Terapiya-

Boleznzheludka peptických a duodenálních vředů - lidská nemoc izvestnyeuzhe několik set let. Rozhodné kroky k pochopení yazvennoybolezni a vývoj účinné léčby byly provedeny otnositelnopozdno - v poslední čtvrtině XX století. Výroba kyseliny Refinement molekulyarnyhmehanizmov a jeho regulace, vývoj novyhklassov léčiva primárně antisekreční, vizualizace erozivní-ulcerózní léze gastroduodenalnoyslizistoy skořepiny prostřednictvím flexibilních endoskopů, vytváří tehnicheskoybazy pro minimálně invazivní endoskopickou chirurgii a otevření Helicobacter pylori - Všechny tyto úspěchy posluzhilifundamentom revoluci v lékařské taktiky, a co je nejdůležitější, zlepšit kvalitu života pacientů s peptickým vředem.
Řízení výroby kyseliny a eradikaci infekceH. pylori Ty jsou v současné době nejúčinnější lechebnymimeropriyatiyami v vředové choroby. Pojďme je podrobně prohlédnout.
Klasický vzorec počátku století XX "žádná kyselina-ne vřed" Neztratil svůj význam. mehanizmaraboty parietálních sekrece kyseliny buňky Vysvětlení a regulace pozvolilisozdat nových tříd léčiv působících úroveň namolekulyarnom a intervenující v těsném vnutrikletochnyeprotsessy. Díky klinických studiích bylo zjištěno, že mezi vředů a schopnosti k léčivému preparatovpodavlyat kyselosti existuje přímý vztah. Zazhivlenieyazvy je určen nejen trvání přiřazení antisekretornyhagentov, ale také jejich schopnost "vydržet" rNvyshe intragastrického 3 po předem stanovenou dobu. Metaanalýza pozvolilustanovit že vřed léčit do 4 zemí 100% Pokud to podporuje žaludeční pH (!): -3 za 18-20 hodin techeniesutok [3].
Tabulka 1. blokátory H₂-histaminové receptory - "zlatý standard"antisekretornoyterapii

Navzdory tomu, že u pacientů s žaludečním vředem pozorované mírné sekreci pokazatelizheludochnoy je nutná a dlyanih antisekreční terapie. Žaludeční vřed je charakterizován pomalejší hojení než duodenální. Proto je použití antisekreční preparatovdolzhno být delší. Pokud klinický issledovaniyahpo standardní protokol obvykle ezofagogastroduodenoskopiyadlya kontrola hojení dvanáctníkových vředů přiřazené přes 2n následované 4 týdnech léčby a poté kontrolovat stomach- hojení vředu po 4 a 8 týdnech léčby. Předpokládá se, že můžeme ozhidatrubtsevaniya žaludečních vředů ve 100% případů, pokud intragastralnyyrN udržuje nad 3 po dobu 18 hodin denně techenieokolo 8týden [3].
Tabulka 2. Inhibitory protonové pumpy - nová třída

antisekreční léčiva

Dosáhnout takogokontrolya sekrece kyseliny bylo možné díky blokátory H₂-histaminové receptory parietálních buněk (tabulka. 1). Etipreparaty mít významný dopad na průběh vředové choroby: zkrácení doby vředu jizvení zazhivleniyayazv zvýšení frekvence, méně komplikací tohoto onemocnění. Ranitidin - naiboleeshiroko used protivředové činidlo - stal "zlatý standard"Léčba žaludečního vředu.
Tabulka 3. antisekreční účinek inhibitorů protonové pompyposle 5 dní léčby (na H.E.Scholtz et al., 1995)

Tabulka 4. rány duodenalnoyyazvy s omeprazolem a ranitidin (v%) (v rezultatamdvoynyh slepých studiích)

Effektivnostantagonistov H₂-retseptorovgistamina především z důvodu jejich sekrece inhibiční deystviemna kyseliny. Antisekreční účinek cimetidinu prodolzhaetsyado 5 hodin po podání léčiva, ranitidin - až do 10 hodin, famotidin, nizatidin a roxatidin - 12 hodin.
Když obostreniiyazvennoy onemocnění ranitidin podávat v dávce v duodenálního vředu obychnona 4 týdny s peptickým vředem 300 mg denně (odnokratnovecherom nebo 2-krát denně, 150 mg) v 6 - 8 týdnů. Famotidin 40 mg podaných vdoze ve stejnou dobu. V budoucnu, k prevenci onemocnění rannihretsidivov vhodné nadále brát drogy podderzhivayuscheydozy - 150 mg ranitidinu nebo famotidin 20 mg k.
Tabulka 5. rány léčení žaludečních vředů omeprazolomi ranitidin (v%) (na základě výsledků dvojitě slepých studiích)

Mnogochislennyeklinicheskie testy ukázaly, že vymizení bolesti a dispepsicheskihyavleny vystupňování vředové choroby během 2 nedpriema ranitidinu. Během 4 týdnů léčby ranitidinu (300 mg denně), duodenální vředy léčit v 79-82% případů během 6 týdnů - 90-95% .Pro 8 týdnech léčby se ranitidin jizvou 85-90% žaludečních vředů. Stolzhe vysoké míry získané v léčbě jiných sovremennymiantagonistami H₂-retseptorovgistamina.
Tabulka 6. ran vředy refrakterní na terapii H₂-blokatoramiretseptorov histaminu v dávce 40 mg omeprazolu (jako R.Carlssoni et al., 1986), v%

Na rozdíl od cimetidinu (od poprvé přijat ke klinickému použití blokatorovN₂-receptor histaminu) modernější léky z této skupiny se vyznačují minimumompobochnyh účinků i při extrémně dlouhou recepci (10-15years).
Tabulka 7. Schéma eradikační terapie infekce H. pylori (podle [1])

"

Obr. Výsledky mnogotsentrovyhdvoynyh slepých randomizovaných studiích z trojkombinací priyazvennoy žaludeční vředy (GU-MACH, podle P.Malfertheiner et al., 1997) a duodenální vřed (DU-MACH, podle S.J.O.Veldhuyzen van Zanten et al., 1999). Čistírny provodiliomeprazolom (O), nebo sedmidenní obvody omeprazol 40 mg, klaritromitsin500 mg a metronidazol 800 mg (O40S500M8000) a Omeprazol 40 mg, amoxicillin 2000 mg a 1000 mg klarithromycinu (O40S1000A20000) .Oboznacheniya: GU - žaludeční vřed, DU - žaludeční vřed bolezndvenadtsatiperstnoy , HP--% pacientů s vymýcení H. pylori, H -% pacientů s vředy zhojily po 4 týdnech léčby, R% pacientů s relapsem peptického vředu po šesti měsících pozorování.

Nový krok vborbe onemocnění ocel s inhibitory kyselin H⁺,K⁺-ATFazyparietalnyh buněk - enzym sám o sobě poskytuje vodíku perenosionov parietálních buněk v žaludečních lumen (tabulka 2). Tyto benzimidazolové deriváty tvoří stabilní kovalentnyesvyazi s sulfhydrylových skupin a vyvodyatee protonové pumpy k trvalému poškození. Kyselina se získá pouze tehdy, když nová molekula syntetizována H⁺,K⁺-ATPázy. Tak se provádí nejsilnější žaludeční sekrece medikamentoznoeingibirovanie dnes.
Všechny deriváty benzimidazolu poskytnout čas dlitelnyyperiod během dne, kdy se pH stane blagopriyatnymidlya hojení žaludečních vředů nebo dvanáctníkových vředů (tabulka 3). Důsledkem takové účinné snížení produkce kyseliny yavlyaetsyaporazitelnaya klinické účinnosti těchto léků, prichemrezultaty dvojité slepé studie ukázaly, že omeprazol a lansoprazol, pantoprazol a je lepší než různé antagonistyN₂-receptory gistaminai úlevu rychlostní příznaky vředové choroby, a četnost rychlosti hojení vředu. Takihispytany některé údaje jsou uvedeny v tabulce. 4 a 5, například omeprazola.Sleduet poznamenat, že pokud je procento hojení duodenálních yazvyza 4 týdnech terapie H₂-histaminu a inhibitory protonové pumpy blokatoramiretseptorov jsou někdy neimeet statistické rozdíly (to je vysoká v obou skupinách), výsledky priotsenke 2-týdenní léčbě "girlanda" okazyvaetsyau benzimidazolové deriváty. Stejný trend se vyskytující a vyznačující se tím, žaludeční vřed.
V případě, že zhoršení vředové choroby nemá liboosobennostey (např doprovodné těžkou refluxní ezofagitida), jmenování skupiny léčiv ekvivalentních. Patsientiz ekonomiky, mohou dát přednost H₂-blokatoramretseptorov histamin, jehož cena je obvykle nižší chemproizvodnyh benzimidazol. Nicméně, existuje skupina inhibitorů protonové pumpy pacientů kotorymneobhodimy. Skutečnost, že nebolshogoprotsenta pacienti s vředovou chorobou nemůže být léčba H₂-blokatoramiretseptorov histamin. V případech, refrakterní na terapii antagonistamiN₂-receptory gistaminapokazana vysokou účinnost a omeprazol a lansoprazol, ipantoprazola. Tabulka. 6 ukazuje výsledky použití omeprazolau pacientů endoskopicky potvrzené duodenálního vředu (léčení není dosaženo na pozadí předúprav tsimetidinomili ranitidinu v průměru během 32 týdnů), žaludeční vřed (bezuspeshnyykurs antagonisty H₂-Receptory v průměru 29 týdnů) a anastomózy vředu (neúspěšný předmětu antagonistů H₂-Receptory v průměru 46 týdnů).
s H₂-histamin blokátory a inhibitory receptoru protonnoypompy lékař může vyřešit všechny problémy pacientů s peptickým vředem, s výjimkou jednoho. Tyto léky usnadňují rychle cítit, odstranění bolesti a dyspepsii, jakmile srokizazhivlyayut vřed. Však nezbavují pacienta z nastupleniyaocherednogo zhoršení. Dokonce i chronické podávání podderzhivayuschihdoz lék není 100% záruka nákazy toku yazvennoybolezni. Ukončení udržovací léčby je obvykle oznachaetnastuplenie novou zhoršení.
Nejdůležitějším výsledkem vymýcení H. pylori- snížení opětovného výskytu žaludečního vředu. Pacienty yazvennoyboleznyu žaludeční a duodenální vřed po úspěšném terapiiinfektsii H. pylori obostreniyazabolevaniya v následujících letech nejsou k dispozici žádné další chem5% ročně, zatímco normální průtok (např duodenalnoyyazvy) v průběhu roku pozorování se vyznačuje recidivami v 50-80% případů.
H. pylori - založena příčinou chronické gastritidy (nazývané chronická gastritomtipa V kotoryypo dřívější klasifikace). Infekce tohoto organismu vede k vospalitelnogoinfiltrata v žaludeční sliznici (která byla prokázána uy dobrovolníků a při pokusech na zvířatech). odhalení H. pylorivždy doprovázena morfologickými příznaky gastritidy (neytrofilnayainfiltratsiya epitelu a sliznice vlastní deskou, které odrážejí aktivitu gastritidy a mononukleární infiltrace) .Po eradikaci infekce tyto morfologické rysy ischezayut.Takim způsobem, chronické non-atrofické gastritidy zničení izlechivaetsyaposle H. pylori. H.pylori etiologický význam pro chronickou gastritaopredelyaet čele mikroorganismu v patogenezi yazvennoybolezni. Cytokiny, zánětlivé buňky hrají vazhneyshuyurol poškození žaludeční sliznice. při adheze H. pylori pro splnění produkci epiteliálních buněk řada cytokinů, zejména interleukinu-8. Ohnisko zánětu z krovenosnyhsosudov migrující leukocyty. Aktivované makrofágy sekretiruyutinterferon g a nádorového nekrotického faktoru, který přitahuje ocherednyekletki zapojeny do zánětlivé odezvy. Aktivnyhform metabolitů kyslíku neutrofily mít škodlivý účinek nazheludochny epitel. Sliznice se stává agresivnější akce chuvstvitelnoyk pepsicheskogo kyselina faktorem.
V posledních letech, dešifroval nějaké molekulyarnyemehanizmy spojené s přítomností bakterií a oslabit reparativnuyuregeneratsiyu žaludečního epitelu, takže se infekce H. pyloriTo zpomaluje hojení gastroduodenálních vředů. Ukázalo se, že H. pylori c je přímo spojena s faktory agrese yazvennoybolezni. H. pylori,možná přímo, možná nepřímo prostřednictvím tsitokinymonotsitov a lymfocyty zánětlivého výsledky infiltrát kdisgarmonii "ve vztazích" G-buňky produkující gastrin a D-buňky produkující somatostatin, které hrají klíčovou regulace Rolv fungující parietálních buňkách. Zvýšení Gipergastirinemiyavyzyvaet hmotnosti parietálních buněk a zvýšení kislotnoyproduktsii. vyhlazení H. pylori doprovázen výrazným poklesem syvorotochnogogastrina úrovni a kyselé produkty.
Navzdory skutečnosti, že hodnota H. pylorijak patogen ještě není zcela jasné, že v současné době dostupné údaje dennauchnye jasně ukazují, že je třeba unichtozheniyamikroorganizma a žaludeční a duodenální vřed s yazvennoybolezni, a to jak v průběhu exacerbace i remise času. Antigelikobakterna léčba imeetsovershenno konkrétní cíl - zničení H. pylori, ale protože čímž se eliminuje jeden z veduschihfaktorov patogeneze peptického vředu a vymýcení skhemyvklyucheny léčiv známé pro jejich protivředové aktivity (například inhibitory protonové pumpy), se rozhodne, a další problémy, které vznikají u tohoto onemocnění: zmírnění příznaků vředových zjizvení vřed profylaxe komplikace. Možnost predupreditretsidivy žaludeční vřed vymýcení infekčních záloh H. pyloriPrvní místo v léčbě tohoto onemocnění. Navzdory raznyemneniya, které existují v literatuře, autor považuje tselesoobraznympri zhoršení žaludečního vředu po sedmi dnech antibakterialnogokursa pokračovat v léčbě, jako antisekrečními drog.
Vzhledem k tomu, že antigelikobakterna lechenienahoditsya ve vývoji a zdokonalování, na prakticheskogozdravoohraneniya by mělo být přísně standardizovaný: v mnogihevropeyskih zemích a ve Spojených státech vytvořil doporučení pro lékaře přesně zjistit, drogy, dávky a trvání jejich primeneniyadlya vymýcení bakterií. Základní požadavky na eradikatsionnoyterapii - je schopnost zničit kontrolované studieH. pylori jako 80% minimumv sluchaev- vzácný nežádoucí účinek (zrušení okruhu přípustných účinků zapobochnyh méně než 5%), - effektivnostpri trvání průběhu ne více než 7 až 14 dní (s významnými tochkizreniya náklady léčby a bezpečnosti).
antigelikobakterna režimy, utverzhdennyeRossiyskoy Gastroenterologická Association, která je součástí "Rekomendatsiipo diagnostika a infekce Helicobacter pylori v léčení peptického vzroslyhpri vřed zheludkai" (Tabulka 7) [1]. eradikatsionnoyterapii schémata součástí, jak je požadováno pro léčbu vředové boleznisoglasno "Standardy (protokoly), diagnostika a léčení zažívacího ústrojí bolnyhs"Schválené MinzdravaRF pořadí [2].
V současné době se doporučuje kombinace iztreh nebo dokonce čtyři drogy a antigelikobakterna deystviemobladayut nejen antibiotika, ale také "basic" preparatyskhemy. Most dlouhodobé užívání v klinických praktikesochetanie soli vizmutu, především kolloidnogovismuta subcitrátem tetracyklin a metronidazol. Všechny komponenty "klasický"trojitá terapie jsou účinné při nízkém pH (tj. v žaludku obychnyhusloviyah). Koloidní subcitrát není tolkotsitoprotektivnym vzhledem k ovlivňují epiteliální buňky, ale také zabraňuje adhezi vizmutu bakteritsidnym.Sol H. pylorina povrchový epitel tvoří komplexy bakterialnoystenke-usazenin na a v periplasmatickém prostoru, inhibuje ureázy, kataláza a fosfolipáza mikroorganismus, který mu dodává zhiznedeyatelnost.Kombinatsiya "klasický" trojitá terapie se protonnoypompy inhibitoru s názvem „čtyřnásobný“ a je považován za naiboleemoschnaya schéma antigelikobakterna arzenálu lékaře. Rekomenduetsyanaznachat čtyřnásobný v případě minulých neúspěchů eradikaciH. pylori.
zničit H. pyloriv kombinaci s antibiotiky se používá a H₂-histamin blokátory, a nový kombinovaný přípravek ranitidina- ranitidinbismutcitrát.
V současné době je nejlepší, je režim, základní léky, které působí blokátory H⁺,K⁺-ATFazyparietalnyh buněk. Nejsilnější inhibitory žaludeční sekrece, vytvářejí optimální podmínky pro realizaci systému účinek antibakterialnyhkomponentov. Kromě toho, že jsou inherentní ve správném antigelikobakternyesvoystva: v experimentech in vitro ukázaly, že, pokud jde o minimální ingibiruyuschayakontsentratsiya H. pyloripro inhibitory protonové pumpy, které jsou srovnatelné s bismutu solí.
V zájmu objasnění význam trojité terapie léčení peptického vředu, považují výsledky randomizované, dvojitě zaslepené, multicentrická studie, ve které pouze procento otsenivaline zničení H. pylori, ale také rychlost hojení vředů, a výskyt časné retsidivovyazvennoy duodenálního vředu (výzkum DU-MACH, 146 pacientů) a žaludku (GU-MACH, 160 pacientů) (viz. obr.). Omeprazol40 mg žaludeční vřed a 20 mg na žaludeční vřed boleznidvenadtsatiperstnoy použit jako srovnání monoterapie vgruppah. Schéma sedm dní trojitá terapie byly následující: 40 mg omeprazolu v kombinaci s klaritromycin 500 mg a metronidazolom800 mg nebo 1000 mg clarithromycinu a amoxicilin 2000 mg.Posle týdenního průběhu léčení se pokračuje uzávěr omeprazolom20 mg od duodenálního vředu až 4 týdny, žaludeční vřed až 4, 8 nebo 12 týdnů v zavisimostiot jizvením vředy. Procento vymýcení v DU-MACH a GU-MACHotvechal požadavky na antigelikobakterna terapii.Sleduet poznámkou, že téměř všichni pacienti v kontrolní duodenalnyeyazvy zhojily po 4 týdnech. Žaludeční vředy nedzazhili až 4 pro všechny skupiny v 80% případů, a po 8 a 12 týdnech patsientys zhojené vředy také ve všech skupinách 95%. Pokud do šesti měsíců od zjištění, pacienti úspěšně léčit infekci H. pylori, Byli jsme v remisi vředové choroby, zatímco kaksredi pacientů užívajících omeprazol samotný nebo s vytrvalostíH. pylori neudachnogokursa po ošetření, časné recidivy byly pozorovány poměrně často -up na 50% v případě duodenálního vředu lokalizaci. Tak antigelikobakternayaterapiya podporované antisekretorickými léky dává vozmozhnostuspeshnogo léčba zhoršení vředové choroby a predotvraschaetretsidivy.
Jaké je místo chirurgické léčby yazvennoybolezni? Impozantní úspěch pro léčbu drogové závislosti ostaviliza chirurgů složité jen formy této nemoci. Důraz v etomsluchae je o minimálně invazivní chirurgie - stop zheludochnogokrovotecheniya pomocí endoskopické techniky je široce rasprostranena.Laparoskopicheskie manipulace s perforovaným vředu široce obsuzhdayutsyav literatury. V nekomplikovaném průběhu onemocnění pouze v sluchaepolnoy žáruvzdorného vředové choroby k moderní lecheniyustavitsya otázku laparoskopické vysokoselektivnoyvagotomii.
Reference:
1. Doporučení pro diagnostiku a léčbu dospělých infektsiiHelicobacter pylori v žaludeční vřed žaludeční vředy idvenadtsatiperstnoy. // Rusko. Zh. Gastroenterology, Hepatology, coloproctology 1998- VIII (1): 105-7.
2. standardy (protokoly), diagnostika a lecheniyabolnyh s zažívacího ústrojí. // Referenční rukovodstvodlya lékaři "P s lékařem", Doplněk do časopisu "Remedium. Zh. rossiyskomrynke o drogách" 1999- 3: 12-7.
3. související Modlin I. M., Sachs G. Kyselina deseases: biologie a ošetření. - Schnetztor-Verlag GmbH D-Konstanz, 1998-197-241.