Diagnóza plicní embolie u těhotných žen

Klinické projevy se liší od nespecifické LE do katastrofální. V dřívějších publikacích uvádí, že 2/3 z případů byly fatální, došlo k úmrtí během jedné hodiny od začátku příznaků. K záchraně lidských životů je třeba velmi rychle jednat.

Přibližně polovina pacientů s DVT, PE vymazat ne, a mnoho pacientů s žilní trombózou jsou asymptomatické plicní embolie. Problém je v tom, že stížnosti na dušnost často dochází v průběhu těhotenství. Potřebujeme větší opatrnost ve vztahu k LE-li těhotná nebo matkám novorozenců objevují nevysvětlitelné dýchací příznaky, zejména pokud se objeví náhle. Dušnost - nejčastější stížnost, a dušnost je nejčastější objektivní znamení.

klinické syndromy

Low LE
V podstatě LE nikdy není malá, protože to může být předzvěstí velké a smrtící embolie. Symptomatologie může být vynechán, pokud existují známky hluboké žilní trombózy. Mezi nejčastější příznaky - A dušnost, nepříjemné pocity na hrudi, nebo bolest, jako v zánět pohrudnice a suchý kašel. V nepřítomnosti fyzických příznaků srdečního infarktu, může být zcela chybí, nebo omezen na úzkosti, zrychlené dýchání a tachykardie.

plicní infarkt
Náhlá bolest na hrudi, připomínající bolest zánět pohrudnice, následuje dušnost a někdy hemoptysis naznačuje možný plicní embolii, dokud nebyly vyloučeny. Při vyšetření může odhalit omezenou pohyblivost postiženého poloviny hrudníku. Značný počet pacientů zjištěna bolest na hrudi, pravděpodobně způsobený zánět pohrudnice. Bolest na hrudi, připomínající bolest zánět pohrudnice, neměli bychom dát nějakou infekci, pokud neexistuje horečky a hnisavého sputa. Embolie jsou obvykle malé, distální a bazální. Infarkt nastává několik dní po embolizaci. Pak tam jsou horečka, leukocytóza a změny na hrudníku rentgenových snímků.

Sub-akutní masivní plicní embolie
Slabost nebo mdloby přítomné dušnost n zadržení může znamenat subakutní LE, a doprovázena bolestí, jako v zánět pohrudnice, suchý kašel, hemoptýzou nebo horečka, jakož i libovolné kombinace těchto příznaků. Přerušovaný mdloby může být jediným příznakem, pokud je způsoben přechodnou obstrukcí výstupu z pravé komory embolie, která pak může jít dál. Pro synkopy slabosti mohou následovat, když se snaží fyzickou námahu při částečně zastíněn pravá komora není schopna udržet normální výstup a krevní tlak klesne během cvičení.
Fyzické příznaky jsou často velmi malé. Klinické příznaky akutního srdečního selhání vpravo jsou někdy rozmazané. Pro tachypnoe nejčastěji být tachykardie. Tlak v krční žíly se může zvýšit, vyšší možné pulzace vlevo od hrudní kosti, a třetí zvuku srdce (cval rytmus) a rozvětvený druhý tón. Světlo je obvykle čistá, ale může být fokální sípání, je-li povrchově aktivní látka ke ztrátě v těchto segmentech, kde není perfuze. V této fázi je dodávka nových embolie bude s největší pravděpodobností při absenci jejich letalnym- známky akutní plicní srdce vyřešen po jednom nebo dvou dnech.

Video: Hypertenze v těhotenství | chronická, gestační, preeklampsie

klinické syndromy

• Akutní plicní embolie Malý
• plicní infarkt
• Sub-akutní masivní plicní embolie
• Masivní plicní embolie
• Opakovaná plicní embolie
• zkřížené embolie
• Netromboticheskaya embolie

Masivní plicní embolie
Pacient, jehož stav se zdál být zcela uspokojivý, je náhlý kolaps, šok, bledost, studený pot, odpojený vědomí nebo zastaví krevní oběh. U pacientů se zachovanou vědomí a tachypnea hyperpnoe v kombinaci se špatnou periferní prokrvení. bolest za hrudní kostí může být matoucí. Světlo obvykle čisté s dobrým nosným vzduchem. Občas může LE vyvolat bronchospazmus u pacientů s astmatem. Pulse rychlý a slabý, a krevní tlak se udržuje pouze v poloze na zádech. Puls může být paradoxně při plnění levé komory a zdvihu objem klesá na inspiraci. Žilní tlak se zvyšuje, ale to není možné zjistit klinicky, protože pacient je, a vzhledem k jeho úsilí v dýchání. Třetí zvuk srdce je slyšet cval, ale uzávěr plicní ventil dochází jemně (bez přízvuku, jako obvykle). To může být vynechán, pokud diastolický tlak v pravé komoře stoupá na úroveň diastolického krevního tlaku v plicní tepně. V méně závažných případech, druhá srdce tón rozeklaný. Můžete slyšet systolický šelest trikuspidální regurgitace, ale často není, protože tlak a průtok krve v pravé komory není vždy dostatečné k vyvolání zvukového turbulence. Všechny teplé tóny a zvuky jsou tlumené, jako oběh zhoršuje. Po zastavení cirkulace, obvykle udržuje sinusový rytmus (trvalá elektrická aktivita).
Low RS02 lze kombinovat s nízkou P02, někdy kvůli centrální vypouštění krve zprava doleva v otevřené foramen ovale. To může vést k současným mrtvici, která bude dominovat klinický obraz. Kombinace hypoxemie s hypokapnie a respirační alkalózy je vždy podezření na plicní embolii, ale hypoxemia vždy se nestane.

Opakovaná plicní embolie
U pacientů s dušností a známky plicní hypertenze se může opakovat epizody plicní embolie, nebo není-li historii, skenování odhalil rozsáhlé perfuze vady.
Možnost trombofilie, ale někdy vyšetření odhalí autoimunitní onemocnění s lupus syndrom nebo Behcetova syndromu, a plicní hypertenze je spíše výsledkem trombózy a plicní tepny in situ, než embolie. Ve vzácných případech, plicní angiografie nebo MRI odhaluje více stenózy větví plicnice.

zkřížené embolie
Zvýšení tlaku v pravé síni usnadňuje průchod embolie paradoxní, pokud je otevřený oválný otvor. Závažná mozková mrtvice nebo systémové embolie neočekávané měli poslat myšlenku najít svůj zdroj v srdci a způsobit paradoxní emboliyu- podezřelý v tomto případě je třeba usilovat současně plicní embolii a DVT.
Echokardiografie s injekcí speciálním displeji v průběhu Valsalva manévru posílí vypouštění krve zprava doleva s průchodem kontrastu přes defekt a jeho vystoupení v levé síni. Tato metoda je mnohem citlivější, pokud je výzkum prováděný jícnovou. Pokud zjištěné foramen ovale po systémové embolie, že je nutné provést uzavření hardwaru.

Netromboticheskaya plicní embolie
Plodová voda, tuk, nádor nebo vzduch může embolize plic. Tuk embolie je možné po masivních zlomenin. Progresivní plicní hypertenze může vyplývat z embolie roztroušenou mikroembolie když horionkartsinoma. Někdy se vyvine po letech normálního těhotenství nebo potratu. Je-li klinické podezření, je třeba vzít těhotenský test. Vzduchová embolie je komplikace, ke kterému dochází v průběhu centrální žilní katetrizace, a je nutná zvláštní opatrnost, když se tlak zvyšuje v pravé síni a oválný otvor je otevřený. Malé množství vzduchu, který má toleranci k pravé straně, může mít katastrofální důsledky, dostat se do krevního oběhu.
Plodová voda embolie obvykle asymptomatické a často dochází po porodu, ale někdy způsobuje náhlý kolaps v průběhu nebo po porodu, a to zejména po chirurgickém porodu u žen s vícečetného těhotenství. Připouští se, protože šířeny cévní koagulopatie, která jej obvykle následuje.

Diagnostická strategie

Diagnostická strategie je závislá na počáteční stav hemodynamiky. Máte-li podezření, že PE je nutné potvrdit či vyloučit.
Pokud je celkový stav pacienta je dostačující a hemodynamicky stabilní, je čas pro zobrazovací průzkumy. Podezření je založen na klinické pravděpodobnosti a diagnostika se provádí po hlavních testů a instrumentálních vyšetření.
Oddálení diagnózy by měly být omezeny na minimum, v případě, že pacient potřebuje okamžitou reperfuzi. V tomto případě není čas provést zobrazovací studia, s výjimkou naléhavého echokardiografie. V kardiogenním šoku ilustrováno okamžitou léčbu reperfúze. Echokardiografie také hraje klíčovou roli při určování diagnózy u pacientů, u kterých není žádný šok, ale vzhledem k pravé komory dilatace má hemodynamickou nestabilitu a nepříznivou prognózu.

základní testy
Hlavní test je stanovení krevních plynů, EKG a rentgen hrudníku. Mohou být diagnosticky vypovídací hodnotu, je-li správné, ale poskytnout informace o celkovém stavu a umožňují vyloučit řadu dalších onemocnění.

krevní plyny
Test je užitečný, ale nespecifické. Jeho výsledky mohou odpovídat normě. Normální alveolar-arteriální kyslíkové spád nevylučuje plicní embolii, ale pokles P02 u pacienta v uspokojivém stavu je velmi důležité, a to zejména v kombinaci s nízkou RSOg-li to možné, musí být arteriální krevní vzorek odebraný v sedě pacienta.

elektrokardiogram
EKG může detekovat pravé komory rychloběhem otáčení ve směru hodinových ručiček, vpravo-inverze T vlny, nízké napětí, a pravá osa RSR VI ve vedení a někdy i blokáda blokem pravého raménka.

ECG plicní embolie

• T vlny inverze III, AVF a pravá část hrudníku vede
• Pravá osa a otáčení ve směru hodinových ručiček, zub S dominantní olova V5
• RSR olověných V1, kompletní blokáda pravého raménka bloku (vzácné)
• Nízké napětí v končetinových svodů.
• Qs v vede III a aVF

Rentgenové snímky hrudníku
Obvykle normální, ale závažným respiračním a oběhovým selháním v blízkosti normálního rentgenu je podezření na masivní plicní embolie. Rentgenové vyšetření užitečné k vyloučení jiných plicních onemocnění, jako je zápal plic nebo pneumotoraxu. Je možné identifikovat nespecifické změny, jako je bazální ohniskové atelektázy nebo tekutiny v pleurální dutině, a někdy i jeden z klasických příznaků masivní centrální LE - kuželovitý stín, který se objevuje v důsledku fokální nebo segmentální myokardu oligemii (Gau Westmark symptomů).

D-dimer
Tyto produkty rozpadu fibrinu povleče. Poukazují na probíhající fibrinolýzy. Tento test může být proveden rychle, a nyní to je široce používán. Normální hladiny D-dimerů eliminuje thromboemboli rychle, ale samotné těhotenství zvyšuje koncentraci D-dimeru v plazmě nad normální úroveň, je horní hranice, která je 500 ng / ml.
Normální čísla v různých fázích těhotenství, byly nedávno stanoveny kvantitativní stanovení 50 zdravých těhotných žen se schváleným FDA metodou ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). hladiny D-dimerů byla zvýšena v průběhu těhotenství a větší než 500 ng / ml při teplotě 50, 75 a 100% žen v prvním, druhém a třetím trimestru, resp. Tato studie zjistila, že vyšší hladiny 700, 1000 a 1430 ng / ml s 50% pravděpodobností anomálního pro každý trimestru a, ale je nutný další výzkum, aby bylo možné se spolehnout na těchto obrázcích.
Zvýšené hladiny D-dimerů není specifický, ale pokud jejich koncentrace je normální, že umožňuje vytvořit nízkou pravděpodobnost LE a zcela eliminovat jeho použití, aniž by zobrazovací techniky. V případě, že ochrana zdraví těhotných žen, míra zvýšení D-dimerů po předchozí analýzy, že je podezření na plicní embolii a vyžaduje další výzkum.

Zobrazovací metody vyšetřovací

echokardiografie
Echokardiografie je nedostatečně použití ve stavu nouze, i když je to nejrychlejší způsob diagnostiky v těchto podmínkách. Metoda není invazivní a je spojena s ozáření. Pravé komory dysfunkce se vyskytuje asi u jedné třetiny pacientů s akutní plicní embolií. Rozsah a závažnost dilatační systolické dysfunkce mají jak terapeutickou, tak prognostický význam a jsou nejdůležitějším faktorem pro predikci v nemocnici úmrtnosti. Echokardiografie je obvykle k dispozici na zaměstnance pohotovosti a jednotce intenzivní péče, kardiologů a porodníků, kteří vidí pacienta v šoku a při nedávných záhadných příznaků a význam této metody se bude zvyšovat přenosných zařízení bude součástí běžné praxe.
Ačkoliv definice dysfunkce pravé komory, nejsou dostatečně konkrétní a nezáleží na tom, že při zkoumání velkou populaci zdravých těhotných žen v populaci průzkumu starších pacientů s vysokým výskytem průvodních onemocnění, to se stává velmi důležité. Někdy echokardiografie odhaluje kardiomyopatii, které nemohly být podezření na klinicky, zejména obecný kardiomyopatie, spolu s vysokou mírou detekce intraventrikulární krevních sraženin, které mohou způsobit plicní nebo systémový embolie.
Jinými slovy, nevysvětlitelné prodloužení pravé srdeční komory, což snižuje jeho funkci a krev přes trikuspidální regurgitace ventilu jsou často neočekávané nálezy u těch pacientů, kteří si stěžují na dušnost jen malý přechodné závratě a slabost, a které nemají žádnou zjevnou úzkost. Vyboulení mezikomorového přepážky do levé komory v průběhu diastoly znamená zvýšení objemu pravé komory. Někdy v pravé síni plovoucí worm-like embolii, naráží a tlačí trikuspidální chlopně, nebo šíří v komoře nebo v plicní tepně. Když transthorakální echokardiografie centrální plicní tepny nejsou viditelné, budete potřebovat transesofageální přístup.

Jícnová echokardiografie má tyto výhody brilantní transtorakální echokardiografií jako rychlost provedení, ale nevyžaduje přípravu nebo spolupráci s radiologem. Identifikuje hlavní plicní tepnu, právo a proximální část levé plicní tepny a případných sraženin nebo defektů náplně.

Komprese žilní Dopplerovská ultrasonografie
Ztrátové žíly soulad s kompresí označuje trombózy. Při stlačení zvýšení průtoku krve chybí nebo je snížen. To je primární diagnostický test pro hlubokou žilní trombózu, neboť není invazivní a je zcela neškodný pro plod. Tento test je vysoce citlivý a specifický pro trombózy stehenní žíly, ale je nespolehlivý v izolované kyčelní žilní trombózy (převládající během těhotenství) a ultrazvukové diagnostice izolovaných bérce žilní trombózy vyžaduje speciální znalosti.

Přibližně polovina pacientů s plicní embolie ultrazvuku odhaluje žádné známky hluboké žilní trombózy. Normální ultrazvukové výsledky nevylučují DVT, ale nepřímo indikuje detekci PE. Nicméně, ve třetím trimestru v důsledku stlačení kyčelní-femorální žíly březí děloha může přijímat falešně pozitivní výsledek.

Sonografie v reálném čase
Můžete si představit společné stehenní žíly a popliteal žílu a jejich označení v trombů, krevních sraženin, zatímco schopnost odrazu se liší v závislosti na době trvání své existence. U ultrazvuku v reálném čase za použití standardního vybavení, postup je snadno provést, je možno provádět opakovaně a v kombinaci s kompresí. Tato metoda nezjistí izolovaný kyčelní žilní trombóza.

kontrast venography
Tato metoda je vyhrazena pro případy s konfliktní důkazů ultrazvuk u pacientů s vysokou klinickou pravděpodobností hluboké žilní trombózy, ale v nepřítomnosti L E. To je zřídka uvedeno v těhotenství, ale alternativně můžete zadat heparin.

Plicní ventilace a skenování perfuze za použití (ventilace-perfuze skenování)
Plicní perfuze pomocí skenování
Tato studie ukazuje na LE na prvním místě. To se provádí injekcí technecia-99m (^99mTc), připojený k mikroagregátů lidský albumin. distribuce scan radioaktivní značky se provádí pomocí gama kamery. Dávka záření přijaté plodu je minimální. Pokud není detekována žádná změna, PE se během skenování vyloučeno. Bohužel, abnormální výsledky testů nemůže potvrdit diagnózu, i když nespecifické změny jsou méně časté u těhotných žen než u pacientů starších věkových skupin. Velké perfuzní defekty s normálními rentgenových snímcích jsou s největší pravděpodobností výsledkem plicní embolie. Proto je potřeba plicní ventilaci studii s použitím skenování je eliminován. PIOPED původní klasifikace byla revidována a pokus o vytvoření nového (PISAPED), aby nedocházelo k protichůdným výsledkům.
plicní ventilace studie skenováním
Pro toto použití inhalačního ksenona- 133 (133Xe), nebo krypton-81t (ů""Kr). Když je skenování zjištěna anomální plicní prokrvení a plicní ventilace je správné, se má za to, že existuje vysoká pravděpodobnost, že PE. Anomálie ventilace a perfuze s vhodnými změnami, které jsou dostupné na rentgenu pravděpodobně způsobena infekcí. Anomálie, které mohou odhalit plicní ventilace studii skenování, a to zejména v případě, že test zpoždění, - plicní Atelektáza ty segmenty, které se perfundují tepny, které obsahují embolii. Atelektázy nastat několik dní po embolizaci. Dávka záření je stejná jako ve studii plicní perfuze pomocí skenování.

Vyjádřila pochybnosti, že plicní ventilace studie Testování je cenná metoda pro interpretaci promývání naskenovaných dat než hrudní rentgen.

spirální CT
Po přesnějších spirální CT skenery, popularita jako primární způsobu vyšetření pro diagnostiku plicní embolie zvýšil. Preference je vzhledem ke skutečnosti, že studium plicní ventilace a perfuze skenování pomocí stále dává spoustu protichůdných výsledků při posuzování starších pacientů s doprovodnými nemocemi, které se často nacházejí „střední riziko vzniku plicní embolie.“ Tyto výsledky jsou velmi pravděpodobně dojít, pokud jsou zjištěny odchylky na hrudníku radiografie. Chyby ve studii plicní ventilace a skenování perfuze používat méně pravděpodobné, že při vyšetření mladých pacientů, a proto mladé a zdravé těhotné ženy.
Spirální CT dává konečné kladné nebo záporné, ale méně spolehlivě odhalit segmentového plicní embolii než ústřední nebo vlastního kapitálu. Proto negativní výsledek výzkumu nelze vyloučit okrajových subsegmentární LE nebo být důvodem pro odmítnutí antikoagulační léčby.
Tato metoda má dvě nevýhody: expozici pacienta a použití jodu kontrastu, dávku, která se dostane ovoce. Když spirální CT radiační dávky nižší než skenování ventilace-perfuze, žádné neonatální hypotyreózy zpráv.

Video: Hluboká žilní trombóza moderní diagnostika léčba

Zobrazování magnetickou rezonancí
Magnetické rezonance (MRI), s gadoliniem je v současné době v přesnosti odpovídá plicní angiografii- adiční MRI pro vyhodnocení ventrikulární funkce. V tomto případě je pacient nebyl vystaven radiaci, neplatí radioaktivní kontrast, jakékoliv riziko není k dispozici, ale kontrola není vždy možné, aby urychleně realizovat, a to není vždy k dispozici.
Aplikace jako CT a MRI může být rozšířena k hledání DVT, ale to nemá smysl, pokud je zjištěna plicní embolie. To nevyžaduje buď CT nebo MRI, pokud je zjištěna DVT dolních končetin pomocí ultrazvuku.

angiografie light
Angiografie plíce během těhotenství je bezpečné pečlivé odstínění žaludku, ale to je zřídka uvedeno, kromě případů, kdy je to součástí léčby masivní plicní embolie, život ohrožující. Tato metoda je považována za zlatý standard, ale je doprovázen úmrtností, což je o 0,5%, je technicky komplikované a výsledky často obtížné interpretovat, a to navzdory dobré kvality obrazu, protože tam není vždy blízko zkušený radiolog. Bezpečnost a přesnost této metody se výrazně zvýšil v důsledku selektivní injekci, digitálních technologií a zvýšení. Za normálních výsledků angiografických může odpadnout antikoagulační terapie.