Pediatrie, antibiotická léčba vysoce rizikových dětí v Moskvě: současný stav problematiky, hlavní trendy a vyhlídky

HI přes významný pokrok dosažený při perinatologie v posledních letech, problém prevence a léčby septiky zabolevaniynovorozhdennyh děti je stále aktuální. Soglasnoobobschennym údaje z literatury, frekvence plodu bakterialnyhinfektsy pohybuje v rozmezí od 1 do 1600 1 ve 400 živě narozených dětí a Vposlednee let má tendenci se zvyšovat. Riziko vzniku bakterialnyhinfektsy v novorozeneckém období, a dokonce i vyšší, podle našich údajů, v některých oblastech až 1: 50.
Ve stejné době v Moskvě v posledních letech uprostřed padající snížení rozhdaemostiotmechaetsya pyoseptic onemocnění (NHS) novorozhdennyh.Tak za posledních 10 let, porodnost klesla o více než 1,5raza, NHS - více než 2 krát. Nejpravděpodobnější obyasneniemetogo Faktem je, aby se snížilo zatížení na lékařských personalrodilnyh domů, které podporuje lepší dodržování hygienických a epidemiologicheskogorezhima.
Je třeba poznamenat, že k poklesu došlo především PES úkor snížení množství "malý" Formuláře gnoynichkovyhinfektsy (vezikulopustuleza a hnisavý zánět spojivek) v kmitočtovém vremyakak bakteriální zápal plic, meningitida a septiků novorozenci osteomielitovu prakticky beze změn.
Tabulka 1. Pomocí antibakterialnyhpreparatov různé farmakologické skupiny ve dvou domech v Moskvě fiziologicheskihrodilnyh

   Nejzranitelnější vůči bakteriálním infekcím nedonošených dětí a donošených novorozenců s těžkým perinatalnuyugipoksiyu. Zvýšené riziko bakteriální infekce u deteysvyazan, například s relativně vysokou frekvencí a nitroděložního nozokomialnogoinfitsirovaniya a s těžkými antibakterialnoyzaschity mechanismy organismu. Důležitým předpokladem razvitiyutyazhelyh lokalizované formy septických onemocnění atakzhe zobecnění bakteriální infekce, je realizace v praxi zdraví novyhmeditsinskih technologií, zejména umělý ventilyatsiilegkih (ALV) a velké množství diagnostických postupů a lechebnyhinvazivnyh.
Tabulka 2. Využití razlichnyhgrupp antibakteriálními léky na jednotkách intenzivní péče a intensivnoyterapii čtyř odborných porodních domech Moskvě (summarysheet)

   Vzhledem ke zvýšené četnosti dětí narozených s perinatalnoypatologiey počtu narozených výrazně vzrostl v posledních letech, přidělovány neonatologů porodnice v vysokogoriska skupiny pro rozvoj bakteriálních infekcí. Podle našich údajů v roce 1997. V porodnicích Moskvy do vysoce rizikové skupiny bylo 10% otnesenookolo narodil.
Většina porodnic novorozhdennymvysokogo rizika se provádí preventivní antibiotické léčby: Antibiotika jsou předepsány v jakémkoliv podezření bakterialnuyuinfektsiyu.
Mnoho neonatologové zastávají názor, chtorannee jmenování širokospektrých antibiotik predotvraschaetrazvitie pyoseptic onemocnění v děloze infitsirovannyhdetey a děti s oslabeným antibakteriální ochranu organizma.Poetomu většiny dětí vstupujících do ošetřování a léčbu novorozenecké jednotce intenzivní péče porodnic s poluchaetantibiotiki první den života.
Nicméně, jako analýza statistických údajů podobnayataktika nesnižuje výskyt závažných bakterialnyhinfektsy. Kromě toho, podle našeho názoru, nevhodné antibakterialnayaterapiya novorozenci má řadu negativních důsledků.   

   Podle našich údajů, nekontrolované použití antibiotikovshirokogo spektrum v oddělení intenzivní péče mnogihmoskovskih mateřské vede k tvorbě antibiotikorezistentnyhshtammov mikroorganismů cirkulující v prostoru. Tyto mikroorganizmyzaselyayut střevní sliznice dýchacích cest a oslabení novorozhdennyhdetey ochranných systémů těla jsou prichinoytyazheloy bakteriální infekce na pozadí antibakterialnoyterapii.

  Ještě akutnější problém tvorby stabilního gospitalnyhshtammov stojí v novorozeneckém jednotka intenzivní péče spetsializirovannyhrodilnyh domovech a dětských nemocnic: současná léčba oddělení několika dětí s různým bakteriálním infektsiyamii současném užívání antibiotik několik farmakologicheskihgrupp vede k rychlejšímu tvoření kmenů mikroorganizmovs vícenásobné rezistence a zvýšené použití mechanické větrání iinvazivnyh postupů - k jejich rychlejšímu šíření ,
Provedli jsme selektivní analýzu 140 příběhů nemoci novorozenců přijatých v letech 1996 - 1997. novorozhdennyhodnoy na jednotce intenzivní péče z největších dětské nemocnici v Moskvě v souvislosti s těžkými poruchami sindromomdyhatelnyh (SDR), ukázala, že bylustanovlen diagnózy pneumonie v porodnici u pouhých 8% novorozenců gruppyvysokogo riziko, v jiných případech je příčinou SDR byly pnevmopatii.V stejný čas, do konce roku první týden pobytu v nemocnici Ward reanimatsiipediatricheskogo pneumonie byla diagnostikována u 70% novorozenců této skupiny.
Zjištěný rozpor mezi vedením diagnózách uchrezhdeniyai dětská nemocnice mohou dosvědčit, že nedootsenkeroli plodu zápal plic v nemocnicích a postnatální vývoj vysokoychastote pneumonie v dětské nemocnici.
Vzhledem k rozsáhlým používáním antibiotik při léčbě novorozhdennyhdetey posledních 15 let výboru v Moskvě zdraví bylipredprinyaty dva pokusy regulovat jejich použití usloviyahrodilnogo domova. V roce 1984 byly vyvinuty a doporučil směry kprakticheskomu aplikační "Printsipyantibakterialnoy novorozenců pod rodilnogodoma "№1, v letech 1996 - vyvinutý odborníky RASPM metodicheskierekomendatsii "Zásady antibiotické terapie novorozhdennyhdetey v porodnice" №2.
Oba dokumenty omezují rozsah novorozenců mogutnaznachatsya antibiotik v pečovatelském domě, dokud překlad vpediatrichesky nemocnici. Kromě toho, druhý dokument uchityvaetosobennosti léčba novorozence komora intensivnoyterapii jasné algoritmu a obsahuje akční-neonatologarodilnogo domácího lékaře v případě vynuceného zpoždění přenosu rebenkav dětská nemocnice. Hlavní rozdíl mezi těmito dvěma metodicheskihrekomendatsy jsou způsob, jak určit míru rizika a neonatalnoyinfektsii seznamu antibiotik, které mohou být za použití podmínek porodnice.
Podle pokynů počtu 1 1984 Empirická léčba vysoce rizikových novorozenců v porodnici (do převodů nemocnic) mohou být prováděny ampitsillinomili (v extrémních případech), s kombinací ampicilinu gentamitsinom.Soglasno metodická doporučení № 2 1996 g. II generace, nebo (v závažných případech), jejich kombinace s jinými antibiotiky netilmitsinom.Ispolzovanie možné pouze v podmínkách otdeleniyareanimatsii specializované na mateřskou domů v přítomnosti chetkihmikrobiologicheskih označení (patogen odolnost vysheperechislennympreparatam) - tsefalosporinyI lze použít pro empirickou antibiotickou léčbu.
Je třeba zdůraznit, že úprava výchozích antibiotických režimů doporučen pro použití u vysoce rizikových novorozenců v roce 1996 byla provedena s ohledem na měnící se citlivost mikroorganismů, které nejčastěji způsobují onemocnění u dětí v raném neonatalnomperiode v Moskvě nemocnicích. Nicméně, realizace v praxi zdravotní rekomenduemyhpodhodov čelí opredelennymiorganizatsionnymi a finanční potíže.
Cílené průzkumy vedoucí oddělení novorozhdennyhrodilnyh domy zdraví výbor Moskva provedla v roce 1997 bylo zjištěno, že v současné době otázka začátku a harakterepreventivnoy antibiotické léčby v nemocnicích gorodareshaetsya s přihlédnutím k oběma směry №1, №2 a metodicheskihrekomendatsy. V některých případech antibiotika podle rodilnogodoma použita nahodile.
Údaje získané z vyhodnocení je frekvence selektivní primeneniyaantibakterialnyh přípravy různých farmakologických a fyziologických gruppv specializované porodnice PŘEDLOŽENÝCH Tabulka. 1 a 2.
Jak lze vidět z tabulky, v mateřské fyziologické Domy nejčastěji jako empirické antibiotické léčby ispolzuyutsyaprirodnye nebo polosyntetických penicilinů, cefalosporinů I generace, zatímco ve specializovaných porodnicích, raspolagayuschihotdeleniyami jednotce intenzivní péče, který se používá tsefalosporinyI - druhá generace, nebo kombinaci s aminoglykosidy.
Navzdory tomu, že frekvence používání cefalosporinů IIIpokoleniya fyziologické porodnicích v naší issledovaniibyla méně než 10%, skutečnost je alarmující použití preparatovetoy farmakologické skupiny v těchto institucích. Neméně opasnoytendentsiey je rozšířená (30%) používá tsefalosporinovIII generaci ve specializovaných porodnicích, raspolagayuschihotdeleniyami na jednotce intenzivní péče. Samozřejmě, lékaři neonatologovspetsializirovannyh porodnice jsou osnovaniyadlya použití v řadě případů, poskytování léků, ale ranneeempiricheskoe antibiotika údaje zužuje vozmozhnostieffektivnoy antibiotickou léčbu v následných fázích léčby.   

   Stále rozšířenější používání cefalosporinů v kroku IIIpokoleniya porodnici a zvýšeným výskytem infekcí u novorozenců tyazhelyhgospitalnyh doprovázen sokrascheniemdlitelnosti procedury cefalosporinová antibiotika (kvůli jejich nedostatečné účinnosti) a zvýšení chastotysluchaev antibiotika extrémní rezervu (flurochinolonová karbapenemy) v kroku pediatrické neonatální resuscitacinemocnice.

   Přes nedostatek oficiálního povolení Farmakologicheskogokomiteta ministerstva zdravotnictví o použití těchto léků v deteyrannego věku, četnost jejich použití v některých pediatricheskihstatsionarah Moskva (v novorozenecké jednotce intenzivní péče) prevysila20%. Hlavní indikací pro fluorochinolony a karbapenemovv těchto institucí je bakterialnoyinfektsii selhání léčby u novorozenců v kritickém stavu antibiotikamidrugih farmakologických skupin. V podstatě frekvence ispolzovaniyaantibiotikov extrémní ustanovení odráží rasprostraneniyagospitalnoy infekce způsobené kmeny mikroorganismů s mnozhestvennoyrezistentnostyu. Dalším problémem je nárůst chastotyinfektsionnyh nemocí způsobených methicillinu rezistentní shtammamistafilokokka. Podle našich údajů, četnost infekcí u novorozenců nekotoryhotdeleniyah resuscitaci v Moskvě dosáhl 10%. Edinstvennoygruppoy přípravky, které mohou být použity efektivně dlyalecheniya infekce v těchto případech jsou glykopeptidy vancomycin (v pervuyuochered).   

   To znamená, že rozšířené používání antibiotikovshirokogo spektrum (včetně cefalosporinů generace III) u vysoce rizikových dětí jako empirická terapiina etapa porodnice vedla ke změně v etiologických strukturyneonatalnyh infekcí v Moskvě, a vytvořil řadu problémů vůbec etapahlecheniya.

   Navzdory tomu, že podíl bakteriálních infekcí u struktureosnovnyh příčin úmrtí novorozených v Moskvě postepennosnizhaetsya, frekvence bakteriální infekce jako souběžné úmrtnosti prichinyneonatalnoy zůstává beze změny.
Vzhledem k výše uvedenému, aby se optimalizovala antibakterialnoyterapii novorozenců naléhavě zapotřebí sleduyuschieusiliya.
· Vzhledem k dřívější vysoce rizikových novorozenců převezena do nemocnice, maksimalnosokratit počtu dětí léčených antibiotiky etaperodilnogo domů.
· Zakázat používání ve fázi porodnici cefalosporiny III pokoleniyai jiná antibiotika rezerv (ve specializovaných institucích s jednotkou intenzivní péče dopustimoih používat jen v přítomnosti mikrobiologického kontrolyaza šíření nozokomiálních infekcí).
· Zvyšují nároky na zdravotnické dokumentace z hlediska obosnovaniyanaznacheniya a nutnost změnit antibiotika. Pokud antibakterialnayaterapiya novorozenec byl zahájen v pečovatelském domě, hledat preemstvennostina následných fázích léčby. V nepřítomnosti objektivního priznakovprogressirovaniya bakteriální infekce hledat soblyudeniyaobscheprinyatyh časování průběh léčby antibiotiky.
· Organizovat všechny jednotku intenzivní péče monitorující spread novorozhdennyhmikrobiologichesky antibiotikorezistentnyhshtammov. Použít jednotlivou sadu protivoepidemicheskihmeropriyaty během provozu otdeleniya- v případě zvýšení multirezistentní chastotyshtammov přijmout adekvátní merypo posílení zdravotnické a epidemiologické režim založený spetsifikiraboty oddělení.
· Vstoupit v hlavních perinatální a neonatální center pozici lékaře - klinicheskogomikrobiologa.
· Považováno za nepřijatelné používat extrémní rezervní léky (fluorochinolony, karbapenemy, glykopeptidy) bez konzultace zahrnující klinicheskihmikrobiologov a klinickou farmakologii.