Terapie-hypertenzní krizi

Opredelenieponyatiya. Hypertenzní krize (HC) - vyžadující neotlozhnoyterapii náhlý nárůst systolický a diastolický arterialnogodavleniya (BP) individuálně nad obvyklé počty pacientů, stradayuschiharterialnoy hypertenze (AH), doprovázené dysfunkce vegetativnoynervnoy systému a zisk poruch mozku, ledvin koronarnogoi oběhu.
Hlavními příčinami. GK predstavlyaetsoboy ostrý zhoršení příznaků vlastní AG. V podavlyayuschembolshinstve případech způsobit nelze stanovit zvýšení krevního tlaku, v tomto případě mluvíme o esenciální hypertenze. ledvin yavlyayutsyaprichinoy zvýšení symptomatické krevní tlak v 2-3% případů, 1-2% renovaskulyarnayagipertenziya způsobuje různé nemoci nadpochechnikov- Cushingův syndrom a feochromocytom - se vyskytují ve stejné kolichestvesluchaev nejvýše 0,1%. Náhlé zvýšení krevního tlaku může provotsirovatsyanervno-trauma, konzumace alkoholu, ostrý kolebaniyamiatmosfernogo zrušení tlaku antihypertenzní léčbu, atd GKmozhet být způsobeno dvěma hlavními mechanismy .:
1. Cévní - zvýšení celkové perifericheskogosoprotivleniya zvýšením vazomotorických (neyrogumoralnyevliyaniya) a bazální (s retence sodíku) arteriol tón.
2. Srdeční mechanismus - zvýšení serdechnogovybrosa kvůli zvýšení tepové frekvence, krevní obematsirkuliruyuschey (BCC), kontraktility myokardu.
Klasifikace. Z hlediska opredeleniyaobema nezbytné farmakoterapie a vyhodnocení prognózy predstavlyayutinteres dvě klasifikace na základě klinického obrazu občanského zákoníku.
A. V závislosti na tsentralnoygemodinamiki funkcí rozlišovat hyperkinetické a hypokinetická krizy.GK prvního druhu (hyperkinetické) jsou vidět častěji na rannihstadiyah AG vyvíjí akutně, doprovázené excitaci pacientů hojnosti "vegetativní příznaky" (Svalový třes, pocení, červené skvrny na kůži, bušení srdce, polyurie do konce roku krize, inogdaobilny řídká stolice) a pokračujte krátký (ne více než 3-4ch). Pro tyto krize vyznačující sistolicheskogoAD preferenční zvýšení, zvýšení tlaku pulsu, zvýšenou srdeční frekvenci, prevalence adrenalinu, který je známo, že mají sposobnostyupovyshat metabolismus způsobují hyperglykemii, tachykardie, rostsistolicheskogo tlaku.
Záhyb druhého typu (hypokinetická) vznikající, zpravidla, v pozdějších fázích iskhodnogourovnya onemocnění proti vysokému krevnímu tlaku, vyznačující se tím méně akutní nástup, více postepennoerazvitie poměrně dlouho (několik hodin 4-5dney) a těžký průběh. Tito pacienti se objeví letargický, zatormozhennymi.U jsou zvláště výrazné mozek a srdeční příznaky. Sistolicheskoei diastolický tlak je velmi vysoká v těchto případech, ale preobladaetpodem diastolický tlak, tlak puls tak neskolkoumenshaetsya. Tachykardie chybí nebo je exprimován HA neznachitelno.Dlya Druhý typ se vyznačuje převahou krevního noradrenalinu, které v první řadě zvyšuje periferní cévní odpor, respektive diastolický tlak.
B. Klinický průběh rozlišovat neoslozhnennyei komplikované GC. Možné komplikace: hypertenzní encefalopatie, mozkový edém (charakterizované bolestí hlavy, sputannostyusoznaniya, silná nevolnost a zvracení, křeče, kóma) - ostroenarushenie mozkové cirkulace se vznikem ohniska nevrologicheskihrasstroystv- eklampsie, srdeční selhání (vetom případ puls se stává často, srdeční ozvy jsou hluché, v nizhnihotdelah plíce začnou auscultated neznělé stagnující hripy- rozvíjející útok srdeční astma, v závažných případech oteklegkih) - s vývojem útoku enokardii nebo infarkt myokardu, aneurysma aorty delaminace (hlavní symptom - divoký bolv hrudníku, někdy zvlněné, vyzařující do zad a neredkorasprostranyayuschayasya v nadbřišku regionu s rozvojem klinického obrazu v tipichnyhsluchayah shoka- závislosti na lokalizatsiirasslaivaniya možných poruch prokrvení v bazénu osnovnyhbryzheechnyh plavidel s rozvojem střevní obstrukce - aortalnayanedostatochnost, perikardiální tamponáda, mozková ischemie a spinnogomozga, samozřejmě).
Počet hovorů na GC (pro dannymSS a NMP v Moskvě), uvedeny v tabulce. 1 ukazuje počet hovorů obuvelichenii o CC - z 22,529 v roce 1995. k 26,794 v roce 1999. Počet hospitalizovaných takzheuvelichilos za posledních 5 let 1,5krát - od 9723 do 15 766.Takim, GC zůstává poměrně častou příčinu obrascheniyabolnyh lékařské péče as ohledem na možnost razvitiyatyazhelyh a dokonce i fatální komplikace, vyžaduje adekvatnoyneotlozhnoy poskytování pomoci v přednemocniční fázi.
Diagnostická kritéria. DiagnostikaGK na základě následujících hlavních kritérií:
1. S ohledem na náhlý nástup.
2. Jednotlivě vysoký vzestup krevního tlaku.
3. Přítomnost subjektivní a objektivní simptomovtserebralnogo a srdeční autonomní charakter. By subektivnymsimptomam zahrnují bolesti hlavy, nesystémové závratě, nevolnost a zvracení, rozmazané vidění, falešné angina pectoris, bušení srdce ipereboi srdce, dušnost. Cíl - excitace ilizatormozhennost, zimnice, svalový třes, kožní igiperemiya vlhkost, zvýšená teplota, příznaky přechodné fokální narusheniyv centrálním nervovém sisteme- tachy nebo bradykardií, extrasystola-klinické a elektrokardiografické známky hypertrofie a štěpení levogozheludochka- tón ​​důraz II přes aortoy- znamení sistolicheskoyperegruzki komory EKG levé jako STi deprese úseku oploštění vlny T v levé části hrudi vede.
při diagnóze "hypertenzní krize", S klinickou analýzu lékaře "ambulance" měli poluchitotvety na následující otázky (tabulka 2):
Tabulka 1. Struktura volání pacientů GC SS a NMP Moskvě od roku 1995 do roku 1999

Tabulka 2. Seznam problémů nutná pro diagnózu GC

Tabulka 3. GC Differentsirovannayaterapiya

Chyby léčba Chastovstrechayuschiesya. Vysoká pravděpodobnost razvitiyaoslozhneny HA s nedostatečnou vytvrzení (nadměrné nebo nedostatečné) vyžaduje adekvátní cílové medikamentoznoyterapii přednemocniční.
. Chyby v důsledku ustarevshimirekomendatsiyami částečně konzervovány nějakým sovremennyhstandartah péče v přednemocniční fázi.
Různé neotlozhnoymeditsinskoy standardy péče pacientům při léčbě HA zahrnují nedifferentsirovannuyumedikamentoznuyu terapii (injekce klonidin) a differentsirovannoev v závislosti na typu ošetření HA (Dibazolum intravenózně nebo intramuskulárně, intravenózně propranolol, droperidol intravenózně). Tyto rekomendatsiivyzyvayut počet vážné námitky: použití klonidinu ogranichivaetplohaya předvídatelného účinku (jiné než kollapsavozmozhno i zvýšení krevního tlaku v důsledku počáteční stimulaci periferních-adrenergní receptory). Zároveň účinky pravděpodobnost razvitiyapobochnyh klonidinu je poměrně vysoká - vyzyvaetsuhost léku v ústech, ospalost, kolaps. Dibazol vyrazhennymgipotenzivnym nemá žádný vliv, je jen zřídka účinné v monoterapii může být použita pouze tehdy, když hrozí akutní oběhu narusheniyamozgovogo (viz., Atd.) Intravenózní injekci od lékaře propranololatrebuet určité dovednosti a může vést k vážným komplikacím, a droperidol je zobrazen pouze tehdy, když vzrušený výraz bolnyh.Rasprostranennoe intramuskulární sulfát magneziine neúčinné pouze ve většině klinických situací, notonly velmi bolestivé a nepříjemné pro pacienta, ale také chrevatorazvitiem komplikace, z nichž většina je nepříjemná - abstsessyagoditsy. Kromě toho, k dnešnímu dni existuje celá řada boleeeffektivnyh a bezpečný způsob pro rychlou korekci povyshennogoAD.
B. Chyby z jiných příčin
Když HA není oprávněná k užívání drog, které nemají snižovat krevní tlak, jako jsou analgetika ispazmolitiki.
Hlavní směry terapie. Objem iadekvatnost nouzové přednemocniční znachitelnoystepeni určit pravděpodobnost vzniku komplikací občanského zákoníku, a tím i prognózu onemocnění. Léčba se zaměřuje na:
1. Postupné snižování krevního tlaku o 20 až 25% zdroje comparisonwith při léčbě nekomplikované HA (perifericheskogosoprotivleniya redukce, vasodilatace při hypokinetická provedení krize, tachykardie a pokles korekce síly srdečních stahů prigiperkineticheskom Kriza provedení).
2. rychlý pokles krevního tlaku o 20 až 30% zdroje comparisonwith v léčbě komplikovaných GK razvitiyaneobratimyh, aby se zabránilo změnám v srdci, mozku a smrti opravy pacienta již ke vzniku komplikací.
Používá se pro tuto lékovou sredstvapredstavleny v tabulce. 3.
1. Postupné snižování krevního tlaku o 20 až 25% zdroje comparisonwith v léčbě nekomplikované GK. léčbu drogové závislosti této situace by neměla být agresivní, je třeba si uvědomit ovozmozhnyh nadměrné komplikace antihypertenziv - medikamentoznyhkollapsah a průtoku krve mozkem klesá s vývojem ischemické golovnogomozga. Zvláštní pozornost by měla být na snížení krevního tlaku ve vertebrobazilárním-bazilyarnoynedostatochnosti a výskytem fokální neurologické simptomatikina pozadí GC. Vlastní regulace cerebrálního prokrvení sohranyaetsyapri obrázcích systolického a diastolického krevního tlaku o asi 25% nižší, než je obvyklé hodnoty pro pacienta - je minimálně dopustimyyuroven. Vzhledem k tomu, na snižování tlaku může být nicméně ostrý, že pacient v průběhu akutní léčbu musí nahoditsyav vodorovné polohy.
Terapie A. nekomplikované Kriza tselesoobraznonachinat s příjem 10-20 mg nifedipinu přípravku podle jazyku osobennopokazan na hypokinetická GK provedení. Příprava otlichaetsyahoroshey předvídatelný terapeutický efekt: ve podavlyayuschembolshinstve případech 5-30 minut poté, co začne postupné padeniesistolicheskogo a diastolický krevní tlak (20 - 25%) a zlepšené samochuvstviepatsientov, který umožňuje, aby se zabránilo nepříjemné použití patsientaparenteralnogo antihypertenziv. Klinicheskienablyudeniya naznačují, že účinnost je vyšší, originál BP ukazatele chemvyshe. Je třeba také poznamenat, že se vozrastomeffektivnost nifedipinu se zvyšuje, takže počáteční dávka preparatapri ošetření HA u starších osob je menší než molodyhpatsientov. Při absenci účinku nifedipinu příjmu může povtoritcherez 30 min. Doba trvání akce trvalo tak obrazompreparata - 4-5 hodin, což vám umožní spustit v té době výběru planovoygipotenzivnoy terapii. Možné vedlejší účinky nifedipinu svyazanys jeho vazodilatační účinek: hypotenze v sochetaniis reflexní tachykardie a ospalost, bolesti hlavy, závratě, návaly v obličeji a na krku. Díky speciální použití ostorozhnostyunifedipin u pacientů s akutním koronárním selháním (infarkt myokardu, nestabilní anginy pectoris), těžkou serdechnoynedostatochnostyu, v případě závažného hypertrofie levé komory (aortální chlopně, hypertrofické kardiomyopatie), atakzhe s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou.
Poněkud méně účinný příjem pod jazykem ingibitoraangiotenzinprevraschayuschego enzymu (ACE), inhibitor captopril v dávce 25-50mg, jako odpověď na lék je méně předvídatelné (vozmozhnorazvitie kolaps). S sublingvální kaptopril gipotenzivnoedeystvie vyvíjet po 10 minutách a trvá asi 1 hodinu. Sublingvalnyypriem klonidin je výhodnější než nifedipin (za isklyucheniemkrizov spojené se zrušením pravidelného příjmu klonidin). Samozřejmě, že příjem klonidin kontraindikován při bradykardii syndrom slabostisinusovogo uzlu, AV-blokáda II-III třída-nežádoucím primeneniepri jeho deprese.
B. hyperkinetická provedení GC effektivensublingvalny propranolol v dávce 10-20 mg, beta-blokátorů vnutrivennoevvedenie možné pouze v případě, tschatelnogomonitorirovaniya krevní tlak, srdeční frekvence a EKG. Nástup účinku -První minut po podání, maximálního účinku je po 30 minutách pozorována.
2. Rychlý pokles krevního tlaku o 20-30% v komplikované zdrojovém comparisonwith HA, aby se zabránilo vývoj neobratimyhizmeneny srdce, mozku a pacient zemřel a korrektsiyauzhe vyvinout komplikace obvykle vyžadují parenteralnogovvedeniya léčiv.
Velmi bezpečné a účinné sredstvomdlya hladké snížení krevního tlaku by měla být považována za parenteralnogoprimeneniya ACE inhibitorů, a to zejména - a enalaprilát kvinaprilat, predstavlyayuschiesoboy aktivní metabolit enalaprilu a quinaprilu sootvetstvenno.Enalaprilat podává intravenózně po dobu 5 minut mg-doze0,625-1,25 kvinaprilat - v dávce 2,5-5 mg. ACE inhibitory blokiruyutprevraschenie angiotensin I. angiotenzinII silný vasokonstriktor a tak snížit periferní odpor. Když etomne reflexní tachykardie vzniká proto, že oposredovannayaangiotenzinom stimulace sympatického nervového systému také blokované (snižuje uvolňování noradrenalinu z nervových zakončení). inhibitory ACE Vnutrivennoevvedenie indikován, zejména u pacientů s CCzhoršení onemocnění koronárních tepen, městnavé srdeční selhání (pokud je použití antagonistovkaltsiya, včetně corinfar nežádoucí). Při vnutrivennomvvedenii Enalaprilát spuštění účinek je pozorován po podání 15 minposle maximálního účinku - po 30 minutách, prodolzhitelnostdeystviya -. Asi 6 hodin při intravenózně kvinaprilata nachaloeffekta pozorována 30-60 minut po injekci, na maximální akční 2 h, doba trvání - více než 12 hodin . ve srovnání s kaptoprilem aktivnymmetabolitom - kaptoprilatom enalaprilát v 15, AV kvinalaprilata - 214-krát vyšší afinitu k enzymu konvertiruyuschemuangiotenzin, což má za následek především dlitelnostterapevt matic působení léků. Kontraindikace: renální arteriální stenózy gipotoniya- arteriy- státní posletransplantatsii pochki- hemodynamicky významné aortální stenóza, mitrální ventil, hypertrofická kardiomiopatiya- těhotenství laktace. Použití inhibitorů ACE při eklampsiiberemennyh není znázorněno.
B. vážných neurologických simptomatikes riziko rozvoje akutní mozkové krovoobrascheniyatselesoobrazno intravenózní dibasol, síran hořečnatý, aminofylin.
Dibazol (5-10 ml 0,5% roztoku) Má mírný hypotenzivní účinek - ostrý snizhenieAD může v této situaci zhoršit stav pacienta. Účinek dibazolapri HA způsobil snížení srdečního výdeje a rasshireniemperifericheskih plavidla, protože jeho spasmolytický deystviya.Posle hypotenzivní účinek intravenózní podání dibasol razvivaetsyacherez 10-15 minutách a trvá 1-2 hodin možné nežádoucí effekty- paradoxní přechodné zvýšení ad- někdy -. Povyshennayapotlivost, návaly horka, závratě , bolesti hlavy, nevolnost, alergické reakce. Kontraindikace: závažné srdeční selhání, přecitlivělost na lék.
Síran hořečnatý má vazodilatační, antikonvulzivní sedativní působení, snižuje otok mozku. Primenenieego zejména znázorněno na HA, doprovázené vývoj sudorozhnogosindroma (zejména u eklampsie), stejně jako komorové arytmie pripoyavlenii proti zvýšení krevního tlaku. Poskolkutrebuetsya rychlý terapeutický účinek, 5-10 ml roztoku o koncentraci 20 nebo 25% léčiva se podává intravenózně pomalu po dobu 5-7 minut (zejména u starších pacientů opatrně, aby kakvozmozhny poruchy dýchání), hypotenzivní účinek razvivaetsyacherez 15-25 min po podání. Nežádoucí účinky skorostivvedeniya závisí na léčiva a jeho snížení se může zabránit - etochuvstvo zhara- potlivost- respirační diskomfort- závratě, respirační depresi a CNS s významnému předávkování (kupiruyutsyahloridom vápníku). Síran hořečnatý protivopokazanopri AV blokáda II a III, stupeň-renální selhání.
Aminofylin (10 ml 2,4% roztoku vnutrivennostruyno nebo infuzní), jak je znázorněno na komplikace tserebralnymirasstroystvami krize. Příprava poněkud snižuje krevní tlak, působí umerennoediureticheskoe účinek, zlepšuje prokrvení mozku. Pozhilympatsientam aminofylin podávat s opatrností kvůli vozmozhnostirazvitiya tachykardie a srdeční arytmie. Protivopokazanoprimenenie aminofylin při epilepsii, v akutní fázi infarktamiokarda, paroxysmální tachykardie, časté předčasné beats.
B. Použití diuretik zobrazených glavnymobrazom při současném Creasym akutní selhání levé komory, a pro zvýšení krevního tlaku u pacientů s městnavým serdechnoynedostatochnostyu, chronické selhání ledvin. Furosemidvvodyat intravenózně (2,6 ml) - jsou rovněž možné sublingvální priemfurosemida 40 mg. Snižovat krevní tlak se vyvíjí cherez2-3 minut po podání a v první fázi v důsledku vazodilatiruyuschimisvoystvami drogy (rozšiřuje periferní žíly snižuje předpětí), a pak se ke snížení diuretický účinek a BCC. Mochegonnyepreparaty nenahradí působení jiných antihypertenziv (poskolkuv většině případů je způsobeno vazokonstrikci občanského zákoníku, kdy normalnomili dokonce snížena CBV), a doplňovat a posilovat jejich účinek. Primeneniemochegonnyh prostředky, které nejsou uvedeny v rozvoji na pozadí krize mozgovoysimptomatiki, eklampsie. Na druhou stranu, když otekomlegkih HA komplikace nejsou zobrazeny aplikace b-blokátory (například propranolol) a antagonistovkaltsiya (včetně nifedipin).
G. V případě HA komplikovaný závažné anginy pectoris, infarktu myokardu nebo akutní selhání levé komory v nepřítomnosti těžkých mozkových symptomů uvedených vnutrivennoekapelnoe podávání nitráty (nitroglycerin nebo isosorbid dinitratavnutrivenno kapat rychlostí 0,5-10 mg / kg / min). Gipotenzivnoedeystvie vyvíjí během 2-5 minut od začátku infuze. Vozmozhnyepobochnye účinky - bolest hlavy, nevolnost, a tachykardie.
Při vývoji na pozadí krizaanginoznogo hypertenzní stavu, tachykardie a arytmie, rasslaivaniyaanevrizmy aortě a v nepřítomnosti srdeční nedostatochnostitselesoobrazno nitrožilní b-blokátory. Neobhodimoeuslovie - možnost důkladného monitorování krevního tlaku, rychlosti a chastotyserdechnyh elektrokardiogramu (vzhledem k riziku bradykardie, srdeční zástavy, atd).
D. Když je exprimován excitace, úzkost, strahesmerti a vegetativní příznaky (třes, nevolnost, atd.), Je někdy (i když ne vždy), že je nezbytné používat léky s sedativní a hypnotický účinek: droperidol (2 ml 0,25% roztoku v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného natriyavnutrivenno paprsek) a diazepamu (10 mg - 2 ml 0,5% roztoku vnutrimyshechnoili intravenózně pomalu). Droperidol má sobstvennymdostatochno výraznější snižovat krevní tlak, aplikace protivopokazanopri extrapyramidové poruchy. Diazepam zejména pokazanpri komplikace hypertenzní krizového vývoje z křečovitého sindroma.V zároveň by měla vzít v úvahu skutečnost, že sedativa a může snotvornyesredstva "utěsnit" neurologická klinika, diagnostika zatrudnyayasvoevremennuyu GC komplikace, zvláště narusheniyamozgovogo oběh.
E. Pro rychlou korekci vysoký krevní tlak pripodozrenii kůry aorty (při optimalnyyuroven systolický krevní tlak - 100-120 mm Hg) se používá nitroprusid vnutrivennoevvedenie sodný, v jeho nepřítomnosti - nitráty (nitroglycerin, isosorbiddinitrát) nebo nifedipin (10-20 mg sublingválně) vsochetanii intravenózní b-blokátory (propranolol - 1 mg každé 3-5 Myndo dosáhnout srdeční frekvence 50 až 60 1 min nebo dodostizheniya celkové dávce 0,15 mg / kg). intolerance b-blokátory verapamil se používají intravenózně doze0,05 mg / kg.
Zh představuje zvláštní problém kupirovaniekateholaminovogo krizi feochromocytom. Prostředky pro výběr etoysituatsii - fentolamin- 5 mg suché drogy v lahvičce rastvoryayutv 1 ml vody pro injekce a intravenózně (pervonachalnyybolyus - 0,5-1 mg posoudit citlivost na léčiva). Povtornoevvedenie stejný možné každých 5 minut dávka snížit AD.Blokada postsynaptické a1-adrenergní účinek společně s fentolamin miotropnymspazmoliticheskim vede k expanzní arteriyi žil, snížení celkového periferního odporu a krevního tlaku. Preparatvyzyvaet zvýšenou srdeční frekvenci, a výstupní sokratimostimiokarda srdeční (zejména z důvodu blokirovaniyaa2 adrenoceptor a zvyšují uvolňování noradrenalinu s) .Pokud intravenózně efekt se vyvíjí v první minutě podání, dosahuje vrcholu po 5,2 minutách od začátku infuze a po dobu přibližně 5 sohranyaetsyav -10 minut po jeho začátku okonchaniya- deystviyaposle jednorázové perorální - 25-30 minut, 5-6 hodiny trvání akčních Kontraindikace: akutní infarkt myokardu a jiné formy stenokardiyai. BS-hypotenze, kardiogenní šok vyjádřil aterosklerózy koronárních a mozkových tepen infarktmiokarda (akutní nebo v anamnéze), těžká stenokardiya- tyazheloeporazhenie pochek- gastritidu, žaludeční vřed stomach- povyshennayachuvstvitelnost k droze.
To nemůže být zasílání této žádosti b-blokátory jsou kontraindikovány u feochromocytomu, takkak stimulace -adrenoceptor adrenalin při uzamčení b-adrenoretseptorahprivodit periferní vazokonstrikce a další narastaniyuurovnya AD.
Po zahájení antihypertenziv zhelatelnovrachebnoe pozorování po dobu alespoň 6 hodin pro HA svoevremennogovyyavleniya možných komplikací (především narusheniyamozgovogo oběh a infarkt myokardu) a boční effektovlekarstvennoy terapie (např. Ortostatická hypotenze) .Pokud vývoji ortostatické hypotenze doporučit postelnyyrezhim, sledování se provádí při ad- významné možná snizheniiAD nitrožilní kapka tekutiny (např., izotonický roztok chloridu sodného), s přetrváváním terapii gipotoniik přidané vazopresory (např. dopaminu). Samozřejmě, že s výhradou hospitalizace pacientů s první CC a jeho prioslozhnennom techenii- vkazhdom rozhodla od případu, ve zbývajících případech.