Anestezie u těhotných žen s kardiovaskulárním onemocněním

Video: Pokyny pro diagnostiku a léčbu kardiovaskulárních onemocnění v průběhu těhotenství. Stryuk RI

To je jeden z největších problémů v porodnické praxi. Anestézie péči během operace v děloze a pro vaginální porod nutné pro těhotné ženy s non-porodnické a porodnických operací. Fyziologický stres, že pacient zažívá kardiovaskulárních onemocnění v těhotenství a při porodu, což způsobuje, že je nutné pro včasné zapojení anesteziologické služby. Kvalifikovaný anesteziolog by měl minimalizovat nepříznivé fyziologické účinky při porodu a rychle reagovat na neočekávané situace nastala. To vyžaduje další školení a rozumného využívání invazivní monitorování srdeční činnosti.
Určení, kdy by se měly zavázat dodávku, je životně důležité, a ve snaze být jisti dostupnost všech potřebných zdrojů, vyžaduje účast několika specialistů. V případech, kdy těhotná žena není zásoba kardiovaskulárního systému, dostatečné k vyrovnání hemodynamických změn doprovázejících nouzové císařským řezem je nutné provést brzy a jiným způsobem. Anestezie u těhotných pacientek s kardiovaskulárním onemocněním zahrnuje předoperační hodnocení, útlum, celkovou anestezii, centrální neuroaxiální anestezie a pooperační sledování, včetně intenzivní péče. Tato kapitola se zaměřuje na vliv anestezie u těhotných žen s onemocněním srdce.

Riziko pro matku

Největší riziko pro nastávající matka je spojena s nedostatečnými zásobami svého kardiovaskulárního systému, které je nutné ke kompenzaci výsledné změny těhotenství - zvýšení intravaskulární objem krve, srdeční výstup (CO), srdeční frekvence (HR), spotřeba kyslíku (PC) a pro snížení aerodynamického odporu plicní cévy (SLS), čímž se zvyšuje riziko tromboembolické nemoci. Dalším problémem je neschopnost pacienta převést generickou stres a možnost akutní dekompenzace. Riziko vzhledem k závažnosti onemocnění a komplikací při porodu. Na rozdíl od obvyklých rizikových faktorů, které doprovázejí operaci, pacient s onemocněním srdce mají větší šanci kritické komplikace způsobené arytmie, krvácení a tromboembolismu. U žen s vysokou pravděpodobností krvácení, jako jsou placenta accreta (placenta ACCRETe), lepší využití děložní arteriální balonového katetru.
kontrakce dělohy u většiny pacientů lze vyvolat pomocí oxytocinu (snížení systémové vaskulární rezistence (SVR), zvýšení srdeční frekvence, zvýšení SLS) a metilergonovina (zvýšení SSS), ale v některých srdečních onemocnění, může být nepříznivé vedlejší účinky těchto látek na kardiovaskulární systém. Způsob uskutečnění je ještě důležité, pokud existuje možnost, že žena nepřežije ztrátu krve. Měl by být v porovnání s rizikem vaginálního porodu s další riziko ztráty krve (500-1000 ml) při císařským řezem. Výhodou posoudí kardiovaskulární rezervu před chirurgickým zákrokem. To vám pomůže určit, kolik může být úspěšně dokončen těhotenství, a vyberte požadované invazivních monitorovacích nástrojů. Indikace pro přerušení těhotenství, může být závažné onemocnění, např., Eisenmenger syndrom.
Mateřská úmrtnost spojená s anestézií, a to především vzhledem k obtížnosti udržet dýchání v nouzových situacích. Nicméně, je na operačním sále, anesteziologové musí bojovat s krvácením a embolických komplikací. V současné době případy úmrtí v důsledku krvácení, tromboembolie a srdečních chorob tvoří velkou část úmrtnosti matek. Anestezie u těchto pacientů se provádí nejen ve specializovaných centrech, a, jak ukazuje SEMASN analýzy dat, v mnoha případech úmrtí na kardiovaskulární choroby přišla, když to nebylo známo o přítomnosti těchto chorob. Early screening mohou identifikovat ženy, u nichž se rozvine dekompenzace v pozdním těhotenství. Z tohoto důvodu by se porodníci provést monitorování žen v průběhu těhotenství, a dokonce s mírným podezřením o srdeční choroby, který jim do kardiologa.

Video: Uddiyana Bandha (Membránové lock) pro začátečníky

anestézie

Základní principy anestezie
Je-li nutné, aby pacient není vědom bolestivé podněty anestezie, nebo necítila je. Tohoto cíle je dosaženo zejména prostřednictvím obecných nebo lokálních anestetik.

celková anestezie
Výsledkem je, že celková anestezie snižuje spotřebu kyslíku. Účinek na kardiovaskulární systém závisí na preparátů, dávky a rychlosti podávání (tabulka. 20.1). Největší důraz na kardiovaskulární systém je tracheální intubace. V tomto okamžiku může být těžká hypertenze. Prostředky pro snížení hypertenzní účinek intubaci bez zvýšení dávky pro indukční anestetik jsou krátkodobě působící (například remifentanilu nitroglycerin), beta-blokátory a lidokain. Celková anestézie bloky hrtanové ochranné reflexy proto airways vyžadují ochranu před potenciálním aspirace žaludečního obsahu přes endotracheální trubicí s nafukovací manžetou. Rychlé indukci anestézie může způsobit kardiovaskulární nestabilitu, zejména v krizových situacích. Pro tuto volbu je endotracheální pomocí optických vláken po lokální aplikaci 2% roztokem lidokainu. Poloha pacienta, což pomáhá vyhnout se aortocaval komprese se provede za použití 15-stupňový klín předpínací dělohy mezeru. Použití myorelaxancií je nezbytné provést mechanické ventilace s přetlakem, což zase nepříznivě ovlivňuje funkci srdce (snížení žilního návratu, zvýšení plicní vaskulární rezistence a srdeční frekvence). Zařízení pro intravenózní přístup by měl mít filtry, aby se zabránilo paradoxní embolie, zvláště u pacientů s vypouštění krve zprava doleva.

sedativa
Sedapiya vhodnější pro menší zásahy, ale jeho hloubka musí být pečlivě sledováni. Těhotná žena není ochranný reflexy aerolinie měly zmizet nebo přijít hypoventilaci. Existuje předpoklad, že rozdělení horního rtu plodu je spojeno s užíváním diazepam, pokud byl podáván v prvním trimestru těhotenství. Nicméně, důkaz této příčině slabé. Použití propofol, midazolam a fentanyl, nezpůsobuje problémy s plodu. Sedaci funguje nejlépe v prvním a druhém trimestru těhotenství. Ve třetím trimestru, výrazné snížení funkční reziduální kapacity plic a riziko vdechnutí komplikuje používání sedativ.

Centrální u pacienta provedena anestezie
Tato metoda je vhodná pro operace na dolní poloviny těla, císařského řezu a vaginální porod. Blokáda dosaženo použitím spinální, epidurální nebo kombinované spinální-epidurální techniky. Všechny tyto metody byly úspěšně použity u žen s onemocněním srdce. Použitím nižší koncentrace bupivakainu a lipofilní analgetika, mohou dobře řídit hemodynamiku pacienta. Základní hemodynamické důsledky centrální neuroaxiální bloku jsou sympatektomii a bradykardie. vyvážený solný roztok předběžné zatížení pacienta pomáhá jen částečně, a představuje potenciální nebezpečí přetížení tekutiny. Lokální anestetika zavedené skrz epidurální katétr, začít jednat po dlouhé zpoždění, může dojít ke snížení sympatektomii a poskytnout čas pro rozumné využívání vazopresorických látek. Všechny vazopresory přímý a nepřímý účinek na děložní perfuze, což v důsledku může způsobit plodu acidózu, ale omezuje dávku vazopresorických, aby se udržela srdečního výdeje jen matka může snížit fetální acidózu, protože děložní nádoby jsou maximálně rozšířený. děložní cévy mají nezávislou regulaci, a ten závisí na srdeční výdej. S výhodou je přímá aplikace agonistů (například fenylefrin), protože jsou méně pravděpodobné, že příčinou tachykardie u matky. Riziko spinální hematom s neuroaxiální zvyšuje anestézie pokud žena dostane antikoagulant.

různé blokáda
Blokáda (např pudendálními paracervikální infiltrace operační rány) a zavlažovací rány snižuje potřebu parenterální analgetik.

Video: hemostatických poruch, patologie těhotenství, antikoagulanty. Antikoagulační Medical Center

non-porodnické chirurgie

Během těhotenství, ženy jsou vystaveny až 2% non-porodnické chirurgických zákroků (např cholecystektomie, apendektomie, o úrazové chirurgie). Plánované operace mohou často být odloženo až do konce těhotenství, a potřebné operace se nejlépe provádí v průběhu druhého trimestru, kdy je riziko teratogenity a předčasného porodu je minimální. Anestezie u těchto pacientů musí být založeno na existující srdeční choroby. Aortocaval komprese se stává významným po 20 týdnech těhotenství. Nebezpečí vdechnutí po 18. týdnu vyžaduje ochranu dýchacích cest přes manžety endotracheální trubice. Pokud jde o aplikační vsákl antacida, H2, a MCP-receptor histaminu má protichůdné informace. V prvním a druhém trimestru těhotenství může provádět laparoskopickou operaci. Avšak existující onemocnění srdce může být horší s pneumoperitoneum hemodynamickou účinkem (snížení žilního návratu, zvýšení systémové vaskulární rezistence, srdeční frekvence a Rao₂) - je zde také vysoké riziko paradoxní vzduchové embolii. Chirurgie je nutné minimalizovat vstupní tlak vzduchu.
Kromě obvyklých parametrů sledovaných přijatý Americké anesteziologické společnosti (EKG, Fio₂, teplota, parciální tlak CO₂ end-přílivová neinvazivní měření krevního tlaku, poplachový signál O₂), V závislosti na povaze a závažnosti onemocnění srdce stávajících vyžaduje invazivní monitorování (pomocí arteriální katétr, centrální žilní měření tlaku, za použití plicní arteriální katétr, jícnová echokardiografického). U pacientů s několika srdeční abnormality anestezie je zvolen v souladu s nejkritičtější indikací. Pooperační dohled může požadovat pacienta místnosti v jednotce intenzivní péče pro monitorování a zajistit, že potřebné finanční prostředky byly k dispozici v případě předčasného porodu.
srdeční chirurgie může být nutné v průběhu těhotenství pacienta s onemocněním srdce. anestetikum technika závisí na povaze a závažnosti onemocnění srdce. Riziko, která existuje na plod při kardiopulmonární bypass (CPB) může být omezen použitím chirurgické techniky, což snižuje provozní dobu a za podmínek teplotních blízko k normálu. rychlost krevní tok v průběhu CPB by měla být udržována na vysoké úrovni, s ohledem na zvýšenou spotřebu kyslíku plodu. Anestezie kardioverzi po 18. týdnu těhotenství vyžaduje ochranu dýchacích cest proti aspiraci.

Obvykle se doporučuje monitorování plodu, když je životaschopná (> 28. týdnu těhotenství), ale to nic nemění na výsledek pro něj. Všechny léky, které procházejí přes hematoencefalickou bariéru, aby vliv na plod. Plodu komory hmotnost se nemění a k udržení srdečního výdeje zvýšenou tepovou frekvenci. Jakékoliv vagotonický prostředky mohou snížit srdeční výdej a fetální okysličení. Non-porodnické chirurgie doprovázen předčasného porodu. Vhodnou sledování, jak mnoho žen necítí kontrakce kvůli pooperační analgezii. Použití lokálních anestetik blokád na pooperační analgezie snižuje potřebu opiáty a může být výhodná tím, že sníží respirační depresi. Doporučeno časné zahájení sledování a prevenci hluboké žilní trombózy.

prenatální péče

Pacienti s vrozeným srdečním onemocněním by měli být informováni o rizicích spojených s těhotenstvím a porodem. Někdy i přes opakovaná varování o nebezpečích těchto žen chtějí rodit. Udržování takové těhotná představuje nejtěžší úkol. Se zavedením praxe echokardiografie se stala mnohem jednodušší, aby posoudila stav kardiovaskulárního systému během těhotenství. Dopad, který bude mít na kardiovaskulární systém práce je závislá na typu vady. Pacienti se závažnějším onemocněním vyžadují častější pozorování specialisty jiný profil. Plánování dodávky by měly být prováděny s přihlédnutím anestetik a porodnické rizikových faktorů, které doprovázejí i nouze a plánovaný chirurgický zákrok. V případech, kdy porodní riziko spojené s naléhavou dodání, vysoká (například indukce, věku matky, abnormální poloze plodu, a diabetes), by měly být podrobeny elektivní císařský řez.

Antikoagulanty v těhotenství

Většina žen s chlopenní onemocnění, chronická fibrilace síní nebo tromboembolické nemoci dostanou antikoagulancia. Dlouhodobé vystavení heparinu s nízkou molekulovou hmotností, a obtíže při odhadování antisvertyvayuschey vliv stát problémem při vedení porodu, zvláště pokud je uveden regionální anestezie. Pokud je to možné, přejít na nefrakcionovaný heparin. Posouzení stavu systému krevní koagulace před centrálním neuroaxiální anestezii (zvláště epidurální katetru) pomůže snížit malý, ale nebezpečný možnost páteře hematomu.

antibiotická profylaxe

Těhotné ženy se srdečními vadami doporučuje profylaxe pro infekční endokarditidou. Načasování podávání antibiotik by měly být takové, že jejich nejvyšší hladiny v tkáních po době operace nebo při porodu. Představení nástrojů do dýchacích cest doprovázena přechodnou bakteriémii. Když regionální anestezie riziko bakteremie nízkou předmětu aseptické.