Terapie-zápal plic ve vojenských kolektivech

o patogenních mechanismů zápal plic, eeetiologiya bázi, jako pravidlo, to je podobné ve všech případech a kterémkoliv týmu.

Hlavní podmínky, které podporují adekvátní volbou antibakterialnoyhimioterapii zápal plic jsou:

a) dostupnost informací o epidemiologické situaci v oblasti, které je dosaženo tím, že provádí kmenů nosných pravidelných průzkumů kollektivovna Streptococcus pneumoniae opredeleniemih a citlivost. Je také nezbytným prvkem opredelenieroli „atypické“ agenty v nemoci etiological struktury;

b) citlivost identifikace a respiratornyhpatogenov při výložníky výskytu zápalu plic [4].

Dynamická studie respirační citlivost patogenovyavlyaetsya naléhavý úkol také proto, že vydeleniyavozbuditelya pravděpodobnost v každém případě, a to i při pečlivém soblyudeniipravil oplocení materiál a metody bakteriologických testů, zůstává na nízké úrovni. Tento postup je znázorněn v jedné ze studií mnogochislennyhprospektivnyh, včetně 154 pacientů s vnebolnichnoypnevmoniey. Mikrobiologické vyšetření sputa, zhidkostibronhoalveolyarnogo výplach v kombinaci se sérologickými testy umožnily identifikovat patogen pouze v 51% případů [6]. Zdá se, že neperspektivní jako etiologický orientaci, založené na analýze klinické, radiologické a laboratornyhdannyh.

V tomto ohledu je léčba komunitní pneumonie v bolshinstvesluchaev je empirický.

etiologie

Hlavním původcem pneumonie, bez ohledu na závažnost a věku S.pneumoniae,představuje 35-55% všech zjištěných patogenů. Boleechem polovina (67,6%) S.pneumoniae vydelyaetsyav asociace s jinými mikroorganismy, převážně intracelulární [14]. Ohniska pneumokokové infekce u vojenských jednotek jev není neobvyklý [11].

Jedním z faktorů ovlivňujících výběr antibiotické léčby, je výskyt kmenů rezistentních na antibiotikaS.pneumoniae. V současné době pnevmokokkak rezistence na penicilin v ruských průměry 7,5%, ale podléhají značným výkyvům dannyypokazatel [4]. kmeny podstatě vydelyayutsyaumerenno-rezistentní, pro které je minimální podavlyayuschayakontsentratsiya penicilin 0,1-1 ug / ml. Pneumonie, pneumokoků vyzvannyetakimi nepředstavují problém pro ošetření penitsillinomv dávka 150000-200000 IU / kg tělesné hmotnosti za den. Je vidět, že vseshtammy S.pneumoniae zůstávají citlivé na amoxicilin / klavulanatu.Rezistentnost na makrolidy (erythromycin a klarithromycin) sostavlyaetot 1,1 až 17,1%. Zn extrémně vysokou stabilitou vozbuditelyak kotrimoxazol (z 43,8 na 70,9%). Multirezistentních shtammypnevmokokkov v Rusku a středoevropském regionu vstrechayutsyaredko současné době žádný vliv na výběr empiricheskoyantibakterialnoy léčby komunitní pneumonie.

Podstatné v etiologii pneumonie organizovannyhkollektivah jsou intracelulární patogeny. Jejich frekvence je obnaruzheniyavariabelna a 3,4-26,0% u Chlamydophila pneumoniae(Dříve nazývané Chlamydia pneumoniae) A až 56%Mycoplasma pneumoniae [11, 13]. Podle údajů, poluchennymv Rusko, pneumoniae a M.pneumoniae s „atypické“ pneumonie v heterogenní populaci pacientů zjištěna B11% a 29,3%, v daném pořadí [3].

Je-li vysoký výskyt zápalu plic způsobené M.pneumoniae,v uzavřených kolektivech není pochyb o tom, že role jediného predstavleniyao pneumoniae no. Předpokládá se, že, okazyvayastatichesky účinky na ciliární řasinkový epitel vozbuditelsposobstvuet microaspiration a vývoje, například pnevmokokkovoypnevmonii [9]. Tento názor je podpořen skutečností, že na 55,2-69,0% případů zápalu plic spolu s pneumoniae vtoroyvozbuditel vyniká především S.pneumoniae (55,0%) a takzheodinakovaya míra vyléčení u atypicky vyskytující pnevmoniyahv případ penicilin nebo makrolidů.

Etiologie pneumonie u malých organizované skupiny udelnyyves Haemophilus influenzae. Tento patogen často vydelyaetsyapri chronická bronchitida / chronické obstrukční plicní nemoci u kuřáků legkihi, dosahovat v těchto případech 12%. Vyšší sazby v posledních letech jsou zpochybňována.

Tyto patogeny Legionella pneumophila, Enterobacteriaceae, nefermentativní gramnegativní bakterie, Staphylococcus aureus Jsou to vzácné a jsou zodpovědné za, zpravidla těžkým zápalem plic u pacientů se sníženou immunologicheskoyreaktivnostyu těla.

To je široce věřil, že stafylokokové pneumonie uchaschaetsyav během epidemie chřipky A. Nicméně, v posledních godyissledovaniya nepotvrdily tento běžný zastoupení [13]. Volba mikroorganismu Boleechastoe pravděpodobně symbiotické obuslovlenonarusheniem mikroorganismus a jeho autoflora že kolonizace vedetk S. aureus, E.coli a další. Je možné, žeS. aureus To poskytuje příznivé podmínky pro vnedreniyai existenci jiných patogenů, ale ne vždy velmi vyzyvaetinfektsiyu. Například, kombinace S. aureus a H. influenzaeTo lze přičíst první z těchto produktů nikotinamidu dinukleotid (NAD), který způsobuje růst H. influenzae.

léčba

V současné době existuje znachitelnoechislo mezinárodní a národní pokyny pro léčbu komunitní pneumonie ratsionalnoyantimikrobnoy. Most izvestnyeih je - Manuál American Society of Infectious Diseases (AOIB) v roce 1998 a vedení Evropské komise izucheniyuvnebolnichnyh zápal plic u dospělých (EKIVP), 1998. ruský takzhebyli vyvinuté "Standards (protokoly) diagnóza a lecheniyabolnyh s nespecifických plicních onemocnění", utverzhdennyeprikazom Ministerstvo zdravotnictví v roce 1998, a učební posobiepo antibiotická léčba zápalu plic u dospělých odobrennoeMinzdravom ruskou federaci a Komisi o antibiotické politiky na MinzdraveRF v roce 1998 [1, 5, 6, 12].

Vzhledem k výše uvedené údaje považujeme za možnost, primeneniyaukazannyh pokyny k léčbě zápalu plic v organizovaných skupinách.

Hlavním požadavkem pro Antimikrobiální chemoterapie pneumonie tato populace je jeho účinnost proti S.pneumoniaea M.pneumoniae.

Doporučení AOIB základní léky jsou léčba ambulatornyhbolnyh doxycyklin, makrolidy a „respiračními“ fluorochinolony (levofloxacin, gatifloxacin, gemifloxacin, moxifloxacin) .V doporučení evropských a ruských yavlyayutsyaaminopenitsilliny drogy volby. Nevylučuje použití drugihgrupp antibiotik (např makrolidy), ale pouze v případě, vysokoychastote atypických patogenů v regionu nebo v neperenosimostipenitsillinov.

V případě, že taktika léčení „ambulantní“ pneumonie je jiný, pak je vážnější onemocnění terapeutické podhodyprakticheski podobné. Pacienti hospitalizovaní v obecném oddělení, doporučuje b-laktamy (penicilin ingibitorozaschischennye - IZP, cefalosporiny III generace - cefotaxim, ceftriaxon) v kombinaci (pro podezření L.pneumophila) S rifampicinem a makrolidy, fluorochinolony monoterapie nebo III-IV generace (levofloxacin, gatifloxacin, gemifloxacin, moxifloxacin).

U pacientů s těžkým zápalem plic, který vyžaduje léčbu otdeleniiintensivnoy terapie je povinné používání antibiotik, které jsou účinné proti gram-pozitivním (S.pneumoniae,S. aureus) A Gram (H. influenzae,L.pneumophila, Enterobakterie) patogenů. Proto empiricheskayaterapiya určit původce pneumonie zahrnuje naznacheniekombinatsii léky s různým spektrem antimikrobiální aktivity, včetně všech potenciálních patogenů.

Taktiky AOIB navržené odborníků je naznacheniikombinatsy IZP (ampicilin / sulbaktam, piperacilin / tazobaktam, tikarcilin / klavulanát) nebo "antipnevmokokkovyh" tsefalosporinovIII generace (cefotaxim, ceftriaxon), makrolidy (erythromycin, clarithromycin, azithromycin), nebo parenterální monoterapie formamiftorhinolonov III- generace IV (levofloxacin a kol.).

V souladu s pokyny EKIVP se závažnými pneumonie sleduetnaznachat cefalosporinů sekvence III generace (tsefotaksim2 g 3 krát denně, 1 g ceftriaxonu 2 x denně) s makrolidu, a v případě podezření L.pneumophila dobavlyayutrifampitsin této kombinaci.

Ruští doporučení jsou podobné: léky výběru jsou tsefalosporinyII (750 mg cefuroxim 3x denně) nebo Generation III (tsefotaksim2 g 4-6 krát denně nebo 1 g ceftriaxonu 2 x denně) parenterální kombinatsiis makrolidy (erythromycin, klarithromycin, spiramycin).

Je třeba poznamenat, nedostatečně odůvodněné odmítnutí primeneniyadoksitsiklina posuzována v klinických situacích. Rossiyskierekomendatsii argumentovat vyhrazena postoj k léčbě pneumonie doksitsiklinuv relativně vysokofrekvenční rezistentnostipnevmokokkov antibiotikum. Nicméně, správné vlastnosti přiřazení uchityvayuscheefarmakokineticheskie (vysoká lipofilita) a neobhodimostprimeneniya vysoká úvodní dávka (první tři jednou dny na 200 mg 2-krát denně a 200 mg denně), schopný vývoj preodoletdalneyshee rezistence a podle některých studií může být připsána na doxycyklin na vybírat léky [7].

Trvání léčby, způsobu podávání léků

Antibiotická léčba pneumonie tselesoobraznonachinat ihned po stanovení diagnózy nebo podozreniina ji do stavu těžkou pacienta. Střídání vybrannogopreparata zpočátku jeho neefektivnosti nebo špatné snášenlivosti prakticheskivsegda provedena empiricky. Indikace pro přechod na alternativnyypreparat slouží nedostatek klinický účinek při 48-72chasov nonsevere 36-48 hodin a těžkým zápalem plic a takzherazvitie závažné nežádoucí účinky léčivých přípravků.

Trvání antibakteriální terapie by měla být dostatochnoydlya potlačení životní aktivitu patogenu, imunitní systém eliminace kotorogozavershaet. V nekomplikované pneumonie, kakpravilo 5-7 dnů, ale ne méně než 72 hodin po normalizaci temperaturytela. V případě vzniku zápalu plic, pravděpodobně způsobené vnutrikletochnymivozbuditelyami, léčba by měla pokračovat po 14 až 21 dní, někdy i více, v závislosti na klinických dat. A tolkodlitelnost azithromycin terapie je 3-5 dní.

Když pneumonie mírné až středně mladých patsientovprimenyayut tabletové formy léků. Tendentsieyv moderní léčba těžké pneumonie je časná přechod od parenteralnogovvedeniya do sání (tzv krok terapie). Levofloksatsin- jen moderní „dýchací“ fluorochinolon, imeyuschiyinektsionnuyu a tablet forma. Denní pristabilizatsii nesl onemocnění spojené se sníženou temperaturytela pod 38 ° C, dechová frekvence nižší než 24 ppm a PAO₂і95% (při dýchání atmosférický vzduch), a také na uluchsheniikliniko-radiografické indexy. Obvykle to proiskhoditna 2-4 dny léčby.

Prevence ohnisek pneumonie

Opatření s cílem zabránit vspyshekzabolevany skupiny způsobené Streptococcus pyogenes, vpervyebyli americkou armádou provedeny v 50. letech. Hmotnostní podávání benzathin penitsillinapozvolilo účinně snížit četnost infekcí způsobených dat vozbuditelem.V 1989-1990 GG. Vypuknutí pneumokokové pneumonie u Kaliforniyskomvoenno námořní odstupem, který pokrýval 128 lidí, požadoval použití massovogoprofilakticheskogo pneumokokových konjugovaných vakcín a antibiotické profylaxe penicilinem benzathin, že pozvoliloogranichit šíření nemoci. Nicméně, zvýšení stabilityS.pneumoniae penicilin, důkazy významnou roli „atypická“ patogeny v etiologii pneumonie požadoval izucheniyaeffektivnosti drog jiné skupiny. V roce 1999 se v Rusku VooruzhennyhSilah první fázi výzkumu o účelnosti dlitelnogoprofilakticheskogo azithromycinu. Přes ogranichennyyperiod studii autoři prokázáno významné snizheniekolichestva infekce dolních cest dýchacích [2]. Takové issledovaniyabyli předtím držel v americké armádě. Prodloužena profilakticheskiykurs azitromycin (500 mg týdně) přispěl snizheniyuzabolevaemosti zápal plic a také měl effektomv chrání před infekcemi způsobenými M.pneumoniae (% Účinnost Prodemonstrirovana64 podle sérologickou diagnózu) [10].

závěr

Opraváři jsou jedním izkategory, nejvíce náchylné k infekcím dýchacích cest, včetně propuknutí pneumonie epidemie. Největším problémem spojeným s relativně dlouhodobým zdravotním postižením pra est úmrtnosti, je pneumokoková pneumonie. Merypo kontrole šíření infekce a jejich léčba dostatochnoeffektivnye v minulosti, nyní je třeba revidovat. Etosvyazano se změnami v rozsahu a virulence patogenů, ihchuvstvitelnosti na antibiotika, snížit kollektivnogoimmuniteta. V takovém případě bude nutné vypolnenieissledovatelskih programy zaměřené na včasné vyyavlenieizmeneny v etiologického profilu infekčních chorob. Konechnayatsel tyto programy je identifikovat způsoby, jak prevenci a léčbě respiračních infekcí. Nepochybně je základem profilaktikidolzhna stát očkování a sanaci nosičů v obdobích massovogopostupleniya mladých rekrutů.

Taktika léčbě pneumonie došlo v organizovannyhkollektivov - Neméně důležitou otázkou. Na analizasovremennyh doporučení založená, by mělo být založeno na následujících principech:

• Nutnost a monitoringaepidemiologicheskoy situace ekonomická proveditelnost v regionech.

• Používání perorální antibiotickou léčbu mírných forem legkihi, sekvenční terapie u těžké pneumonie.

• Přiřazení peniciliny jako výběrových drogách a jejich neúčinnost vsluchae po dobu 3 dnů - makrolidy nebo doxycyklin.

• Plná osvobození aminoglykosid monoterapie a téměř polnoe- kotrimoxazol a linkosamidy.

1. Navashin SM, Chuchalin AG Belousov YB a kol. Antibakterialnayaterapiya pneumonie u dospělých (výuky dlyavrachey podpory). M.:Meditsina 1998.

2. Sinopalnikov AI, první Yu Bogdanov MB, rakovina. L. Pilotní studie o dlouhodobém prevence azitromitsinomostryh z bakteriálních infekcí dýchacích cest v voennosluzhaschih.Klinicheskaya mikrobiologie a antimikrobiální chemoterapie. 2000-2 (1): 31 až 36.

3. Sinopalnikov AI, Dmitriev YK, Duganov VK Printsipyetiologicheskoy diagnóza a antibiotická léčba atipichnyhpnevmony. Mil. Med. J. 1999- 320 (9): 51 (55.

Video: Passlablyayuschaya hudba saxofon saxofon 🎷 Best Romantic Relax učit se a pracovat

4. Strachunsky LS Krechikova OI, Reshedko GK a dr.Chuvstvitelnost antibiotikum pneumokoky izolován z zdorovyhdetey organizovaných skupin. Klinická mikrobiologiyai Antimikrobiální chemoterapie 1999- 1 (1): 31 (39.

5. Ruská federace ministerstvo zdravotnictví. Na utverzhdeniistandartov (protokoly), diagnostiku a léčbu pacientů s plicní nespetsificheskimizabolevaniyami. Objednat № 300 z 09.10.98. M., 1998.

6. Bartlett, J. B., Breiman R. F., Mandell L. A. a kol. Komunitní acquiredpneumonia u dospělých: pokyny pro správu. Clin. Infect.Dis. 1998- 26: 811 (838.

7. Cunha B. A., Mineola N. I. Doxycyklin znovu vrátil. Arch.Intern. Med. 1999- 159 (9).

8. Dudding B. A., Top F. H., Winter P. E., et al. Akutní respiratorydisease ve vojenských účastníků: Program adenovirus dohled, 1966-1971. Am. J. Epidemiol. 1973- 97: 187 (198.

9. Soubor T. M., Bartlett, J. G., Cassel G. H., et al. Importanceof Chlamydia pneumoniae jako patogen: na 1996 konsensus conferenceon Chlamydia pneumoniae infekce. Nakazit. Dis. Clin. Pract.1997- 6 (2): 28-31.

10. Šedá G. C., McPhate D., Leinonen M., a kol. Týdenní oralazithromycin jak profylaktická terapie proti bakteriální causesof akutních onemocnění dýchacích cest. Clin. Nakazit. Dis. 1998-1926: 103-110.

11. Gray G. C. Akutní respirační onemocnění v armádě. FederalPractitioner 1995- 12: 27 (33.

12. Huchon G., Woodhead Pokyny W. nakládání s infekcí adultcommunity získané dolních cest dýchacích. Eur. Resp.J. 1998- 11: 986-991.

13. Marrie T. J. Incidence a klinický význam themost běžných patogenů komunitní pneumonie. Infect.Dis. Clin. Pract. 1997- 6 (2): 32 až 42.

Video: Smrt dítěte od zápalu plic

14. Porath A., Schlaeffer F., Pick N., et al. Pneumokoková komunitní acquiredpneumonia ve 148 hospitalizovaných dospělých pacientů. Eur. J. Clin. Microbiol.Infect. Dis.1997-16 (12): 863 (870.

cefotaxim -

klaforan (Obchodní název)

(AventisPharma)