Terapie, léčba chronické ischemické choroby srdeční u starších lidí

Ischemická choroba srdeční (ICHS) u starších osob je spojena výhradně srazvitiem aterosklerózy a její klinické projevy jsou závislé otstepeni lézí věnčitých tepen. V mladém věku ateroskleroticheskiyprotsess často má omezenou lokalizace a proiskhozhdeniiishemii myokardu produkty dominuje funkční systém narusheniyav koronárního řečiště, zatímco osoby pozhilogovozrasta ateroskleróza je převládající a nedostatochnostkrovosnabzheniya myokardu definované organické izmeneniyamivenechnyh tepny. Tak, ischemická choroba srdeční by měl být považován kakproyavlenie systémové aterosklerotického procesu. To opredelyaetvazhnost masové lékařské prohlídky se drží kompleksnogoobsledovaniya který bude diagnostikovat nejen CHD rannihetapah na jeho vývoj, ale také ke zjištění osoby s kardiovaskulárními rizikovými faktory, které jsou známé, že se shoduje s rizikovými faktory aterosklerózy. V rezultatepoyavitsya příležitost provádět nezbytná preventivní opatření, a v případě zjištění Ischemická choroba srdeční komplexní léčby, tj, osuschestvitkak primární a sekundární prevenci. Navíc klinicheskienablyudeniya naznačuje, že odstranění nebo umenshenievliyaniya rizikové faktory pro pre-existující ischemickou chorobou srdeční má polozhitelnoevliyanie v průběhu onemocnění i u starších pacientů.

Vzhledem k vysoké frekvenci atipichnyhi bezbolestné formy anginy pectoris u pacientů starších dlyadiagnostiki onemocnění vedoucí důležitosti studie ECGv klidovém stavu a při nagruzochnyhtestah.

Při použití kritérií váhových testovrukovodstvuyutsya ischemie myokardu, určité VOZ.Naibolee spolehlivé mezi nimi je deprese nebo zvedání segmentaST 1 mm nebo více od základní hodnoty.

Video: ošetření peroxidem vodíku, kyslíku, koktejly, kyslíku vodou, aby se pomoci léčit IRR, onemocnění koronárních tepen, HNK?

Tam jsou velké obtíže diagnostikeprogressiruyuschey CCHD pacientů starších a senilních zvyšuje vzhledem k atypickým anginou pectoris. Z tohoto důvodu je třeba věnovat pozornost takové klinické příznaky jako je zvýšení srdečních záchvatů dušnosti, retrosternální nepohodlí, poruchy srdečního rytmu a kol. Velkou pomoc při diagnóze tohoto stavu poskytuje EKG, zvláště Holter monitoring uvelicheniechastoty a trvání epizod ischemie svědky vývoje nestabilní anginu pectoris.

Obecné principy léčby ischemické choroby srdeční sohranyayutsyai v geriatrické praxi. Léčba by měla být komplexní a zároveň diferencovaný v závislosti na fázi zabolevaniyai přítomnosti určitých komplikací. Je nutné upozornit na opatření používaná v období zhoršení a remise. V kompleksprovodimyh významné události zahrnují identifikaci a eliminaci rizikových faktorů maksimalnovozmozhnoe (normalizace trudai režim odpočinku, výživa, životní styl, zvedání mentálního a emocionálního napryazheniyai kol.), Léčení chorob, což přispívá k rozvoji a progressirovaniyukoronaroskleroza (hypertenze, diabetes mellitus, obezita, atd.).

FarmakoterapiiHIBS Hlavním cílem je: prevence stabilní anginy přechodu vnestabilnuyu, odstranění napadení bolest, varování povtornyhpristupov zlepšení koronární oběh, normalizace ritmaserdtsa, progresi aterosklerózy a cardiosclerosis varování, jakož i k rozvoji srdečního selhání.

Angina pectoris u pacientů pozhilogoi starší, stejně jako ve středním věku antianginalnyepreparaty používané pro baňkování a jako kursovogolecheniya. Silent forma onemocnění, často nalezený v bolnyhstarshih věkových kategorií, také vyžadují naplánované schůzky antianginalnoyterapii. Důležité vzhledem k jeho vysoké frekvenci oslozhneniyso fatální u těchto pacientů.

Při změně stabilní angina Nestabilní (progresivní) má usilivayuschimsyapo frekvence, intenzity a trvání bolesti s léčbou sootvetstvuyuschimiizmeneniyami EKG (antikoagulantů, inhibitory agregace trombocytů, antianginalnyesredstva) by měly začít okamžitě a provádějí v usloviyahstatsionara. Pokud to není možné, aby hospitalizovat pacientovi ho neobhodimosozdat nemocnice doma, protože V akutních zabolevaniyau starší lidé často trpí akutní infarkt myokardu, arytmie, náhlá smrt.

Chcete-li vybrat Antianginózní preparatai svou optimální dávku v geriatrii, stejně jako při léčbě bolnyhsrednego věku, využívání metoda párových povtornyhveloergometry, který je nyní považován za naiboleeobektivnym. Veloergometry provedena ne dříve než dvachasa po lehké snídani v pozici pacienta vleže. Způsob parnyhveloergometry je následující. Provádí počáteční veloergometry (veloergometry dvě hodiny poté, co obdrží placebo kontrolnayaveloergometriya) a veloergometry dvě hodiny po priemaizuchaemyh přípravků a jejich různých dávkách (v pozadí predpolagaemogomaksimalnogo účinek léku). V souvislosti s funktsionalnyhvozmozhnostey snížení ve stáří, omezení funkčního rezervamiokarda techniku ​​cvičení zkušebním geriatriiimeet jeho funkcí. Prvním krokem je načíst sostavlyat25KVt po dobu 5 minut, poté fyzické zátěže neobhodimouvelichivat 15 W každých 5 minut. Droga je považována za účinnou, pokud veloergometry v době špičkového vzhledu své žaloby identichnoydepressii ST segmentu a / nebo doba před vývojem útoku stenokardiiuvelichivaetsya 2 m nebo více ve srovnání s ukazateli poluchennymipri kontrolního veloergometry. Nejúčinnější schitaetsyapreparat způsobuje nejvýraznější růst (alespoň odnuminutu více) hodnotu prahové zatížení ve srovnání s etimpokazatelem na vrcholu působení jiných léčiv.

Při posuzování účinnosti kursovogolecheniya brát jako základ pro zvýšení prahové zatížení.

Pacienti ve věku CCHD starshe60 let často mají jiné onemocnění, při kterých provedenieveloergometrii obtížnou nebo kontraindikováno: gipertonicheskayabolezn, různá onemocnění pohybového aparátu, vyjádřené křečové žíly, obliteriruyuschiyateroskleroz cévy dolních končetin, atd V takovém výběru sluchayahdlya antianginální léčiva a jeho účinné dávky, jakož i pro hodnocení terapie může být použita chrespischevodnuyuelektricheskuyu síňová stimulace nebo vzorek kurantilovuyu.

Zvláště důležité je rekordní topoelektrokardiogrammy(Prekordiální mapování). Optimální na to yavlyaetsyaispolzovanie 40 vede. Na základě výsledků testů topoelektrokardiogrammypri zatížení (kola ergometrii, kurantilovaya vzorek chrespischevodnayaelektricheskaya stimulace) na lokalizaci a rozsahu zóny základě ishemiimozhno nepřímo posoudit rozsáhlé poškození doleva a doprava koronarnoyarterii.

Velké možnosti při výběru antianginalnoyterapii a vyhodnocování jeho účinnosti dává Holter monitoring.To může být použit pro nastavení frekvence, závažnosti a prodolzhitelnostepizodov ischemie myokardu, jejich celkové doby trvání za den, a denní době podmínek identifikovat povahu ischémie myokardu (bolesti, bezbolestné) detekci arytmií a tím obrazomobektivno vyhodnocení závažnosti onemocnění. Často ishemiimiokarda epizody mají určitou pravidelnost získávají tsirkadnyyritm. Proto pomocí Holter udaetsyaosuschestvit nejen výběr nejúčinnější antianginalnogopreparata ale chronobiologicky přístup k recepci poslednegov v závislosti na období největší ischemické činnosti. Kriteriyamiantiishemicheskogo účinek terapie jsou umensheniesummarnoy trvání a počet ischemických epizod, snizheniesredney hodnota ST segmentu amplituda výchylky, která není nižší než na50%.

Při jmenování Antianginózní preparatovbolnym starší musí dodržovat následující printsipylekarstvennoy terapie: individuální výběr léku minimizatsiyalekarstvennoy zatížení pacienta, přísné odůvodnění sochetannogoispolzovaniya drog, řízení jednotlivých a denních dávek, prevenci rozvoje tolerance na léky, jakož i fenomenaotmeny. Takové požadavky jsou kvůli následující obstoyatelstvami.Vo Nejprve klesá s věkem možností přizpůsobení sistemykrovoobrascheniya činí zranitelnější, což zvyšuje vozmozhnostpobochnogo účinků léčiv. Za druhé, ve spojení szamedleniem vstřebávání léků a rychlosti poklesu krovotokadeystvie léků přijde později než u pacientů středního věku, zpomaluje a snižuje jejich vylučování zvýšení veroyatnostkumulyatsii, nesnášenlivosti a intoxikace.

Směřující ke jmenování antianginalnyhpreparatov v geriatrii, stejně jako při léčbě pacientů srednegovozrasta je dosažení přiměřenosti mezi potrebnostyuv kyslíku smršťování myokardu a jeho doručení. Dlyaetogo dva způsoby, jak zvýšit průtok krve v myokardu nebo snižovat rabotyserdtsa.

Poté, vyjádřeno věku iateroskleroticheskih mění koronárních cév v koronárních pacientů starshihvozrastov způsobuje boґlshuyu význam a širokých vozmozhnostispolzovaniya geriatrii těchto přípravcích, hlavní mehanizmomdeystviya což je snížení srdeční (potrebnostimiokarda kyslíku), b-blokátory, nitráty, blokátory vápníkových kanálů. Formulace hlavní mechanismus působení, které je pro zvýšení dostavkikisloroda do myokardu (Curantylum, intensain, nonahlazin, oxyfedrine a kol.), Jsou uvedeny v geriatrii méně.

To znamená, že léčba HIBSv střední a stáří má tři základní gruppyantianginalnyh přípravky:

1. Dusičnany.
2. antagonisty vápníku.
3. b-blokátory.

dusičnany To je hlavním prostředkem k léčbě anginy prevenci útoků. Hlavním mechanismem účinku léků etoygruppy je snížit činnost srdce v důsledku perifericheskoyvazodilatatsii, krev na periferii vkladu a snížit venoznogovozvrata, tj snížení objemu zatížení (předpětí). Odnovremennosnizhaetsya systolického rezistence vyhození krve v aortě (dotížení) .V důsledku toho snížený napětí myokardu a jeho potřebu vkislorode. Kromě toho, dusičnany mají také přímý koronarodilatiruyuschimeffektom.

nitroglycerin Je preparatomvybora angina a geriatrické praxi. Jeho sleduetnaznachat v malých dávkách (z 0,20,3 mg, typicky polovina tabulka). Sublingválně, který obvykle vede k úlevě od anginoznoyboli. Někdy však může baňkování potrebovatsyapriem tabulka 12. po dobu 15 minut. Nitroglycerin může být jmenován jako 1% roztoku alkoholu (24 kapek roztoku aplikuje nakusochek cukr koná pod jazyk nebo pro pero neposredstvennona).

Každý pacient musí být tschatelnoobuchit pravidla platná nitroglycerin. Musí uvědomit, že nitro;
Glycerin může způsobit pocit plnosti, tlak v hlavě, golovnuyubol, závratě, zarudnutí v obličeji, který je spojován s rasshireniemsosudov. Nicméně, tyto pocity při dlouhodobé léčbě nitroglitserinaobychno oslabena. Pacient by měl být také vědom toho, že příjem nitroglitserinayavlyaetsya nejúčinnější na začátku útoku. Přijetí dolshebolnoy Odložit nitroglycerinu, tím méně veroyatnostdostatochnoy efektivnost svého působení a tím větší preparataon dávky budou muset vzít získat úlevu. Pokud priem2 tabulce. za 510 minut nepřináší úlevu, musíte vypolnitEKG studentů, protože Tato podmínka může souviset s razvitiemostrogo infarkt myokardu.

Pacienti by měli být poučeni, aby prinimatnitroglitserin také preventivně ráno, když pokidayutdom, a to zejména v chladném větrném počasí, po těžkém jídle před pohlavním stykem před nadcházejícím fyzického či psihoemotsionalnoynagruzkoy.

Je třeba mít na paměti, že při nitroglitserinamozhet příčinu u starších lidí závratě, rezkoepadenie krevní tlak, mdloby, a dokonce kolaps, v důsledku zvýšené citlivosti na carotid sinus preparatuv věku.

Baňkování aplikace stenokardiivozmozhno amylnitrit: několik kapek léku z rozbité ampule aplikuje nakusochek vlny nebo gázy a vdechování.

Angina také mozhnokupirovat příjem molsidominu. Kromě toho, mnoho pacientů s uspehomispolzuyut hořčicí na srdce. Při dlouhodobém útoku žádný vliv na použití výše uvedených přípravků tselesoobraznonaznachat narkotických analgetik (morfin, promedol) v sochetaniis Analgin a antihistaminika (difenhydramin, Suprastinum, Pipolphenum a kol.), Které zesilují jejich účinek. V kompleksnoyterapii záchvatu může být aplikován parenterálně vvedeniepapaverina, shpy, verapamil, a oxid vdechování oxidu.

V závažných, nekupiruyuschihsya pristupahstenokardii úspěšně použita intravenózní nitroglycerin, isosorbid dinitrát (izoketa). Nitroglitserinavvodyat vodného roztoku v množství 510 g / min. Nicméně, vzhledem k vyrazhennymgipotenzivnym účinek a nebezpečí zhroucení takového způsobu lecheniyane našel široké uplatnění v geriatrické praxi. Neobhodimovsegda si uvědomit, že každý prodloužen angina, osobennou starších lidí, může být projevem infarktu miokardai dalších taktik vyplývá z tohoto předpokladu.

V geriatrické praxi naibolsheerasprostranenie obdržel léky nitroglycerinu prolongirovannogodeystviya: Šusták-Miethe a pevnost, Sustonit-forte, nitrong,nitromak, nitroderm (Nakozhnyyplastyr) Trinitrolong (Applikatsiina polymerní desky na ústní sliznici), nitroglycerin mast.Kromě toho, široce používané isosorbiddinitrát (Nitrosorbid, izoket a kol.), isosorbid mononitrát, nitranol (Methamine, nitralit) et al., Vytvořena jako dlouhodobě působící forma Nitrosorbid dinitrosorbilong (aplikátory na dásní sliznici, který obsahuje 40 mg depotní Nitrosorbid).

Je třeba poznamenat, že dlouhodobé primeneniinitropreparatov Antianginózní účinek klesá a bolnomuprihoditsya významně zvýšit dávku. Klinicheskuyutolerantnost to může vyřešit pomocí režimu přerušovaného příjmu.

Pokud používáte dusičnanů mogutnablyudatsya nežádoucí účinky: bolesti hlavy, hypotenze, tachykardie, stejně jako zhoršení období na EKG repolarizace fenoménu „ukrást“ v souvislosti s často používanými výrazy organicheskimivozrastnymi a aterosklerotické změny v koronární arteriyu starších pacientů.

nesmí přiřadit dusičnany pripovyshennom nitrolební tlak, akutní řešení mozgovogokrovoobrascheniya vyjádřené křečových žil dolních konechnostey.Pri počátečního krevního tlaku 105/60 mm Hg a spodní ChSSbolee 80 1 min dusičnany zřídka účinné. Kromě toho, když arterialnoygipotonii zvyšuje pravděpodobnost bočního yavleniy.Odnako v případě, že pacient nemůže přiřadit jiné antianginalnyepreparaty, například ve spojení s přidruženými onemocněními nitratymogut použít v kombinaci s léčivy niveliruyuschimiih vedlejšími účinky, zejména b-blokátory, verapamil, amiodaron, srdeční glykosidy. Dávka každého léku podbiraetsyaindividualno.

Vlastnosti vydání nitratovobespechivat sypkého vykládání levé komory dělá predpochtitelnymih jmenování pacientů s oběhovým selháním. Sleduetpodcherknut že používání dlouhodobě působící nitráty, v bolshinstvesluchaev nevyřeší problém s léčbou pacientů ischemická choroba srdeční. Nicméně, neredkobyvaet vhodnou kombinaci s jiným antianginalnymipreparatami, často s b-blokátory.

antagonisté kalcia (AK), .Preparaty zabránění vstupu iontů vápníku do buňky, jsou neskolkonazvany blokátory kalciových pomalé blokátory kanálů vhodakaltsiya, antagonisty vápníku. Druhý termín, podle ekspertovVOZ je výhodné, a to z historických a prakticheskihprichin. V současné době je pro léčbu ischemické choroby srdeční s použitím vápníku klassaantagonistov 3: 1) 1,4-dihydropyridinové deriváty (nifedipin, nikardipin, nimodipin, nisoldipin, nitrendipin, Valium, atd.) - 2) phenylalkylamine deriváty (verapamil) - 3) benzotiazema deriváty (diltiazem. ).

Antianginózní AK na bolnyhIBS v důsledku dilatace velkých i malých venechnyhartery (včetně kolaterály), prevenci nebo ustraneniemih křeč, zvýšení průtoku krve do ischemické oblasti, sníží postnagruzkilevogo komoru, snížení spotřeby kyslíku myokardem. Krometogo, AK diastologicheskoe zlepšit relaxaci levé komory, která byla narušena funkce v časných stádiích nemoci, a to zejména v období ischemie myokardu. Vazodilatační svoystvaAK vyskytují na úrovni malých tepen a arteriol. Blagodaryaetomu zlepšení mikrocirkulace v různých cévních basseynah.Krome AK snižuje viskozitu krve, inhibici agregace krevních destiček, tromboxanu výroba, zvýšenou produkci prostacyklinu endoteliotsitamiarteriol, zvýšenou fibrinolytickou aktivitu krve, blagopriyatnovliyayut peroxidaci lipidů. To vše je dopolneniemk jejich pozitivní hemodynamické účinky, a to zejména v lyudeypozhilogo a stáří, protože Tyto změny nablyudayutsyauzhe průběhu fyziologického stárnutí, a dále ztěžují vývoj CCHD.

AK má pozitivní vliv funkce ledvin, snížení renální vaskulární rezistence, uvelichivayutklubochkovuyu filtrace, průtok krve ledvinami a efektivní pochechnyyplazmotok. Pod jejich vlivem se zvyšuje průtok krve mozkem, chtopreduprezhdaet rozvoje ischemického poškození mozku. To mehanizmtakzhe Zvláštní pozornost si zaslouží v geriatrické praxi.

V posledních letech se navíc k anti-anginózní, anti-aterosklerotické efekt je nastaven AK, který má nemalovazhnoeznachenie pro pacienty s CCHD. Jeho mechanismus je spojen s perifericheskimigemodinamicheskimi účinky inhibice přenosu lipidů cherezendotely, vliv na obsah vápníku v endotelových buňkách, inhibovat migraci a proliferaci buněk hladkého svalstva, chemotaxe neutrofilů a makrofágů vliyaniemna metabolismu lipidů. Tam indukční lipoproteidamnizkoy hustota receptoru a aktivaci lysozomální katabolismus efirovholesterina aniž by se současně mění lipidemia. V posledneevremya byly potvrzeny tyto experimentální údaje na klinice.

AK razlichnyekaltsievye schopnost blokovat kanály se liší. To znamená, že akce digidropiridinovyhproizvodnyh zejména koronární a periferní vazodilataci, zatímco záporné pod zahraniční, Chrono, dromotropní vyrazhenoslabo akce. Cardiodepressivny účinek této skupiny nemůže AK proyavlyatsyav zvýšení tonusu sympatického nervového systému v rezultateperifericheskoy vazodilataci. Kromě toho několik kontraktilita miokardamozhet ještě stoupat. Na rozdíl od otritsatelnyyino-, chronotropní a dromotropní účinky verapamilu a v menším stepenidiltiazema převažují nad jejich vasodilatační působení. Poetomuverapamil úspěšně použít k obnovení serdechnogoritma tachykardie, arytmie.

Analýza literatury a sobstvennyeissledovaniya umožnit doporučení pacientů starších vozrastovsleduyuschie účinné Denní dávka pro monoterapii:nifedipin (Corinfar, kordafen, fenigidin, Adalat, cordipin) 3040 mg / den, Valium (Foridon) 3040 mg / den, verapamil(Izoptin, finoptinum) 120.240 mg / den diltiazem (Cardio dilzem, kardizem, dilakor) 120.240 mg / den fendilin (Senzit) 150.200 mg / den. U pacientů mladších efektivní sutochnayadoza často dvakrát. V zájmu zachování effektivnoyterapevticheskoy koncentrace léčiva v krvi by měla být prinimat3 krát denně.

Vazodilátor akce nifedipinaposle požití začíná několik minut po 1530 min diltiazemu, verapamilu po 2040 minutách.

AK sleduetrekomendovat monoterapie u pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční v následujících případech: 1) pokud existují kontraindikace jmenování b-adrenoblokatorov- 2) vysoký krevní tlak (často používají nifedipin, diltiazem), 3) serdechnogoritma zneužívání (verapamil), 4), mazat ateroskleróza nizhnihkonechnostey (senzit).

Léčba pacientů CCHD antagonistamikaltsiya může být kontinuální, dlouhodobé (pro let) .V současně uvést, že dlouhodobé (2 měsíce nebo více) priemenifedipina a jiné deriváty dihydropyridinu (nitrendipin, nimodipin, et al.) Detekován pokles jejich antiischemické účinky. Naproti tomu, chronické podávání verapamilu ilidiltiazema antianginózní účinek nejen neoslabuje, i noneredko zvyšuje. To je způsobeno tím, že diltiazem a farmakokinetikaverapamila Propafenon významně mění: jejich snížené clearance a zvýšená biologická dostupnost v důsledku nasyscheniyai inaktivaci enzymů, které degradují je na prvním prohozhdeniicherez jater. Vezmeme-li v úvahu, že mění s věkem farmakokinetikai farmakodynamiky, tato skutečnost je třeba věnovat zvláštní pozornost, zbytečně. souběžně s zisk antianginózní efektu lze narastati nežádoucí účinky.

Pokud se zjistí, redukce efektu použity možnosti politiky ischeznovenieili Antianginózní protidrogové léčby se jej nahradí jiným preparatomili jmenováním kombinované terapie. Pokud jde o stremleniyak zvyšování dávek, v takových případech často obnaruzhivayutsyapobochnye bez antianginózními účinků. Když neobhodimostiotmeny AK doporučuje postupné vysazování následujících důvodů vsluchae ostrý jejich vysazení (především verapamil, diltiazem) mozhetnablyudatsya zvýšení frekvence záchvatů anginy, infarktu epizodovishemii. To je vzhledem k aktivaci sympatického vliyaniyana koronárních cév a myokardu v důsledku uvolnění kateholaminoviz nadledvin sympatických nervových zakončení, která byliingibirovany příjmu AK.

Podle nashromážděných klinických pozorování pro posledniegody nifedipin není rekomenduetsyapri akutní koronární nedostatečnosti, stejně jako u pacientů s snizhennoysokratimostyu levé komory.

Hlavní vedlejší účinky AK razdelyayutna tří skupin: 1), spojené s vazodilatací (bolest hlavy, závratě, zrudnutí kůže, srdce, periferní edém, prehodyaschayagipotoniya) - 2) negativní pod zahraniční, chronotropní a dromotropní účinky, z nichž protože AK (první otočit, verapamil a diltiazem) protivopokazanypri těžkou dysfunkcí levé komory, syndrom slabosti sinusovogouzla, AV blokády IIIII třída-3), gastrointestinální účinky (zácpa, nevolnost, atd).

V případě současného podávání diltiazemu nifedipinai zesílení účinku pozorovaného. Pro verapamil a nifedipin, naopak, vyznačující se tím, antagonistické interakce. Sovmestnoeprimenenie AA a antiaginosní léky jiné skupiny privoditk zvýšení exprese antianginózní účinek. Zasluzhivaetvnimaniya kombinace AK (nifedipin nebo jeho analogů) a b-blokátory. To obuslovlenotem, že první zvýšení dodávka ischemické miokardukisloroda, zatímco druhý omezuje nutnost něj. Nicméně neobhodimovsegda se domnívají, že b-blokátory a AK potentsiruyutgipotenzivnoe navzájem akci. To může také být zesílen a otritsatelnoeino- chronotropism b-blokátory. To osobennovazhno s kombinací druhé s verapamilem. Nekontroliruemoesovmestnoe použití dusičnanů a nifedipinu u pacientů s senilní pozhilogoi může způsobit vážné vedlejší účinky (prudký pokles krevního tlaku, kolaps).

Beta-blokátory naryadus dusičnany, našel největší klinickou žádost o lecheniyaIBS. Snižují myokardu spotřebu kyslíku náležitě otritsatelnogohrono- a inotropní účinky, prováděna prostřednictvím blokády b-adrenergní receptory srdce. Tak, u pacientů s ischemickou chorobou srdeční vyravnivaetsyabalans mezi dodávky kyslíku a potřebě ní. Tento mehanizmosobenno důležité pro pacienty starší a senilní věku s nalichiemskleroticheskih změnami koronárních tepen (konstriktivní zranění), které není možné kompenzovat uluchsheniemvenechnogo průtoku krve pomocí vazodilatátorů. Polozhitelnyyeffekt b-blokátory u těchto pacientů je také spojena s umensheniemdisbalansa vegetativní regulaci kardiovaskulární aktivity sosudistoysistemy, s poklesem napětí na hypotalamus-hypofýza-nadpochechnikovoysistemy.

Díky použití b-blokátory, mnoho pacientů zbavit angíny, významný podíl pacientů počet útoků významně snížil, zvýšená tolerance cvičení, psihoemotsionalnyhstressov.

B-blokátory ve geriatricheskoypraktike častěji než u pacientů středního věku, okazyvayutsyapreparatami volba také proto, že není tolkokak antianginózní činidla, mohou být použity, ale pro korekci serdechnogoritma, jehož frekvence se zvyšuje s věkem. Je třeba zdůraznit, že jmenování této skupiny drog neobhodimootnositsya s určitou opatrností vzhledem k jejich otritsatelnogoinotropnogo akci. To platí zejména pro lidi pozhilogoi seniory, kteří i při fyziologickém stareniiimeetsya související s věkem pokles kontraktility myokardu, není pochyb o tom zhoršuje srdeční nedostatečnosti. tudížb-blokátory mohou obuslovitu starším lidem skutečnou hrozbu pro přechodné latentní serdechnoynedostatochnosti klinicky projevovat.

Použití b-pozhilyhi blokátory u starších lidí také omezuje častou přítomnost soputstvuyuschihzabolevany (diabetes, chronická obstruktivní zabolevaniyalegkih, hypotenze, slabost sine-predserdnogouzla, poruchy vedení, srdeční selhání).

Studie prováděné v Institutegerontologii, poukazují na potřebu diferencovaného přístupu, vhodnost destinace ve střední a stáří malých středních dávkách b-blokátory při výběru strogoindividualnom dávce, které může primenyatsyaostrye stresové testy ke studiu inotropní a chronotropní funktsiimiokarda, autonomní regulace tolerance fizicheskoynagruzke.

K dnešnímu dni vytvořila bolshayagruppa b-blokátory. Podle urovnyui přírodní adrenoceptoru blokádu jsou distribuovány sleduyuschimobrazom: non-kardioselektivní bez vnitřního simpatomimeticheskoyaktivnosti (ICA), propranolol (Inderal, obzidan, Inderal), chlorpropanol (tobanum), timolol, sotalol (gilukor, darob) - nekardioselektivnyes BCA pindolol (whisky), oxprenolol (trazikor) , alprenolol (aptin) - kardioselektivní bez BSA metoprololu (spesikor, lopresor, betalok), atenolol (Tenormin, blokotenol, unilok) - kardioselektivnyes BCA acebutolol (sektral) talinolol (kordanum).

propranolol Zůstává etalonnympreparatom b-blokátory. Optimalnoydlya léčbě starších pacientů je dávka 20 mg třikrát denně. V této nedostatečnosti dávky uvelichenaili může být snížena. Kritéria neadekvátní (předávkování) yavlyayutsyapoyavlenie příznaky srdečního selhání, hypotenze (ADnizhe 105/60 mmHg), bradykardie (srdeční frekvence nižší než 1 minuta 55B). Je třeba vždy mít na paměti, že u pacientů starších vozrastovveroyatnost na srdeční selhání u lecheniipropranololom více než u pacientů středního věku. Yavlyaetsyanedostatochnoy dávka Pokud se po 710 dnech léčby není označen dolzhnogootritsatelnogo chronotropní účinek léčiva a pacientova stavu klinicheskogouluchsheniya. Propranolol poskytuje výraznou antiaritmicheskiyeffekt, a proto může být úspěšně použit pro anginu pectoris, spojený s poruchou srdečního rytmu.

chlorpropanol (Tobanum) naznachayutpo 2,5 mg 3 krát denně, je dávka snížena iliuvelichivayut pokud je to nutné. Kritéria vhodnosti léčby podobné takovympri léčby propranololem.

oxprenolol (Trazikor) naznachayutpo 2040 mg 2x denně.

pindolol (Whisky). Optimalnayadoza pacienti starší 2,5 mg 3 krát denně. V některých případech, přítomnost předávkování symptomů (arterialnayagipotenziya, třes, et al.), By měly snížit dávku na 2,5 mg 2 krát za den. Je třeba připomenout, že whisky ve srovnání s propranololem, mají ICA poskytuje výraznější efekt a hypotenzní meneevyrazhenny negativní chronotropní účinek. Proto whisky volba stanovitsyapreparatom v případech, kdy pacienti s chronickou ischemickou stavu choroby srdeční tam viskhodnom bradykardii nebo zvýšenou arterialnoedavlenie (zobrazeno anginy pectoris a arteriální hypertenze) .chto považovat antiarytmický účinek whisky, to znachitelnoustupaet že propranololu.

metoprolol (Betalok) naznachayutpo 50 mg 3 krát denně s maximální denní dávce 250 mg.

talinolol (Kordanum) primenyaetsyav dražé 50 nebo 100Kmg. Průměrná denní dávka 200300 mg maximální 400600Kmg. Při výběru dávky pro starší pacienty jsou spuštěny na půl. Talinolol trvá výkon promezhutochnoepolozhenie mezi propranolol a viskenom. Má antiaritmicheskoyaktivnostyu a mohou být použity pro normalizaci razlichnyhnarusheny srdečního rytmu (atriální a ventrikulární extrasystoly, síňové tachyarytmie, paroxysmální tachykardie).

acebutolol (Sektral) naznachayutpo 200 mg 2x denně. Indikace a referenční přípravky akce analogichnytakovym. Má poměrně výraznou gipotenzivnymeffektom.

při použití b-adrenoblokatorovvozmozhny různé nežádoucí účinky: depresivní reakce, nespavost, poruchy funkce zažívacího ústrojí (perepolneniyazheludka pocit, snížení chuti k jídlu, průjem).

jmenování b-blokátory u starších pacientů s narusheniyamiobmena lipidů je třeba upozornit, kardioselektivní preparaty.Tselesoobrazno tedy kombinovat je s hypolipidemickou sredstvami.Odnako vyjádřený v rozporu se metabolismu lipidů dlouhodobém užíváníb-blokátory nežádoucí.

Kontraindikace jmenování b-blokátory: oběhové selhání IIBIIIstadii- atrioventrikulární blokáda IIIII stupeň-sindromslabosti sinus uzla- astma vyjádřený obstruktivnyybronhit- endarteritida obliterans, arteriosklerózy nebo dolních končetin, Reyno- syndrom, žaludeční vřed nebo dvenadtsatiperstnoykishki fáze obostreniya- insulin dependentní diabetes diabet- depressivnyesostoyaniya- symptomatická formy alergických stavů.

zrušení b-blokátory v dlitelnomih příjmu se musí provádět postupně. To je způsobeno tím, že náhlé zrušení může zhoršit nemoc, angina vozniknuttyazhelaya až do vývoje infarktu myokardu, razlichnyearitmii v souvislosti s aktivací adrenergního systému.

Dobré výsledky v léčbě starších pacientů s CCHD poskytuje amiodaron (CORDARONE) mechanismus jeho účinku není zcela objasněn, ale je známo, že snižuje adrenergní účinky na myokard, povyshaetobemnuyu koronární průtok krve a má antiarytmickou, periferní vasodilatační účinek. Vyjádřeno terapevticheskiyeffekt dochází při dostatečné akumulace to v myokardu proyavleniemchego ke snížení srdeční frekvence, snížení amplitudy a rozšíření zubtsaT na EKG. Doba nástupu účinku se mohou lišit v závislosti na jedinci, jako je velikost dozy.Tak kordaron ovlivnit sinusového uzlu a atrioventrikulární zheludochkovuyuprovodimost, při léčba vyžaduje monitorování EKG. V bolnyhIBS starší obychnodostigaetsya terapeutický účinek při přiřazování kordarona 200 mg 2 krát den.V Dále, po 12 týdnech léčby v klinické účinek zavisimostiot projít do 100200mg udržovací dávky za den. Nejčastěji kordaron předepisován u pacientů s ischemickou chorobou srdeční narusheniyamiritma extrasystola, paroxysmální tachykardie, mertsatelnoyaritmiey.

Pozitivní efekt Antianginózníb-adrenostimulyatorovspojeno se zvýšením prokrvení srdce vsledstvievazodilatatsii koronárních tepen. Nicméně, jak ukazuje naše studie, mechanismus účinku není optimální pro pacienty hronicheskoyIBS starší, kteří pozorované změny vyrazhennyeskleroticheskie koronárních cév. tudíž b-adrenostimulyatorov ne široce používán v geriatricheskoypraktike.

Také nevhodné primeneniedlya léčba pacientů s ischemickou chorobou srdeční ve střední a stáří purinovyhsoedineny (theofylin, aminofylin, aminofylin, diafillin, sintofillin), deriváty chinolinu (Nospanum, papaverin) na bázi deystviyakotoryh mechanismus ke zvýšení koronárního průtoku krve v důsledku vazodilatatsiipri současného zvýšení absorpční infarkt kyslíku ,

Často jmenování eufillina andother léky v této skupině starších lidí, a to nejen nablyudaetsyapolozhitelnoy klinické dynamiky, ale může dokonce označit uhudsheniepokazateley EKG. To je způsobeno tím, že v souvislosti s vozrosshimipotrebnostyami myokardu kyslíkem pod upraveným koronární sosudahne může být přiměřeně zajištěna jeho dodávku krve. Sleduettakzhe naznačují možnost antagonistického účinku purinovyhsoedineny vzhledem k antianginózních činidel (lidoflazina dipyridamol), které mají na srdce adenosin mechanismu vliyaniyana koronárního řečiště.

Nejčastěji purinové lékyv geriatrické praxi je předepisován u pacientů s ischemickou chorobou srdeční kardialnoyastme doprovázené bronchospasmu, chronické obstruktivnombronhite, kardiopulmonální selhání, selhání mozgovogokrovoobrascheniya. V posledních letech užívání drog theofylinprodlouženého účinku (teopek, retafil, teodur et al.). Applied a také kombinované preparáty theofylinu s nikotinovoykislotoy ksantinola nikotinové (Komplamin, ksavin et al.), Které jsou často předepisovány pacientům angíny, které mají kombinovaný lézi ateroskleróza další sosudistyhoblastey dolních končetin, mozku, stejně jako diabetické angiopatie.

Nahromaděné analýza klinického materiálu publikovaných údajů naznačuje, že samostoyatelnoeprimenenie vazodilatační léky v léčbě pacientů IBSpozhilogo zejména starších lidí je méně účinná než při léčbě mladších pacientů. Navíc jmenování silnyhkoronarorasshiryayuschih léky spolu s vylepšeným infarktem prokrvení zdorovyhuchastkov mohou nastat zhoršení prokrvení vzone ischemie, který je dodáván s krví podle sourozenců. Voznikaettak nazývá syndrom „ukrást“ klinicky proyavlyayuschiysyauhudsheniem stavu a projevem změny ishemicheskogoharaktera EKG. Taková reakce je často pozorován, když se vezme nitroglycerin, s rychlým zavedením domácích zvonkohrou a další souvislosti preparatov.V s touto velkou skupinou léků, mechanismus deystviyakotoryh složka přítomná koronarorasshiryayuschee měla bytesche specificky studoval s cílem optimalizovat indikace pro jejich primeneniyuu pacientů starších a stařecké věku. Patří mezi ně dipyridamol (persantin, zvonkohra) karbochromen (intensain, intenkordin) ustimon (ditrimin) a difril (korontin, falikor).

Při léčbě pacientů s CHD starší vozrastazasluzhivaet pozornosti molsidominu (Sydnopharm, korvaton) .Ego klinický účinek je spojen především s poklesem kyslíku potrebnostimiokarda důsledku snížení před a postnagruzki.Molsidomin také zvyšuje kolaterální oběh, tormozitagregatsiyu destiček má analgetický účinek a povyshaettolerantnost na fyzickou zátěž. Přiřazení v 12 mg (1/21 tabulka). Po jídle 23 krát denně. Dokovací může být provedeno pristupastenokardii účel molsidominu sublinguálně (1/21 Tabulka.). Počínaje touto antianginosní účinek priemenastupaet přes 2610 trvání minut do 7 hodin.

Zvláštní pozornost si zaslouží geriatricheskoypraktike léky, které zvyšují schopnost miokardaperenosit hypoxii. Za tímto účelem navrhla pyridoxin glyoxylátu(Glio-6-glio PPE), ale jeho účinnost až dokazana.Chasche vše tento přípravek podáván v kombinaci s jiným antianginalnymisredstvami nitropreparatov prodloužené působení, b-blokátory. Glioksilatpozhilym obecně určit 100 mg (1 kapsle.) 3 krát denně ilivnutrimyshechno 200 mg 2 krát denně. Parenterální vvedeniene má výhody oproti orální cestou.

Aspirace normalizovat obmennyeprotsessy v myokardu v podmínkách chronické hypoxie má tselyuv nakonec předejít dystrofický izmeneniyi tím do jisté míry zabránit progressirovaniyukardioskleroza. Za tímto účelem anabolický steroid(Metandrostenolol, Dianabol, Nerobolum, retabolil). komplex Tselesoobraznonaznachat vitamínové přípravky, vitamíny osobennosoderzhaschie B (B1, B2, 6,15), E, ​​a inosin (Inositol-F) riboksin,orotát draselný, Panangin.Zvláště pozoruhodné jsou složité přípravky Essentiale®, lipostabil, rikavit, dekamevit, undevit a jiní obladayuschiegeroprotektornym akci (placentární extrakt, timalin, splenin, Epithalamin et al.).

Primeneniepreparatov slibuje zvýšit intenzitu energetického metabolismu vmiokarde tím, že působí na jeho maloizmenennye odkazy. V etomplane přitahuje pozornost výzkumných léků jantarové kyseliny, které se podílejí na procesech výroby energie při hypoxii.

O proveditelnosti aplikací antikoagulanciapro léčbu chronických forem ischemické choroby srdeční k dnešnímu dni vremenivedutsya diskusi. Získali jsme klinické zkušenosti svědky pozitivního vlivu dlouhodobé antikoagulační terapie pod kontrolou stavu dávky léku. Nejčastěji se používá v ambulatornyhusloviyah Anticoagulants nepřímého účinku (Fenilin, sinkumar, neodikumarin pelentan et al.). Když perzistentní pristupahstenokardii účelné komplexního terapeutického meropriyatiyvklyuchat heparin 5 tisíc kusů intramuskulárně kazhdye6 hodin za 710 dnů, následované převodem na antikoagulyantynepryamogo působení. Namísto heparinem je možné použít dlouhodobě působící pryamyhantikoagulyantov kaltsiparina andother.

Je třeba znovu zdůraznit, chtoprimenenie antikoagulační vyžaduje sledování jejich dávku izbezhanievozmozhnyh komplikací, které se často vyskytují v pozhilyhi zejména starší pacienty.

Za účelem zabránění trombózy ubolnyh CCHD by měly být použity na dlouhou dobu s drogami antiagregační účinek aspirin, klofibrát, prodektina, pentoxifylin (Agapurin) tiklida další.

Podle našeho průzkumu, u ischemické choroby srdeční dochází k výraznému aktivace renin-aldosteronovoysistemy. Proto jmenování odůvodněno antagonistovaldosterona (Veroshpiron, Aldactone). V posledních godys tento účel v léčbě pacientů s použitím CCHD ingibitoryangiotenzinprevraschayuschego enzym (ACE) captopril(Capoten), enalapril, lisinopril a další. osobennostioni indikována u pacientů s hypertenzí.

Neztrácejí hodnotu při léčbě starších věkových skupin bolnyhIBS sedativa, sedativa, psychoterapie.

Diferencovaný přístup naznacheniiantianginalnoy terapie zahrnuje udržet krok, závažnosti onemocnění, přítomnost komplikací, průvodních onemocnění, rizikové faktory, které se vyhýbá polypragmazie nepříznivého effektov.Tak, u pacientů se sníženou myokardiální kontraktilní funkce, bradykardie (což je často projevem dysfunkce sinusového uzlu) obliteriruyuschimizabolevaniyami tepen dolních končetin, lipidnogoi porucha metabolismu cukrů, chronická obstrukční zabolevaniyamilegkih protivop tavené neselektivní b-blokátory bez BSA a nezhelatelnytakzhe kardioselektivní b-blokátory. V takových situacích je lepší ispolzovatnitraty prodlouženým účinkem nebo vápenaté antagonisty. Antianginalnyesredstva ze skupiny periferní vasodilatátory pokazanypozhilym zvláště u pacientů se symptomy srdeční dekompenzace, poskolkuoni snížení pre- a dotížení a zlepšení pracovních podmínek srdce.

Pacienti se souběžnou narusheniyamiserdechnogo rytmus (arytmie, tachykardie paroxysmální itahiaritmiya) jsou nejúčinnější b-blokátory bez BSA (propranolol, timolol) antagonistykaltsiya (verapamil) a amiodaron (CORDARONE).

V přítomnosti pacientů arteriální gipertenziiu s chronickou CAD antagonistovkaltsiya doporučenou recepci, b-blokátory s BCA (whisky).

U poruch lipidového metabolismu, vysokého krevního cholesterolu ze skupiny b-blokátory by takzhepredpochest léky s ICA, jako b-blokátory bez BSA při delším používání povyshayuturoven aterogenní frakce lipoproteinů v krvi. Whisky okazyvaetzametnogo nemá žádný vliv na metabolismus cukrů, takže to může být přiřazen pro pacienty s cukrovkou.

Opredelenieindividualnyh je základní rysy autonomní regulace srdce deyatelnosti.V posledních letech jeho používání matematické vyhodnocení metodyanaliza srdeční rytmus. Naše pozorování ukazují, že je účelné jmenovat prisimpatikotonii b-blokátory bez BSA, prinormotonicheskoy regulace nebo převaha Parasympatická účinky antagonistů vápníku nebo dusičnany. B-blokátory s BCA (whisky), může být použit bez ohledu na počáteční autonomní tónu.

Otázka trvání farmakoterapiireshaetsya individuálně v závislosti na průběhu onemocnění věnčitých tepen a mnoho drugihfaktorov, takže někteří pacienti léčení je lishv období zhoršení, zatímco jiní neustále.

Eliminace rizikových faktorů a lechenieateroskleroza by měla být zahrnuta do léčebného programu pro osoby CCHD pozhilogoi starší spolu s léčbě komorbidit (hypertenze) a komplikací (městnavé srdeční selhání, arytmie).

na rozhodování o sanatoriumléčba Pacienti s chronickou ischemickou chorobou srdeční moštopatrně posoudit celkový stav pacienta. Vzhledem k poklesu funkční kapacity stárnutí organismu, potíže s přizpůsobovací procesy a přeškolení,nemocný starší v více nejméněLéčba je znázorněno na místní srdečnísanatoria. Nicméně, indikace k sanatoriumléčba stanoveny každý specifickýpřípad individuálně.

Nadіyshla 7 zhovtnya1966 str.

doporučená literatura

1. Gasilin VS Sidorenko B.A.Stenokardiya Moskva .: Medicína, 1987. 240 s.
2. Léčba pacientů s chronickou ishemicheskoyboleznyu postarší srdce: Metodicheskierekomendatsii / Korkushko OV, Kolko DN, Yaroshenko YT, MorozG.Z. Kyjev, 1991. 27 s.
3. Korkushko OV, Chebotarev DF, EG Kalynovska Geriatrie v lékařské terapii K:.. Health Protection, 1993. 840 s.
4. Suchasnі Metodi dіagnostiki іshemіchnoїhvorobi sericit lidé Pokhil i starechogo vіku :. Metodichnі rekomendatsії / KorkushkoKO.V, Kolko DN, Yaroshenko YU.T že іnsh Kyjev, 1994. 24 pp ..
5. 6. Mazur NA Základy klinicheskoyfarmakologii a farmakoterapie v kardiologii Moskva .: Medicine, 1988 304 s ..
6. 7. Metelitza VI Antianginalnyelekarstvennye fondy // Cardiology. 1994 №1. S. 6477.
7. 8. Snowstorm VI, farmakologie Oganov R.G.Profilakticheskaya v kardiologii Moscow:. Medicine 1988 384 ..