Onkologiya-

SM krejčí

Ruský onkologické vědecké centrum pojmenované po NN RAMS, Moskva

zdroj RosOncoWeb.Ru

Zkratky: DFS - přežití bez OB - celkové přežití rakoviny prsu - rakovina prsu, ITR - radikální mastektomii, RR - radikalnayarezektsiya, SRLE - sektorové resekce s prsu podmyshechnoylimfadenektomiey.

Oslavila 100 let od popisu W.S. Halsted radikalnoymastektomii, která nese jeho jméno (1). PODROBNÝ POPIS umění operatsiidal S. Haagensen (2). Provoz poskytuje spolehlivé výsledky, a to techenie40-80 byl použit jako standard pro nově vyvinutých sravneniyas operací. K jejímu Nevýhody otnosyatgrubuyu deformaci hrudní stěny, což způsobuje psychické travmubolnym. V současné době indikace radikální mastektomiiostayutsya klíčení primární nádor léze pectoralis myshtsyi Rotter`a lymfatických uzlin mohou také primenenieoperatsii pacienti BC ve fázi III neefektivní predoperatsionnogolecheniya pouzdro (3).

Patey D. H. a Dyson W. H. V roce 1948 požádal modifitsirovannuyuradikalnuyu mastektomii liší od operace Halsted sohraneniembolshoy prsní sval (4). Několik studií sravnivavshiheffektivnost dvě provedení radikální mastektomie, výsledky prodemonstrirovaliodinakovye pro DFS a OS ve dvou skupinách (5,6,7) .Nicméně, v jedné studii, přidělování skupin pacientů, IIb nebo III, imevshihRMZh kroky, které byly uvedeny statisticky významné výhody 10- leté přežití u pacientů operovaných v objemu radikalnoymastektomii WS Halsted (6). Další modifitsirovannoyradikalnoy provedení mastektomie H. Auchinclossová (1963), za předpokladu, sohranenieobeih prsních svalů a objem omezení lymfadenektomie: udalyalaskletchatka boční do bočních okrajů pectoralis menší (tj pouze úroveň I Berg) (8). Modifikace radikál mastektomiipo Madden J.L. zajišťuje zachování obou prsních svalů iudalenie vlákno I a úrovně II Berg (9,10).

V roce 1976 VV Vishnjakova zveřejnění (11) popis radikalnoyrezektsii - zachování operaci, jež se vztahují k lateralnyhlokalizatsiyah malé (3 cm) nádorů. Operace vklinovidnom vyříznutí byl 1 / 3-1 / 4 objem prsu, vklyuchayuschemopuhol, jeden blok s kůží, úrovně pectoralis fascie myshtsyi vlákno I-III Berg.

V roce 1985, výsledky spolupráce posouzení issledovaniyastran-RVHP chirurgické léčby karcinomu prsu u pacientů T1-2N0-1M0u 816 byly přezkoumány: 230 pacientů provádí radikál mastektomiyapo W.S. Halsted (skupina 1), 318 pacientů ve skupině 2 - modifitsirovannayaradikalnaya Patey mastektomii, 218 pacientů třetí skupina - radikalnayarezektsiya. 7-rok RFS a OS výkon mezi srovnatelnými gruppamine se významně liší (12).

Od roku 1973 v Milán, v Národním ústavu pro léčbu rakaprovodilos randomizovaná studie, ve které se vklyuchalisbolnye primárního nádoru velikosti do 2 cm. 349 pacientů bylavypolnena radikální mastektomie (skupina 1), 352 pacientů bylavypolnena kvadrantektomiya s pooperační ozařování. Podkvadrantektomiey znamenalo excize tumoru s rozpětím 2-3 cm zdravé prsní tkáně s fascii a kůže, stejně jako axilární lymfadenektomie všech třech úrovních. Pokud opuhollokalizovalas v verhnenaruzhnogo kvadrantu odstranění nádoru ilimfadenektomiya z en bloc. Statisticheskiznachimyh nebyly pozorovány rozdíly mezi skupinami pacientů na základě výsledků DFS práce (13).

A konečně, nejmenší objem tkáně odstraněny zhelezyoperatsiya prsu - lumpectomy (jednorázové - paušální, paušální, paušální) byl razrabotanav během přídavků National Research Project operatsiyna prsu a střeva (USA, NSABBP). Provoz sostoyalaiz dvě složky: odstranění nádoru a lymfadenektomie, kotoryevypolnyalis ze dvou oddělených částí. Vlastně odstranění opuholiproizvodilos prostřednictvím obloukového zářezu, orientirovannyypo kožní řasy, odstranění kůže a fascii byl neobyazatelnym.Limfadenektomiya provádí prostřednictvím incize peresekayuschiypodmyshechnuyu oblasti v horizontálním směru. V issledovanievklyuchalis pacientů s nádory méně než 4 cm gruppybolnyh byly porovnány s různým ošetřením: 1.) lumpektomii, 2) lumpektomii + radioterapie, 3) modifikované byla provedena radikální mastektomiya.Pri lymfatické uzliny adjuvans himioterapiya.Pri 5 let sledování lokální recidivu v prsu železo razvilsyau pacienti z 1. skupiny, v 28% případů, pacienti ve skupině 28% případů. 5-leté DFS a OS 1. skupina byly 63% a 85%, BO2 th skupiny - 72% a 85% ve skupině 3 - 66% a 76% (14). 12 letnierezultaty potvrzují hlavní závěry: nebyl nalezen žádný rozdíl v přežití pokazatelyamOV a bez vzdálených metastáz mezi sravnivaemymigruppami. Více než 12 let lokální recidiva v prsu po lampektomiirazvilsya 35% pacientů po lumpektomie se zářením - 10% pacientů (15).

Randomizovaná Srovnání dvou operací, lumpektomie a kvadrantektomii byla provedena VERONESI U. et al. (16). Studie vklyuchalisbolnye Maximální nádoru až do velikosti 2,5 cm, celkem 705 pacientů bylo bolnyh.Vsem pooperační ozařování. Ukázalo se, že vývoj vzdálených metastáz a přežití v gruppahidentichny, ale u pacientů, kteří podstoupili lumpektomii, místní retsidivrazvivalsya významně častěji než u pacientů operovaných v obomekvadrantektomii: 7,0% vs. 2,2%, resp. Největší materialvklyuchon Sekundární analýza provedena na rakovinu prsu společného skupiny issledovateleyrannego (Early Breast Cancer Trialists` CollaborativeGroup). Databáze obsahuje informace o pacientech voshedshihv randomizovaných studií provedených na rakovinu prsu v celé mire.Posledny analýzy zahrnuje srovnání 2468 pacientů, kteří podstoupili organosohranyayuschieoperatsii, s 2423 pacientů, kteří podstoupili radikální mastektomie (17). Podle výsledků OM a přežití bez vzdálených metastazovv skupiny srovnávaných jsou identické.

U. Veronesi et al., 1995 (18), analýzu výsledků lecheniya1973 sledované pacientů se střední 82 měsíců, dospěli k závěru, že velikost nádoru 2,0-2,5 cm docela možné, léčba provedenieorganosohranyayuschego. Ve skupinách pacientů operovaných vobome radikální mastektomii pro W.S. Halsted, kvadrantektomiis radiační terapie, lumpektomii s radiační terapii, radiační kvadrantektomiibez s údaje se neliší od sebe navzájem. Chastotarazvitiya lokální recidiva po lumpektomie s radiační terapieyi po kvadrantektomii bez ozáření byla významně vyšší chemposle radikální mastektomie radiací a kvadrantektomii terapiey.Po Podle Holland P.A. et al., 1995 (19), drží organosohranyayuschegolecheniya u pacientů s karcinomem prsu, lobulární invazivní karcinom ne soprovozhdaetsyapovysheniem riziko recidivy rakoviny v prsou comparisonwith podobné léčení pacientů s rakovinou duktální invazivní. Vysokayachastota lokální recidiva v prsu po organosohranyayuschihoperatsy s pooperační záření charakteristického pro bolnyhmolozhe 35-40 let. Podle J.M. Kurtz a spol. (20), v vozrastnoygruppe až 40 let lokální recidiva vyvíjel přes 5-leté období B19% případů, a ve věku nad 40 let - 9%. B. L. . Fowble ssoavt 1994 (21), u pacientů ve věku do 35 let došlo razvitiemestnogo recidivy 40%, ve věku 36-50 let - 16% v vozrastestarshe 50 let - v 13% případů, s průměrnou dobou trvání nablyudeniy4,6 roku , Neff P. T. a kol., 1996, s mediánem proslezhennosti5 letech se vývoj lokální recidivy ve věku 40 letv 24% případů, v průběhu 40 letv 6% případů (22). Podle našich dannymprovedenie zachování chirurgie v kombinaci s radiační terapieyne doprovázené zvýšením recidivy oproti mastektomii modifitsirovannoyradikalnoy (23,24,25).

Guenther J. M., et al., 1996, podrobně popsat taktiku operativnogolecheniya pacientek s karcinomem prsu s T1-T2 do 35 let, kteří mají v odvětví lechenienachalos resekce prsu podmyshechnoylimfadenektomiey. U těchto pacientů v 54% případů, kdy se příznaky napadení se nacházejí mikroskopiibyli hrany issechonnogo sektoru chtoposluzhilo důvod pro opětovné excize resekované hrany (8%) a mastektomii (23%). Více 13% z celkového počtu pacientů otsrochennayamastektomiya bylo provedeno pro lokální recidivy. Obecně platí, že u pacientů mladších než 35 let vykonává mastektomii okazalosneobhodimym v 50% případů, pacienti starší než 35 let - 21% případů (26).

Při analýze výsledků neizbezhnovstaot zachování chirurgie je velmi důležitá otázka: je to opravdu mestnogoretsidiva vývoj v prsu nezvyšuje disseminatsiibolezni rizik a špatné přežití, jako je tomu po radikalnoymastektomii (27)? Vishnyakova V.V., a další, 1986 (12), -. U. Veronesis a další, 1995 (18), -. Fisher B. et al. 1995 (15) - obedinonnayagruppa výzkumníci časného karcinomu prsu, 1995 (17), nenašel takovou uhudsheniya- při relapsu svoevremennovypolnennaya mastektomii (záchrana mastektomii) nebo odstranění retsidivas opakované ozařování se mají uložení hodnotu pro většinu pacientů. Výsledkem je, že při porovnání velkého gruppbolnyh nejprve ošetřeny různými lokální léčby, vliyaniepoyavleniya lokální recidiva přežití vyrovnán. Provedeniemnogofaktornogo analýza navíc k běžným analiziruemyhfaktorov vzít v úvahu skutečnost, rozvoj lokální recidivy v molochnoyzheleze ukazuje významné zhoršení přežití pacientů mělo lokální recidivu (28,29).

Primární rekonstrukce prsu. Ztráta prsu zhelezyposle radikální lék na rakovinu není tolkofizichesky nevýhoda, ale i pro ženy je vážný psihicheskoytravmoy, která má rozhodující vliv na chování svého života a společnosti. Z analýzy vyplývá, sociální psihologicheskogostatusa (30), 30% z těchto žen nemůže vyrovnat se ztrátou molochnoyzhelezy. Aspirace onkologicheskogovmeshatelstva současně s výrobou rakoviny prsu dosaženo vosstanovleniyaformy tělo slibuje modifikace operace (31,32). Jako plastické hmoty tyto operace naiboleeprivlekatelno použít rektoabdominalnogo příčné klapky (Prahl), umožňuje vytvářet simulované tělní sootvetstvuyuschegoobema bez použití endoprotézy (33).

V 90. letech jeden z nejatraktivnějších operatsiypri primárního karcinomu prsu ovladatelné stal kozhesohranyayuschayamastektomiya s rekonstrukcí primární prsu. Bolshinstvoavtorov odstraní ve tkáňových bloků patří bradavky dvorce komplex, kůži nad nádoru v případě, že se jí otkrytayabiopsiya, kompletní prsní tkáně, axilární lymfatických uzlin. Vosstanovlenieoboma žláza dosaženo posunout rektoabdominalnym loskutomili štěp. Výhody provozu týká prezhdevsego, vysoká kosmetichnost. Kromě toho ve srovnání s organosohranyayuschimioperatsiyami, úplné odstranění glandulární tkáně umožňuje izbezhatrazvitiya lokální recidivy nádoru spojené s jeho vnutriprotokovymrasprostraneniem.

Paliativní operace může být provedena kakpo důležité údaje (krvácení z rozpadající nádoru abstsedirovanie rozpadající nádor), a za účelem povysheniyakachestva životního v těchto případech je třeba vyhodnotit onkologicheskuyusituatsiyu pacientovi obecně. "paliativní" palliativnoymastektomii relativní. Paliativní chirurgická vypolnyaemayau pacient, který nemá vzdálené metastázy nebo šířeny ostayuschihsyaperspektivah onemocnění potlačovat, jak je to možné, by měla mít všechny vlastnosti radikální operaci.

Chirurgie pro kompresi míchy, který vznikl v rezultatemetastaticheskogo páteře lézí, hrál ve dvou verzích: dekompresivní laminektomie, resekce obratle. Většina chastoporazhayutsya hrudní obratle, alespoň - poyasnichnogoi ještě vzácnější - krční páteře (34). První a nejčastější simptom- místní bolest, pak - progresivní svalová slabost vplotdo ochrnutí, smyslové poruchy, a močových cest defekatsii.V většině případů, tempo vývoje symptomů měřených nedelyami.Pokazaniyami na operace, jsou následující: neúčinnost radiační terapie, opětovného stlačení míchy po účinném radiační terapii , kompresi míchy kostních fragmentů s výhodou, ne nádorová tkáň (35). Šance na uzdravení dvigatelnyhrasstroystv a funkci pánevních orgánů jsou zachovány, pokud dekompressiyavypolnyaetsya v prvních dnech po svém příchodu.

chirurgické odstranění metastázy v mozkových lézí, jater, plic, provedl zřídka kvůli redkostyurazvitiya solitární metastázy rakoviny prsu u těchto orgánů. Rozhodnutí tselesoobraznostitakih operace by mělo být založeno na analýze rakoviny situatsiiu pacienta jako celek. Je možné navrhnout takové operace toto znění pokazaniyk: je třeba odstranit jediné (single) metastáz (y), pokud během systémové terapie šesti měsíců, on (oni) nezmizí, a objevují se nové metastázy. Reference:

1. Halsted W.S. Výsledky hospodaření za vyléčení cancerof prsu provedené na Johns Hopkins nemocnici od června 1889 toJanuary 1894. John Hopkins Hosp. Rep., 1894, 4, 297 - 350.

2. Haagensen C.D. Technika pro radikální mastektomie. Chirurgie, v roce 1946, 19,1, 100-131.

3. Osborne Teplota tání Borgen P.I. Role of mastektomii v prsu cancer.Surgical kliniky severní Ameriky, 1990, 70, 5, 1023-1046.

4. Patey D. H., Dyson W.H. Prognóza karcinomu vztahu breastin na typu operace provádí. Br.J.Cancer, 1948,2, 7-13.

5. Turner L., Swindell R., Bell W. C., et al. Radikální proti modifiedradical mastektomii pro rakovinu prsu. Ann Royal Sb Surg, 1961,63, 239.

6. Maddox W. A., Carpenter J. T., zákony H. L. a kol. Má radicalmastectomy má stále své místo v léčbě rakoviny prsu? Arch. Surg., 1987, 122, 1317-1320.

7. AP Bazhenova, Madich K.K., Hahanashvili GN, provoz aplikace Siharulidze A.V.Opyt Patey-Dyson rakovina prsu zhelezy.Hirurgiya 1987, N 4, 37 - 42.

8. Auchinclossová H. Význam umístění a počet axillarymetastases u karcinomu prsu. Ann. Surg., 1963 158,37-46.

9. Madden J. L. Modifikovaná radikální mastektomie. Surg. Gynecol. Obstet., 1965, 121, 1221-1230.

10. Madden J. L., Kandalaft S., R. Borque Modifikovaná radikální mastectomy.Ann. Surg., 1972, 175, 624-627.

11. Vishnjakova VV Na možnosti snížení objemu operativnogovmeshatelstva v radikálu léčbě karcinomu prsu. VestnikAMN SSSR, 1976, 2, 57 až 61.

12. Vishnyakova V.V., Kirov S., Todorov V., et al. Resultsof klinická studie v rámci RVHP na chirurgickou léčbu methodsof prsní žlázy karcinomu. Neoplasma, 1986 33,5,631-639.

13. Veronesi U., Banfi A., Salvadori B., a kol. Prsu conservationis léčbu volby v malých karcinomu prsu: long-term resultsof randomizované studii. Eur. J. Cancer, 1990, 26, 6, 668-670.

14. Fisher B. N. Wolmark. Limited chirurgická léčba pro karcinom prsu: komentář k NSABBP zprávy. World J Surg. 1985,9, 5, 682-691.

15. Fisher B., Anderson S., Redmond C. K., et al. Reanalysis andresults po 12 letech sledování v randomizované klinické trialcomparing celkové mastektomii s lumpektomie s nebo bez irradiationin léčbu rakoviny prsu. N Engl J Med 1995, 333, 22,1456-1461.

16. Veronesi U., Volterrani F., Bernardino A., et al. Quadrantectomyversus lumpectomy pro malé velikosti rakoviny prsu. Eur. J.Cancer, 1990, 26, 6,671-673.

17. Brzy rakovině prsu Trialists` Collaborative Group. Radka Vliv radioterapie a chirurgie v časného karcinomu prsu. Overviewof randomizovaných studií. N Engl J Med 1995, 333, 22,1444-1455.

18. Veronesi U., Salvadori B., Bernardino A., et al. Prsa conservationis bezpečný způsob u pacientů s malým rakovinou breast.Long krátkodobých výsledků tří randomizovaných studií na 1,973 patients.Eur J. Cancer 1995, 31A, 10, 1574-1579.

19. Holland P. A., Shah A., Howell A., Baildam A. D., Bundred N.J.Lobular karcinom prsu mohou být řízeny pomocí mateřského conservingtherapy. Br J Surg 1995, 82, 10, 1364-1366.

20. Kurtz J. M., Spitalier J.-M., Amalrich R. a kol. Prsní recurrencesin ženy mladší než čtyřicet. Int.J. Radiační onkologie, biologie, fyzika., 1988,15, 2, 271-276.

21. Fowble B. L., Schultz D. J., Overmoyer B., a kol. Influenceof nízký věk na výsledku u rakoviny prsu v časném stadiu. Int J RadiatOncol Biol Phys, 1994, 30, 1, 23-33.

22. Neff P. T., Bear H. D., Pierce C. V. a kol. Dlouhodobá resultsof prsu zachování léčba karcinomu prsu. Ann Surg 1996,223,6, 709-716.

23. SM Taylor, AI Barkanov, IV Koptyaeva, KP Laktionov, IB. Moroshkin, NV Chkhikvadze. Prs zachovávající terapie rakamolochnoy: problémy v prvních letech. Výtahy z All-unie Symposium"Screening při časné detekci nádorů reprodukčního sistemyi drží ošetření orgánů zachovávající", Leningrad, 1991,78-79.

24. Laktionov KP, Taylor SM, Barkanov AI et al., stupeň Organosohranyayuschieoperatsii rakoviny prsu I-II. 1 Kongres SNS onkologovstran prosince 3-6, 1996. Moskva. Kongresové materiály. Část 2500.

25. Taylor SM, Laktionov KP Barkanov AI Koptyaeva I.V.Kosmetichesky účinek zachování operaci pro rakovinu molochnoyzhelezy: spokojení pacienti častěji než lékaři. První internationalsymposium plastické a rekonstrukční chirurgie v onkologii. Moskva, Rusko. March 19-21 1997. 132.

26. Guenther J.M., kirgan D. M., Giuliano A. E. Proveditelnost ofbreast zachovávající terapie pro mladší ženy s prsu cancer.Arch Surg 1996, 131, 6, 632-636.

27. Arriagada R., Rutqvist L. E., Mattsson A., et al. Adequatelocoregional léčba časného karcinomu prsu může zabránit secondarydissemination. J Clin Oncol 1995, 13, 12, 2869-2878.

28. Whelan T. Clark R. Roberts R. a kol, Ipsilaterální breasttumor opakování postlumpectomy je prediktivní pro následné úmrtnosti :. výsledky z randomizované studii. Vyšetřovatelé OntarioClinical Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 30,1, 11-16.

29. Levitt S. H., Aeppli D. M., M. E. Nierengarten Importanceof místní kontrola v konzervativní léčby prsu cancer.Acta Oncol 1995, 34, 6, 839-844.

30. Malygin EN, Marilova TY Psychologické aspekty plastikimolochnoy žlázu. // In: "Otázky Plastická chirurgie molochnoyzhelezy. (Sborník z konference)." Moskva, 1989, str.26.

31. VN Gerasimenko, Letyagin VP, VM Ivanov et al., Role plasticheskihrekonstruktivnyh operací Regenerační čištění poslemastektomii žen na rakovinu prsu. // problémy. Oncol. -1983, N10, 12 -15.

32. VP Demidov, Pak DD, VV Evtyagin Primární plast molochnoyzhelezy pomocí Musculocutaneous klapka Latissimus myshtsyspiny u karcinomu prsu. // In: "Nedávné problemyprofilaktiki a léčení rakoviny prsu (Symposium Abstracts)."St. Petersburg, 1993, 31-32.

33. Hartrampf C. R., Scheflan M., Černá P.W. Prsa reconstructionwith příčný břišní ostrov klapku. Plast. Rekonstr. Surg.1982, v.69, 216-221.

34. Posner J. B. Neurologické komplikace rakoviny. Phil., 1995.

35. Freilich R. J., Foley K.M. Epidurální metastáz. In: "Diseasesof prsu." Phil. - New York, 1996, 779-789.