Terapie-akutní žilní trombóza: základní principy léčby

Video: TV Vavilova kontrola Laboratoř antikoagulační terapie

Seznam použitých zkratek:
APTT - aktivovaný parciální tromboplastinový čas
Multi-mezinárodní normalizovaný poměr
LMWH - nízkomolekulární heparin
NSA - nesteroidní protivovospalitelnyepreparaty
UFH - nefrakcionovaný heparin
TV - trombinu čas
Vposlednee let tam byl trvalý růst míra tromboticheskogoporazheniya žíla, která je spojena s celkovým stárnutím populace, rakovina uvelicheniemrasprostranennosti, více chastymvozniknoveniem dědičné a získané poruchy sistemygemostaza nekontrolované příjem rostomtravmatizma a hormonálních látek. Epidemiologická data ukazují, že chastotatromboza hlubokých žil dolních končetin (nejobvyklejší a opasnoyego druhů) v obecné populaci je asi 160 na 100,000 s frekvencí fatální plicního tromboembolismu 60 na 100 000 obyvatel [1]. Plicní tromboembolie v důsledku trombózy především v dolní duté žíly, odnoyiz stal pooperační úmrtnosti hlavní důvody, a to zejména v traumatologických ortopedii. V ekonomicky vyspělých zemích embolic oslozhneniyavyshli kladu jednou z příčin úmrtnosti matek.
Vmestes je třeba připustit, že taktika léčba akutní žilní trombovesche nejsou standardizovány a to jak v naší zemi, a pro léčbu pacientů rubezhom.Dlya použít celou řadu chirurgických vmeshatelstvai režimu konzervativní léčby. Neexistence společného sistemylechebnyh událostí vede k častým vývoj tromboemboliilegochnyh tepen, významného počtu trombózy recidivy a počtu postoyannomuuvelicheniyu pacientů s těžkými formami chronické dolních končetin venoznoynedostatochnosti až do výskytu troficheskihyazv.
Navseh fáze zdravotní péče pro pacienty s žilní trombózou, které spočívají jednak v časném a objektivní diagnostikezabolevaniya, zadruhé, v odpovídající léčbu a zatřetí, v polnotsennoyreabilitatsii lékař musí dodržovat jasným programem, osoznavayaotvetstvennost pro osud pacienta a potřebě ispolzovaniyaoptimalnyh opatření jsou k dispozici v arzenálu moderní klinicheskoypraktiki. Podle našeho názoru, léčení trombotických porazheniyaglubokih žil by měla být prováděna na základě jeho lokalizace irasprostranennosti, trvání nemoci, nebezpečí razvitiyatromboembolii plicních tepen, přítomnost komorbidity závažnosti pacienta. Z tohoto pohledu, a měla by prinimatreshenie taktiky řízení pacientů v každém případě.

taktiky vedeniyabolnogoLéčebný režim by měl zahrnovat reshenieopredelennyh úkoly. Jejich známé formulované spetsialistv oblast vaskulární onemocnění S. Haas (eksperimentalnoyhirurgii Institute, Mnichov) [2]. V poněkud modifikované podobě, oni vyglyadyatsleduyuschim cestu.Cíle léčby žilní trombózy
1. Zastavit šíření trombózy.
2.Predotvratit plicní embolii, která ugrozhaetzhizni pacienta v akutní fázi a chronické cirkulace gipertenziimalogo příčina v dlouhodobém horizontu.
3. Nedovolte progrese k bobtnání, čímž se zabránilo možnému žilní sněť a poteryukonechnosti.
4.Vosstanovit průchodnost žíly, aby se následně izbezhatrazvitiya postthrombophlebitic onemocnění.
5. prevenci trombózy recidiva kotoryysuschestvenno zhoršuje prognózu.
Tyto zdravotní problémy jsou řešeny pomoschyuraznoobraznyh léky používané při stacionárních i ambulatornyhusloviyah. Podezření hluboká žilní trombóza dolních končetin, zejména potvrzené diagnózy, je indikací pro ekstrennoygospitalizatsii pacienta. Pokud to podmínky dovolí, je pacient umístěn na specializovaném dolzhenbyt angiochirurgických statsionar.Kogda to není možné, léčba trombóza se může provádět vobschehirurgicheskom nebo, v krajních případech, v terapeutickém oddělení.
V poslední době na stránkách meditsinskoypechati široce diskutována možnost ambulantní léčbu venoznogotromboza pomocí nové generace antikoagulační sredstv.No a v tomto případě je nezbytné krátkodobé hospitalizace, při které se pomocí instrumentálních vyšetření (ultrazvukovogoskanirovaniya a retrográdní iliokavografii) by se podtverditdiagnoz a určení povahy trombotické léze. Lechenievne nemocnice je možné pouze s plnou důvěru v lékaře otsutstviiugrozy masivní plicní embolie. Pokud existuje podobnayaopasnost nezbytnou operaci.
Neobsuzhdaya otázky chirurgické léčby žilní trombózy, kotoryevyhodyat do působnosti tohoto článku, je třeba poznamenat, že osnovnoyzadachey chirurgické intervence je zabránit legochnoyembolii. V současné době se za tímto účelem detekce průzkumu protsesseprovodimogo emboloopasnogo (Plovoucí) trombav v závislosti na konkrétní klinické situaci pracovat pryamuyuili trombektomii katétr, perkutánní implantace Cava filtrovrazlichnoy struktura ligace plikatsiyunizhney hlavní žíly nebo duté žíly. Ve všech ostatních případech je léčba (včetně zkresleny a zabraňuje možnému embolizaci malých krugakrovoobrascheniya) rozpuštěný pomocí konzervativní terapie. Nemocný, to nutně musí být provedeny poté, co lyubogoiz tyto operace.

AntikoagulyantnayaterapiyaZákladním kamenem léčby meropriyatiypri žilní trombózy je antikoagulační kotorayapokazana všichni pacienti s klinickým a laboratorním priznakamiaktivnogo trombu (pozitivní D-dimerů dat radionuklidnogoissledovaniya fibrinogenu značené 125I, duplexní ultrazvukovogoangioskanirovaniya, rentgenkontrastní venography), které obychnosootvetstvuet prvních 3 týdnů onemocnění. To je nejvíce deystvennoesredstvo zastavení progrese trombózy s prokázanou lechebnymeffektom [2, 3]. Antikoagulační terapie zahrnuje přímé posledovatelnoeprimenenie (nefrakcionovaný nebo nízkomolekulární hepariny) a vedlejší (antivitamin-K) antikoagulancia. Držela dolzhnas povinné účtu kontraindikace těchto léků.heparinynormální, nefrakcionovaný heparin (UFH), léčebné účely je podáván v denním 450ED dávky na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta, což je pro dospělého chelovekaokolo 30 000 až 40 000 jednotek za den. Všimněte si, že znachitelnayachast intravenózní heparin se váže na krupnomolekulyarnymiglikoproteinami - fibrinogen, von Willebrandův faktor, fibronektin a krevní buňky se stávají méně aktivní. Povyshenieurovnya těchto proteinů v krvi, které se vyskytuje v mnoha akutní protekayuschihzabolevaniyah (infekční, septické, zánětlivých, nekroticheskihprotsessah) snižuje účinek heparinu. Odpor Nemuneredko pozorována u těhotných žen. V těchto případech může potrebovatsyauvelichenie dávku.
Optimální Farmaceutický primeneniyaNFG kontinuální intravenózní infuze. Pro rychlé dostizheniyamaksimalno antikoagulačního účinku nejprve inetsiruyut5000 IU heparinu v bolusu a zbytek denního dozyvvodyat po kapkách přes infusomats.
U jiných způsobů podávání rasschityvayutodnokratnuyu dávky heparinu tak, že se denní dávka kolichestvoinektsy (8 frakční po intravenózním podání v intervalech 3 hodiny, 3 - při podkožním podání v intervalu 8 hodin). Vnutrimyshechnogonaznacheniya heparin je třeba se vyhnout, jak rozsáhlý hematom vytvořené v místech inektsiylegko.
Optimální dávka je vybrána individualnona UFH bázi stanovení aktivovaný parciální tromboplastinovogovremeni (APTT) a trombinového času (TV). Udlinenieetih optimálních časech výkon 1,5-2 od normy. Na první den terapiianaliz krve se provádí přímo před každým pravidelným inektsiey.Pri terapeutická hladina studie gemostazaosuschestvlyayut denně. Trvání heparinu závisí otklinicheskoy situaci a průměry 7-10 dní.
Mnohaleté zkušenosti s UFH vyyavilryad jeho podstatné nevýhody: nízkou biologickou dostupnost při podkozhnomvvedenii, rychlá eliminace z těla, a významný podíl chastotugemorragicheskih komplikace, dosahují 10%. Kromě toho, v 5-8% pacientů s trombocytopenií je heparin, což je přibližně 30% případů složitá "odskočit" trombóza. Prodloužené primeneniiNFG (více než 2-4 týdny), mohou osteoporózy [4].
V 80. letech chemickou nebo fermentativnoydepolimerizatsii standardu (nefrakcionovaný) bylisozdany heparinových přípravků, souhrnně označované nizkomolekulyarnyhgeparinov (LMWH). Mezi ně patří - dalteparin, nadroparinu, enoxaparin, atd. Charakteristickým rysem je převaha LMWH frakcí má molekulovou hmotnost nižší než 5400 Daltonů a pochtipolnym krupnomolekulyarnyh nepřítomnost složek (a) 12000dalton panující v UFH .. Důležitým znakem všech LMWH yavlyaetsyaih antikoagulační aktivity slabší než normální heparin, a však výraznější antitrombotického účinku, který je spojen s převahou anti-Xa aktivitu v průběhu antitrombinovymdeystviem.
Hlavní výhody LMWH s UFH comparisonwith je nižší výskyt krvácivých komplikací, krayneredkoe trombocytopenie, prodloužený účinek není potřeba časté monitorování laboratorního svyazis skutečnost, že při léčbě mírných dávek LMWH parametrů svertyvaniyakrovi liší jen málo. Navíc, jejich použití je mnohem pohodlnější: oni jsou obvykle podávány podkožně 1 krát za den během režimu údržby 2 krát - je-li terapeutická. Tyto vlastnosti poskytují predposylkidlya ambulantní léčbu pacientů s akutní flebothrombosis.
V současné době je nejvíce prodávaným ichasche všechny použité ve světě na LMWH je enoxaparin. Onimeet průměrná hmotnost rovnou 4500 daltonů, s dostatečně úzkou distribucí profilemee. Tato technologie umožňuje získání Clexane sohranitnaibolshee počet vazebných míst polysacharidových řetězců s poločasem antitrombinu-III.Period enoxaparin 4 krát větší, než je navíc NFG.Krome, je biologická dostupnost tohoto léčiva u lidí podkozhnomvvedenii přesahuje 90%, zatímco u běžného heparinu onanizhe 30 %.
LMWH je méně často vést k osteoporóze, což umožňuje jejich použití se dává přednost u starších pacientů, v traumatologii a ortopedii, během těhotenství a postklimaktericheskomperiode. Při zánětlivých procesech a rakovina LMWH bind suschestvennomenshe "ostrofazovyh" proteiny, které nevyžadují uvelicheniyadozy léku. Úvod LMWH snadno tolerovány pacienty, poskolkuoni nezpůsobí významné místní reakce v místě vpichu.
Pro terapeutické účely LMWH podává dvakrát sutkipodkozhno do přední břišní stěny. To je méně časově náročný pro meditsinskogopersonala a ne zatěžující pro pacienta jako mnogodnevnayakruglosutochnaya intravenózní infuze nefrakcionovaného heparinu, možné pouze vstatsionare stálého sledování pacientů a každodenní kontrolepokazateley hemostázi.
Při používání LMWH třeba připomenout, chtoeto léky jsou dávkovány v jiných než UFH jednotek. Pokud dozyNFG měří v jednotkách antitrombinu se LMWH - v anti-Haedinitsah s nějakým jiným převodem je nemožné. Několik LMWH (např., Enoxaparin), dávkovány v hmotnostních jednotkách (mg). Lechebnayadoza enoxaparinu je 2 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta za den, nadroparinu - 0,6-1,2 ml (6.150-12.300 anti-Xa ME), a při tělesné bolshoymasse (90 kg) se přivede na 1,8 ml.
Velmi důležitým bodem antikoagulyantnoyterapii by si měli uvědomit stabilní úrovně antikoagulace. Issledovanies použitím značených fibrinogen ukazuje, že pouze ukončení infuziigeparina několik hodin nebo přeskočení inektsiyprivodyat výrazného aktivaci procesu tvorby trombu. Totéž platí pro typické lékařské chyby: cílovou nepryamyhantikoagulyantov (antivitamin-K) po vysazení heparinu. Podobnayanegramotnost je plná s rozvojem rekurentní žilní tromboza.Naznachat Tyto léky by měly být před očekávaným vysazení heparinu (3-4 dny).
nepřímá antikoagulancia
V klinické praxi pouze proizvodnyekumarina (warfarin, acenokumarol, ethyl biskumatsetat et al.) A indandiona (fenilin). V současné době je nejrozšířenější v zahraničí primenyayutvarfarin. Na rozdíl od Ruska fenilin kvůli vysokému toksichnostitam zřídka předepsáno.
Dávky těchto antikoagulačních významně otlichayutsya.Oni 600 mg / den po dobu ethyl biskumatsetata, 12-18 mg dlyavarfarina a acenokumarol. Udržovací dávky jsou obecně dva poslednihsredstv 3-6 mg denně. Vezmeme-kumarin 1 krát denně. Fenilin podáván nejprve v dávce 90-120 mg (tři kroky), následuje 30-60 mg na den.
Účinná dávka nepřímé antikoagulyantovpodbirayut největší protrombinový čas. Heparin může bytotmenen (s postupným dávkováním snížení) při mezhdunarodnoenormalizovannoe poměr (MHO) dosáhne terapeutické hladiny (2,5-3,0) pro 2 po sobě následující dny. Individuální odpověď na antivitamin-Kvariruet ve velmi širokém rozsahu. Jejich účinnost vliyayutalimentarnye faktorů, alkoholu a mnoho léků, jakož i související onemocnění jater, žaludku a kishechnika.U alkohol zneužívají, nositeli viru hepatitidy B ipatsientov starší než 75 let na uplatňování nepřímé antikoagulyantovtselesoobrazno zdržela a používat jiné, méně opasnyepreparaty (např desagregants ). Antivitamin-K protivopokazanypri těhotenství, protože v časných stádiích může způsobit urodstvaploda a později - hemoragické komplikace u žen po porodu inovorozhdennyh.
Trvání nepřímého antikoagulyantovdolzhna být menší než 3 měsíce, protože v těchto podmínkách velikaveroyatnost nejvíce recidivující trombózy u pacientů s reverzibilní faktoramiriska (trombóza po chirurgickém zákroku nebo poranění). V některých případech (dlitelnayaimmobilizatsiya) je vhodné rozšířit jmenování sredstvdo 6 měsíců. Idiopatické charakter trombózy a retsidivesleduet pokračovat v uplatňování antikoagulancia na 1 pacientům goda.I s trvale přetrvávajícími rizikovými faktory (vrozhdennyetrombofilii, zhoubný nádor s recidivující trombózy) se mohou podložené celoživotní léčbu antikoagulační.
Velmi důležité je pravidelnost priemanepryamyh antikoagulancia a péče o laboratorní kontrolya.V souvislosti s těmito okolnostmi, pacienti, kteří nemají sposobnyuyasnit důležitost pečlivé dodržování předpisů nebudut léčby a postupujte podle pokynů lékaře, tyto léky jsou předepsány Nesledovat.

Gemorealogicheskiaktivnye a fleboaktivnye drogyHemorheologic priflebotromboze aktivní látky se používají pro zlepšení mikrocirkulace a snižují krevní snizheniyavyazkosti adhezivně-agregační potentsialaformennyh prvků. Během 3-5 dnů, nalije reopoliglyukinv dávka 400-800 ml / den. přípravky dextran s nízkou molekulovou hmotnostíobzvláště vhodné v případech velmi výraznými poruch venoznogoottoka způsoben iliofemorální žilní trombózy (modré flegmaziya).
Po ukončení heparinizace a zrušení periodpostepennoy antikoagulační použitého desagregants: Pentoxifylin, tiklopidin, klopidogrel. Kyselina acetylsalicylová (v doze125-350 mg na den), může být přiřazen jako dezagregantnogosredstva.
velká skupina fleboaktivnyh fondynejen zlepšuje žilní a lymfatickou drenáž, ale umenshaetpronitsaemost kapiláry zvyšuje cévní tonus, okazyvaetprotivootechnoe akční (detraleks, Troxerutin, Aescusan, cyklo-3-Forti a kol.). Jsou jmenováni na dobu 4-6 týdnů a následně ispolzuyutdlya průběh léčby v průběhu rehabilitace.
protizánětlivá léčiva
je třeba použít nesteroidnyhprotivovospalitelnyh fondy (NSAID) se stanoví nalichiemvospalitelnoy reakci žilní stěny a perivazalnyhtkaney a bolesti znesnadňuje patsienta.Krome aktivaci NSAID inhibují syntézu tromboxanu A2, agregace destiček rezultatechego klesá a vytváří mírně vyrazhennayagipokoagulyatsiya. S výhodou použít arilalkanovoykisloty deriváty (diklofenak a ketoprofen).
NSAID používáte nejčastěji ve formě injekcí ilirektalnyh svíčky kvůli možnému ulcerózní deystviem.Sleduet si uvědomit, že tyto léky mohou zesílit gemorragicheskieoslozhneniya v průběhu antikoagulační terapie. V prvních mesyatsyberemennosti jsou kontraindikovány NSAID.
pokud jde o antibiotika,jejich použití v nekomplikované žilní trombózou mensheymere nesmyslné, protože patologického procesu je asepticheskiyharakter. Výjimka musí být provedeno u pacientů s infarktem vospalitelnymiochagami, zápal plic "brána" infekce (otevřených zlomenin, operativní trauma, atd), gnoynichkovymiporazheniyami pokožky, jakož i pro vysoce rizikových pacientů septicheskihoslozhneny (diabetes, AIDS, atd.).
trombolytická terapie
Trombolytická terapie, která vozlagalisbolshie naději v jejich současné podobě nejsou opodstatněné. Potentsialnayavozmozhnost obnovit průchodnost žil a udržet nepovrezhdennymih aparát ventilu v praxi velmi zřídka může být realizovana.Opredelennye perspektiva je zavedení regionální aktivatorovendogennogo fibrinolýzy přímo do postižené oblasti. Bohužel, hlavní skupina pacientů žilní trombózy suschestvuyutabsolyutnye kontraindikace pro terapeutické trombolýzu (posleoperatsionnyyi porodu, novotvary a jiné následky traumat.). Kromě toho je velmi velké množství krvácivých komplikací zůstává vysoké procento recidivy trombózy, významné ekonomicheskiezatraty. To vše nám neumožňuje se Vám tato metodk široké klinické uplatnění.

lokální léčbaPro topickou léčbu spolu s lokalnoygipotermiey v průmětu cévních svazků vhodné ispolzovaniemazey, hlavní účinné složky jsou iNPVS heparin. Dobře známo, gely s heparinem a ketoprofen, a masti, které obsahují diklofenak. Jejich tonkimsloem být aplikován na mediální stehenní povrch a zadní povrch goleni.Ne aplikovat oteplování alkohol masti a obklady, které mohou zlepšit pouze průtok krve, a podpora yavleniyaflebita přispívat k progresi trombózy.

NemedikamentoznyemetodySpolu s farmakologickou sredstvamilecheniya trombózy hluboké žilní dolzhnybyt nutně zahrnovat metody fyzikálního vlivu na techeniepatologicheskogo procesu. Patří mezi ně režim dodržování opredelennogodvigatelnogo a elastickou kompresi.Mode. Pacienti s okklyuzivnymii pristenochnymi formami žilní trombózy je reálné nebezpečí emboliilegochnyh tepny je nepřítomné, a mohou být ihned aktivizirovanys pomocí elastických kompresních prostředků. Ukázal ranneevstavanie, dávkované chůzi a používání speciálního gimnasticheskihuprazhneny pro zlepšení žilní tok, který je deystvennoymeroy zabránit hromadění trombózy. Podobně postupayuti s pacienty po operaci na magistralnyhvenah a eliminovat riziko vzniku plicní embolie.
BTEX když neexistují žádné podmínky pro plné obsledovaniyabolnyh by měly jmenovat dodržování klidu na lůžku vtechenie 7-10 dnů. Po dlouhou dobu imobilizace pacienta více nesmyslné a nezaručuje prevenci emboliimalogo kruhu. Je-li pacient leží v posteli, dát na postižené konechnostneobhodimo Belair autobusem nebo zrušit konetskrovati nohou pod úhlem 15-20 °.
elastické komprimace neobhodimadlya zlepšit venózní odtok, začlenění do krevního řečiště myshechnyhkollateraley, zabraňuje nahromadění a otok končetin predotvrascheniyavarikoznoy transformaci podkožních žil. Pro tento účel je výhodné použít ostromperiode elastická obinadla ogranichennoystepeni rozšiřitelnost. Používání lékařskou kompressionnogotrikotazha v tomto období je méně výhodné, protože jsem byl harakteroteka končetiny obtížné v prvním týdnu velikosti nemoc podboroptimalnogo produktu. Elastické obvazy vhodné dlyadlitelnogo opotřebení, musí být vyrobeny z husté obsahu tkanis nejméně 50% bavlny. Jejich výrazný priznakomyavlyaetsya rozšiřitelnost pouze v jednom směru - na délku. Shirinadolzhna zůstávají konstantní. Overlay technika kompressionnogobandazha musí být vyškolen na dobu strávenou v nemocnici kazhdyypatsient, protože tato dovednost bude on potřeboval v rehabilitační období predstoyaschiydlitelny. Sleduetprovodit bandážování končetinu v horizontální poloze (zvednout), otpaltsev nohy, s patou musí zachytit gamachka, akazhdy Následující kolo bandáž musí překrývat předchozí HA2 / 3. Horní hranice pružného pásku by měla být 10-15 cm vozmozhnostina přepsat proximální okraj postiženého venoznogosegmenta. Po snížení otoku a stabilizaci postižených konechnostitselesoobrazno přeložit pacienta na sobě tříd lékařské komprese trikotazhaII-III, speciálně vybrané pro razmeram.Elastichnye ponožky, punčochy nebo punčocháče (typ výrobku přiřadí vrachv v závislosti na rozsahu trombotickou léze), je třeba dát na ráno a večer po natáčení rabochegodnya.
Zkušenosti ukazují, tím více se opatrně bolnoysoblyudaet kompresní režim terapie v akutním stadiu zabolevaniyai při rehabilitaci, než se s prodlužujícím se rozhodl, tím lepší výsledky léčby žilní trombózy, tím méně vyrazhennymibyvayut jevy chronické žilní nedostatečnosti otdalennomposttromboticheskom období.
Na závěr je třeba zdůraznit, že základem pro moderní léčbu hluboké žilní trombózy spodní konechnosteyyavlyaetsya metodicky správného používání farmakologických prostředků metodami fyzikální tlaku (elastické stlačení!). V hlavní roli samozřejmě patří heparin (predpochtitelneeispolzovanie frakcionované malých molekul léků), následuje dlouhodobé podávání nepřímého antikoagulyantov.V v současné době pokračuje ve vývoji nových nástrojů, obladayuschihantitromboticheskoy aktivnos Tew (rekombinantní hirudin, trombin peroralnyeingibitory, pentasacharidů a kol.). Jak effektivnymokazhetsya jejich klinické aplikace se objeví v blízké budoucnosti.

literatura
1. Nordstrom M., Lindblad B., Bergqvist D., Kjellström T. prospectivestudy výskytu hluboké žilní trombózy v definovaném urbanpopulation. J Intern Med 1992- 232: 155-60.
2. Haas S. Vedení tromboembolické nemoci. Hamostaseologie1998- 18: 18-26.
3. Hyers T. M., Agnelli G., Hull R. D. a kol. Antitrombotická therapyfor žilní tromboembolické nemoci. Hrudník 1998- 114: 561S-578S.
4.Barkagan ZS Eseje antitrombotická farmakoprofilaktiki iterapii. M., 2000- 148 s.