k děložní svaloviny, existují tři formy růstu nádoru: intermuscular (nádor nachází hluboko v děloze), submukózní (růst myomy probíhá směrem k děloze) a podbryushinnye (růst myomy probíhá směrem do dutiny břišní). V případech, kdy je nádor nachází přednostně submukóza ve svalové vrstvě (více než 1/3 jednotku objemu), který se používá termín „intermuscular hysteromyomu s tsentripetalny růstem“.

Klasifikace submukózními děložních myomů:
1 - tkáň mioma- 2 - intramuskulární růst dělohy s tsentripetalnym

Když exophytic růst myomů z dělohy tělo nižších divizí nebo nádor krku může být umístěn retroperitoneální (retroperitoneální děložní myomy), nebo mezi deskami z širokého vazu (mezhsvyazochnaya děložní myomy). Různé formy růstu dělohy fibroidní liší nejen v morfologické struktuře: submukózních a intermuscular nádory jsou pravdivé děložní fibroidy, hák jako poměr, ve kterém parenchym a stroma 1: 2, podbryushinnye - jsou fibroidy (v těchto nádorů, poměr dosáhne 1: 3) ale i pro potenciální schopnost růst: aktivace metabolických procesů je nejvýraznější v submukózními myomy, které způsobuje vysoký sklon k jejich růstu a zvýšit riziko vzniku zhoubného nádoru. Mezi submukózních myomy odlišit zvláštní tvar - Born nádorů, jejichž růst v děloze dochází k vnitřnímu zevu. Long Term Evolution vyrobeny leiomyomů vede k vyhlazení hran a rozšíření ústí dělohy a často je doprovázeno uvolněním nádoru mimo vnější otevření dělohy;

3) morfogenetický tipu- v závislosti na funkčním stavu svalstva morfogenetické prvky jsou tři typ nádoru:
a) Snadné myom, benigní typ rozvoj svalové hyperplazie;

b) proliferativní děložní s morfogenetické funkce skutečné benigní nádory myometria (svalová vlákna proliferující nádorové buňky nejsou atypické, ale ve srovnání s jednoduchým myomu jejich počet na jedné a téže oblasti, je mnohem vyšší);
c) predsarkoma- aktivní typ nádoru se vyznačuje přítomností vícenásobné ložisek myogenní proliferaci buněk se známkami atypiemi, nehomogenity jádra buňky vzhledu na vybraných místech multinucleatujou buňky s velkými hyperchromatická jádra.

V jednoduchém myomu v proliferujících nádoru a mitotická aktivita není mitóza predsarkome zvýšené, avšak poměr počtu normálních i abnormálních mitóz jinak: řady patologických proliferační dělohy mitózy nepřesahuje 25%, predsarkome dosáhne 75%.

klinika

Klinický obraz se vyznačuje tím, děložního myomu široké škále a závisí na věku pacienta, trvání nemoci, lokalizaci a velikosti nádoru, jeho typ morfogenetický, a také premorbid a průvodních patologických procesů. Děložní myomy často dochází „bez příznaků“ - tj žádné stížnosti a menstruační dysfunkce.

Hlavními symptomy myomů zahrnují bolest, krvácení, abnormální funkce okolních orgánů, růst nádoru.

Bolest je obvykle lokalizována do podbřišku a dolní části zad. Konstantní, bolesti bolesti pozorována subperitoneal myom uzlech, a pobřišnice způsobené roztažení a / nebo komprese nervu plexu malé pánve. Často znějící dlouhodobé bolesti spojené s rychlým růstem nádoru. Akutní bolest se vyskytuje hlavně u poruch prokrvení fibroidy místě, průběh, což může vést k rozvoji klinickým obrazem náhlé příhody břišní.

Křeče při menstruaci je doprovázen lokalizaci submukózní tumoru a označují omezení patologického procesu. Ve stejné době, bolest z pacientů, děložní myomy, může být v důsledku onemocnění jiných orgánů nebo systémů: cystitida, kolitida, endometrióza, zánět děložní přídavky, neuritida různého původu a další.

Krvácení je nejčastějším příznakem děložních myomů. Hojné a prodloužené menstruace (menoragie) jsou charakteristické pro lokalizaci submukózní nádoru. Původ jejich poklesu v důsledku děložní tón, zvýšení menstruující povrch, stejně jako vlastnosti cévní struktury, zásobování submukózni fibroidy (ztratil v těchto nádob adventicii, která zvyšuje jejich propustnost a zároveň snižuje kontraktilní aktivitu vaskulární integrity za zneužití). Acyklické děložní krvácení (metroragie) jsou častější u intramuskulární a sub-peritoneální lokalizace děložních fibroidů, ale nejčastější příčinou z nich se týkají patologické změny v endometriu.

Porucha funkce okolních orgánů obvykle pozorovány při subperitoneal, krční a mezhsvyazochnoy lokalizaci myomů a / nebo relativně velké velikosti nádoru. Uzly myomy, děložní uspořádané přední vyvíjet tlak na močových cest a usnadňuje močení rušení hydroureter s následnou tvorbou a hydronefróza pielonefrita- pozadisheechnye nádor bránit akt defekaci. Nicméně, v některých případech příčinou dysfunkce přilehlých orgánů může být malé razmerov- myomy dělohy, tuto skutečnost lze vysvětlit tím, společná inervace mechanismu, krevního a lymfatického oběhu sexuálních a močového systému u žen, stejně jako s anatomickými a genetických vztahů mezi orgány těchto systémů.

Růst děložních myomů často určuje klinický průběh onemocnění. V podstatě děložní fibroidy růst je pomalý, nicméně, a dochází k rychlému zvýšení velikosti nádoru. Pod rychlý růst děložní myomy znamenat zvýšení jeho parametry po dobu jednoho roku nebo méně krátkém časovém období množství, které odpovídá 5 týdnů těhotenství. Důvody pro rychlý růst fibroidů dělohy je možno urychlit procesy proliferace v nádorové tkáni, jeho zhoubné onemocnění, otoky v uzlu v důsledku porušení jeho dodávku krve.

diagnostika

Vzhledem k zaměření této knihy, autoři zjistili, že je nutné zabývat se problematikou diagnostiky, které se přímo vztahují k hysteroskopie - tj submukózních myomy v děloze diagnostických otázek.

Mezi instrumentální diagnostických metod submukózní myomu dělohy, kromě hysteroskopie široce používány transvaginální ultrazvukové vyšetření X-ray a hysterosalpingografie.

transvaginální ultrazvuk

Ultrazvuková diagnostika submukóznl a intramuskulární děložního myomu s růstem tsentripetalnym je založen na detekci deformované ozvěny matky. Proto v případech podezření na děložní myomy s podobnou lokalizaci věnovat zvláštní pozornost ke studiu střední děložního struktury.

Pro submukózních fibroidů uzly obvykle objeví v rozšířené dutiny děložní kruhový nebo oválný s rovnými útvary a sekundárního okruhu echogenicity. Na rozdíl od endometria polypy submukózních myomy uzly mají vyšší úrovně vodivosti - tj. na Akustická konstrukce shodná s myometria. Je třeba poznamenat, že přesnost detekce submukózy nebo intramuskulární děložního myomu s tsentripetalnym zvýšením růstu při skenování na pozadí děložního krvácení. V těchto případech, že celkové krve v dutině děložní, který je určen k vyšetření a ehonegativnoe zóny plní roli kontrast, umožňující identifikaci nádoru z dělohy stěny.

Tvar dutiny děložní se mění v závislosti na velikosti a počtu submukóznl myomů. Při malé množství nádorové jednotky (30 mm) deformace vnějších obrysů dělohy, je obecně pozorována, existuje jen zvýšení předozadní velikosti M-echo. Submukózní uzly s větším průměrem měnit děložní konfiguraci dutiny v souladu s tvarem nádoru.

Echokardiografické submukózní děložní fibroidy

Ultrazvuková diagnostika děložních fibroidů s intramuskulární růstu tsentripetalnym je založena na vizualizaci děložní dutiny deformovaného tvaru půlměsíce s hladkými obrysy. V tomto případě, v blízkosti konkávního povrchu matky tvorby echa se stanoví s nižší akustické impedanci než nemodifikované myometria. Ve studii na pozadí děložní krvácení odrazu dělohy je charakterizován zvýšenými hladinami vedení. Na rozdíl od submukózní myomu tsentripetalnom v průběhu růstu nádoru (bez ohledu na jeho velikost) je pozorováno kmen M-echo je identifikován a patologické formace pro značnou vzdálenost svalové vrstvy dělohy.

Všimněte si, že trinsvaginalnoe ultrazvuku je povinný krok předoperační vyšetření pacientů submukózní myomu dělohy, ve kterém je plánovaná transcervikální myomectomy jako transvaginální sonografie umožňuje vysoký stupeň přesnosti rozdělení hloubka submukózní uzel v myometrium, stanovení tloušťky nemodifikované svalové tkáně v zamýšleném resekční myomu a čímž potvrzení nebo vyvrácení možnost odstranění endosurgical Pujol.

hysteroskopie

Endoskopická submukózní myomy obraz na základě vytvoření zobrazovacího dutiny v jeho kruhový nebo oválný světle růžové barvy s hladkým povrchem. Obraz v okuláru hysteroskopem v submukózní myom se liší v závislosti na bázi a na velikosti nádoru a jeho lokalizaci v souvislosti s děložní stěny. Uzly myomy malé rozměry (průměr 30-40 mm), na tenké základně, která se nachází v horní části děložní dutiny, definované jako „seskupení“ nebo bledě bělavého narůžovělá, visí v jeho lumenu.

Submukózní myomy:
1 - podslizistyyuzel definována jako tvorba světle růžové zavěšení do dutiny dělohy

Při změně nitroděložní tlak regulující tok kontrastní látky (kapaliny nebo plynu) je zaznamenán slabý vibrační pohyb nádoru, ale tvar a rozměry myom uzel (na rozdíl od polypy endometria) zůstávají stejné. Submukózní myomy uzly na širokém základě identifikovaného jako pevný výčnělku na povrchu jedné ze stěn dělohy. V případech, kdy je nádor lokalizovaných v průmětu šíje, vizualizace děložní dutiny, že není možné, a proto, revize děložní dutiny doporučujeme počínaje zavedením kanálu děložního krčku a Hysteroskop by měla být pomalu translačně. Intermuscular hysteromyomu s tsentripetalnym růstu je definována jako výstupky na jedné ze stěn dělohy bledě růžovou barvu s hladkým povrchem.

V závislosti na stupni deformace dutiny děložní mění svoji úlevu. S malými odlehčení stěn dutiny děložní je prakticky není narušen a diagnostiku nádorů endoskopické přináší určité obtíže. Kromě toho, změny v konfiguraci děložní dutiny pozorována nodulární adenomyózy, často mylně považován za myomy s růstem tsentripetalnym. V tomto ohledu je třeba zaměřit pozornost na stavu povrchu deformovaného regionu: přítomnosti hladkou plochou povrchové charakteristiky nádorového procesu.

X-ray hysterosalpingografie

X-ray obraz děložní dutiny v submukózní myom se pohybuje v širokém rozmezí a závisí na velikosti nádoru, jeho lokalizaci a distribuci hloubky v myometrium (submukózní myom nebo tsentripetalny růstu uzlu). YD Landehovskim identifikovány následující možnosti pro X-ray na submukózni děložního myomu:

a) dutiny děložní je asymetrický s příponou, expanze a zaoblení jeden z rohů, někdy s náplasti prosvetleniya- Podobný rozdíl byl pozorován v rentgenovém uspořádání nebo intermuscular submukózních myomy s tsentripetalnym růstu v přední nebo zadní stěny dělohy blíže k jednomu z jejích rohů;
b) kulatý tvar děložní dutiny s oblastmi osvětlení nebo vyplnění defektů zřetelný náplň s volně kontrastom- tímto rentgenogram charakteristiky centrální poloze submukózni uzlu emitovaného z přední nebo zadní stěny dělohy;
c) ve tvaru misky forma s hrubými obrysy ve spodní, plnicí vady nebo podobné části prosvetleniya- rentgenové snímky publikovaných v submukózní myom vycházející z přední nebo zadní stěně dělohy je blíže k její spodní části;
g) děloha nepravidelný trojúhelníkový tvar se zaoblenými konturami- identický obraz se zobrazí na malé submukózních uzlů vycházející z přední nebo zadní stěně dělohy je blíže k jeho vnitřní zevu;
d) podlouhlé děložní dutiny s bočním posuvem a vyplnění defektu na plášti rentgenogram podobným konturu- pozorované v místech submukóznl myomy, odcházející z žebra matki- kde opačný a zaoblené boule obvodu;
e) děložní dutiny ve tvaru půlměsíce nebo srp formy- tvaru půlměsíce pozorovány při lokalizaci intermuscular fibroidy jsou poměrně velké v děloze, srpku měsíce - pro nádorů lokalizovaných na okraji dělohy.

Retrospektivní analýza výsledků průzkumu ověřena histologickým studium makro a mikropřístroje, zjistil, že přesnost hysteroskopie v diagnostice submukózni děložních fibroidů dosahuje 99,2%, televize hysterosalpingografie a transvaginální sonografie - respektive 96,4% a 95,7%.

Informativnost hysteroscopy, X-ray TV hysterosalpingografie a transvaginální sonografie v diagnostice submukózními děložní myomy

Základem endoskopické diagnózy chyb, byly následující: a) mikroskopická velikost nádoru, b) obtíže diferenciační submukózních děložních myomů poměrně malé velikosti (15 mm) s fibrotických endometriálních polypů.

Gisterorezektektomiya submukózní děložní fibroidy

Ve většině případů děložních myomů submukózními je indikací k chirurgické léčbě. Za prvé, submukózních myomy - nejčastější příčinou dlouhodobé těžké menstruace, což vede k rozvoji post-hemoragické anémie z nedostatku železa. Za druhé, submukózni myomy mohou způsobit neplodnost nebo potrat. Za třetí, v submukózních uzly aktivaci metabolických procesů je velmi výrazné, což vede k vysokému riziku růstu nádoru a jeho malignitou.

Technika gisterorezektektomii submukózních děložní myomy

Také, jak je ablace endometria, operace začíná diagnostické vyšetření endometria tělesa postupně přezkoumat stav ústí vejcovodů, dělohy, její stěny. Odhad velikosti submukózní myomy, jeho umístění a vztah k topografických struktur dělohy. Zvláštní pozornost je věnována základně nádoru: kruhový pohyb dalekohledu je určena základní hodnota (tenký nebo široký) a jeho okraj.

Metoda electrosurgical myomectomy do jisté míry je totožný s tím, když polypektomie, ale má některé významné rozdíly:
1) myomectomy provádět pouze elektrody smyčky;
2) smyčka elektrody se přivádí do spodní části nádoru a neaktivované RF elektrochirurgického zdroje vyhodnocení jeho pohyblivost, poloha ve vztahu k ústí vejcovodů a bočními stěnami dělohy - oblasti s nejvyšším rizikem poškození děložního sosudov- popisu (jako ve zdrojovém RF elektrochirurgických neaktivovaného ) napodobují funkci - rozšířený elektroda je umístěna nad základnou a tahový směrem resektoskopu trubice „cut“ jeho povrchu;
3) resekce nádoru největší část elektrodu umístěnou nad její základny je v kontaktu s povrchem sestavy a řezání tkáně tím, že drží elektrody je neustále ve styku s opuholyu- samozřejmě v určitém bodě elektrodě ze zorného pole, ale by měl být strach z děložní perforace, jako tkáň vyříznutí dochází výhradně v petli- průměr současně, je nutné dodržovat „zlatého pravidla“ je přísně hysteroresectoscopy - Elektrochirurgické komplex se aktivuje pouze tehdy, když translační VLÁDNÍ pohyby elektroda k resektoskopu trubice;
4), aby se zvýšila délka fragmentu resekce submukózní myom elektrodu doprovázet pohyb tažného resektoskop pevné osy děložních ve směru jeho peresheyka- tak „chirurgické vzdálenost“ zvyšuje elektrody a v důsledku toho se zvyšuje délku resekované resekovanou submukózní myom nádorových fragmentů 5) se získá z dělohy nebo po každém průchodu elektrody (tkáň zůstává v lumen smyčky), nebo po úplném odstranění nádoru (nebo větší jeho část) pomocí kyretou, vakuové zařízení, a Hector extraktor (Hector RUČNÍ extrakční «Storz») - v prvním případě existují problémy vyplývající z nutnosti častého extrakční resektoskopu (zvýšené rychlosti proudění, je riziko poškození kanálu děložního krčku, zvýšení trvání provozu), druhý - nahromaděné v děloze resekce částmi nádoru zcela nebo částečně pokrývat distální trubičky resektoskop a tím zabránit obzoru- jsme dodržovat následující taktice - opuštění resekovány fragmenty myomy v děloze, pokud e bránit vyšetřování;
6) operace dokončena koagulace lože nádoru se širokým pracovním povrchu elektrody (koule, válec válec).

Určité potíže je miomrezektektomiya uzly v širokém hluboké základny. V takových situacích, operace se provede ve dvou krocích: nejprve odstraněn fragment nádoru na jeho hranic se sliznicí v souladu s výše popsaným postupem, dále resecting sestavy základny se nachází hluboko v svalové vrstvy dělohy. V posledním stupni za použití pouze trakční smyčky (resektoskop trubice zůstává stacionární) je přísně pod kontrolou monitoru.

Pacienti, kteří mají zájem na zachování reprodukční funkci, měla miomrezektektomiyu být provedeno s velkou opatrností, aby nedošlo k poškození okolní endometrium.

Strizhakov, AI Davydov

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné