Terapie-zápal plic léčba antibiotika

Triumfální úspěch použití penicilinu ve velkém stepenibyl způsobilo dramatický pokles úmrtnosti v pnevmoniyah.V moderní medicíně používá široký arzenál antibakterialnyhsredstv která teoreticky umožňuje potlačení jakékoliv mikroorganizmov.Tem nejméně klinické praxe ukazuje, že naznachenieantibiotikov není absolutní zárukou úspěšné lecheniya.Bezuspeshnost antibiotické léčby lze vysvětlit tím, kakobektivnymi a subjektivních důvodů. Cílem navýšení realnostyuyavlyaetsya epidemiologický význam dříve maloizvestnyhvozbuditeley zápal plic, jako je například bakterie Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, pneumonie, Mycobacterium s různými druhy chuvstvitelnostik antibiotik. Vážným problémem je získání antibiotika rezistentnostk mnoha mikroorganismů. A konečně, na realitu sovremennoyzhizni by měla zahrnovat zvýšení počtu immunoskomprometirovannyhlits. Tento lid starší pacienti trpící sereznymihronicheskimi zabolevaniyami- novotvary, cukrovka, ledvin a onemocnění jater, alkoholické a narkomany- osoba poluchayuschiekortikosteroidy a imunosupresiva. Subjektivní důvody mozhnootnesti chyby v diagnostice pneumonie a taktiky antibakterialnoyterapii.

Video: Odessans stojí jen tři typy chřipky

Pokud je diagnóza pneumonie praktického neobhodimosrazu také stanoví program antibiotické terapie, která oznachaetvybor první linie antibiotikum, jeho denní dávka, způsob podání primeneniyai opakování. V následujících dnech vyřešených questionsAbout vhodnost antibiotické terapie a korekce optimalnyhsrokah její aplikace. Pro úspěšný výběr antibiotika pervogoryada zásadní význam lékaře epidemiologicheskoysituatsii orientaci v této oblasti, včetně informací o nejčastější vozbuditelyahpnevmony a jejich rezistence vůči antibiotikům. Essential pravilnayaotsenka pozadí patologie, povaha předchozí terapii, historie osobennosteyallergologicheskogo a okolnostech pnevmonii.Krayne důležitá dobrá znalost antibiotik a osobennosteyih aplikace. Všechny domácí vědci dříve ignorirovalisfarmakoekonomicheskie otázky, ale změnily sociálně-ekonomicheskieusloviya vyžadují nákladového účetnictví a údajnou léčbu.

V současné době, komunitní pneumonie a roztříděn vnutribolnichnye.Dlya z praktických důvodů, jako rozdělení je dost logické, protože z těchto původců zápalu plic se obvykle liší, a proto vyžadují různé léčebné přístupy.

Mezi nejčastější získané v komunitě, bakteriální patogeny pnevmoniyyavlyayutsya pneumokoky, streptokoky a Haemophilus. V molodyhlits pneumonie často způsobeny monoinfekcí a u osob nad 60 let sdružení patogenů, z nichž 3/4 jsou prezentovány sochetaniyamigrampolozhitelnoy a gramnegativní flórou. Frekvence mikoplazmennyhi chlamydiové pneumonie se významně liší (4-20%) v zavisimostiot epidemiologické situace. Mycoplasma a Chlamydia infektsiibolee vystaveni mladí lidé.

Zvané nozokomiální pneumonií, která se vyvinula po dvoei více než jeden den po přijetí pacienta do nemocnice. Podobnyepnevmonii, na rozdíl od nebezpečné obvykle vyzyvayutsyagramotritsatelnymi tyčí a stafylokoky, často rezistentnymik antibiotika.

Aspirační pneumonie někdy komplikovat onemocnění, kakinsulty, alkoholismus, a je obvykle způsobena gram-negativní floroyi / nebo anaerobních bakterií. Pneumonie u pacientů s neutropenií a / nebo fonerazlichnyh imunodeficiencí může být způsobeno různými grampolozhitelnymii gram-negativních organizmů (včetně podmíněného patogennoyfloroy), hub mykoplasmat. U pacientů s HIV infekcí a pneumonie harakternypnevmotsistnye mykobakterióz.

Chcete-li vytvořit patogen Tradičně bakteriologicheskoeissledovanie hlen. Kvantifikace schitaetsyaneobhodimoy mikroflóry, as diagnosticky důležité jsou kontsentratsiibolee 1000000 mikrobiální orgány v 1 ml hlenu. chuvstvitelnostimikroorganizmov stanovení antibiotika odhaluje rezistentnyeshtammy a obdržel antibiotikogrammy je dobrá podsporemklinitsistu. Spolehlivost se zvyšuje mikrobiologického vyšetření, pokud je časování sputa před naočkováním na prostředí, které není prevyshayutdvuh hodin a předem vyrobený ústní vody, což snižuje znečištění sputa horních dyhatelnyhputey flóry. Výsledky bakteriologického vyšetření mohou bytiskazheny předchozí antibiotickou terapii. Proto naiboleeubeditelny údaje sputum kultura přijato před lecheniya.K Bohužel, většina studie na pozadí lecheniyaili po selhání antibiotické léčby na klinice a hlenu přidělené mikroorganismy nesouvisí ketiologii zápal plic. Hlavní nevýhodou této metody délky yavlyaetsyaego času - výsledky bakteriologicheskogoissledovaniya známé dříve než 3-4 dnů, takže první řada vyborantibiotika provádí empiricky. Vydeleniegemokultury je nejvíce přesvědčivý, ale mozhetbyt dostupný pouze pneumonie vyskytující se bakteriemiey.Eto studie ještě delší čas, zaklyuchitelnyerezultaty vydaného dne do 10. dne. Frekvence gemokulturypri hemokultur na sterilitu vyšší, pokud odběr vzorků krve osuschestvlyaetsyavo chladu a plodiny jsou opět drženy. Samozřejmě, že odběr vzorků krve chtopri na pozadí antibakteriální terapie veroyatnostvydeleniya snižuje krevní kultury. Upotřebené léčba vede téměř nevliyaet tzv nonculture metod podkotorymi realizovat stanovení specifických protilátek v séru antigeny vozbuditeleyi k němu pomocí nepřímé imunofluorescence (RNIF) nebo fixace komplementu (RSK). Některé z patogenů, které jsou obtížně diagnostice kultury (legionella, mikop-LAZMA, chlamydie, viry), nejčastěji identifikován serologicheski.Vyyavlenie antigenémie je považován za jeden z nejpřesnějších metodovpostanovki etiologické diagnózy srovnatelné posouzení gemokulturoy.Pri specifických titrů protilátek důkazu 4-kratnayaserokonversiya, poté je zvýšení titrů protilátek na čtyřnásobek párových sér vzít v intervalu 10-14 dnů. Tak sérotypizace má také významnou nevýhodu, neboť pozvolyaetustanovit etiologickým diagnóza je pouze retrospektivní.

Pro expresi způsoby zahrnují stanovení antigenů krevních nátěrů ze sliznice mokroteili za použití přímé imunofluorescence (IFA). by neměl být opomíjen a přibližný metoda - mikroskopieymazka sputum, Gram-obarvený. Přirozeně, toto metodsleduet platí pro zahájení antibiotické terapie. Když sputum stěr mikroskopie lze rozlišit pneumokoky, Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, a alespoň stanovit převahu gram-pozitivní nebo gram-negativní sputa flóry, která vlastně má hodnotu vyberte první antibiotikum ryada.Pokazatelno, že i při použití všech přirozených čísel kul inekulturalnyh metody pro stanovení etiologie pneumonie udaetsyalish polovina pacientů, a často se vyskytuje ve zpětném pohledu, není v časných stádiích onemocnění. Při diagnóze pnevmoniisleduyuschim logickým krokem je jmenování antibakterialnyhsredstv. Obvykle se v této době spolehlivých údajů o etiologicheskihagentah Žádný doktor téměř vždy zvolí antibiotika pervogoryada empiricky na základě vlastní zkušenosti, epidemiologicheskoyobstanovki, rysy klinické a radiační kartinybolezni.

pneumokoková pneumonie Nejčastějším v zimě a ranneyvesnoy. Výskyt zřetelně zvyšuje při epidemiygrippa. Riziko pneumokokové pneumonie je vyšší u osob trpících tsirrozompecheni, diabetes, selhání ledvin, zabolevaniyamikrovi. Nejčastěji postihuje dolní a zadní segmenty verhnihdoley. Radiograficky jasně vidět, že segmentové pneumokoková pnevmoniyane má svá omezení. Obvykle nachinaetsyaostro onemocnění s horečkou, třesavka, kašel s sporé sputa, pohrudniční intenzivní bolest. Mnoho pacientů naznačují predshestvuyuschiepriznaki respirační virové infekce. Kašel neproduktivní první, ale brzy se zobrazí typickou hlen "rez" nebo zelenovatogotsveta, někdy ve směsi s krví. Cyanóza a difúzní sosudistayanedostatochnost se často vyskytují u pacientů s těžkým srdečním ishemicheskoyboleznyu nebo alkohol zneužívají. Tipichnyedlya pneumonie klinické nálezy - zkrácení zóny pneumonie bicí zvukanad, bronchiální dýchání, crepitus, usileniebronhofonii. Nejčastěji odhalil zmenšenou dech a lokalnyevlazhnye jemně sípání. V mnoha případech, vyslushivaetsyashum pleurální tření. Často v minulosti, komplikace: empyema, meningitida, endokarditida, perikarditida - se staly velmi vzácné. Jedna třetina bolnyhnablyudayutsya exsudativní zánět pohrudnice. Radiograficky vyyavlyaetsyadolevaya mnogodolevaya nebo infiltrace plicního parenchymu. Priissledovanii periferní krve vyznačuje leukocytóza s levým sdvigomformuly.

stafylokokové pneumonie často komplikuje virový infektsiiili vyvíjí u hospitalizovaných pacientů, jejichž odpor narushenatyazhelym onemocnění, chirurgický zákrok, nebo kortikosteroid tsitostaticheskoyterapiey. Dlouhý pobyt v nemocnici nebo v domácím prestarelyhuvelichivaet rizikem staph infekce. Nemocniční shtammystafilokokka jsou obvykle antibiotikům rezistentní. Harakternymdlya stafylokokové pneumonie je jeho typ vývoj mnogofokusnoyochagovoy pneumonie s peribronchiálním tvorbou abscesů, který obvykle snadno odstředí. Nástup Island: vysokayalihoradka opakované zimnice, dušnost, pleurální bolest, kashels hnisavé sputum, hemoptýza. Fyzikální nález vklyuchayutpriznaki konsolidaci plicní tkáně, bronchiální nebo oslablennoedyhanie, oblastí mokré a suché sípání a příznaky obvykle plevralnogovypota. Přes velké abscesy auscultated amforicheskoe dyhanie.Pnevmonii často komplikována zánět pohrudnice. Exsudát může být serózní, hemoragický nebo serózní, hnisavý.

Komunitní pneumonie, Stafylokokální může proudit otnositelnomalosimptomno a příznivě, přesto však obrazovaniemabstsessov. Nozokomiální stafylokokové pneumonie, zpravidla mít septik pro, ale jen zřídka komplikovaný plevritami.Bakteriemiya říká téměř 40% pacientů. Rentgenologicheskiopredelyayutsya multifokální infiltrativní mění okruglyeteni abscesu nebo dutiny. Ve studii periferní leukocytózy krovichasche všechny detekované posunu doleva.

Pneumonie způsobená Klebsiella, razvivaetsyau většinou mužů nad 60 let věku, nejčastější - zneužití alkogolem.Predraspolagayuschimi faktory jsou také nespetsificheskiezabolevaniya chronické plicní a diabetes. Často vyzyvaetvnutribolnichnye Klebsiella zápal plic. Choroba začíná akutně s vyčerpanost, trvalý horečka, bolesti při dýchání, závažná dušnost, tsianoza.Mokrota většinou želatinový, hnisavý, někdy se míchal s krovi.Oznoby nejsou časté. Mnoho pacientů se rozvíjí vaskulární nedostatochnost.Chasche ovlivňuje zadních segmentů horních laloků a nižší podíl. Obychnopnevmoniya oboustranný. Charakterizované rozvojem rozsáhlého nekrozas tvorby velkého plicního abscesu. Fyzický priznakiobychny pro utěsnění plicního parenchymu: Zkrácení perkutornogozvuka, bronchiální dýchání, zvýšená whisper řeči. Naiboleechasty místní praskání. Zřídka mimoplicní komplikace, perikarditida, meningitida, gastroenteritida, kůže a sustavov.Pri rentgenové vyšetření odhalilo lobární nebo ochagovayainfiltratsiya plicního parenchymu a obvykle velká dutina abstsessov.Kartina leukocytů typické bakteriální zápal plic: leukocytóza, neutrofilii, stab shift.

U starších pacientů jsou časté pneumonie způsobená gemofilmoypalochkoy. Často rozvíjet na pozadí chronických bronhitau lidí podstupujících tahy nebo dlouhé imobilizovaných. Podobnyepnevmonii někdy postupně rozvíjet a pokračovat malosimptomno.Techenie onemocnění obvykle charakteristický pnevmoniyi bakteriální abscesu může být komplikované. Radiograficky opredelyaemayainfiltratsiya omezené segmenty zřídka podíly (akcie). Polostiabstsessov není často vyskytují. Když perifericheskoykrovi vyšetření odhalilo leukocytóza s posunem doleva.

Mikoplozmennye pneumonie miska vývoji mladého lits.Ih frekvence se může značně lišit v závislosti na epidemiologicheskoysituatsii. Častý rodinný krb. Mycoplasma infekce mogutperenosit mazlíčky. Klinický obraz mikoplazmennyhpnevmony má některé klinické projevy. Často nablyudaetsyaprodromalny období ve formě respirační syndrom, pneumonie nedomoganiya.Razvitie rychlý, někdy s postupným nástupem horečky subfebrile. Zimnice a dušnost nejsou typické. Plevralnyeboli, praská a známky konsolidace plicní tkáně (ukorochenieperkutornogo zvuk bronchiální dýchání) je obecně otsutstvuyut.Kashel obvykle neproduktivní nebo špatná oddělení slizistoymokroty. Poslechem auscultated suché a / nebo lokalnyevlazhnye sípání. Pleurální výpotek vyvíjí výhradně redko.Abstsedirovaniya nestalo. Charakterizované mimoplicních příznaků: myalgie (svalová bolest obvykle záda a boky), pocení, těžká slabost. Bere na vědomí, malý leukocytóza či leukopenie, WBC, zpravidla se nezmění. Občas fiksiruetsyaumerennaya anémie. sterilní krevní kultury a sputa - neinformativny.Pri infiltrativní izmeneniyaredki rentgenové vyšetření, odhalila více zvýšené plicní vzor.

Pro mykoplazmových pneumonie disociační charakteristických příznaků: normální WBC a sliznice sputa v vysokoylihoradke- těžkých pocení a těžkou slabost při nízkých subfebriliteteili normální tělesné teplotě.

kmitočet hlomidiynyh pneumonie protyazheniiposlednih zvýšené o dva roky. Nejčastěji jsou předmětem mladými lidmi a srednegovozrasta. Choroba často začíná respiračního syndromu, suchý kašel, bolesti v krku, malátnost. Vývoj pneumonie podostroes vzhled zimnice a vysoká horečka. Kašel rychle stanovitsyaproduktivnym s oddělením hnisavého sputa, hlen a někdy oddělitelné části po celou dobu nemoci. Poslechem na začátku srokivyslushivayut crepitus, stálejší funkce jsou lokalnyevlazhnye sípání. Když lobární pneumonie určena zkrácení perkutornogozvuka, bronchiální dýchání, zvýšená bronhofonii. Hlamidiynyepnevmonii může zánět pohrudnice složité, což se projevuje harakternymiplevralnymi bolest, pohrudniční hluk tření a přítomnost vypota- klinické a radiologické známky hydrothorax. V chastibolnyh klinicky a radiologicky detekovat zánět vedlejších nosních dutin. Rentgenologicheskiotmechayutsya infiltrativní změny objemu od segmentu k doli.Sluchaev abstsedirovaniya dosud popsány. Často infiltrací nositperibronhialny charakter. Ve studii periferní krovineredko označen leukocytóza a neutrofilie, někdy leykotsitarnayaformula nezmění.

Legionella pneumonie pozorováno u všech vozrastnyhgruppah a vyvinul to jak v rámci ohnisek, stejný ve formě sporadických případů. Patogen Well sohranyaetsyav vody. propuknutí Legionářská komunitní získal obychnyosenyu a nozokomiální s největší pravděpodobností vyvine u lidí poluchayuschihkortikosteroidy a cytostatik. Epidemiologicky část legionelleznyhpnevmony spojené s klimatizací. Inkubační doba se může pohybovat od 2 do 10 dnů. Choroba začíná slabost, ospalost, lihoradki.V počátek onemocnění u většiny pacientů, kašel suchý, jedna třetina iznih označeného pohrudniční bolest. V následujících dnech otdelyaetsyagnoynaya hlenu, někdy hemoptysis. Klinicky opredelyayutsyavse příznaky zápalu plic: bronchiální dýchání, crepitus, usilennayabronhofoniya, místní praskání. Když akciové léze iplevralnom výpotek - zkrácení bicí zvuku. Často otmechaetsyaotnositelnaya bradykardii, někdy hypotenze. Harakternavnelegochnaya příznaky: abdominální diskomfort, průjem, golovnayabol, ospalost. Některé mimoplicní projevy spojené s legionelleznoybakteriemiey. Existují případy, kdy pyelonefritidy, zánět vedlejších nosních dutin, absces, zánět slinivky břišní, mozku absces. Extrémně údaje vzácné a perikarditida endokardit.Rentgenologicheskie měnit. V časných tipichnyochagovye onemocnění infiltráty, které pokrok a konsolidiruyutsya.Infiltraty sousedí pohrudnice, mohou připomínat infarkt legkogo.U třetina pacientů ukázalo radiologicky pleurální vypot.Vozmozhno plic abscesu, mezi laboratorní dannyhharakterny leukocytóza s neutrofilním posunu hyponatrémie.

Tyto klinické příznaky jsou charakteristické pro zápal plic způsobený různými agenty monokulturních. Tyto vlastnosti mogutbyt vymazány pneumonie kvůli sdružení mikroorganizmovili vyskytující pozadí předcházejícího závažných chorob.

Tak, klinická diagnóza pneumonie osnovyvatsyana: akutní nástup choroby, horečka, zimnice, kašel, sputa, pleurální bolest, dušnost, intoxikace, zmatenost a detekci při pohledu místní vlazhnyhi / nebo sípání, zkrácení zvuku bicí. Přítomnost krepitace, bronchiální dýchání a rentgenově detekovatelný infiltratsiiyavlyayutsya nejspolehlivější důkaz pneumonie diagnózy.

V klinické praxi, je třeba přidělit těžkým zápalem plic, které zahrnují (8) těchto klinických situacích:

• oboustranná, mnogodolevaya nebo váčky pneumonie;
• rychlý průběh procesu (zvýšení infiltratsiina zóna 50% nebo více) na 48 hodin pozorování;
• závažná respirační nedostatečnost;
• těžká cévní nedostatečnost vyžadující aplikaci vazopressorovna po dobu 4 hodin;
• leukopenie hyperskeocytosis méně než 4,0 nebo vyšší než 20,0 x 1000 / l;
• oligurie nebo projevy akutního selhání ledvin.

Při léčbě pneumonie u starších osob sleduetuchityvat často pozorovat pokles funkce ledvin, které mozhetizmenyat farmakokinetiku léčiv. Ve starších chascheotmechayut komplikací lékové terapie, které zahrnují mohly produkovat nejen alergické a toxické účinky, ale superinfekce, narušené buněčné imunity.

Prvním krokem v léčbě pneumonie je vždy rozhodnutí o nachaleantibakterialnoy terapii. Volba priustanovlennoy antibakteriální etiologie (6) může být určena s pneumonií uchetomnaibolee účinné proti zejména antibiotická flóry (tabulka. 1).

Tabulka 1. Volba antibiotika u známého původce pneumonie

Tyto údaje se liší od doporučení zahraničních autorů (7-8) v tom, že tabulka není zahrnuta antibiotika, ke kterému odpor vytvořené v Rusku. Tím preparatam2 té řadě klasifikované jako antibiotika, mají nebezpečný pobochnymieffektami (chloramfenikol), nebo jiné prostředky, než s vysokou hodnotou (karbapenemy, cefalosporiny generace III-IV). Nicméně klinicheskoypraktike vzácný stav, kdy při diagnóze pnevmoniiizvesten jeho patogenu. Z tohoto důvodu určitý zájem predstavlyaetvybor antibiotika po nátěru obarveného podle Grama.

Pokud tato studie ukázala, grampolozhi-Tel'nykh diplokoky, možný patogenem je Streptococcus pneumoniae a 1-goryada přípravky mohou být peniciliny nebo makrolidy. Detekce tsepochekgrampolozhitelnyh koky důkaz o streptokokové infekce, a přednost se dává stejné antibiotika. Kultura stafilokokkav tvoří shluky gram-pozitivní koky vyžaduje výběr drugihpreparatov - penicilin rezistentní beta-laktamázu (oxacilin, amoxycilinu / kyselina klavulanová, ampicilin / sulbaktam), makrolidy nebo chinolony. Gram-negativní Haemophilus influenzae posledních letech horší potlačen ampicilinu a proto dolzhnyispolzovatsya ampicilin a amoxicilin s inhibitory beta-výsledky laktamaz.Horoshie mohou být získány podáváním fluorochinolonů, chloramfenikol, cefalosporiny.

Často, stěr rozlišovat mikroorganizmyne selže a může být veden pouze převahou gram grampolozhitelnoyili flóry, jakož i za přítomnosti směsného flory.Vo všech těchto situacích jsou efektivní vytváření a aminopeniciliny kombinované s ingibitoramibeta-laktamázy tsefalosporinyIII-IV. Je-li prevalence mikroorganizmovmogut používá makrolidů gram-pozitivní, zatímco gramotritsatelnayaflora je dobře potlačena a aminoglykosidy ftorhinolonami.V real life typická situace je, když vozbuditelpnevmonii neznámá a rozmazání mikroskopie hlenu před antibakterialnoyterapii nemusí být možné nebo nemá smysl, protože uzheprimenyalis antibiotika, a výsledek bude jistě být zkreslený.

Proto při rozhodování o nutnosti antibiotické terapie, lékař zřídka mají spolehlivé údaje o vozbuditelepnevmonii a obvykle se zaměřuje na spektrum účinku imeyuschihsyaantibiotikov regionální charakteristiky získané rezistentnostibaktery vůči antibiotikům, jejich zkušenosti, klinických příznaků techeniyabolezni.

Téměř vždy, volba první linii antibiotikum je empiricheskim.Poetomu jmenování antibakteriálních látek tselesoobraznouchityvat epidemiologické a klinické situaci. Znachenieproblemy získaná rezistence bakterií na antibiotikamvse zvyšuje. V mnoha ohledech je to kvůli tradici antibakterialnoyterapii, šablona dostupnost přípravků a jejich citlivosti na antibiotika primeneniya.Analiz mikroorganismů vydelennyhiz sputu pacientů s pneumonií v Moskvě obrázku (1-4) vysokuyuustoychivost pneumokoky, streptokoky, Haemophilus palochekk Biseptolum a tetracykliny. Předpokládá se, že tato praxe používání těchto obuslovlenomnogoletney antibakteriální sredstvv jako první linie léků při léčbě nemocných, legochnyhinfektsy na klinice. Počet gemofilnyhpalochek kmenů rezistentních k ampicilinu. Výběrem antibakterialnyypreparat, lékař by měl zvážit možnost allergicheskoyreaktsii, a proto je důležité, aby objasnila alergenní anamnez.Sleduet si uvědomit, že pokud jste alergičtí na penicilin by neměly být primenyatni některý z jeho derivátů, a nese jistou ispolzovanietsefalosporinov rizik a karbapenemy. U alergií na sulfanilamidamisklyuchaetsya aplikace Biseptolum. Pokud by neměl být podáván senzibilizace odnomuantibiotiku libovolnou skupinu některý preparatiz skupinu. Objasnění alergické anamnezayavlyaetsya nejlepší prevencí možných nežádoucích účinků.

Ve většině případů, antibiotika jsou v sredneterapevticheskihdozah. Snížení dávky léků je povoleno pouze v případě, pochechnoynedostatochnosti, v závislosti na stupni která redutsiruetsyadoza. Při léčbě septických nebo komplikovaných pneumonií neredkoispolzuyutsya vyššími dávkami antibiotik. Léčba obvykle začíná s parenterální podávání léků. Peroralnayaterapiya je možné pouze v případě, že poskytuje potřebnou koncentraci séra a tkání, nebo když antibiotikauzhe vysoké koncentrace není nutné.

Obvyklá délka antibiotika bakteriálních pnevmoniy7-10 dnů. Délka léčby může být snížen na 5 dnů, esliispolzuetsya azithromycin (toto antibiotikum není jmenován, pacient má esliu bakteriémie). Pokud Mycoplasma a hlamidiynyhpnevmoniyah antibiotika užívaná 10-14 dní, a na legionelleznyhinfektsiyah alespoň 14 dní (21 dní - pokud Legionellosis protekaetna proti imunodeficience). Vyhodnocení účinnosti provodimoyterapii provedeno 48-72 hodin poté, co začal. V tomto periodlechenie nemění, pokud se pacientův stav nezlepšil. Pripravilnom antibiotikum pro výběr a leykotsitarnayaformula tělesná teplota normalizovány na 2-4 dny. Auskultační jevy plic uložen více než jeden týden, a radiograficky opredelyaemayainfiltratsiya - od 2 do 4 týdnů od začátku onemocnění.

Empirický výběr antibiotika pro léčbu pneumonie neredkoosuschestvlyaetsya po analýze klinických situací (1, 2, 7, 8), tak, že jeden a zheagenty často nacházejí v podobných podmínkách. Výklad nejčastějších klinických situacích jsou uvedeny v tabulce vnebolnichnymipnevmoniyami. 2.

Tabulka 2. Léčba komunitní pneumonií, volba antibiotika

Pneumonie často způsobena pneumokoky a Haemophilus influenzae palochkamiili jejich sdružení, v uvedeném pořadí, na tyto patogeny a dolzhnabyt orientované léčby. Aktivnější než makrolidy mogutbyt ampicilin a amoxicilin, a to zejména v kombinaci s ingibitoramibeta-laktamázy a cefalosporinu. Průtok komunitní získal pnevmoniityazhelogo způsobená stejným prostředkem, ale často assotsiatsiyamidrugih Gram-pozitivních a Gram-negativních mikroorganizmov.Dlya jejich léčba je vhodné používat stejné antibakterialnyesredstva, ale musí být aplikovány parenterálně. Aspiratsionnyepnevmonii obvykle způsobeny gram-negativní flóry a / nebo anaerobní bakterie, který určuje potřebu jmenování fluorochinolony a aminoglykosidy, případně v kombinaci s metronidazolem. A konečně, v případech zápalu plic naiboleetyazhelyh probíhajících s rizikovými faktory pro zvýšení mortality, často označené polymikrobiální patogenů, které opravdyvaetispolzovanie antibiotika většina širokospektrá (karbapenemy, fluorochinolony), nebo kombinace cefalosporinů III generatsiis makrolidy.

V nejčastějších nozokomiální pneumonií vozbuditelyamiyavlyayutsya Gram negativní tyčky a stafylokoky. V souladu s doporučeními EU Americké konsensu o ošetření vnutribolnichnyhpnevmony (7), je přiděleno klinické situaci (tabulka. 3), která se vyvinula .Pnevmonii po torakoabdominální-břišní postupy, a sací způsobil obvykle palochkamii gram / nebo anaerobních a stafylokoky. Výhodné dlyalecheniya takové infekce jsou kombinace s metronidazol tsefalosporinamiII-III-IV generace nebo ciprofloxacinu. Když komah a traumatické mozgovyhtravmah možné monoterapeutických generace cefalosporinů ilitsiprofloksatsinom III, stejně jako kombinace dvou antibiotik - aminoglykosidy generace tsefalosporinaII-III. Nejobtížněji terapiipnevmonii které vyvinuly u osob, které jsou dlouhodobě in-pacienta léčeného antibiotické léčby a opakovány v případech prodolzhitelnoyiskusstvennoy ventilaci. Často v kombinaci neskolkoklinicheskih situace a rizikové faktory. V těchto případech znachitelnovozrastaet etiologické významnosti Pseudomonas aeruginosa a vnutribolnichnoyflory - stejný gramnegativní tyčky a stafylokoky, ale rezistentnyhko mnoho antibiotik. Proto se zpracování, jako pneumonie kakpravilo, provádí výhradně antibiotikovrezerva intravenózní aplikaci (nebo léky, které působí proti Pseudomonas palochki- tsefgazidim, piperacilinu), nebo kombinace ciprofloxacinu a aminoglikozidami.V stejných situacích znázorněných intravenózní použití karbapenemy (thienyl Meronem). Stejný přístup následuje v léčbě pneumonie vyskytující se u pacientů s neutropenií nebo závažné imunodeficiencí.

Tabulka 3. Léčba komunitní pneumonií, volba antibiotika

Jmenování kombinace antibiotik je odůvodněná při léčbě toku pnevmoniityazhelogo nebo s rizikovými faktory pro zvýšení úmrtnosti, kdy je původcem není specifikováno a vážnosti stavu, zejména privtorichnyh zápal plic, nezanechává čas na tradiční otsenkieffektivnosti terapii. Vhodné Peniciliny itsefalosporinov kombinace s aminoglykosidy. Metronidazol v kombinaci s antibiotikamipri pravděpodobností anaerobních infekcí. V zahraničí obecně nedoporučuje (7, 8), s kombinací cefalosporinů a makrolidů aminoglikozidovs ciprofloxacinu.

Jakmile realizovány klinické výběr antibiotika egodozy, rytmus a použití metody uvedené hodnotících kritérií effektivnostilecheniya. Když pneumonie jsou: povaha teplotní křivka stepenintoksikatsii, WBC, počet leukocytů v hlenu (stupeň hnisání), dynamika klinické a rentgenologicheskihproyavleny. Jednoduché a denní dávky antibiotik v absolyutnombolshinstve případech by mělo být sredneterapevticheskih bez liboponizheny dávek v souvislosti se stářím. Infektsionnyyprotsess lze potlačit pouze při vytváření optimálního ingibiruyuschihkontsentratsy chemoterapeutické drogy. Pokles dozirovokmozhet být odůvodněno pouze v pokročilém selhání ledvin.

Jestliže se po 48 hodinách (menší 72) uzavírá neeffektivnostiprovodimoy terapie, léčba se provádí korekce. Výběrem antibiotikavtorogo sérii není o nic méně zodpovědný a častěji osuschestvlyaetsyapo klinická data, jak jsou tyto pojmy nejsou nastaveny obychnokulturalno patogen. Je-li původcem nainstalován a antibiotikpervogo série neodpovídá biologickému chuvstvitelnostimikroorganizma, nejjednodušší řešení - jmenování antibiotikasootvetstvuyuschego spektra. Těžší, jak vyřešit problém, esliustanovlenny patogen zahrnuty antibiotik, ale terapeutický účinek se nedocílí. Možnosti mogutbyt řešení: zvýšit dávku antibiotika- jmenování preparatadrugoy skupiny, ale podobné spektrum akcí antibiotikovs použití inhibitorů beta-laktamázy.

Pokud je účinek v první linii antibiotika je nepřítomné, a excitační sada (což je obvyklý případ), nejvíce tselesoobraznoprimenit antibiotikum širší spektrum účinku nebo preparatiz Další třídou antibakteriálních látek (tab. 4). Volba dalšího opredelennoystepeni léku je usnadněno tím, že izvestenneeffektivny přípravy a jeho spektrum účinku. Proto lékař-klinitsistdolzhen dobře známý terapeutický rozsah antibakterialnyhsredstv získaných trendů odporu v regionu, osobennoperekrestnoy odolnost některých mikroorganismů. Mělké effektivnostantibakterialnoy terapie může být také důsledkem septicheskimtecheniem zápal plic a rozvoje komplikací jako empyém abstsedirovanieili.

Tabulka 4. Klinická situace a korekční antibakterialnoyterapii

Někdy antibiotická léčba oprava je nutná, protože není zaneeffektivnosti drogy, av souvislosti se stranou rozvojovou effektov.Otmena použité antibiotikum je nutné ve všech případech razvitiyaallergicheskih reakcí. Pokud se během této doby pokračoval himioterapiineobhodimo (často vyskytují alergické reakce na 6-7th denlecheniya), měli byste pokračovat v léčbě drogové druhé grupp.V zejména, je-li zjevné reakce na penicilin, pak riskovannoprodolzhat léčení jakýchkoli beta-laktamová antibiotika (cefalosporiny, karbapenemy) , Pokud toxické vedlejší účinky produkoval zamenapreparata na antibiotika, které nejsou označeny zvláštní nezhelatelnyeyavleniya. Nejčastěji se s léčbou antibiotiky razvivaetsyadisbakterioz. Pokud sleduje pneumonie terapie je účinná, IEST potřebují k tomu, aby i nadále, antibiotikum nezruší sleduet.Obychno, v závislosti na konkrétních okolnostech, naznachayutsyaprotivogribkovye drogy nebo látky, které normalizují střevní mikroflóru.

Video: Antibiotika od hlavy až k patě: Část 3 - Pneumonie (HAP, CAP a všechno mezi tím)

Praxe antibiotické terapie se neustále sovershenstvuetsya.Poyavilos novou koncepci - postantibiotic účinek. Nekotoryeantibiotiki (makrolidy, fluorochinolony) vytvářet vysokiekontsentratsii výhradně v plicním parenchymu, a poté, co je lék deystvieantibiotika pokračuje. Postantibioticski efekt prodolzhitelnostyuv 3-4 dny ukázaly, pokud jde o azithromycinu, které umožnily ispolzovatetot antibiotika pro pět nebo dokonce třídenní kurzy léčby.

Snaha zajistit vysokou účinnost při umensheniiego nákladů na léčbu a snížení počtu injekcí vedlo k vytvoření programmstupenchatoy (stepdown) terapie. Při použití tohoto metodikilechenie začíná parenterální podávání antibiotika. Pridostizhenii klinický účinek po 2-3 dnech od začátku užívání léku se nahrazuje terapiiinektsionnoe ústní priemomantibiotika. S vysokou účinností se stejný postup (4) onaotlichaetsya nižší cenu a to nejen proto, že z různých a tabletové tsenyna parenterální přípravky, ale také kvůli umensheniyaraskhoda stříkaček, kapátka, sterilních roztoků. Takové terapiyalegche snášen a menší boční effektami.Printsipialno doprovázena sekvenční léčby mohou být podávány není tolkoodin antibiotika v různých dávkových formách, ale také různé preparatys stejné spektrum účinku. S výhodou se však predstavlyaetsyataktika monoterapii. Pokud intravenózní antibiotikaobespechilo klinický účinek a nebyly doprovázeny vedlejšími účinky, je přirozené očekávat dobrou účinnost a snášenlivost peroralnoyformy stejného léku. Touto metodou může ispolzovatsyaampitsillin, amoxicilin / kyselina klavulanová, ampicilin / sulbaktam, ofloxacin, ciprofloxacin, spiramycin, erythromycin, chloramfenikol, některé cefalosporiny.

Antibakteriální terapie je základem léčby pnevmoniy.Ot jeho účinnost závisí na průběhu a výsledku nemoci. Současně jediným cílem chemoterapie je podavlenieinfektsionnogo prostředek. Proto program léčba musí takzheispolzovatsya protizánětlivá činidla, expektorancia, léky ibronholitiki jiných skupin. Optimální antibakterialnoelechenie znamená správný výběr antibiotika, jeho trvání dávky léčby. Netřeba prodolzhitelnayaterapiya intenzivní a nežádoucí, protože se téměř vždy vytvoří risksuperinfektsii a vede k senzibilizaci pacientů.

literatura

1. Nonikov VE Antimikrobiální terapie pneumonie. Pulmonologiya.1993. Dodatek, p. 11-14.
2. Novikov VE Antibiotická léčba pro zápal plic vést starshe60 let. Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1994. N 2, str. 49-52.
3. Nonikov VE Atypický zápal plic: znovuzrození makrolidov.Novy Medical Journal. 1995. N 1, s. 5-7.
4. Nonikov VE Moderní trendy v antibiotické terapii.Klinichesky Gazette. 1996. N 4, s. 5-6.
5. Yushon Gerard. Komunitní pneumonie. Pulmonologie. 1997. N1. a. 56-60.
6. Jakovlev SV Antimikrobiální terapie pneumonie. Pulmonologiya.1997. N 1. 56-60.
7. Mandell L., Marrie T, Niederman M., Can. J. Infect. Dis. 1993.Vol. 4, N 6, str. 317-321.
8. Niedemian M., nízká B., Campbell G. Fein A., Grossman R., MandellL., Marrie T, Sárosi G., Torres A., Yu V. Am. Rev. Resp.Dis.1993. Vol. 148, str. 1418-1426.