Léčba astmatu

URL

DEFINICE: Astma - chronická recidivující zabolevanies primární léze dýchacích cest, bronchiální reaktivitu harakterizuyuscheesyaizmenennoy způsoben immunologicheskimii specifický (nebo) nespecifické non-imunologickými mechanismy obyazatelnymklinicheskim znakem je udušení nebo astmaticheskiystatus důsledku křečí hladkého svalstva bronchů, hypersekrece, edém dyscrinia bronchiální sliznice.

Bronchiální astma - velmi časté onemocnění, vstrechaetsyau 3-5% dospělé populace.

Video: Nové přístupy k léčbě astmatu u dětí. Změny v GINA 2014-2016 GG

Klasifikace (G.B.Fedoseev, 1982).
· Fáze astmatu:
· Predastmy stav: kombinace:
· Akutní a chronické bronchitidy, akutní a chronické pneumonie
· Vasomotorické rýma, kopřivka, a další podmínky
· Eozinofilií a zvýšenými hladinami eosinofilů ve sputu
· Klinicky zdobené astma - po náhledy pristupaudushya nebo status asthmaticus
· Formuláře:
· Imunologická
· Non-imunologická.
· Patogenní mechanismy:
· Atopická (s uvedením allergizuyuschego alergen);
· Infektsionnozavisimy (indikující infekčních činitelů a harakterainfektsionnoy závislost, která může projevovat stimulyatsieyatopicheskoy reakce, alergie a infekční tvorbu pervichnoizmenennoy bronchiální hyperreaktivity);
· autoimmunnyy-
· Dishormonal (s uvedením endokrinní orgán, kotorogoizmenena funkci a charakter dishormonal změny);
· Neuropsychických (indikující neuro-psihicheskihizmeneny provedení);
· Adrenergní nerovnováha;
· Cholinergní nerovnováha;
· Za prvé změnil bronchiální reaktivitu (vznikající indiferentní změněné reakce imunitního, nervového a endokrinního systému, může být vrozený, která se projevuje pod vlivem fyzikálních, mechanických a chemických dráždivých a infekčním agens iharakterizuyuschayasya záchvaty dušnosti při námaze, vozdeystviiholodnogo vzduch, léky, atd) ,
· Závažnost: mírný průběh, pro průměrného závažnosti tyazheloetechenie.
· Během fáze: zhoršení, zhoršení odezní remisi.
· Komplikace:
· plic
· Emphysema
· Plicní nedostatečnost
· atelektáza
· Pneumotorax, atd.
· extrapulmonální
· Infarkt dystrofie
· Plicní srdce
· Srdeční selhání

etiologie
Onemocnění je vytvořen v přítomnosti geneticky determinirovannoygiperreaktivnosti průdušek, která je spojena s poruchou metabolizmatsiklicheskih nukleotidem (cAMP, cGMP), nebo funkční blokadoya adrenoceptorů bronchiální sliznice buněk (zvláště žírných).
Nejvyšší hodnota ve vývoji nemoci vzhledem allergicheskimmehanizmam. Alergen, proniká do dýchacích cest, způsobuje sensibilizatsiyuorganizma, a dále - alergické reakce. Allergenamimogut být infekční agens (viry, bakterie, houby), zvířecí belkovyeveschestva (vlna, peří, atd.) A zeleniny (pyltsatrav a stromy) původu, různé syntetické himicheskiesoedineniya. pronikání antigenů do vnitřního prostředí organizmasposobstvuet narušení ochranné mukózní bariérové ​​funkce dyhatelnyhputey. To může být v důsledku infekční dyhatelnoysistemy, syntéza hlenu léky porušení (protizánětlivých látek), nebo genetické vady.

patogeneze
Při vývoji bronchiálního astmatu útoku, jsou tam tři kroky:
· Imunologická stupeň je spojen se sloučeninou antigeny s protilátkami, vázaný na senzitizovaných buňkách, včetně natuchnyh, velké množství, které je obsaženo v soedinitelnoytkani plic.
· Charakterizuje pathochemical uvolnění z žírných buněk biologicheskiaktivnyh látek.
· Objeví Patofyziologické:
· Spazmus hladkého svalstva tenkého průdušek a průdušinek
· Edém sliznice v důsledku prudkého zvýšení pronitsaemostikapillyarov
· Hypersekrece sliz žlázy.

Alergická reakce se vyvíjí, obvykle na nemedlennomutipu. Hlavní roli v této reakci patří protilátky immunoglobulinovE typ a G, které tvoří imunitní komplexy na povrchu membrantuchnyh buněk. V důsledku reakce antigen-protilátka stožáru kletkivysvobozhdayut histamin, serotonin, bradykinin, leukotrieny, prostaglandiny, acetylcholinu. Tyto látky mají výrazný bronhokonstriktivnymdeystviem který vede k rozvoji křeče průdušek a průdušinek, zánět hyperergic se zvýšeným pocení a otoky sliznic hypersekrecí žlázy.

Je prokázáno, že u pacientů s bronchiálním astmatem prahových vozbudimostinervnyh receptory vzhledem k běžným, nealergenní, razdrazhitelyamznachitelno snížena. To vysvětluje výskyt útoků udushyapri Účinky studeného vzduchu, silným zápachem nebo ostrým izmeneniyahvlazhnosti atmosférický tlak nucené dýchání, kašel.

Prodloužené obstrukce malých dýchacích cest podporuje emfizemylegkih, což zase vede k respirační tísně, hypoxémie a plicní hypertenze s následnou tvorbou"plicní srdce",

Patologická anatomie
· Silně projevovat první příznaky rozedma plic, obturatsiyabronhov sliznic nebo Muco-hnisavé zástrček, bronchospasmus.
· Mikroskopické vyšetření nalezeno:
· Zvýšení počtu pohárkových buněk,
· Substituce řasinkami epitelové buňky,
· Zvýšení počtu slizničních žláz,
· Epiteliální deskvamace
· Ztluštění bazální membrány,
· Velký počet eosinofilů ve stěnách průdušek.

Klinický obraz
· V interiktální období, a to zejména ve formě atopické bronhialnoyastmy pacienti nestěžují.
· V historii mají označení:
· Vstaň s různou frekvenci astmatických záchvatů.
· Alergické historie, tj intolerance lekarstvenyhsredstv (aspirin, protizánětlivé léky), potraviny a různé domácí alergeny z povolání faktory. Vazhnymmomentom (pro další formy onemocnění), je přítomnost patologiidyhatelnoy systém.
· Fyzikální vyšetření v počátečních fázích zabolevaniyane neodhalily žádné patologické známky. Když infektsionnozavisimoybronhialnoy astma detekován hronicheskogobronhita klinický obraz. U závažného onemocnění a poruchy jsou určeny priznakidyhatelnoy "plicní srdce",

Protesty:
· Základní a povinné příznakem astma yavlyaetsyapristup udušení:
· To se spouští při styku s alergenem bronchiální exacerbace-legochnoyinfektsii, kašel, fyzická zátěž, náhlé změny temperaturyi atd ..
· Často útok začíná najednou, postupně zvyšuje
· Trvá od několika minut až po několik hodin nebo dokonce dnů
· Má expirační charakter
· kašel
· Obvykle je suchý, hacking
· Nebo malé množství viskózní hlenu
· Dušnost v interiktální období - ve vývoji plicní serdechnoynedostatochnosti
· Zvýšení tělesné teploty v průběhu infekčního procesu
· Dušnost dýchání nosem

Fyzikální nález:
· Generální inspekce
· Pacient v průběhu útoku trvá vynucené situace: obývací stál s rukama, se zaměřením na okraji postele nebo stolu. Takové polozheniesposobstvuet zapracována do zákona dýchání muskulatury.Grudnaya pomocné buňky, jak je stanoveno v poloze hlubokém dechu, cyanotická kůže (teplý cyanóza).
· Při výdechu, tam je otok krčních žil, zmizel vremyavdoha (přetížení pravé srdce)
· Kožní alergické projevy: kopřivka, papulleznye ilieritematoznye vvysypaniya, ekzému, atopické dermatitidy, lupénky, kůže a nehtů gribkovoeporazhenie
· Kardiovaskulární systém
· Významný zvýšená tepová frekvence, někdy malé jeho obsah
· Stanovení relativní srdeční otupělosti je obtížné a absolyutnayamozhet nelze zjistit vůbec.
· Srdeční rovnoměrně oslabený auscultated ACCENT II tón plicní tepně (plicní hypertenze).
· Respirační systém:
· Příznaky akutní plicní emfyzém
· Oslabené dýchání sklípkové
· Pevný nebo pokud je chronická bronchitida
· Posloucháno suché sípání
· Někdy hlavní souffle nemůže být určena v svyazis hojnosti dušnosti, často slyšet už z dálky (distantnyehripy).
· Software jiné orgány a systémy:
· Ve studii patologických změn jiných systémů vyyavlyaetsya.Vozmozhno nezvýší kvůli akutní jaterní pravozheludochkovoynedostatochnosti.

Astmatický stav:
Nejzávažnější komplikací tohoto onemocnění - Stav-astmatický syndrom, akutní respirační selhání.

Hlavní rozdíl mezi stavem obyčejných astmatických záchvatů yavlyaetsyavozrastayuschaya odporu provádí bronchodilataci terapii.

Základem pro jeho vytvoření je b-adrenergní blokáda retseptorovpromezhutochnymi produkty katecholaminů metabolismus. Narastayuschayaobstruktsiya průdušek vede k hromadění oxidu uhličitého a poyavleniyurespiratornogo acidózy. Vývoj tohoto stavu sposobstvuyutdlitelnoe a nekontrolované použití sympatomimetik, kortikosteroidy neobosnovannayaotmena, nebo exacerbace chronické zánětlivé proces prisoedinenieostrogo.

V současné klinické status asthmaticus jsou tři stupně
• První poslouchá vyznačující nesoulad ve vzdálenostech velké množství sípání a dat s pomocí stetoskop poslech: v dolní plicní dýchání auscultated, definovaný v horní mírné množství suchého dušnosti.
· Ve druhé etapě rostoucí známky respiračního selhání v důsledku celkového obstrukcí průdušek. Jako výsledek obrazovaniyaslizistyh trubek, ucpání průsvitu průdušek a průdušinek, otmechaetsyaumenshenie zvučnost a počtu suchých chrůpky až syndromu formaci a zmizení polnogoih "němý" legkogo.Razvivaetsya dekompenzované respirační acidózu a hyperkapnií.
· Třetí stupeň se vyvíjí hypoxemickým koma. Otmechaetsyavyrazhenny difuzní cyanóza, bezvědomí se blednutí reflexy, vyvíjí hypotenze a kolaps. Lethal výsledek nastane vsledstvieparalicha dýchací centrum.

V RÁMCI
Existují tři stupně závažnosti onemocnění.
· Světlo se klinicky vyznačuje:
· Krátkodobé záchvaty během dne alespoň 1-2 krát týdně
· Noční záchvaty dušnosti není více než 1 krát za měsíc
· Absence příznaků onemocnění je křeče.
· Průměrná vyznačující
· Noční útoky více než 2 krát za měsíc
· Nutnost používat simpatomimetikami denně.
· Těžké vyznačující
· Prodloužené téměř každodenní noční útoky
· Astmatický stav, což ohrožuje život pacienta


DALŠÍ výzkumné metody
· Ve studii periferní krve akutní chastovyyavlyaetsya eosinofilie
· Ve sputu, zejména ve formě atopického onemocnění, obnaruzhivaetsyatriada charakteristické pro astma:
· Kurshmana spirála
· Charcot-Leyden krystaly
· Eosinofily.
· Když se vnější funkce dýchání Studie odhalila narusheniebronhialnoy průchodnosti obstrukční typu:
· Pokles usilovného výdechu za jednu sekundu méně než 74% z hodnoty otdolzhnoy
· Tiffno index nižší než 64% v důsledku
· Výdech výkon (pneumotachometry)
· Snížení hodnot proudu: maximální průtok (MOC) v době nuceného exspirační.
· Spolehlivé důkazy o přítomnosti bronchospasmu je uluchshenieiskhodno narušený obstrukce dýchacích cest o více než 20-15% při farmakologických testech s bronchodilatátory.
· EKG vyšetření může odhalit priznakiperegruzki správné srdce.
· X-ray vyšetření odhalilo:
· Zvýšit transparentnost plicních polí
· Vyčerpání periferních cév.
· Když endobronchitis bronchoskopie zjištěna, a v těžké formahzabolevaniya - mukopurulentní zátky neokluzivní bronchiální lumen.
· Důležitost průzkumu alergie - vyyavlenieallergenov pomocí kůže a provokativních testů (provoditsyaono by měly být pouze kvalifikovaný alergolog následujících důvodů vozmozhnostirazvitiya anafylaktického šoku).


Diagnóza
Mezi hlavní diagnostická kritéria astmatu jsou:
· Dostupnost pacientů charakteristické astmatické záchvaty v historii, často vyvolané expozicí alergenem
· Znaky bronchospastickým syndromu v objektivním výzkumu
· Reverzibilní obstrukce dýchacích cest podle issledovaniyafunktsii vnější dýchání.

Formulace rozšířil klinické diagnózy.
Příklady provedení vynálezu Příklad 1 Bronchiální astma, atopické (alergie domashneypyli) pro snadné, akutní fáze.
Příklad 2 bronchiální astma, infekční závislé, těžký průběh, akutní fáze. Chronická obstrukční hnisavá bronchitida v fazeobostreniya. Rozedma plic. Plicní onemocnění srdce.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
· Za prvé, měli bychom rozlišovat mezi formou astmatu.
· Pro atopickou vyznačuje:
· Historie vazomotorické rýmy, kopřivky a dalších allergicheskieproyavleniya,
· Exacerbace spojení s určitými kvetoucích rostlin, používání některých potravinářských výrobků pro domácnost zhivotnymii kontakt s prachem, pozitivními kožními testy s neinfektsionnymiallergenami.
· V případě, že infekční závislé na bronchiální astma
· Pacienti mívají chronické zánětlivé protsessydyhatelnoy systém
· K dispozici je pozitivní efekt antibiotické léčby.

· Astmatického záchvatu bronchiálního astmatu by měla rozlišit srdeční astma (selhání levé komory).
· U pacientů s anamnézou srdečního záchvatu astmatu tam zabolevanieserdechno oběhový systém (onemocnění srdce, hypertenzi, ischemickou chorobu srdeční, atd.).
· Nucené postavení pacienta srdce - ortopnoe s opuschennymivniz nohy (vylučování krve v dolních končetinách), togdakak v bronchiálního astmatu je charakteristický polohou rukama, se zaměřením okraj postele pro připojení příslušenství dýchacích svalů.
· Dušnost srdečního astmatu je převážně inspiratornyyharakter a bronchiální - expirační.
· Cyanóza během srdečního astmatického záchvatu periferní studena (akrozianoz), následovaný útokem bronchiálního teplého tsentralnymtsianozom.
· Poslech srdce u pacientů s astmatem vyslushivayutsyavlazhnye nezvuchnye dušnost a bronchiální - suché pískání.

· Chronická bronchitida
· Nedostatek záchvaty dušnosti dýchacích, dosahující stepeniudushya,
· Negativní farmakologické testy při stanovení dýchání funktsiivneshnego

LÉČBA
· Závažné zhoršení onemocnění chronické infektsionnogoprotsessa, sezónní zhoršení atopického astmatu léčby trebuyutstatsionarnogo. Mírných forem nemoci může být zacházeno jako ambulantní pacienti.
· Zvláštní diety nejsou předepsány, ale měly by být vyloučeny izratsiona potravinové alergeny.
· Hloubením udušení platí:
· Sympatomimetika
· Stimulancia A a B-adrenergní receptory: adrenalin, efedrin-
· Stimulanty agonistů a-adrenergního receptoru: noradrenalinu, fenylefrin;
· Neselektivní b-adrenostimulyatorov: asmopent, alupent-
· Selektivní b2-adrenostimulyatorov: berotek salbutamol) -
· Anticholinergika (atropin, platifillin) -
· Široce používán bronchodilator aminofylin.
· V závislosti na závažnosti útoku léků se užívají perorálně, inhalací nebo parenterální.
· Aby se zabránilo útokům lze použít léky:
· Dlouho působící teofylin (teopek, teobiolong a kol., Které působí v rámci 12-18 hodin)
· Membránové stabilizátory žírných buněk (Intal, ketotifen).
· Při absenci účinku, že terapie (je-li nalichiichastyh astmatické záchvaty nebo astmatický stav) naznachaetsyaglyukokortikoidy.
· Při léčbě status asthmaticus je používán:
· Infuzní terapie (izotonický chlorid sodný, reopoligljukin, 5% roztok glukózy)
· prednisolon
· 4% roztokem hydrogenuhličitanu sodného (v boji proti acidózu)
· Při absenci účinku pacienta se přenese do řízeného dýchání, bronchiální obsah aspiraci provádí.
· Když infekční závislé na astma u akutních naznachayutantibakterialnuyu terapii.
· Pacienti atopického astmatu, pokud není možné vyloučit allergennyyfaktor zobrazenou hyposenzibilizace terapii.
· Použité rehabilitace: inductothermy, fonoforezgidrokortizona, elektroforézy, chlorid vápenatý, aminofylin, aeroionotherapy (aeroionization) Elektropol UHF, středně UFO, bláto.
· S stabilní a nestabilní prominutí fáze provodyatspeleoterapiyu, klimatoterapie: středisek s horským podnebím (Kislovodsk, Nalchik, Solotvyno) a moře (Alushta, Yalta).