Terapie-diuretika v léčbě srdečního selhání

DLavna symbol a hlavním příznakem nedostatochnostiyavlyaetsya retenci tekutin a otoky, nebo spíše otechnyysindrom. I když, samozřejmě, musíte pochopit, že to opredelennoepreuvelichenie a ne vždy při srdečním selhání, osobennoI a II funkční třídy (FC), je patrný zaderzhkazhidkosti a stále diuretika, a obecněji - degidratatsionnayaterapiya, obsadí jednu z hlavních místa podavlyayuschegobolshinstva léčba pacientů se srdečním selháním. Když je určeno, že budu mluvit o diuretické terapie, pak jsem měl dvoyakoechuvstvo - na jedné straně je třeba vysvětlovat nejzákladnější, chtoneobhodimo znát každý kardiolog a terapeuta, na druhé straně - vposlednee v současné době velmi málo vědeckých konferencích a sympoziích byloposvyascheno nového výzkumu a vývoje tato oblast. Předpokládá se, že tady je všechno znají, a v posledních 30-40 letech revolyutsionnyhsobyty na přední přepážce s otokem u pacientů s dekompensatsieyne stalo. Pokusím se v této zprávě ukazují, že dalekone tak zřejmé, jak se zdá, a prezentovat aktuální vzglyadyna zejména diuretika u pacientů s chronickou serdechnoynedostatochnostyu (CHF).

Patogeneze edému sindromapri HSNKak dobře známy 50. (v roce 1952 g.byl syntetizovány hydrochlorothiazidu, první thiazidové diuretikum) - 60. (v roce 1963 pilotoval první tzv petlevoydiuretik - furosemid), XX století, kdy byly vytvořeny diuretika prostředky, to byla myšlenka, že horší srdce pracuje, pak čím dřív bolnogorazovetsya srdečního selhání. Zdálo se, že je třeba podstegnutserdtse inotropních léků, začne klesat i isimptomy srdeční selhání zmizí. Ukázalo se, že zas až tak Eton, a u některých pacientů, bez ohledu na šlehání rabotyserdtsa (inotropní stimulace), tekutiny z těla není uhodila.Poetomu 60 let v názorech lékařů převažovaly taknazyvaemaya Kardiorenální model patogeneze CHF.
Obr. 1 je schéma vysvětlující putiformirovaniya CHF syndrom. Tam jsou dvě hlavní teorie -že krev stagnuje pod postižená místa (selhání dopředu) a teorie stagnace nad ráně (dozadu selhání).
Jaký je teorie stagnace po porážce na místě? Předpokládalo se, že když je levá komora pumpuje krev méně, krovploho vstupuje do tepny, snížil průtok krve ledvinami a renální mechanismů v rámci pomoschyuaktivatsii rozbité natriyai rozdělování vody.
Stagnující teorie nad místa rány uvedl, že v případě, že levá komora pumpuje krev špatně a čerpací funkcičlení, konečný diastolický tlak stoupá uhudshaetsyaoporozhnenie levá síň, krev stagnuje v žilách narushaetsyavenozny oplátku zvyšuje žilní tlak, zhoršení ledvin venoznyyottok od utrpení renální mikrocirkulaci a nakonec tozhenarushaetsya vylučování sodíku a vody.

Tak v 60. letech klasických při léčbě srdečního selhání byl považován kombinatsiyaserdechnogo glykosid s diuretikem.
O mnoho let později, v polovině 80. let udalosustanovit a prozkoumat jasný vztah mezi diureticheskimivozmozhnostyami pacientům s dekompenzací, a řadu složitých neyrogormonalnyhsdvigov. Výzkumníci došli k závěru, že neúspěch základem patogenezaserdechnoy je nerovnováha neurohormonů. Systém Osnovnyeneyrogormonalnye mohou být seskupeny jako vazokonstriktornyeantidiureticheskie a proliferativní hormony a protilehlým imsistemy které zvyšují diuréza, vazodilataci a blokadeproliferatsii buňky a remodelaci cílových orgánů. Víme, v CHF velké nerovnováhy v převaze, nejprve mozhnoskazat podmíněně negativní Neurohumorální látky takihkak renin-angiotensin-aldosteron (RAAS), sympatoadrenální systém (CAC), endothelinu, vasopresin, které jsou zodpovědné za zaderzhkuzhidkosti v těle. Ochranné stejnou roli podmíněně pozitivní neurohormony (bradykinin, oxidu dusnatého, prostacyklinu, natriuretické faktory) výrazně snížena v CHF.

Video: CHF

Takže když mluvíme o dvou systémů kotoryeusilivayut zadržování tekutin v těle, máme na mysli především imeemv RAAS a SAS.
Obrázek 2 ukazuje základní expozice CACHE ledvin u pacientů s CHF, což vede ke zpoždění v tělní tekutině. Jak je možné vidět, zde a přímé zúžení renálních arteriol, a zvýšit syntézu reninu, a zhoršení průtoku krve ledvinami a reabsorpci sodíku v těle se zaderzhkoyzhidkosti.
A samozřejmě, jak je možno vidět z obrázku 3, velmi vazhnuyurol RAAS hraje především angiotensinu II (AII). AII - etovazhneyshy hormon, který ovlivňuje renální autoregulace a mozhnovydelit alespoň pět různých mechanismů tohoto účinku:
- Eferentní arteriol zúžení (vas efference) .Snachala zároveň snižuje srdeční výkon je doprovázen kompensatornympovysheniem filtrační frakci, ale zdlouhavýglomerulární hypertenze privoditk smrt glomeruly. Vzhledem k většímu filtraci dochází koncentrace otnositelnoeuvelichenie proteinu v glomerulárních kapilárách níže, tj. perikanaltsevoe zlepšené onkotický tlak, který soprovozhdaetsyareabsorbtsiey sodného a vodou.
- Arteriol zužující trubkový soprovozhdaetsyaaktivatsiey Na / H-výměnu a po tomto zvýšené reabsorbtsieynatriya a vody.
- Zúžení vasa recta, což vede k uhudsheniyukrovotoka v mozku a ledvin rozváděči vrstva krovotokana nefronů se zvýšenou schopnost natriyzaderzhivayuschey.
- Zvýšená syntéza aldosteronu, které usilivaetionoobmen sodíku k draslíku v distálních renálních tubulech.
- A konečně, mesangiální buňky zúžení, což má za následek snížit "pak filtrace"Dále izmeneniyamklubochkovyh membrány, proteinurie a ztráta glomerulů.
Jak vidíte, existuje mnoho různých mechanismů, kterými se tyto dva systémy - RAAS a SAS - Aktivace zaderzhkunatriya a vody v těle, což způsobuje rozvoj otoků syndromu.
Co je to rozdíl? Zjednodušeně řečeno, úloha "protiváha"hrát natriuretické peptidy - síňové, mozku, kotoryevyrabatyvayutsya buňky v předsíní a komor v jejich hyperextenze objemové přetížení srdce, a C - terminální, syntetizované endotelialnymikletkami. Renální frakce těchto hormonů, tzv"urodilatin"Má vliv na normalizaci vnutripochechnuyufunktsiyu. Takže když jsme se zhodnotit situaci v ledvinách a je kakkontroliruetsya glomerulární filtrace u pacientů s CHF, je třeba mít na paměti dopad dvou hlavních efektorů - etouslovno negativní AII a odpůrce podmíněný pozitivnyynatriyuretichesky faktor (NMF).

Video: Diuretika v léčbě CHF Běžné přístupy k použití zvuku

systém "autoregulace" pochekpri CHF Kaksleduet Obr. 4, účinek AII a neformálního vzdělávání v mnoha ohledech, i když ne všichni, jinak. Například, cévní tonus a afferentnoyarterioly odpor se zvyšuje při použití AII se snižuje a na primeneniiNUF. V důsledku toho je proudění plazmového v ledvinách může být zvýšena iliumenshen v závislosti na rovnováze těchto látek. Když se sníží vyrazhennoyHSN převaha a renální plazmy AII. Podobně, opačný účinek a NMF mají AII na úrovni glomerulární filtrace: zvyšuje působením NFE a snížila působením AII.
Nicméně, na pravé straně obrázku, kde predstavlenaodna z hlavních systémů autoregulace ledvin - na eferentních arteriol, dva takové odlišné Neurohormon jako AII a NMF, jsou jednosměrné, synergické a sevřít oteklé arterioly. S tímto onipovyshayut tlaku v glomerulech, a tak může dokonce kontrolirovatdavlenie filtrace se sníženou srdeční výstup. Etotfenomen se nazývá renální autoregulace u pacientů s CHF. Mnogieissledovaniya, včetně naší skupiny, ukázaly, že při snizheniiminutnogo srdeční výkon až o 30% oproti výchozí hodnotě, filtratsiyasostavlyaet 65%, tj dvakrát podíl průtoku krve ledvinami.
Nicméně, v uvolňování filtrování žádné zvýšení v korelaci tekutiny. V reakci na růstu u pacienta s srdeční selhání filtratsiiu okamžitě zvyšuje reabsorpci obligátní (obrázek 5). Filtrování určená gradient mezi gidrostaticheskimdavleniem (DP) v glomerulárních kapilárách (vytvořený tím, že otvodyaschayaarteriola má menší průměr a křeč vpřed vede) na jedné straně a onkotický (DK) a koloidní osmotický tlak - na straně druhé. Kapalina prohoditcherez kapilární - glomerulární membrána, a protein není přítomen. Poetomugidrostaticheskoe tlaku se postupně snižuje, a onkoticheskoerastet. Když je rozdíl mezi hydrostatickým a onkotického davleniemna celém glomerulární kapilární zmizí filtrování prekraschaetsya.Poskolku trubkové kapiláry jsou přímo prodolzheniemklubochkovyh, bude onkotický tlak v nich být přesně takimzhe jako v době konci filtrace, hydrostatický tlak"níže" únosce křečovitý arterioly je nižší než klubochkovyhkapillyarah a kapalina začne zvrátit pohybu tubulu vkapillyary, tj. bude proximální reabsorpci. Tato reabsorbtsiyav proximálním tubulu je až do 80% z celkové obratnogodvizheniya primární moči a je nazýván obligátní, tj zavisyascheyot filtrace. V horní části obrázku ukazuje situaci vnorme a nižší - na HSN.Kak jsme právě mluví, v důsledku kombinovaného působení AII na iNUF tón chámovodu afference, hydrostatický tlak v kapillyarahpovyshennoe, který je doprovázen zvýšením filtraci a obemaobrazuyuscheysya primární moči. Avšak vzhledem k tomu, že křeč otvodyascheyarterioly mnohem silnější, než je obvyklé, hydrostatický tlak kapilární trubička výrazně snížena, onkotického gradient mezi hydrostatickým tlakem a zvýšenými zvyšuje reabsorpci,"jíst" Téměř všechny výhody zvýšeného filtrace. Tak nagruzkana glomerulární membrána je obrovský, který je doprovázen jejich porazheniemi nakonec ztráty glomerulů.

Tedy, mnoho pacientů se srdečním selháním, a to i edém syndrom kogdapoyavlyaetsya, zvýšená filtrování a svyazannayas to obligátní proximální reabsorpci. Primeneniepreparatov Proto zvýšení průtoku krve ledvinami a filtrace (glykosidy, efedrin, aminofylin), malý vliv na závažnosti zadržování vody.
A poslední bod teorie - že serdechnayanedostatochnost - je proces aktivace dvou typů baroretseptorovvysokogo a nízkého tlaku (obrázek 6). Vysokotlaké baroreceptory leží v oblouku aorty, reagovat za sníženého CHF serdechnyyvybros a jsou odpovědné za regulaci a vasokonstrikční antidiureticheskihsistem (RAAS a NAC), které podporují vysokou gidrodinamicheskoedavlenie v periferních cév do malého arteriol iprekapillyarov. Na druhé straně, v důsledku vývoje městnavého yavleniypri tahu fibrilace aktivaci dojde baroretseptorovnizkogo tlak. Tato reakce je obranný mechanismus - onapovyshaet výroby NFE a redukuje aktivitu CAC, osmotického tlaku podporující a onkotického tlaku.
Tato rovnováha je narušena při srdečním selhání, jak je patrné z obr. 6: Vlevo - standard a pravá - nádoba na serdechnoynedostatochnosti.
V normální (obr. 7, levý panel) se balansmezhdu hydrostatický tlak, "lisování-out" izsosuda perisosudistoe tekutiny v mezibuněčného prostoru, onkotický a osmotický tlak, "zadržení" kapaliny v kanálu. PriHSN tato rovnováha narušena. Hydrostatický tlak vozrastaetiz ostře vzhledem k aktivitě RAAS a SAS, a je proti a onkologické osmoticheskoedavlenie závaží. Proto kapalina pohybuje k okraji izaderzhivaetsya v mezibuněčného prostoru a tvoří oteki.Teoreticheski slova, pro odstranění otoků, jsme dolzhnybalans tyto síly normalizovat. Toho lze dosáhnout třemi způsoby: k normalizaci rovnováhy neurohormonů, sníží hydrostatický tlak, onkotický zvýšení tlaku.

Situaci obostryaetsyado mez, kdy pacient přichází s plicní edém nebo tyazheleysheyodyshkoy, pak je otázka není jen o tom, jak, jako Noi okamžitě odstraněn z těla přebytečné tekutiny. V etihsluchayah použít diuretika nebo diuretika, kotoryeprizvany snížením reabsorpce natriyai zvyšují vylučování vody z těla. Tím se sníží hydrostatický tlak v kapalině kapillyarahi postupně přestává propotevanie vtkani kapilár, tj, tvorba edému.

Obecná charakteristika mochegonnyhKlassifikatsiya základní léky, což umožňuje zlepšit odstraňování vody z těla, to znamená, ty kotoryemy lze přičíst na diuretikum nebo diuretikum traditsionnostroitsya na základě lokalizace jejich působení v nefronu (Obr. 8) Jak je vidět, první oblast může být dopad ledvin glomeruly (obr. tsifra1), i když v těchto léků, jak jsme již uvedli , lishs známé podíly lze přičíst diuretikem.
Základní léky zahrnují diuretika, ovlivňuje kanálků propustnosti pro sodík a reabsorpci vody a schopný blokirovatprotsessy. Tyto léky kvůli jejich vlivu nareabsorbtsiyu sodíkových a chloridových iontů poluchilinaimenovanie saluretikov.
Většina moderních diuretika (pro isklyucheniemuregita) jsou deriváty sulfonamidů, či spíše sulfomoilnoykisloty (obr. 9). Obr. 9 ukazuje, že sulfomoilnoykisloty zbytek (v kroužku obdélník) přítomné v molekulách ingibitorakarboangidrazy (acetazolamid nebo diakarba), thiazidy (gidrohlorotiazidaili hydrochlorothiazid), kličková diuretika (furosemid, bumetanidaili bufenoksa). Jak můžete vidět, liší v síle, mechanismus deystviyai lokalizace v nefronu diuretika nejsou printsipialnyhrazlichy chemickou strukturou. Šedý kruh je znázorněno printsipialnootlichnaya tvoří ethakrynovou kyselinu, která je aktivní komponentompetlevogo uregita diuretikum.
Rozdíl v účinku diuretik závisí předevšímvšechny jejich lokalizace deystviyav nefron a intimní mechanismus působení na vstřebávání.

Léky, které působí v oblasti oblastiproksimalnyh kanaltsevV proximálním tubulu (zona2 na obr. 8), se vstřebává do 80% filtrovaného moči, ale většina tohoto procesu se nazývá obligátní (povinně) reabsorpce, které jsme již podrobně popsány. Tento graf nefronapronitsaem a vody a sodíku a tak zůstává prohozhdeniyamocha izotonické s ohledem na plazmě. V proximálním tubulu akt osmoticheskiediuretiki a inhibitory karboanhydrázy.
Osmotická diuretika (manitol) zřídka ispolzuyutdlya léčbu chronického srdečního selhání a v mnoha učebnicích i oslavil, jimiž jsou kontraindikovány u těžkého dekompenzace. Zatímco zkušení lékaři, a to zejména v krizových situacích, pamatujte toto nebezpečné, ale v některých případech poslední možný způsob lecheniyakriticheskih pacientů s CHF.
Osmotické diuretika preparatovmozhno rozdělit do tří fází:
1. Po styku s krevním řečišti zvyšují osmotický tlak, typ "mycí houby"čerpat tekutinu z tkání do nádob. To je základem pro jejich pacientů primenenieu s otoku mozku, zvýšený nitrolební tlak, glaukom. Proces pohybu tekutiny z tkání do kanálu mozhetbyt velmi aktivní (lavina) a obtížně kontrolyu.Pri CHF v této fázi osmotická diuretika mohou vést k otekulegkih, což je hlavní omezení na jejich použití uetogo pacientů. Kdykoliv můžete obdržet neobhodimostv nouzové použití intravenózních kličkových diuretik (nemáme praxi jsme použili nitrožilní infuzí lasix neposredstvennopered nebo během zavedení osmotická diuretika). Kromě toho je lékař, který používá mannitol v CHF, aby bylo jasno, chtoon moci dosáhnout rychlého a účinného diurézu a kontrolirovatsostoyanie hemodynamiku malého kruhu. Problém v podstatě sostoitv, že s dobrou odezvou v okruhu pacienta diuretikimannitol nepoužívá. Jen údaj o jeho naznacheniyusluzhit žáruvzdorný edém syndromu, osmotický diuretika ubolnogo CHF - toto je obvykle výkřik zoufalství.
2. Po rozšíření svazku krovinastupaet kroky druhé fáze spojené s prudkým nárůstem filtraci glomerulu a osmotické diuretika volně filtruje vstupující primární moči.
3. Po injekci do proximálních tubulů mannitolpodderzhivaet vysoký osmotický tlak primární moči. toto"vazby" s ekvivalentním množstvím rozpuštěných elektrolitovi blokovacích stupeň obligátní reabsorpci. V důsledku toho, dostigaetsyauvelichenie (někdy velmi velké) diuréza.
Ve stejné zóně proximálních tubulů deystvuyuti inhibitory karboanhydrázy, přijal jeho jméno blagodaryaunikalnomu mechanismus účinku. Z této skupiny léků obychnoispolzuyut acetazolamide (Diacarbum).
Enzym karboanhydrasa hraje rozhodující Rolv metabolismus kyseliny uhličité v proximálním tubulu epitelu udržuje rovnováhu mezi obsahem oxidu uhličitého na jedné straně, a vodíkových iontů a hydrogenuhličitan - na straně druhé. Ionyvodoroda pohybovat v glomerulární clearance výměnou iontů sodíku, které jsou spolu s reabsorbed bikarbonátů. Blokáda tohoto karboangidrazyostanavlivaet iontová výměna, což vede k akumulaci vodíkových iontů a postupné acidózy. Vitoge rozbité a reabsorpci sodíku významně povyshaetsyadiurez.
V normálním acidobazické rovnováhy (priotsutstvii alkalóza) reakční aktivita je nízká, poetomudiureticheskoe akce diakarba velmi slabé. Kromě toho, hydrogenuhličitanové ionty a bystroeistoschenie rozvoj acidózy vodíkem pereizbytkomionov výrazně snižuje účinnost inhibitorů karboangidrazyposle 3-4 dní kontinuálního zpracování. Jiná je situace, kdy metabolicheskomalkaloze když je přebytek hydrogenuhličitanu iontů. Inhibitory karboanhydrázy Diureticheskoedeystvie zesílen a iontoměničové soprovozhdaetsyaaktivatsiey sodného s vodíkem, blokády reabsorbtsiinatriya a diurézy. V takových případech inhibitory karboangidrazystanovyatsya důležitým nástrojem dekompensirovannyhbolnyh diuretické léčbě, as, bohužel, obvykle přehlížena praktikující.

Diuretika působící na Henleovy kličky voskhodyaschuyuchast nyní používán především dvaklassa diuretik působících na vzestupné části petliGenle.
V této části se podíváme na nejpopulárnější effektivnyei diuretik, které reprezentují soboyv mysl většiny praktiků pojem - diuretika.
To je v důsledku skutečnosti, že tato část kanaltsevpronitsaem pro ionty sodíku, a že je zde možné maksimalnoevliyanie jeho resorpce. Kromě toho, pro vzestupné chastipetli Henle vstřebává až 30% sodné soli, z nichž distální kortikalnomsegmente kanálků a ne více než 7,5% (viz. Obr. 8). Niskhodyaschayachast Henleovy kličky nepropustnou pro sodíkové ionty, ale v důsledku osmoticheskomugradientu ionty sodíku již nonreabsorbable mozgovomsloe uplinku díl závěsu difunduje volné vody (punktirnayaliniya na obr. 8). Tento proces je znám jako protiproudého reabsorbtsionnogogradienta (označenou kroužkem na obr. 8). Moč se stává gipertonichnoypo respekt k plazmě. Nicméně, po průchodu vzestupně chastipetli Henle, přijal jméno "ředění" nefron segment, v němž intenzivně reabsorbed sodný a jiné elektrolyty, moč mění hypertonický vzhledem k plazmě (sploshnayaliniya na obr. 8).
Thiazidová diuretika (hydrochlorothiazid, indapamid z více novyh-), působí na kortikální segment Henleovy kličky a distálního tubulu regionu vnachalnoy blokádu spetsialnogonatrievo-chloridu transportér. Jejich účinek na reabsorpci natriyai proto diuréza mírné (až do + 30 - + 50% výchozí hodnoty) pozorovány pouze tehdy, pokud funkce ledvin uložen (v klirensekreatinina větší než 30 ml / min).
Nejmocnější kličková diuretika (furosemid, Uregei, bumetanid), které blokují aktivitu spetsialnogoNa⁺ / Cl 2^- / K⁺transportér v buňkách kanálků po celé voskhodyaschegosegmenta Henleovy kličky. Diuretický účinek těchto přípravků naiboleesilnoe (diuréza zisk při dostatečné dávce vyšší než 100% počáteční) a udržuje se i se sníženou funkcí ledvin (kreatinin priklirense není nižší než 5 ml / min).
Mezi další vlastnosti smyčka diuretikovyavlyaetsya středně schopnost snížení aktivity karboangidrazyi renální vasodilatační stimulují syntézu prostanoidů, zejména prostaglandinu E2 (PGE2). Zvýšená syntéza PGE2soprovozhdaetsya sodného další zisk v uplinku chastipetli Henle a snížení reabsorpce bezvodý sobiratelnyhtrubochkah. Vzhledem k takové komplexní účinky smyčky diuretikipo považuje za nezbytný k léčbě těžkého srdečního selhání.
Nicméně, mezi smyčkou a thiazidového počet diuretikamiimeetsya významných rozdílů, které je pomnit.Vo První z nich je lokalizace několik různých akcí nefrone.Kak patrné z Obr. 8, thiazidová diuretika ovlivnit reabsorbtsiyuv kortikální segment vzestupné části Henleovy kličky a této zóny"přesahy" kličková diuretika. Ale navíc tiazidnyemochegonnye vliv na samém konci Henleovy kličky a nachalnuyuchast proximálních tubulů, které používají účinky smyčky mochegonnyhne. Za druhé, místa aplikace akcí epitelialnyhkletkah kanálky jsou odlišné elektrolyt transportery.Eto vypráví o vlastnostech každého z uvažovaného klassovmochegonnyh a v rozporu se společným pohledu v Rusku, že thiazidová diuretika způsobit velké množství elektrolitnyhrasstroystv a jsou jen oslabená verze kličkových diuretik.
Pravidelné užívání diuretik aktivních poruch chrevatoelektrolitnymi (ztráta draslíku a hořčíku) a razvitiemmetabolicheskogo alkalóze. Aktivace syntézy neurohormonů (prezhdevsego RAAS) po těžkém diurézy s sebou nese novou retence tělesné tekutiny.

Diuretika působící v oblastidistalnyh kanaltsevV regionu distálního tubulu výměnu proiskhoditaktivny iontů, hlavně sodné ionty kotoryyreguliruetsya draselný především vliv na aldosteronu spetsificheskieretseptory nacházející se v této zóně. Z tohoto důvodu, diuretika, ovlivňující distální tubuly způsobit diurézy spíše slabé (+ 20% vzhledem k původní) vzhledem k blokádě reabsorpce sodného. Tak zamedlyaetsyavydelenie s vylučování draslíku. Proto léky, které ovlivňují distalnyepochechnye kanálky se nazývají draslík šetřící diuretika.
Tato skupina je v první řadě týká edinstvennyykonkurentny antagonista aldosteronu, je k dispozici v širokém klinicheskoypraktike - Aldactone.
Mechanismus účinku Aldactone - ní okkupatsiyaretseptorov, které musí působit aldosteron (zóna 5na obrázek 8). S dnešními Aldactone oharakterizovankak poloha může být jedním z neurohormonálních modulátory blokování aktivnostRAAS s diuretickým účinkem.
Přirozeně, klinické vlastnosti aldaktonamogut vysvětleny na základě lokalizace receptoru aldosteronui na účinky tohoto hormonu, který může být potlačen.
V 60. letech se věřilo, že receptory pro kotoryedeystvuet aldosteronu, který se nachází v distálních renálních tubulech (viz. Obr. 8). Aldosteron aktivaci receptorů, posílena iontová výměna, vyskytující se v distálním tubulu (znázorněno na obrázku 5). V itogeusilivalas reabsorpci sodných iontů a částečně při výměně vodíku draselných a hořečnatých iontů, vylučuje. Takové deystviesoprovozhdalos, na jedné straně, retenční zvýšení edému, a druhý - ztráty draslíku a hořčíku, které moglovyzyvat nebo zhoršit ventrikulární srdečních arytmií.
Mnohem později, v 80. letech, bylo dokazanonalichie receptoru aldosteronu v aktivaci myokardu a endotelu sosudov.Hronicheskaya infarkt receptory soprovozhdaetsyarazvitiem fibróza a remodelace levé komory, která zakanchivaetsyaprogressiruyuschim sníží hnací schopnost srdce. Aktivatsiyazhe endoteliální receptoru aldosteronu a zvýšit vliv tohoto hormonu, která vede k remodelace cév, které takzheharakterno pro dekompenzovaných pacientů. V důsledku toho, povyshennyyuroven aldosteronu u pacientů s CHF má mnoho negativních effektov.V 1990 byl poprvé prokázáno, že vysoké urovenaldosterona spojena s negativní prognózou u pacientů s CHF, a blokádou zvýšené hladiny aldosteronu očekávají mnoho, nejen diuretické účinky. Nicméně, v tomto publikatsiimy opustit tyto dodatečné vlastnosti Aldactone "zákulisí"a soustředit se na jeho močopudné vlastnosti.
Aldactone jako draslík šetřící diuretikum nachaliispolzovat v klinické praxi od poloviny 60. let. Sobstvennomochegonnoe Aldactone efekt není příliš silná, jako v distalnyhkanaltsah malém množství resorbuje sodného. Nicméně, podle pravidla"stahování" více distální nefron při použití aktivnyhmochegonnyh Aldactone účinek je významně zvýšena u primeneniivmeste s kličkových diuretik a thiazidy.
V těchto případech, Aldactone používá v dávkách 150-300mg (6-12 tablety) s tím, že celá dávka je nejlépe uvedeno v dopoledních hodinách, kraynemsluchae ve dvě ráno, kdy hladina v krvi maximální aldosteronav. Účinnost léčby se sleduje parametry PONV:
- Aldactone Inkluzní komplex v terapii vmestes aktivních diuretika doprovázené zvýšením diuréza predelah20%, čímž se sníží dávky a smyčky (nebo) thiazidová diuretika;
- ukazatelem účinnosti a úspěchu je úbytek terapiialdaktonom žízeň, suchost v vymizení konkrétní rtui "jaterní zápach" ústa, parallelnos pozitivní diurézy a snížení hmotnosti pacienta;
- koncentrace draslíku a hořčíku v plazmě nejsou dolzhnysnizhatsya navzdory rozsáhlému používání silných kličkových diuretik.
Takže dnes, nezpůsobuje somneniyapoleznost a nutnost vysoké dozahv Aldactone v období akutní dekompenzace v kombinaci s jinými mochegonnymisredstvami. Nicméně otázka dlouhodobé použití Aldactone, zejména na pozadí inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory), je sporná. Tudíž, v tomto případě, může proyavlyatsyapobochnye účinky, hlavní jehož hyperkalémie, azotemiyai gynekomastie. V současné době se ukázalo, že u kriticky nemocných pacientů s HSNIII - IV FC CHF komplementární s ACE inhibitory jmenování Aldactone nízkých dávkách (25 mg / den), může mít pozitivní vliv na prognózu pacientů (issledovanieRALES). Nicméně, proveditelnost dlouhý aplikační bolshihdoz léku pro pacienty s primární a středním CHF neprokázala.
Kromě toho, tato skupina zahrnuje přímé blokatorynatrievyh kanály v apikální distální renální buňky kanaltsev- triamteren a amilorid. Tyto léky jsou jen zřídka používán v Rusku,triamteren ačkoli část nedávné minulosti populyarnogov diuretické triampur Compositum.
Je třeba poznamenat, že použití všech kaliysberegayuschihmochegonnyh, pH plazmy zvyšuje hladinu, tj. které způsobují razvitieatsidoza.
Další znaky a vlastnosti představované osnovnyefarmakologicheskie z nejčastěji používaných diuretika.
Hydrochlorothiazid (hydrochlorothiazid) - preparatvybora k léčbě mírné CHF. Při dávkách až do 25 mg způsobuje minimumpobochnyh efekty a elektrolytové rovnováhy. Při dávkách nad 75 mgchislo vedlejší účinky zvyšuje. Maximálního účinku na 1 podávání chposle, trvání 12 h Příprava stravitelnost (stejně jako všechny ostatní diuretika) snižuje postprandiální poetomurekomenduemoe čas příjmu. - Morning půst. Optimální kombinatsiya- ACE inhibitory, což umožňuje zvýšit močopudné účinky Kdy snizheniichisla nežádoucí účinky.
Furosemid (Lasix) . - izvestnyyiz nejsilnější kličková diuretika, s tím účinkem, začíná po 15 až 30 minposle obdržení maximum na 1-2 hodin a délka trvání účinku vyrazhennogodiureticheskogo 6 hodin vylučován ledvinami sleduyuschemsootnoshenii: 60% - samotný lék, a 40% - metabolitů. Primenyayutodnokratno (ráno na lačný žaludek). V případě závažných CHF variruyutot dávkách 20 až 500 mg nebo více, žáruvzdorného edém.
Uregei (ethakrynová kyselina) - takzhepetlevoy diuretikum používá ke stejnému účelu a pro stejné indikace jako je furosemid. Má podobné farmakodynamické vlastnosti, ale má vliv na další enzymové systémy ve vzestupné části petliGenle. Vylučován ledvinami v poměru: 65% - samotný přípravek, a 35% - metabolity. Proto, když nahrazení přetrvávajícího edému furosemid nauregit nebo jejich společnou žádost může dát dopolnitelnyyeffekt. Typické dávky 50-100 mg, které se, pokud je to nutné mogutpovyshatsya až 200 mg.
Bumetanide (bufenoks) - silný diuretikum porušení reabsorpci sodíku a chloru ve velké části voskhodyascheychasti Henleovy kličky. To se obvykle používá v dávkách 0,5-2 mg (maksimalnayadoza 10 mg / den). Určit, stejně jako všechny ostatní diuretika, utromnatoschak. Spuštění diurézu po 15-30 minut maximálně po dobu 1-2 hodin, až do 6 hodin trvání vylučován ledvinami v poměru 60% - 40% a sampreparat - metabolitů .. Může být nahrazen furosemid nebo uregiti používané v kombinaci s nimi u pacientů s perzistentní edém syndrom CHF III - IV FC.
Acetazolamid (Diacarbum) - slabý diuretikiz skupina inhibitorů karboanhydrázy, působících v proksimalnyhkanaltsev. Pouze z diuretik, zvýšení pH a podkislyayuschiysredu. Používá se jako doplněk se silnými diuretické dlitelnomnaznachenii obnovit pH chuvstvitelnostik a kličková diuretika. Dávka 250 mg 2-3 krát denně po dobu 3-4 dnů s následným přerušením (přetržení) v léčbě.
Nekompetitivní antagonista aldosteronu triamterense používá v denní dávce 50-150 mg, přičemž se metabolizuje diuretický účinek má větší stupeň stabilnyymetabolit kanrenonu. Platí -. 2 hodiny po požití, 12 hodin dlitelnost- diuréza, natriemiya zvýší v rozmezí 20% při odnovremennomumenshenii přidělení draselný (30%). Optimální je sochetanietriamterena thiazidové diuretikum v poměru 2: 1. Při přípravě byla provedena etoyosnove triampur, odnoytabletke obsahující 12 5 mg hydrochlorothiazidu a 25 mg triamteren. Minimalnayadoza v CHF - 2 tablety optimální - 4, max - 8 tabletokv den.
Odděleně, je třeba poznamenat, má dva léky, které, bohužel, málo známá v Rusku, ale velmi shirokoprimenyayutsya ve světové praxi léčby CHF.
Torasemid (demadeks) - nejmodernější effektivnyyiz kličková diuretika. Biologická dostupnost torasemidav 2 krát vyšší než referenční furosemid (80-90% dazhepri CHF). Léčivo je 80% metabolizován v játrech, takže pochechnayanedostatochnost téměř žádný vliv na farmakodynamických svoystva.V srovnávacích studiích s furosemidem u 234 pacientů torasemidna 52% snížení rizika hospitalizací spojených se zhoršením HSN.Bolee, výsledky prospektivní studie, ve které 2303 pacientů s HF bylo randomizováno do sootnoshenii1 1 ošetřené torasemid nebo furosemid, prokázala dostovernoesnizhenie kardiovaskulární (53%, p < 0,013) и общей (на41%, р = 0,035) смертности (D.C.Brater, 2000).
Metolazon (zaroksolin) - proizvodnoekvinazolina v chemické struktuře a mechanismus působení prinadlezhitk skupiny thiazidových diuretik. Metolazon - tuku rozpustné léčivo, snadno pronikající kortikální epitelové buňky segmentavoskhodyaschey část Henleovy kličky, i přes výrazný jev pochechnoyi srdečního selhání. Pozitivně jej odlišuje otostalnyh thiazidových diuretik. Další výhodou metolazonayavlyaetsya své dlouhé (až 24 h) účinek. To vše dělá z kombinace metolazonv s kličkových diuretik, jeden z nejvíce effektivnyhkombinatsy při léčbě chronického srdečního selhání.
Volba diuretik pro CHF. Při počáteční selhání stadiyahserdechnoy (I FK 1. stupeň CHF Rossiyskoyklassifikatsii) by neměly být používány diuretika.
Ve středním CHF (II, III FK někdy IIA stupeň třídění V.H.Vasilenkoi NDStrazhesko) a zachována funkce ledvin znamená vyboramogut být thiazidová diuretika. Překvapivě, v ruském gipotiazid- velmi vzácný návštěvník v doporučeních lékařů dlyapatsientov s CHF. Nejvíce populární metoda léčby schitaetsyaispolzovanie kličkových diuretik, i když klinicheskayasituatsiya není.
Se zvyšující se závažností prihoditsyaperehodit dekompenzace k silnější kličkových diuretik ilikombinatsii dvou nebo více léčiv. Vždy inhibitory užitečné kombinatsiyatiazidnyh nebo kličková diuretika karboangidrazy.Posle 2 týdnech léčby, aktivní diuretikum vyvíjí metabolicheskiyalkaloz. Za těchto podmínek, účinnost thiazides ipetlevyh diuretika klesá, a močopudné vlastnosti ingibitorovkarboangidrazy nárůst. Proto jmenování diakarba v doze0,25 3krát denně po dobu 3-4 dnů může být dvojnásob užitečná:
- přímým diuretickým účinkem;
- změnou pH na kyselou stranu moči a aktivního účinku vosstanovleniyahoroshego diuretika.
Velmi konkurenční a může být kombinace aktivnyhdiuretikov s draslík šetřící léky působící na distalnyekanaltsy. Aldactone triamteren nebo prevenci rozvoje elektrolitnyhrasstroystv a, stejně jako inhibitory karboanhydrázy, podkislyayutsredu který zvyšuje účinek účinných diuretik.
U nejtěžších fází výhodný sochetaniepetlevogo diuretikum s thiazidy (nejlépe s metolazon) ilidvuh kličkových diuretik plus antagonista aldosteronu plus 1 izolátoru 2 týdny 3 dny inhibitor karboanhydrázy.
Taktika léčby diuretik. Lecheniemochegonnymi léky u pacientů s chronickým srdečním selháním prochází dvěma fázemi - aktivnuyui podporují.
Předmětem aktivní fáze léčby ustranenieizbytochno se akumuluje v tělní tekutině, která se projevuje v knihovně videa. V této fázi je třeba vytvořit diurez sprevysheniem moči nad spotřebované kapaliny na 800 ml - 1 litr za den. Paralelní tělesné hmotnosti denně by snizhatsyana 750 g kg-1 za den.
Princip dávkování diuretik - kvantové satisili dávky se zvýší, aby se dosáhlo požadovaného efektu. Terapiyanachinaetsya s malými dávkami diuretika (hydrochlorothiazidu a 50 mg furosemidu ili20-40 mg, 50 mg nebo až 1 uregita bufenoksa mg), který je pak možno v případě potřeby zvýšit. Neobhodimopomnit že diuretika vždy vhodné naznachatna proti ACE. Tato kombinace (příklad formulace je kapozid) je velmi účinná, a to jak součást a usilivayutdeystvie potencovat navzájem a aby byly bezpečné, protože se vyhýbá mnogihpobochnyh reakce: vlastní diuretika.
Studie ukázaly, že použití kapozida (25 mg kaptoprilu a 12,5 mg na tabletu) a efektivně, samoeglavnoe bezpečně i při léčbě nejnepříznivějších gruppypozhilyh pacientů, včetně těch, které se symptomatického srdečního selhání. Primenenieetogo lék během počátečních fází dekompenzace může statrazumnoy alternativní výběr jiných diuretik.
ACE inhibitory jsou jen ty léky kotoryepozvolyayut normalizovat rovnováhu neurohormony, které spolu s uvelicheniemdiureza a snížil hydrostatický tlak do kapiláry otnositsyak priorit pro boj proti bobtnání.
Důležitou roli při uplatňování adekvátní mochegonnyhigrayut informací lékařskou historii, aby posoudila uspeshnostdiureticheskoy terapie v minulosti. Je však třeba mít na paměti chtoanamnesticheskie návod na použití kličkových diuretik (např, u pacientů se středně dekompenzace), není v rozporu se skutečností, chtoschitayuschiesya slabších thiazidových léků může okazatsyadostatochno účinným prostředkem dehydratace terapie. Na druhé straně, pacient s IV FC CHF, uvádí, že chtoon dostává denně 80 mg furosemidu bez dostatečného účinku, snaží se použít 50 mg hydrochlorothiazidu, je bezvýznamné.
Po optimálním dehydratace bolnogoperehodyat k nosnému manipulačním stupni. Během tohoto období, v němž jsou sečtenyopít kapalina by neměla prevyshatobem moči (optimální pacienta by měly být přiděleny na více než 200 ml) a tělesná hmotnost zůstala stabilní. Hlavně v etoyfaze léčení je zvoleno mochegonnyhpreparatov každodenní používání, což umožňuje udržovat stabilní a diurézu massutela pacient. předepisování praktiky "otřes" dávce diuretika razv vadných a špatně tolerované pacienty několik dní. Luchsherekomendovat pacientů 12,5-25 mg hydrochlorothiazidu denně, 40-80 mg lasix než 1 krát za 5 dní. Ve druhém případě, že pacient žije v bludném kruhu: denpriema diuretikum tráví vedle záchodu, protože nadměrné obilnogodiureza. Na druhý den je úplně rozbité, to žízeň, že trpí ztrátou elektrolytu (až do objevení křečí) .Na třetím dnem, pacient se začíná zotavovat. Na chetvertyyon cítil veselá, ale v posledních třech dnech nakopivshayasyazhidkost zase způsobuje nadměrné hydrataci a dušnost, že potrebuetna ráno pátého dne po opakovaných otřesů diurézy. Jaký druh high"kvalita života" Můžete mluvit v tomto režimu diureticheskoyterapii?

Charakteristika refrakternostik mochegonnymPoskolku, jak již bylo uvedeno, prakticheskivse moderní diuretická léčiva jsou kyselina proizvodnymisulfomoilnoy, existují obecné principy žáruvzdorného (stability) na léčbě diuretiky a obecné principy výjezd izsozdavsheysya situace.
V zásadě na močopudné účinky okazalsvoe, musí:
1. Chcete-li se dostat do organismu.
2. vstřebává a vstoupit do krevního řečiště.
3. Filtr a dostat se do ledvinných kanálků.
4. aktivně ovlivňovat specifické transportéry (nosiče elektrolytů v apikální membráně buněk pochechnyhkanaltsev).
Je-li odpor proti diuretikumPříprava porušuje jednu nebo neskolkoukazannyh jednotky celého procesu. Například v případě porušení vsasyvaniyapreparata můžeme, stejně jako nutné zvýšit dávku diuretika se podává perorálně, a nepodaří, ale pouze na perevodpatsienta parenterální diuretická léčba poskytne dostizhenieadekvatnogo diuretickou odpověď.
Důvody, které vedou k syndromu refrakternomuotechnomu jsou:
1. Progrese CHF.
2. Vzhled a progrese selhání ledvin.
3. hypotenze.
4. hyperaktivace neurohormonální systémy.
5. Přítomnost elektrolytů nerovnováhy a stavu narusheniyakislotno báze.
6. Disable a HYPOPROTEINEMIE.
7. rozvoj tolerance na diuretickým účinkem.
Tyto postupy a poruch modulovaných na vsehetapah diuretikum do těla až do dosažení optimalnogodiureza. Vzhledem k edému žaludeční sliznice a střevní diuretické plohovsasyvaetsya náležité dis- hypoproteinemii a je nedostatečně svyazyvaetsyas proteiny, protože hypotenze a zhoršení funkce glomerulární to plohofiltruetsya, vzhledem k dlouhodobé opakovaného použití elektrolytu diuretikarazvivayutsya, hormonální a poruch acidobazické ve kterém účinek diuretické drogy oslabuje.
Poslední chvíle kvůli riziku žáruvzdorných na lecheniyumochegonnymi vzhledem k jejich rozsáhlé využití, sotva osvětlené votechestvennoy literaturu. I když je přesvědčivě prokázáno, že existují "časně" a "pozdě" refrakterní k léčbě diuretiky, spojené se změnami nefronu v reakci na aktivní diurézy.
"časně" žáruvzdorný nazvaný "brzdění"a vyvíjí během několika dnech aktivní diureticheskoyterapii. Důvodem je ostrý aktivace neurohormonů (AII, aldosteron, katecholaminy, vasopresinu), a reakční směs se rezkorazvivayuschuyusya hypovolemii. Řidičské rozvoje této komplikace predstavlenana obr.10. Jak vidíte, existují dvě úrovně brzy refrakternosti- "angiotensin" a "aldosteron", Již jsme mluvili o vlastnostech vliyaniyakomponentov RAAS. Výsledkem je "odskočit"retence sodíku, s cílem obnovit vodného gomeostazaorganizma (Dormans et al., 1998- Brater, 1999). nebezpečí "časně"žáruvzdorný, tím vyšší je horlivý lékař začíná degidratirovatsvoego pacienta. Diuréza v přebytku oproti množství moči vypitoyzhidkostyu 2,5 litru nebo více za den záruky "odskočit"odolnost vůči léčbě. K překonání brzy refrakternostineobhodimo kombinovat diuretika ACE inhibitory. A v odezvě na chastoesetovanie lékařům, že inhibitory ACE nelze vždy přiřadit tyazhelomubolnomu s CHF vzhledem k nízké úrovni tlaku, tam sereznyevozrazheniya. Zvláštní studie ukázaly, že i kraynemalye dávky ACE inhibitorů (např 1,56 mg kaptoprilu nebo 1/16 standardní tableta 25 mg) umožňují překonat refrakternostk diuretikum a postupně vysadit pacientům z kritického stavu (Motwani et al., 1992). Kromě toho, jak je to znázorněno issledovaniyanashey skupina (M.O.Danielyan) účinek na ACE Prognóza pacientů s krevní tlak (TK) srednegosostavlyalo pod 35% (snížení rizika úmrtí), zatímco při vyšší průměrné krevního tlaku patsientovs to bylo jen 13%. Jinými slovy, účinek ACE inhibitory v hypotenzních pacientů ještě víc.
"pozdě" refrakterní na léčbu mochegonnymirazvivaetsya po několika měsících kontinuální léčby a svyazanas hypertrofie epiteliálních buněk v reakci na neustále povyshennuyuabsorbtsiyu elektrolytů (Kramer et al., 1999).

Překonání žáruvzdorného kdiuretikamK překonání refrakterní k léčbě diuretiky sredstvamineobhodimo použít celou řadu metod.
1. Strict sůl ogranicheniepriema (ne kapalina!).
2. Jmenování diuretik pouze intravenózně.
3. Aplikace vysokihdoz diuretika. Existují zprávy o překonání refrakternostik terapii při jmenování do 2000 mg Furosemid. Ve zvláště obtížné sluchayahrekomenduetsya Lasix bolusové intravenózní dávka 40-80 mg a následně po kapkách zavedením při rychlosti 10 až 40 mg / h vtechenie 48 h.
4. Vytváření podmínek pro normalizaci tlaku:
- Odmítnutí priemavazodilatatorov nejčastěji - to dusičnanů jmenován bezpokazany jen proto, že při diagnostice IBS-
- pokud je to nutné, je použití steroidních hormonů (prednizolonvnutrivenno do 180-240 mg orálně a 30 mg) kordiamina;
- v kriticheskihsituatsiyah aplikuje intravenózní infúzí dopaminas "ledvina" rychlost 0,5 až 2,0 mg / kg / min po dobu sutok.V toto pouzdro v důsledku účinku léčiva na zvýšení dopaminergní retseptoryizolirovanno frakce průtoku krve ledvinami a snižuje poněkud klubochkovuyufiltratsiyu proximální reabsorpci. Doba přehánění podání dopaminu, stejně jako na povysheniiskorosti infuze, začínají dominovat další účinky léku (stimulace beta-1 a potom se alfa-1-receptory) soprovozhdayuschiesyapovysheniem krevního tlaku a inotropní účinky, které umožňují podderzhivatpriemlemy rychlost glomerulární filtrace.
5. Normalizace neurohormonální profilu (naznachenieIAPF a aldosteronu antagonistů, jako Aldactone / veroshpirona) .Aldakton (veroshpiron) je nejlépe uvedeno v dopoledních hodinách, při úrovních výtah maksimalnogotsirkadnogo aldosteronu v dávce 200-300 mg / sut.Neobhodimo si uvědomit, že podání perorální léčbu nachinaetdeystvovat pouze třetí den, takže v prvních 2-3 dnů preparatluchshe intravenózně.
6. Normalizace proteinový profil - použití albuminu (200-400 ml / den), popřípadě spolu s diuretikem, který uvelichivaetskorost filtrování.
7. dostatochnomurovne BP případně další předpisy, uvelichivayuschihskorost rychlostí glomerulární filtrace (pozitivní inotropní, aminofylin).
8. Kombinace více diuretika. Jsme govorilio proveditelnosti aktivní kombinaci s diuretiky ingibitoramikarboangidrazy, které zamezí vzniku alkalózu v usloviyahkotorogo oslabení účinku thiazidových a smyčky diuretikov.Diakarb za prvé, okyselit moč, a za druhé, v důsledku narusheniyareabsorbtsiii sodíku v proximálních tubulech udržuje tuto koncentraci boleevysokuyu ion v primární moči. Vzhledem etogovoskhodyaschaya z Henleovy kličky ve větší míře "nakládání" ionaminatriya a zvýšení substrát pro působení smyčky a tiazidnyhdiuretikov.
Podobně primeneniepetlevyh a thiazidová diuretika zvyšuje dodání iontů natriyav distální kanálků, kde jsou aldosteronu antagonisty, a tím se zvyšuje účinnost veroshpirona.
Jedná se o důležité pravidlo: jmenování jakéhokoliv diuretické preparataprivodit k tomu, že v důsledku porušení reabsorpci sodíku je zvýšena"nakládání" Tyto ionty více distální části nefronu. V itogepotentsiruetsya působení diuretik zaměřených nanizhelezhaschie kanálky.Kombinovaná primenenieaktivnyh diuretika. Technicky, všichni tři z nejběžnějších ruských naznachaemyhv kličkových diuretik - Furosemid, Uregei a Bumetanide - obladayutvysokoy a přibližně stejný diuretikum aktivnostyu.Hotya je v současné době na světě velké množství issledovaniyrekomenduet s použitím relativně nový a, podle literatury, nejsilnější loop diuretikum - torasemid postačující opytapo užívání této drogy v Rusku. Kromě toho, praktičtí lékaři soznaniiotechestvennyh tři kličková diuretika ranzhirovanykak nejsilnější a běžně používané - furosemid, -uregit druhé a třetí, nejslabší - bumetanid (bufenoks). Jako uzhegovorilos, že to není pravda. Nedostatkomuregita je nedostatek intravenózní formy. Ale i bumetanidimeet výhody oproti furosemid v lécích.
Nicméně vrealnoy životního rezistence na léčbě diuretiky s nedostatečnou opredelyaetsyadoktorami diuretický účinek relativně vysoké (až do 240 mg i.v.) dávek lasix. Pomineme-li pravdivost takového diskussiyuob "neústupnost" na léčbu, lze konstatovat, že tento klinický stav vyžaduje kombinaci účinných diuretik.
Na základě výše uvedených pravidel na základě toho je výhodné thiazidových diuretik s sochetaniepetlevyh tomto bloku reabsorbtsiyunatriya v různých částech nefronu. Tato kombinace je odůvodněné než použití kombinace dvou kličkových diuretik, např furosemidas uregitom nebo bufenoksom. Samozřejmě, že kombinací dvou petlevyhdiuretikov může umožnit překonat tolerance k dlitelnomuispolzovaniyu jeden z nich, ale thiazidová diuretika deystvuyutna více distální nefronů a kombinace Lasix + gipotiazidzona blokádu reabsorpci sodíku v expandovaných tubulech. Krometogo Tato kombinace vlivů ve dvou různých elektrolytů v apikální transportér tubulárních buněk.
Most populyarnoyv svět je kombinací lasix s metolazon. Jak již bylo uvedeno, metolazon - nejvíce lipofilní a dlouhodobě působícího tiazidnyydiuretik, která poskytuje další ukazannoykombinatsii účinnosti, a to zejména s poruchou funkce ledvin. Nicméně sochetaniepetlevogo diuretikum (často lasix) a hydrochlorothiazidu se pravděpodobně s indapamidem (bohužel, to diuretikum v CHF nebyl zkoumán) může také zvýšit účinnost dehydratace terapie.
Rysy kombinovaného působení diuretik preparatovpokazany diagramu na obr. 11. Prezentované jako expandovaného tubulu, zejména jeho zóny, ve které by mohlo dojít k reabsorpci. Serial-proximální tubulus, stoupající část (tlustá část) petliGenle, downlink canaliculus. Míra zpětného vstřebávání je znázorněno šipkami, a čím více je situace samozřejmě horší. Na horním skhemepokazana situace vzniklé při jmenování do smyčky diuretikovkorotkim kurzu. Jak je možno vidět, resorpce ve vzestupné části petliGenle zcela blokován, ale proximální a distalnyykanaltsy žádný vliv kličková diuretika nemají. Kogdalechenie kličková diuretika nastane přes dlitelnogosroka (druhém okruhu v obr.11) se vyskytuje zaderzhkazhidkosti odskoku. Stále stoupající část Henleovy kličky je nepropustná, ale v distálním tubulu reabsorpce ještě zvyšuje. Zde rabotayutdva mechanismus. První - aktivace hormonů, a druhá - neposredstvennoeizmenenie epitel distální tubulus. Pokud je léčba dobavlyayutsyatiazidnye diuretika (třetí diagram z vrcholu na obrázku 11), zlepšený situatsiyasuschestvenno - téměř dvě třetiny nefronu zaschischenyot možné reabsorpci sodíku a vody. Ale kombinace aplikace takoymoschnoy vede k tomu, že po 2-3 týdnech léčby ubolnogo alkalizuje médium a účinek účinných diuretik oslabevaet.Esli v tomto případě přidat léčbě inhibitorem karbangidrazy (IKAG) Diacarbum jednou každé 2-3 týdny, tři dny po níž následuje přestávka, prakticheskipolnoy možné dosáhnout blokování sodíkových a reabsorpci vody v nefronů (nižší skhemana obr. 11).
To znamená, že optimální princip souběžná léčba diuretiky v refrakternomotechnom syndromu u nemocných s chronickým srdečním selháním obsahuje kombinaci vysokihdoz lasix intravenózně s thiazidovými diuretiky a veroshpironom, a měly by být přidány každé 2 týdny až terapii 3-4 dny ingibitorkarboangidrazy (Diacarbum).
Na závěr sleduetotmetit že ani tato opatření vždy neumožňují preodoletustoychivost k dehydrataci terapii. Pak jste pribegatk mechanické odstranění přebytečné tekutiny z dutiny (pleurální, perikardiální punkce a paracentéze) nebo mimotělní metodamdegidratatsii (izolovaný ultrafiltrace hemodialýza).
Netřeba říkat, že dehydratace terapie je jedním z léčby sostavlyayuschihuspeshnogo pacientů se srdečním selháním. Sleduetpomnit že rozvoj edému syndromu zapojeny mechanismy slozhnyeneyrogumoralnye a bezohlednou dehydratace způsobuje lishpobochnye efektů a rebound zadržování tekutin. Aplikace mochegonnyhpreparatov být odůvodněno nezbytně nutně sochetatsyas pomocí neurohumorální modulátory, jako jsou antagonisté aldosteronu, ACE inhibitory, je pouze jedním článkem ratsionalnoykombinirovannoy léčbu dekompenzovaných pacientů.