Untitled Document

testikulární nádor

Prevalence yaichkaotnositelno malé nádory. Nicméně, jejich epidemiologické význam roste, protože zatogo, že jsou nemocní, hlavně mladí muži, a výskyt neuklonnovozrastaet. Relativní meziroční růst rakoviny varlat sostavlyaet2%, zejména v důsledku zvýšení výskytu nádorů u mužů 15-29.

epidemiologie

Testikulární nádory tvoří asi 1% všech nádorů u mužů a 0.5-0.65% případů je příčinou smerti.Diagnostiruetsya převážně ve věku 20-35 let au mužů této vozrastnoygruppy jsou nejčastější maligní tumory

Velmi zřídka, pouze v 12% případů rozvíjet bilaterální testikulární nádory. U pacientů s rakovinou varlat rizikovými vozniknoveniyaopuholi v opačném varle zvýší o 2-3 krát.

Výskyt rakoviny varlat neodinakovav různých zemích a tyto rozdíly mohou dosáhnout desítek časů. Například výskyt rakoviny varlat v oblastech, které jsou v blízkosti geograficky Dánsko a Lotyšsko, se značně liší a jsou, v uvedeném pořadí, 7,6 a 0,8 na 100 000 chelovekv rok.

V posledních desetiletích dostignutybolshie pokroky v léčbě nádorů varlat. V rozvinutých zemích takihbolnyh přežití vzrostl z 10% v 70. letech na 90% na konci 90. let.

Etiologie a patogeneze

Jedním z nejdůležitějších vývoj etiologicheskihfaktorov nádoru je kryptorchidismus. Když se tato anomálie riziko vozniknoveniyaprakticheski všechny histologické typy rakoviny je v 11-14 krát zvýšil.

Podle některých autorů, prikriptorhizme riziko seminomu je téměř 2 krát vyšší než u ostatních tipovopuholey vajec. Ve stejné době, podle jiných zpráv, kryptorchidismus chascheyavlyaetsya způsobit testikulární seminom.

Aby však bylo možné vysvětlit přítomnost všech nádorů varlat kriptorhizmavozniknovenie nemožné, protože, podle různých odhadů, 3-11% pacientů lìshū to se vyvíjelo v nese- stouplého varlete.

V současné době je hlavní Rolv vyvíjí rakovina varlat je odstraněn vliv estrogenu na prenatální razvitietkani vajec. Bylo zjištěno, že pokud v průběhu těhotenství, a to zejména v pervyedva měsíci, žena se estrogen, je riziko vzniku rakoviny varlat v synapovyshaetsya 2-5 krát. Vzhledem k tomu, proces vejce opomenutí je také pod gormonalnymkontrolem a přebytek estrogen může zlomit se může předpokládat, že výskyt uchascheniechastoty rakovinu varlat s kryptorchizmu také spojené s estrogenami.Eto nepřímo potvrzuje i skutečnost, že, když je v kontralaterální kryptorchidismus opustivshemsyayaichke riziku výskytu nádorů v 2 krát vyšší než je obvyklé.

Během fetálního razvitiyapri zvyšování úrovně „volného“ estrogen vyskytují počáteční změny projevily rychlé a nepravidelné diferenciaci zárodečných buněk predshestvennikov.Takim způsobem, varlata vytvořit fond normální diferencované kletok.V dětství jsou spící. Nicméně, během pubertatnogoperioda v důsledku prudkého nárůstu hormonální aktivity FSH a LH, nenormalnyyprotsess diferenciaci buněk může pokračovat. Zároveň lze nekontroliruemyyrost zárodečných buněk, což vede k rakovině.

Cytogenetického issledovaniyahbyli odhalila změny v zárodečných buňkách, což vede k vývoji a progressirovaniyuraka vajec. ZAŘÍZENÍ inhibiční aktivita tumor supresorových genů rosta12q13, 12q22, 5q15. Význam vzhledem k amplifikaci chromozomu 12q, veduscheyk nadměrné expresi cyklinu D2, který je regulátor a má kletochnogotsikla onkogenní potenciál.

Mezi další faktory, svyazannyhs zvýšit testikulární riziko rakoviny, řekněme nadměrná spotřeba zhirnoypischi, testikulární trauma, virové léze, včetně HIV.

klasifikace

V závislosti na umístění pervichnogoochaga rozlišovat pohlavních žláz ekstragonadnye a nádorů varlat. Frekvence posledních míst s rakovinou nizka.Osnovnymi ekstragonadnymi jsou mediastinum a zabryushinnoeprostranstvo. Vývoj nádorů spojených s ekstragonadnyh rasprostraneniemgonadnyh prekurzorových buněk v embryonálním období.

Podle histologických klassifikatsiiopuholi varlat zárodečný rozdělí na (zárodečné buňky) a negerminativnye (negerminogennye).

Germinálních nádorů v jejich ocheredpodrazdelyayut nádoru a histologického typu nádoru nad odnogogistologicheskogo typu.

krok I

Nádor omezen na varle. Vozmozhnonalichie nádorových metastáz v tříselných lymfatických uzlin. Klíčení opuholibelochnoy skořápka vejce a / nebo chámovodu, což zvyšuje riziko metastazirovaniyav retroperitoneální lymfatické uzliny a opakování. Tento krok odpovídá klinické stadiyamI a II.

krok II

Metastázy v peritoneu a para-aortální lymfatických uzlin. Je prokázáno, že riziko opětovného výskytu se zvyšuje více než 5 eslivovlecheno uzlů, pokud je hodnota z jedné nebo více zúčastněných limfouzlovbolee 2 cm, nebo v případě, že nádor postihuje okolní tkáně lymfatické uzliny. To stadiyupodrazdelyayut podskupiny s minimálním retroperitoneálním lézí limfaticheskihuzlov (MP) a objemné lézí retroperitoneálních lymfatických uzlin (OP). Ubolnyh patřící do podskupiny OP, jeden nebo více z retroperitoneální limfaticheskihuzlov více než 5 cm. U těchto pacientů je prognóza horší. Chirurgická sootvetstvuetklinicheskoy krok II krok III bez vzdálených metastáz.

krok III

Charakterizované otdalennyhmetastazov. Také rozdělena v závislosti na velikosti metastáz a minimální stadiis objemné léze (resp MP a OD). Když MP metastazylokalizovany v lymfatických uzlinách a plic, a méně než 2 cm v diametre.OP zjevných metastáz než 2 cm v průměru a rasprostraneniemopuholi do dalších orgánů a tkání (játra, mozek, atd). Chirurgická stadiyaIII klinického stádia III odpovídá vzdálenými metastázami.

symptomatologie

Hlavními symptomy nádoru a zvýšení yaichkayavlyayutsya utěsnění testikulární palpace a pocit tíhy v moshonke.U 70-90% pacientů s těmito příznaky jsou první.

Bolest není charakteristický klinicheskimproyavleniem rakovina varlat, ale může být přibližně 1/3 případů.

Jedním z prvních příznaků může být opuholiyaichek gynekomastie. Jeho vzhled je vzhledem k tomu, že nárůst urovnyaChTH v některých zárodečných forem rakoviny může stimulovat tvorbu Leydigových estradiolakletkami. V 15% pacientů s primárními nádory varlat jsou asymptomatické a prvním projevem choroby, které jsou spojeny s metastatickým porazheniem.Uvelichenie retroperitoneální lymfatické uzliny, obvykle projevuje bolestmi v břiše, zádech, v rozporu s žilního odtoku z dolních končetin v důsledku sdavleniyanizhney duté žíly. Metastázy v plicích klinický obraz je podobný takovoypri chronickou bronchitidu. Typickým příznakem je kašel.

Atypické příznaky yaichkamogut nádory pozorované v ektopie a kryptorchizmu. V tomto případě, klinický obraz je podobný mozhetbyt akutní střevní obstrukce, zánět slepého střeva nebo břišní novoobrazovaniyamiorganov.

Kdy bude primární nádor ekstragonadnoy lokalizatsiitestikulyarnoy podivné klinické projevy. Když zabryushinnoyopuholi může být bolest břicha a zad, zhoršené žilní odtok z nizhneypoloviny těla.

diagnostika

Palpace varle a vyyavleniiego těsnění nebo uveoicheniya přítomnost může být podezření na nádor. Palpatornoeissledovanie je počáteční stupeň diagnózu rakoviny varlat. Důležité detekce znacheniepridaetsya sérových nádorových markerů - lidský horionicheskogogonadotropina (HCG), alfa-fetoprotein (APF) a laktátdehydrogenázy (LDH). Priopredelenii hCG může být falešně pozitivní výsledky, jako imeetsyaperekrestnaya reakci mezi hCG a luteinizačního hormonu. V tomto ohledu rekomenduyutizmeryat beta-hCG podjednotky, která se detekuje tato křížová reakce na úrovni neznachitelna.Povyshenie hCG ve 100% pacientů s choriokarcinom, 60% - embrionalnoykartsinomoy, 25% - žloutkového váčku nádorech, a pouze 10% - s seminomu. Povyshenieurovnya ACE pozorována u 70% pacientů s embryonální karcinom a 75% bolnyhs žloutkový váček nádor, ale je přítomno v a choriokarcinom seminom.

US differentsialnoydiagnostiki která se používají pro testikulárních nádorů a jiných onemocnění, jako epididymitidy. TochnostUZI testikulární nádory u velmi vysoká a dosahuje až 90%.

Důležitou roli diagnostický otvoditsyaneposredstvenno chirurgie - radikál tříselné orhektomii.Obychnaya transskrotalnaya testikulární biopsie se nedoporučuje, protože povyshaetsyarisk lokální šíření nádorových buněk v šourku a rasprostraneniyav tříselných lymfatických uzlin. Po identifikaci primárního nádoru musí opredelitstadiyu proces, který identifikaci lymfatických uzlin a otdalennyemetastazy. Regionální mízní uzliny pro vejce jsou paraortalnye a parakavalnye, jako kdyby historie byla jakýkoli zásah v tříselné-šourku a tříselná plocha- ji. Někdy je možné nahmatat zvětšené nadklyuchichnyei ovlivněn cervikální lymfatické uzliny. Nejpřesnější metodou stanovení limfaticheskihuzlov především retroperitoneální, je počítačová tomografie. To informatsiyaneobhodima řádné klinické léčbě pacientů s rakovinou varlat. Odnakoneobhodimo připomenout, že 25-30% pacientů s nádory varlat a nedostatek dannyhKT lymfatických uzlin, morfologické studium poslednihobnaruzhivayutsya mikroskopických metastáz. Jiné běžně používané metodamidiagnostiki metastázy v lymfatických uzlinách retroperitonea jsou kavagrafiyai limfangiografiya. S významným zvýšením retroperitoneální lymfy uzlovna vylučovací urograms možné detekovat posunutí nebo stlačení mochetochnika.Legkie jsou nejčastějším místem vzdálených metastáz. Pro jejich vyyavleniyaneobhodimo provést rentgen ve dvou projekcích. Nicméně, falešně negativní výsledky mohou být sluchayahnebolshih velikosti metastáz. V etihsluchayah znázorněno provádění CT plic, což umožňuje detekci metastáz do 3 mm v průměru.

Metastázy pechenimozhno detekovat pomocí ultrazvuku a scintigrafie jater podezření na přítomnost metastazovv mozku - NMR. Testikulární intraepiteliální nádor (karcinom in situ).

Nejčastěji nalezen při biopsiiyaichka u pacientů s vysokým rizikem vzniku rakoviny varlat, a to zejména v nalichiiopuholi opačném varlete. Bylo zjištěno, že 7 let karcinom in situ s pravděpodobností 70% se převede na invazivní rakoviny, což naznačuje potřebu léčby. Jako poslední lokální radioterapie yaichkav doporučené dávce 20 Gy, které účinnost je téměř 100%.

Krok I (T1-4, N0, M0).

Seminom. Seminom to stadiiizlechimy ve více než 95% případů. Oni jsou více citlivé na radioterapii a chemoterapii než nonseminoma. Níže jsou uvedeny hlavní přístupy k léčbě seminomem opuholeystadii I.

1. Radikální ingvinální orhiektomiyas adyuvantgoy následovaná radioterapií.

adjuvans radioterapiiobyasnyaetsya nutnost, že přibližně 15% případů rasprostranenieopuholevyh mikroskopických v retroperitoneálních lymfatických uzlin, což může vést k retsidivuopuholi. Pokud existují náznaky vaskulární invaze primárního nádoru lymfatických uzlinách riskmetastazirovaniya nejvyšší.

Adjuvantní paraortalnaya radioterapiyavysokoeffektivna v prevenci recidivy nádoru. Po jejím dokončení riskrazvitiya recidivy během 5 let nepřesahuje 4-5%. Standardní dávka zabryushinnoyadyuvantnoy radioterapie ve fázi I seminomu ze 26-30 Gy.

2. Radical tříselná orhiektomiyas následnou kontrolu, zahrnuje pravidelné definice syvorotochnyhmarkerov, rentgenový snímek hrudníku a CT.

3.Radikalnaya tříselných orhiektomiyas adjuvantní chemoterapie.

Nonseminoma. V takových formách opuholeyna léčit Etapa I je 95% případů. Standardní metody lecheniyapredstavleny níže.

1. radikální ingvinální orhiektomiyas následuje retroperitoneální lymfadenektomie (špatně).

Za účelem včasného vyyavleniyaretsidivov v pooperačním období je nezbytné v průběhu měsíčních pervogogoda a každé dva měsíce během druhého ročníku jakéhokoli nádor markerovi hrudníku rentgenu. Přítomnost lymfatického nebo venoznoyinvazii nádoru významně zvyšuje riziko recidivy. Vozniknoveniyaretsidivov frekvence o 19% u pacientů s vaskulární invaze a 6% - bez ní.

2. Radikální ingvinální orhiektomiyabez zlo, a pak opakovaně měsíčně stanovení sérových markerů rentgenografieygrudnoy buňky a CT skenování každé 2 měsíce.

3. Radikální ingvinální orhiektomiyas adjuvantní chemoterapie. Jako adjuvantní chemoterapie rekomenduyutrezhim BEP (bleomycin, etoposid, platina) ve 2 kurzů.

Krok II (T1-4, N1-3, M0)

Seminom. Léčebná strategie zavisitot míra zapojení lymfatických uzlin. Seminom stupeň II oddělené opuholis minimální léze (méně než 5 cm), retroperitoneální lymfatické uzliny (MP) iopuholi obklopují lézí (více než 5 cm) retroperitoneální lymfatické uzliny (OP).

1. Nádory s MP. Radikální pahovayaorhiektomiya následovaná radioterapií retroperitoneálních lymfatických uzlin.

2. Nádory s OP. Radikální pahovayaorhiektomiya následně kombinované chemoterapie (cisplatina Povinné) nebo radioterapie limffaticheskih retroperitoneální a kyčelní uzly. Po zaversheniyahimioterapii většinu zbytkových formací v lymfatických uzlinách postepennoregressiruyut po dobu několika měsíců. V případě, že pokles v lymfatických uzlovne zůstalo zbytkové formace, často se používá dopolnitelnuyuradioterapiyu a chirurgickou resekci zbytkových útvarů ibolee 3 cm.

Nonseminoma. Přežití bolnyhs této fázi neseminomnyh histologický typ nádoru, než 90%.

1. radikální ingvinální orhiektomiyas zlo, a pak opakovaně měsíčně ovládání, včetně fyzikálního vyšetření, rtg hrudníku a stanovení sérových markerů. Tato taktika je vyhrazena chemoterapii pro léčbu relapsů, doporučuje se u pacientů postižených imyuschih alespoň 6 mízních uzlin, z nichž žádná jedna prevyshaet2 cm v průměru, a bez klíčení kapsle nádorů lymfatických uzlin.

2. Radikální ingvinální orhiektomiyas Evil adyuavntnoy a následné chemoterapie.

3. Radikální ingvinální orhiektomiyas následovaná kombinační chemoterapie, chirurgické resekce ostatochnyhobrazovany v lymfatických uzlinách (jsou-li v průběhu limfangiografii iliKT detekován) následovaná měsíční sledování.

Nejběžnější způsoby kombinirovannoyhimioterapii používané v seminomu fázi II, jsou BEP (bleomycin, etoposid, platina) určen pro 3 chodů, a EP (etoposid, platina) určen pro 4 chodech pacientů, které mají dobrou prognózu. Drugierezhimy chemoterapie (PVB, VAB VI, VEP) se používají méně často, a je také účinné.

Pokud se nemůžete dostat chemoterapii po úplném likvidatsiimetastazov do lymfatických uzlin, reziduální obrazovaniyaudalyayutsya chirurgicky.

Krok III (T1-4, N1-3, M1)

Seminom. Most sluchaevizlechimy.

Klinické řízení takových pacientů zaklyuchaetsyav radikální ingvinální orchidektomie následovaný kombinované chemoterapie.

Nejčastěji se používá kombinatsiihimiopreparatov BEP (bleomycin, etoposid, platina) a EP (etoposid, platina). Rezheispolzuyut kombinace PVB (platina, vinblastin, bleomycin) a VIP (vinblastin, ifosfamid, platina).

Pokud kombinirovannoyhimioterapii kompletní regresi metastáz nenastal po skončení, možnost radioterapiiili jejich chirurgickém odstranění.

Nonseminoma. Neseminomnyh metastaticheskieopuholi v 70% případů je léčitelná se standardní chemoterapií. Bolnyes nepříznivý výsledek často mají společné viscerální metastázy.

Léčebný chemoterapie vkombinirovannoy strategie následuje, pokud je to nutné, hirurgicheskoyrezektsiey reziduální nádorové masy.

Nejčastěji se používá rezhimyhimioterapii BEP EP. Méně často používané, ale pravděpodobně stejně účinná kombinatsiiPVMB / ACE (platina, vincristin, methotrexát, bleomycin, dactinomycin, cyklofosfamid, etoposid) a VIP.

Při porovnání účinnosti chemoterapie a toksichnostirezhimov PVB a BEP vykazovaly větší účinnost v kombinaci HI, a proto je výhodnější u těchto pacientů.

Při nedostatečné effektivnostihimioterapii a detekci zbytkové formace případně jejich odstranění chirurgicky.

V případě nedostatečné effektivnostistandartnoy intenzivní chemoterapie používané k autotransplantatsieykostnogo mozek.

Opakující se rakovina varlat

Taktiky léčby a relapsů prognozzavisyat na mnoha faktorech, mezi nimiž jsou histologický tipopuholi, povaha předchozí léčbě a lokalizace opakování.

Kombinační léčba. Effektivnostdopolnitelnyh chemoterapie pro recidivujících nádorů varlat není prevyshaet25% u pacientů léčených dříve kombinace léků, které obsahuje tsisplatin.Bolee výsledky příznivé léčbě pacientů s izolovanými recidiv. Často vsegodechenie pacientů s recidivující režim startu VIP. Novyhkombinatsy možné použít léky, jako je například cisplatina, ifosfamid, paclitaxel (Taxol).

Intenzivní režim himioterapiis autologní transplantaci kostní dřeně. Používá se v nízkých dávkách chemoterapie effektivnostistandartnyh.

Chirurgická resekce odinochnyhmetastazov na himiorefrakternyh nádorů. Výběr této léčby opredelyaetsyarezetsiruemostyu počtu nádorů a stupněm rezistence k chemoterapii, stejně jako histologický typ nádoru.

Vzhledem k vysoké přežití bolnyhs nádorů varlat, je třeba vzít v úvahu dlouhodobý vedlejších účinků provodimogolecheniya:

Plodnost. Téměř vsehbolnyh radioterapie a chemoterapie vede k oligospermii. V mnoha sluchayahspermatogenez zotavil během 1-2 let. Takoví pacienti okazyvayutsyasposobnymi otěhotnět, a děti nejsou označeny poyavleniyavrozhdennyh anomálie zvýšeného rizika. Rychlejší obnova spermatogeneze dostigaetsyaprimeneniem stimulovat hormonální substituční terapie. ,

Vývoj sekundární leukémie. Chemo-radioterapie a zvyšuje riziko sekundární leukémie. Většina veroyatnostrazvitiya leukémie (0,5% do 5 let) je uložen u pacientů užívajících himioterapiyus pomocí etoposid. Toto riziko se zvyšuje s leukémií bolshihsummarnyh etoposid dávky - 2 g / m2. Razvitiyavtorichnyh podstatně menší riziko spojené s leukémie chemoterapie PVB (platina, vinblastin, bleomycin).

Nefrotoxicita. Během himioterapiis použití platinových léky mohou být mírně snizhenieklirensa kreatininu - v průměru o 15%.

Ototoxicita. Chemoterapie s platinovým ispolzovaniempreparatov někdy doprovázené sluchovým postižením. Nicméně, snižuje především obavy o zvuk o frekvenci 4-8 kHz, že není razgovornoychastoty.

Retrográdní ejakulace. Voznikaetkak komplikace standardní lymfadenektomie retroperitoneální důsledku intraoperatsionnogoperesecheniya sympatické vodivé cesty poskytující sokrascheniesheyki reflex močového měchýře během ejakulace.

Vývoj sekundárního novoobrazovaniy.Radioterapiya zvyšuje riziko sekundárních nádorů, které mohou razvivatsyacherez 10 let nebo více po léčbě. Nárůst rakoviny chastotyrazvitiya žaludku, močového měchýře a slinivky břišní.

To znamená, že strategie léčby opuholeyyaichka dostatečně propracovaná, ale výzkum v této oblastiprodolzhayutsya.