Terapie komplex léčba chronické žilní nedostatečnosti dolních fází trofických poruch konechnosteyv

Seznam použitých zkratek:
HZ - hyaluronát zinku
CVI - chronická žilní nedostatečnost
I přes zjevný pokrok v diagnostice a léčbě onemocnění dolních končetin, bércové vředy rasprostranennosttroficheskih původ zůstává poněkud konstantou (1-2% dospělé populace), detekovatelné v důsledku mnogochislennyhissledovany během posledních 30 let [1-3]. Dekompensirovannyeformy choroby jsou častější u starších pacientů, nicméně počáteční projevy onemocnění trofických kůže a podkozhnoykletchatki objevují u většiny pacientů v mladším věku. [4] Trofické vředy dolních končetin jsou realnuyuugrozu mnoho aspektů kvality života pacientů. Oni harakterizuyutsyamaloy tendence k hojení a prodlouženou opakující se samozřejmě, což vede k trvalé invaliditě pacientů [5-7].
Rozhodující význam ve vývoji křečových troficheskoyyazvy podobně, a v post-trombotické žilní hypertenze bolezniprinadlezhit vedoucí k realizaci tselogokaskada patologických procesů na úrovni mikrocirkulace, jehož výsledkem je zničení tkáně (obr. 1).
Je známo, že nejradikálnější metodomustraneniya phlebohypertension je chirurgický zákrok. Operativnoevmeshatelstvo racionálně provádí po léčení troficheskoyyazvy nebo po přestavení jeho povrchu a snižuje oblast [3] .Vmeste tak drží, že není vždy možné v svyazis dispozici žilní poruchy hemodynamiky u starších bolnyhs komorbidity. V tomto ohledu bolshoeznachenie konzervativní léčba, která není tolkoetapom předoperační přípravě, ale v některých situacích osnovnymlechebnym nástroj, který zlepšuje kvalitu života pacienta.
Cílem studie bylo opredelenieeffektivnosti zinečnatou sůl kyseliny hyaluronové (HC) v kombinované léčbě bolnyhhronicheskoy venózní insuficience (CVI) spodního stupně konechnosteyv trofických poruch.

Materiály a metodyissledovaniyaAnalyzovali jsme výsledky lecheniya66 pacientů s chronickou žilní nedostatečnosti dolních končetin, které se vyvinuly z 45bolnyh kvůli křečové a u 21 pacientů v důsledku posttromboticheskoybolezni. Věk pacientů se pohyboval od 35 do 74 let. Srednyayaploschad vřed byl 2240 mm². Trvání tromboticheskihyazv pohybovala v rozmezí od 2 měsíců do 10 let.
Při posuzování výsledků léčby HZ uchityvaliizmeneniya parametrů klinické účinnosti, kvality života, stupeň bakteriální kontaminaci trofických vředů a takzhepokazateli biocidity neutrofilních leukocytů.
Klinická účinnost byla hodnocena rychle epitelizace vředu, jakož i sostoyaniyudna trofických vředů. Zdá se, že docela orientační spolehlivě určit rychlost epitelizace v procentech sutkipo podle následujícího vzorce:
S = (S - Sn) . 100 / S ^.t, kde
DS - procentuální snížení v oblasti yazvennogodefekta;
S - plocha trofických vředů na počátku studie;
Sn - vřed plocha po opětovném vyšetření;
t - čas ve dnech mezi studiemi.
Mikrobiologické vyšetření materiálu z povrchu sacích trofických vředů, tvořená nachalalecheniya, a na 10. a 20. den přes bakteriologicheskihmetodov za použití vysoce selektivních médií.
Studium parametrů kvality života, osnovyvalosna studovat faktory, jako je intenzity bolesti a pacientů izmeneniefizicheskoy způsobu zjišťování aktivity.
Výzkum funkčních aktivnostineytrofilnyh leukocytů, jako jeden z předních faktorů patogenezatroficheskih poruchy u CVI nás provádí s lysozomální kationnogotesta (LC) a NBT testu kapilární krve odebrané od pacienta na horních a dolních končetin, jakož i v tekutině rány.
Zhodnocení stavu pacientů zahrnutých do studie s použitím sebyaultrazvukovoe po jeho metody: Snímání v reálném čase, duplexní skenování, mapování barev Doppler a režim napájení vizualizace tsvetnoydopplerovskoy.

metody konservativnogolecheniyaKonzervativní léčba byla pervymetapom ošetření našich pacientů. Jejími hlavními cíli jsou: snizhenieproyavleny CVI, hojení bércových vředů nebo snížit eeploschadi, zlepšení kvality života pacientů. V počáteční (počáteční) fázi konzervativní léčby, když téměř všechny bolnyhprevalirovali příznaky akutní zánětlivé odpovědi v oblastitroficheskoy vředů s fibrinózní-hnisavý výtok z ní jsme priderzhivalissleduyuschey režim.1. Antibiotikum.
Provádět antibiotikum jsme kakpravilo používá cefalosporiny I-II generace, oxacilin, nebo amoxicilin.
2. Nesteroidní protivovospalitelnyei znecitlivující činidla, antihistaminika.
Použití těchto léků pozvolyaetkupirovat skupiny nebo významně snížit výskyt celulitidy a ekzematoznogodermatita které obvykle komplikovat zabolevaniyav v této fázi.
3. Přípravky pro lokální léčbu.
Volba prostředků pro lokální terapii osnovyvalsyana registrovaná fází hojení ran a tyto hlavní trebovaniyk přípravky pro místní léčení bércových vředů.
Vpervuju fáze hojení ran:
- antimikrobiální aktivitu;
- protizánětlivou aktivitu;
- sorbující účinek;
- Absence alergické reakce na léčiva;
- analgetický účinek.
Druhá a třetí fáze hojení ran:
- granulační účinek;
- epithelizing účinek;
- antimikrobiální aktivitu;
- Absence alergické reakce na léčiva;
- analgetický účinek.
V první fázi procesu hojení, uchityvayanalichie výrazný pocení a fibrinózní nekrotizující incidentů spodní trofických vředů, jsme použili jako topicheskihsredstv rozpustné mast s chloramfenikolem, roztoky antiseptika (dioxidine, povidon-jodu), pohlcující obvazy a fermentativnyepreparaty (trypsin, chymotrypsin, atd ) ..
Pomocí výše uvedeného algoritmu léčby, jsme byli schopni zastavit fenomén akutního zánětu a vředové povrchové chastichnoygranulyatsii dosáhnout v průměru o 6,6 dnů.
Obr. 1. Patogeneze žilního rasstroystvpri chronické žilní nedostatečnosti (CVI) (T.Cheatle, H.Scott, 1998).

Obr. 2. Dinamikarazmera trofickými vředy během léčby.

Obr. 3. Harakteristikabolevogo syndrom na konci léčby.

Obr. 4. Dinamikabakterialnoy kontaminace trofických vředů.

Vposleduyuschem (krok upevňuje na konzervativní léčbu) u všech pacientů působící pružnou kompresi. V tomto etapeelastichnoe bandážování jsou nepostradatelné v zvenomlecheniya. komprese Použití venoznogokrovotoka zvyšuje resorpční rychlost a tkáňové tekutiny v krevních cévách mikrotsirkulyatornogorusla, zlepšit účinnost hlavního faktoru venoznogovozvrata - svalově-žilní pumpa [9]. Zpravidla jsme ispolzovalielasticheskie bandáže malý stupeň rozšiřitelnosti a uložila ihpo techniky Sigg.
Jako prostředek systémového farmakoterapiina tato fáze byla použita venotoniki (detraleks, ginkor-Fort Rutosid, cyklo-3-pevnost), přispívají ke zvýšení venózní odtok a inhibitory agregace trombocytů, protizánětlivé léky [10].
Na pozadí nastavena antiseptické, protizánětlivé, sorpce činidla výběr z místních léčiv působících na druhé a třetí fázi procesu hojení, vesmaogranichen.
Tabulka 1. LC Dinamikapokazateley test před a během léčby

Tabulka 2. Znacheniyabazalnoy a stimuloval aktivitu neutrofilů leykotsitovv NBT-test před a v průběhu léčby

Namiprovedeno studie účinnosti hyaluronátu zinku kotoryypredstavlyaet hyaluronové kyseliny a zinku. Gialuronovayakislota je jedním z hlavních komponentů soedinitelnoytkani. V těle, to je přítomen ve formě sodné soli. Tyto aktivní biologické studie rezultateposlednih byla kyselina rolgialuronovy prokázané v hojivých procesů [11, 12]. Zinek prisutstvuetv lidské tělo jako součást více než 70 enzymů. Onuchastvuet v syntéze nukleových kyselin v proliferujících buněk, moduluje imunologické procesy spojené s T-kletochnymzvenom imunity.
GC používá k léčbě 40 patsientovs trofických vředů, které se objevily u 31 pacientů v rezultatevarikoznoy onemocnění a 9 pacientů na pozadí Posttrombotický kontrolní bolezni.V skupině bylo 26 pacientů, kteří byli použity jako topicheskogosredstva methyluracyl masti. Průměrná plocha troficheskihyazv, délka historie vředu v kontrole a studiu gruppahbyla srovnatelné. Ve výchozím stavu, v dolní části vředu v vsehpatsientov byl částečně granulační povrch rány.
Přípravek byl aplikován na tenké vrstvě yazvennuyupoverhnost po promytí nasyceným roztokem chloridu sodného, ​​zatemnakladyvali sterilním obvazem. obvazy frekvence - 1 krát DENV po dobu 20 dnů.

VýsledekStudie prokázala vliv ošetřované oblasti chtopod trofickými vředy snížena vsehpatsientov. Nicméně, GC má účinnější vliv na ranevoyprotsess. Při použití do 20. dne trofických yazvypolnostyu epitelizirovalis v 14 (35%) z 40 pacientů, léčba vremyakak methyluracyl mast - pouze 3 pacientů (11,5%) z 26.Krome, mezi vředy nezhojenými oblasti minulém umenshilasbolee než polovina pacientů 20 (50%) za použití GCI v 8 (30,7%) pacientů v žádosti methyluracyl masti (obrázek 2).
Prvních 10 dní léčby rychlosti hojení trofických vředů sostavilav průměr 5,35% povrchu vředu za den v hlavní skupině 3,9% kontroly. V následujících dnech došlo k poklesu skorostizazhivleniya vředy na 4,1% za den při použití tsinkai hyaluronátu 3,7% s methyluracyl masti.
Významným ukazatelem účinnosti lecheniyayavlyaetsya přítomnost a závažnost bolesti. V době, kdy nachalaissledovaniya bolesti trofických vředů byl nepřítomný v 2 (5%) a byla špatná v 6 (15%) pacientů z hlavní skupiny. Zinek hyaluronát rezultateprimeneniya do 20. dne bolesti otsutstvovalu 10 (25%) a byl slabě exprimován v 20 (50%) pacientů. V kontrolnoygruppe na základní bolest chyběla u 2 (7,7%) a bylaslaboy ve 4 (15,4%) pacientů. Na konci léčení bolesti sindromotsutstvoval v 3 (11,5%) a byl slabě vyjádřené v 7 (26,9%) pacientů (obr. 3).
hojení vředů skazalosi pozitivně na fyzické aktivitě pacienta. Na konci léčby se bylasnizhena u 6 pacientů léčených Kuriozin, a u 12 pacientů, ispolzovavshihmetiluratsilovuyu masti. Aplikace HZ podporováno více intensivnomuprotsessu granulaci a epitelizaci vředů povrchu, tak, aby se 10. dny ve všech pacientů z hlavní skupiny dnem troficheskoyyazvy podávané granulační tkáně s částmi epitelizaci ubolshinstva (18) u pacientů léčených methyluracyl masťovým době veti pozorována pouze částečné granulaci vředu , Když ispolzovaniigialuronata zinku zaznamenán rychlejší pokles bakterialnoyobsemenennosti trofické vředy (viz obr. 4).
Takže při použití Kuriozin již K10 TH den počet mikrobiálních buněk v 1 g tkáně sootvetstvovalourovnyu 105.
Hodnotili jsme kislorodnezavisimoyi biocidity kyslíku v závislosti na počtu neutrofilů leukocytů v patsientovv během léčby. Indikátory lysozomálních kationtový zkušební a HCT-testapredstavleny tabulku. 1 a 2.
Jak je patrné z tabulky. 2, ukazatele LC-testav počátku léčby v systémovém oběhu téměř otlichalisot normálním rozmezí, ale v kapilární krve z dolních konechnostiotmechalos významné snížení LZC. ZnacheniyaLK Test ranná tekutina byly extrémně nízké. Údaje získané svidetelstvuyuto zvýšené degranulaci neutrofilů s vysvobozhdeniemlizosomalnyh enzymy (laktoferin, elastázy a další). V kapillyarahporazhennoy dolní končetiny chronické žilní gipertenzii.Krayne nízká LC Zkušební ukazatele exsudát z rány může svidetelstvovatob vyčerpání fagocytární aktivity neutrofilů, v důsledku nespecifické rezistence vysokogourovnya provádění procesů privyrazhennoy bakteriální kontaminace trofických vředů. V hodelecheniya dochází k postupnému zvyšování LC-test ukazatelů, nicméně, až do 20. dne léčby, tyto hodnoty nedosahují normalnyhvelichin. Při použití kyseliny hyaluronové zinku Ukázali jsme trend k rychlejšímu zlepšení hojení exsudátu znacheniySTsK. V nachalelecheniya indikátorů bazální NBT testu aktivity v krvi shora, pacient dolní končetiny a exsudát z rány byly zvýšeny, což je pravděpodobně důsledkem aktivace kyslíku fermentnyhsistem neutrofilní zánět v pozadí v potravinářském yazvy.Pokazateli stimulovaných aktivity v krvi odebrané z nizhneykonechnosti a v tekutině rány byly nižší, než je obvyklé, které svědčí redukuje funkční rezervní granulocyty. To bylo vyjádřeno v bolsheymere neutrofilních leukocytů ekssudata.V rány během hodnot léčebných bazální aktivita v krvi verhneykonechnosti byly v normálním rozmezí, a krve z dolních končetin v exsudát z rány zůstaly zvýšené. Ukazatele stimulirovannoyaktivnosti obnoven k normálním hodnotám. Nechceme otmechenodostovernyh rozdíly NBT test výkonnosti u pacientů primenyavshihi nevztahuje zinečnatou sůl kyseliny hyaluronové.
To znamená, že studie funktsionalnoyaktivnosti neutrofilních leukocytů u pacientů s CVI dekompensirovannymiformami nalezeny zvýšené rychlosti kyslíku závislých ikislorodnezavisimoy biocidity, a v plné krve odebrané od bolnoynizhney končetin, což ukazuje na aktivaci granulotsitovv mikrocirkulace. Chronická žilní hypertenze privoditk aktivovat obě jednotky biocidity neutrofilů granulotsitovi škodlivé účinky faktorů (lysozomální kationnyhbelkov, reaktivní formy kyslíku) v mikrocirkulace ruslo.Primenenie zinečnaté soli kyseliny hyaluronové má pozitivní vliv nadinamiku biocidity neytrofilnyhleykotsitov kyslíku nezávislé ukazatele rány.
Je třeba poznamenat, že jsme nenašli v primeneniigialuronata vedlejších účinků zinku. V kontrolnoygruppe bylo pozorováno 2 pacienti exacerbace atopické dermatitidy.

zjištěníKonzervativní terapie je neotemlemoychastyu komplexní terapeutická opatření v chronické žilní nedostatečnosti ve fázi troficheskihrasstroystv. Jejími hlavními cíli jsou baňkování či snizhenieklinicheskih projevy cvi hojení trofických vředů a predoperatsionnayapodgotovka. U některých pacientů, chirurgie, radikalnoustranyayuschee příčinou příznaků CVI nemůže být vypolneno.Periodicheskie průběh konzervativní terapie jsou soboydlya jejich jediná léčba. U pacientů, kteří predstoithirurgicheskoe zásah do žilního systému korrektsiigemodinamicheskih poruch vedených konzervativní lechenieyavlyaetsya jedním z klíčů k úspěchu budoucích operací a otsutstviyaoslozhneny v pooperačním období. Léčebný režim patsientovs těžkou CVI musí být realizován v několika etapovv v závislosti na přítomnosti komplikací (dermatitida, ekzém, lymphostasis) a projevy CVI.
Volba léků závisí na stadiiranevogo procesu. V období akutního zánětu sochetaniesistemnogo racionální užívání antibiotik a lokální aplikace protivovospalitelnyhpreparatov sorbentu, enzymatické, antiseptiky vám umožní rychle ochistityazvenny vadu. Hlavním účelem topické preparatovvo druhé a třetí fáze hojení ran je stimulirovanieprotsessov granulace a epitelizace. Provedli jsme issledovaniyapokazali vysokou účinnost zinečnaté soli kyseliny hyaluronové řešení. Preparatobladaet vyjádřeno nejen reparativní aktivitu, ale také vtorichnymobezbolivayuschim účinek, pozitivní vliv na fagocytární aktivnostmikrofagov, nezpůsobuje vedlejší účinky. Kombinace elasticheskoykompressii systémové phlebotropic léky, protidestičková terapie s proudovým topické léky stimuliruyuschimireparativnye procesů k urychlení epitelizace yazvennogodefekta, zlepšení kvality života a snížení času podgotovkibolnogo pro chirurgii žilního systému nizhnihkonechnostey.

literatura
1. Vin F. trofickými vředy nizhnihkonechnostey .// Flebolimfologiya 1998- 7: 10-2.
2. Savelyev VS Moderní trendy v chirurgické selhání léčby hronicheskoyvenoznoy // Flebolimfologiya 1996- 1: 5-7.
3. Savelyev VS, Kirienko AI Bogachev VY Žilní trofické vředy. Mýty a skutečnost .// Flebolimfologiya2000- 11: C-10.
4. Vasyutkov VJ, Protsenko, NV Trofické vředy bérce a nohy. MM: Medicína, 1993- 160 s.
5. P. Balas nový přístup k boleznyamven: kontrola nad kvalitou života pacienta. Flebolimfologiya 1997-5: 1-3.
6. Bosanguet N., P. Franks žilní choroby: nový internationalchallenge.//Phlebology 1996- 11: 1-6.
7. Callam M.J., Ruckley C. V., Harper D. R., Dale J.J. Chronická ulcerof nohy: klinická history.//Br Med J 1987- 294 (3): 1389-1391.
8. Yablokov EG, Kirienko AI Bogachev VY Chronická žilní nedostatečnost. M:. Vydavatel"břeh" 1999- 128 p.
9. Shevchenko YL, YM Stojko, Shaidakov EV Skrabovsky VI Anatomické a fyziologické osobennostimyshechno-žilní dutiny tibie .// angiologie a cévní hirurgiya2000- 6 (1): 57-60.
10. Vedeno, Stojko YM, Shaidakov EV Tsarev OI Detraleks-500 u pacientů s pooperační periodeu křečových .// pokroku a problémech v srdci a cévách lecheniizabolevany. / Proceedings of the Conference Jubilee, která se věnuje. 100. výročí vlády St Petersburg. med. Phy. im.akad. Pavlov. SPb., 1997- 272.
11. Gailit J., Clark R.A.F. Hojení ran v rámci extracellularmatrix.//Current mínění v buněčné biologii 1994- 6: 717-25.
12. Underhill CG Interakce hyaluronanu s cellsurface: hyaluronát receptor a jádro protein.//The biologyof hyaluronanu. - Willey: Chichester 1989- 60-86..