Těžká dušnost během těhotenství v časných i pozdějších fázích: příčiny, co dělat

Dušnost během těhotenství obvykle nastává v důsledku fyziologických změn a jiných méně běžných podmínek. Vzhledem k nedostatku relevantních studií je výskyt těchto podmínek v těhotenství je obtížné posoudit. Dušnost - dušnost pocit - je třeba odlišit od tachypnoe - zrychlené dýchání. Dechová frekvence je rozhodující pro posouzení závažnosti onemocnění, lékaři často věnují jen malou pozornost k tomuto číslu. Cyanóza - nespolehlivým indikátorem hypoxie, zejména v průběhu těhotenství, pokud je to možné anémie.

Příčiny dušnosti

Nejpravděpodobnější důvody nebo známá vzácná komplikace těhotenství, způsobuje dušnost, jako embolie plodové vody. Nicméně, většina z důvodů, proč stejné, a při zkoumání těhotnou pacientku s dušností je třeba přistupovat jako k netěhotné. Tyto důvody jsou rozděleny do fyziologických, souvisí s horních cest dýchacích, dýchacích cest, hrudníku, srdce (viz dušnost v těhotenství :. srdečních příčin) a metabolické.

Non-srdeční příčiny dušnosti během těhotenství

fyziologické příčiny

Fyziologické dušnost obvykle začíná v I. nebo II trimestru těhotenství as přibývajícím časem zvýšit jeho frekvenci. Fyziologické dušnost - míra u 60-70% těhotných žen. Základní diagnostický problém - diferenciální diagnostika vážnějších podmínek. Fyziologické dušnost během těhotenství je poměrně snadné, málokdy závažné a kupodivu se sníží, nebo alespoň nezvyšuje dobu dodání. Dušnost v klidu, je vzácný a denní aktivity a cvičení tolerance obvykle není ovlivněna.

Četné studie, jejichž cílem je posoudit funkci plic během těhotenství přinesly rozporuplné výsledky. Tyto změny - adaptivní mechanismus k rostoucím potřebám rostoucího plodu kyslíkem. Nejdůležitějšími a dobře studovali změny - minuta zvýšení ventilace o 20-40% (dechový objem x dechová frekvence) díky vyššímu dechového objemu. Respirační rychlost se nemění nebo mírně zvýšené, takže vysoké dechového objemu lze přičíst větší respirační úsilí. V důsledku aktivace Proprioceptory hrudní stěně je pocit dušnosti, což vysvětluje, proč pacienti někdy stěžují na potíže s dýcháním.

Chcete-li vyloučit jiné příčiny dušnost jsou důležité X-ray a plicní funkční testy, ale žádný specifický diagnostický test pro fyziologické dušnosti

těhotné ženy chybí. Diagnóza je založena na klinických příznaků, normální výsledek hrudníku radiografie a funkčních vzorků plic.

Mladé ženy je společné dysfunkční dýchání, se často vyskytuje během těhotenství. Pacienti obvykle si stěžují na dušnost, ke kterému dochází mimo rámec klinických příznaků a denních aktivit. Dysfunkční dýchání se vyskytuje v klidu a během hovoru a během cvičení. dušnost často popisován takto: „Je těžké, aby se zhluboka nadechl,“ nebo jako „pocit obstrukce dýchání do hrudníku.“ Jako fyziologickým dušností těhotenství vzhledem k fyzikální vyšetření je normální s výjimkou případné rychlé dýchání.

Pod pojmem „dysfunkční dýchání“ zahrnuje mnoho klinických projevů, z nichž nejznámější z nich - hyperventilaci. Tyto podmínky nejsou život ohrožující, ale mohou způsobit významnou úzkost u pacientů, u nichž existují psychické problémy nebo duševní nemoc.

Hlasivek dysfunkce je také označována jako dysfunkční dýchání, příznaky dušnost u ní stejné. Nicméně, tato podmínka je často viděna záchvaty dušnosti a může napodobit astmatu, se kterými se často kombinuje. Přibližně 10% akutních záchvatů astmatu ve skutečnosti - v důsledku dysfunkce hlasivek. Tato choroba diagnostikována historií, spirometrie údaje prokazují pokles objemu vdechovaného vzduchu a laryngoskopii. odhalující uzavření hlasivek inspirační a exspirační doby. Vyšetření může odhalit explicitní nebo inspirační stridor stridor na poslechem hrudníku, rozkládající se od hlasivek, ale obvykle je mezi útoky všech normálních.

Horních cest dýchacích

Zduření nosní sliznice (viz., Zduření nosní sliznice během těhotenství), protože rýmy kvůli slizniční edém, překrvení, přetížení v kapilárách a hlenu hypersekrece, která je způsobena zvýšenou hladinou estrogenu, plní 30% těhotných žen. Vyskytuje se zejména v trimestru III av těžké dopravní zácpy tam je pocit dušnosti.

airways

Obstrukční onemocnění dýchacích cest

Astma - nejčastější obstrukční onemocnění dýchacích cest dochází v průběhu těhotenství. To se vyskytuje v 0,4-7% žen, ale obvykle astma diagnostikováno před těhotenstvím. Toto onemocnění je charakterizováno záchvaty dušnosti a sípání zvýšených námahou a reagují na inhalačních beta-agonisty. Při vyšetření v nepřítomnosti léčby nebo v průběhu exacerbací ukazují významný exspirační dušnost. Diagnóza je potvrzena 2týdenní měřičem vrchol průtoku, který detekuje typické a významné snížení celkové variability píku. Nekontrolované astma je diagnostikována některým z následujících příznaků: přetrvávající znepokojivé příznaky, noční příznaky, časté používání inhalačních beta-agonistů, akutní a omezení fyzické aktivity.

Během těhotenství, 1/3 příznaky pacientů s astmatem zhorší, druhý 1/3 - usnadnit a zbývajících - neměňte. Nicméně je známo, že v průběhu těhotenství více než Y3 žen snížení spotřeby inhalačních kortikosteroidů, což vede ke zvýšenému příjmu na oddělení urgentního příjmu. Použití nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), vyvolává výskytem symptomů nebo se zhoršuje astma.

Cystická fibróza, bronchiektázie obvykle diagnostikována před těhotenstvím a jsou charakterizovány častými infekcemi dýchacích cest a zvýšenou kašel s sputa viskózní bezbarvý. Dušnost nastává když středním nebo závažným onemocněním. Během exacerbací dojít hemoptýza a bolest na hrudi, časté epizody pneumotoraxu, a to zejména u cystické fibrózy. Když mukovis-tsidoze často pozorovat malabsorpce a steatoreyu- zánět vedlejších nosních dutin - u obou nemocí.

Poslechem přes postižených oblastech obvykle poslouchat mokré inspirační praskání. Diagnóza potvrzuje, rentgen hrudníku, ale někdy s cystickou fibrózou vyžaduje počítačové tomografie s vysokým rozlišením (HRTC) - a metodou volby pro podezření bronchiektázie. Je-li někdy nutné těhotenství v této studii. Nicméně, v případě, že výsledek nemění stávající léčba může být odložena.

Chronická obstrukční plicní nemoc se vyvíjí s anamnézou kouření po dobu alespoň 20 balení let - počet denně vykouřených cigaret vynásobený počtem let kouření, děleno 20 (počet cigaret v balení). V tomto ohledu jsou pravděpodobnější u těhotných žen starších než 35 let. Hlavním příznakem - dušnost při námaze snížit jeho přenositelnost. Nemoc je doprovázena kašlem, ráno hlenu (chronická bronchitida). Během exacerbací existuje obecná oslabení dýchacích hluku nebo sípání. Toto onemocnění je velmi časté, přestože se vyskytuje u žen starších věkových skupin. O něm často vyhledávají zdravotní péči než kterákoli jiná respirační onemocnění. Toto onemocnění není diagnostikována až k významnému snížení plicních funkcí. Hlavní metodou diagnózy - spirometrie. Na rentgen hrudníku - normální nebo jen přebytečného světla vzdušnosti.

Bronchiolitis obliterans - poměrně vzácné a obtížně diagnostikovat onemocnění. Klinické a radiologické vlastnosti nerozeznatelné od astmatu s nízkou obstrukce dýchacích cest. Historie může být infekce dýchacích cest u dětí.

Parenchymu a intersticiální plicní nemoc

Frekvence pneumonie u těhotných a negravidní stejný. Nástup onemocnění s akutní krátké historii dušnosti, kašle a horečky, hlenu a pleuritická bolest na hrudi. Historie je předcházet bolest v krku, nachlazení a příznaky podobné chřipce. Někdy, jako jsou Mycoplasma pneumoniae, nemoc trvá několik týdnů. Při pohledu tachypnea určí, poslouchá šelesty a bronchiální dýchání. Diagnóza je potvrzena na hrudníku radiografie, odhalující oblasti plicní tkáně těsnění. Pneumocystis pneumonia komplikující infekce virem lidské imunitní nedostatečnosti (HIV), typicky projevuje suchý kašel po dobu několika týdnů a progresivní dušnosti. Rentgen hrudníku je obvykle vidět bilaterální intersticiální infiltráty, i když tento vzor byl pozorován v ceně. Pro získání materiálu pro cytologii, bronchoskopie, je často nezbytné.

V těhotenství, kvůli sklonu k gastroezofageálního refluxu je běžné aspirační pneumonie, které se mohou vyskytnout během porodu nebo během celkové anestézie. Výsledkem je klinický stav, který je k nerozeznání od zápalu plic, který vede k respiračnímu selhání v důsledku akutního poškození plic nebo syndrom akutní respirační tísně dospělých (ARDS).

Akutní poranění plic, nebo syndrom akutní respirační tísně se vyskytuje u 0,2-0,3% z těhotenství. Jeho příčinou pneumonie, aspirační pneumonie, eklampsie nebo embolie plodové vody, příznaky, které jsou uvedeny v prvním stupni. Diagnóza je potvrzena zhoršením utěsnění a posílení všech plicních polí na rentgenových snímcích.

U tuberkulózy je dušnost s rozsáhlými bilaterálních lézí plicního parenchymu. V historii - kašel, úbytek na váze, vykašlávání krve a noční pocení, často ve spojení s hlavními rizikovými faktory, jako je etnický původ nebo rodinná anamnéza. Potřebné sputum pro kyselé bakterie a rentgenových paprsků, které definují prohlášeni ztmavnutí (v případě, že pacient byl přijat s dušností), často za vzniku dutin. V nepřítomnosti sputa pro bronchiální praní nutné bronchoskopie.

Plicní metastázy, např. Choriokarcinom, zřídka pozorovány a snadno diagnostikován na hrudníku radiografii, ve kterém identifikovat jeden nebo více uzly různých velikostí. Symptomy se obvykle objevují s rozsáhlými metastázami - dušnost, kašel a hemoptysis. Nicméně, na poslechem patologie hrudníku neposlouchal. Metastázy v pohrudnice choriokarcinomu odhalit pleurální výpotek.

Sarkoidóza je běžné u mladých žen, zejména těch, které patří do afro-karibské etnické skupiny, s nimiž je často mnohem závažnější. V přítomnosti plicních infiltrátů nebo někdy s rozsáhlými mediastinální lymfadenopatie, komprese hlavní průdušky, tam je dušnost. V tomto případě, tam jsou kašel, ztráta hmotnosti a ztráta dalších orgánů - na kůži nebo oči. Poslechem není určit odchylky od normy nebo poslouchat mokré inspirační praskání nebo sípání. Někdy se odhalí lymfadenopatii a kožních lézí. Pomocí vhodné klinická diagnóza je potvrzena rentgenu hrudníku sám. Sérum angiotensin-konvertující enzym obvykle se zvyšuje. Někdy biopsie je nutná, například bronchiální sliznice by bronchoskopie.

Pacient intersticiální poškození plic může být způsobeno např nitrofurantoin nebo Amiot-Daron. Nitrofurantoin® používá při dlouhodobém léčení opakovanými infekcemi močových cest způsobují akutní a chronické formy intersticiálních plicních lézí s těžkou, život ohrožující hypoxii. Amiodaron se používá k léčbě srdečních arytmií v dávce 200 mg za den, může způsobit akutní zánět plic (frekvence 0,1 až 0,5%) a následně plicní fibrózou (frekvence 0,1%). Tyto jevy jsou častější se zvyšující se dávkou a dlouhodobé léčbě. Obvyklé příznaky těchto podmínek. - dušnost a suchý kašel. Poslechem hrudníku v nižších částí plic na obou stranách poslouchat jemné inspirační praskání.

Lymfangioleiomyomatóza - vzácné onemocnění, které se vyskytuje pouze u mladých žen ve fertilním věku, a proto by měly být zahrnuty do diferenciální diagnostice dušnosti během těhotenství. Klinické projevy - intersticiální plicní onemocnění, rekurentní pneumotorax, někdy bilaterální, a často existuje zřejmá souvislost stuberoznym skleróza. Poslechem hrudníku může být normální nebo odhalit jemně inspirační praskání. Existují určité náznaky zhoršení limfangioleyomatoza toku v průběhu těhotenství. Podezření na infekci, dochází na základě klinických a rentgen hrudníku, ale je třeba potvrdit diagnózu počítačové tomografie s vysokým rozlišením (HRTC).

Rakovinné lymphangitis setkat při spuštění metastazující rakovinu prsu, to způsobí těžkou dušnost a suchý kašel. Stejně jako u léku intersticiální plicní onemocnění, hypoxie pozorované exprimován.

Exogenní alergická alveolitida - relativně vzácné onemocnění spojené s identifikovatelnou spouštěcí antigen - spóry termofilní aktinomycet plesnivé seno ( „světlo zemědělec“). K dispozici jsou progresivní dušnost, sípání a kašel, detekován rentgenového záření infiltráty, často leží v horních laloků.

Fibrózní alveolitida je častější u mladých žen ve druhé polovině života, je to spojeno s autoimunitními chorobami - revmatoidní, sklerodermie a lupus, a je třeba vzít v úvahu při diferenciální diagnostice dušnosti během těhotenství. Patří k mnoha státech, z nichž nejčastější je obvyklé intersticiální pneumonie, nespecifické intersticiální pneumonie. Typické progresivní dušnosti, kašel a poslech - jemně bilaterální inspirační praská v polovině konci inhalace. Někdy zahustit koncových článků prstů, ale v počátečních fázích, a když menší nemoci, že se nestane. Na rentgenovém snímku v nižších částech plic je obvykle detekována bilaterální intersticiální zatemnění, ale ke stanovení typu onemocnění a potenciální reakce na léčbu vyžaduje, počítačové tomografie s vysokým rozlišením (HRTC). Funkční testy plic, stejně jako u jiných intersticiální onemocnění plic, odhalit přenosu snížení faktoru (difuzní kapacita).

Autoimunitních onemocnění, je kryptogenní pneumonie, který začíná akutní dušnost, kašel a hypoxie. Parenchymu stmívání je často ústředním charakter, než se fibrotizující alveolitidy. V těhotenství, výše uvedené chronická onemocnění ne vždy vyskytují dlouhodobě, některé z nich mají poměrně ostrý nástup.

pleurální patologie

Pleurální výpotek, zápal plic nebo tuberkulózu způsobuje dušnost, zvláště když mírný nebo velký objem kapaliny. Vzácné vyvolává pleurální výpotek v těhotenství lymfangioleiomyomatóza (chylotorax), choriokarcinom, rakovina prsu a jiné zhoubné nádory, poruchy membrány v průběhu porodu. Při vyšetření hrudníku odhalí jednotvárnost na bicí a nepřítomnost dýchání nebo ztlumení přes výpotku. Malý výpotek může být bez příznaků. Na otázku, zda narození předurčují k nahromadění pleurálního výpotku, diskutabelen. Studie poporodních radiogramů hrudníku ukázalo zvýšené množství výpotků, ale za použití zvyšuje ultrazvukové frekvence byly pozorovány výpotek.

Empyém a pneumotorax je popsána v další části se vztahuje k non-srdeční příčiny bolesti na hrudi.

hrudní stěny

Obezita (body mass index >30) často vede k dušnost a sníženou tolerancí cvičení. Všechny ostatní výsledky průzkumu může být normální. Porušení mechaniky dýchání nebo brániční paralýzy, kdy kyfoskolióza, ankylozující spondylitidy a nervosvalové onemocnění vedoucí k respiračnímu selhání. Každý pacient s jedním z těchto nemocí, si stěžují na dušnost, je třeba určit složení plynu arteriální krve pro detekci hypoxií a hyperkapnií.

Tuhost membrány svalů dochází při ovariální hyperstimulační syndrom a vyjádřil polyhydramnios. Léčba závisí na závažnosti hyperstimulační syndrom a těhotenství.

poruchy metabolismu

Anémie - běžný stav v těhotenství, což obvykle vede ke snížení tolerance zátěže a slabosti, ale ne na dušnost. Je třeba přezkoumat spojivky a nehtového lůžka, a upozorňuje na obecný bledost, ale tyto příznaky jsou nespolehlivé, a měly by být vždy ke stanovení hladiny hemoglobinu.

Někdy dušnost - projev tyreotoxikózy. Typické příznaky - snížení tělesné hmotnosti, pocení, průjem, podrážděnost, a třes, tachykardie, a očních příznaků. Na vyšetření krku lze nalézt struma. Diagnóza je potvrzena funkce štítné žlázy.
Dušnost v důsledku akutní a chronické selhání ledvin, metabolická acidóza a sepse. Nicméně, diagnóza by měla splňovat klinický obraz.

Příčinou dušnost v těhotenství je stanovena na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření, ale aby se zabránilo závažným onemocněním potřebují rentgenový snímek hrudníku. Mnoho chronických onemocnění narušit plodnost a proto je zřídka během těhotenství poprvé detekována. Proto pozor anamnéza.

historie

Anamnéza stížností

• Nástup příznaků ve vztahu k těhotenství.
• Trvání, chronický charakter, původ a závažnost dušnosti.
• tolerance cvičení, zejména denní aktivity, jako je lezení po schodech.
• Přítomnost nebo nepřítomnost kašel, sputa, nebo hemoptysis.
• Úleva z použití inhalátoru.
• Bušení srdce.
• Bolest na hrudi.
• ztráta hmotnosti, horečka, nechutenství, nevolnost.
• Bolest v nohách.
• Onemocnění nosu a vedlejších nosních dutin.
• Bolest v krku, bolesti kloubů a svalů.

Předchozí anamnéza

Obsahuje následující onemocnění:

• astma, senná rýma, ekzém;
• tuberkulóza drží BCG (bacil Calmette-Guerin), cystická fibróza, bronchiektázie, jiné onemocnění plic;
• sarkoidóza, kyfoskolióza, nervosvalové onemocnění, srdeční onemocnění, opakující se infekce močových cest;
• malignity (rakovina prsu), imunosuprese (HIV +);
• duševní onemocnění;
• plicní embolie nebo trombofilie.

Historie drog

• Amiodaron, nitrofurantoin, NSA, a inhalátory.

mentální dějiny

• Příznaky úzkosti nebo deprese. rodinná anamnéza
• poruchy srážlivosti krve, astma, atopie, tuberkulóza, rakovina plic a sarkoidóza.

sociální dějiny

• Možnost pokračovat v normální život, a to zejména jít do práce, do schodů, dělat domácí práce, chůze do obchodů.
• Ubytování nebo cestování v regionech s vysokým výskytem tuberkulózy a kontaktu s pacienty s TBC.

lékařská prohlídka

Celkový pohled: zmatenost, pocení, třes, hypertermie, cyanóza, bledost, obezita, kluby, lymfadenopatie, BCG jizva, struma, exophthalmos, zaostávají století. Vzhled odráží závažnost onemocnění nebo naznačuje možnou příčinu.

Kardiovaskulární systém: arytmie, nízký nebo vysoký krevní tlak, zvýšený tlak v krčních žil parasternální vystupujícími, cval, šelestu, perikardiální tření.

Dýchací systém: četnost používání dalších svalů odsaje kyfoskolióza, posunutí průdušnice, otupělost k nárazu na hrudi, dušnost, bronchiální dýchání, oslabení nebo nepřítomnosti dechu zvuky, praská.

Mléčné žlázy: tumory, kdy je uvedeno lepší provedení mamografie.
Neurologické příznaky patří svalová slabost, fascikulace, slabost horních nebo dolních končetin, ztrátu čití, mozečku příznaky.

výzkumné metody

radiografická

Často pacient, její partner, zdravotnické nebo jiný personál vyvolávají otázky týkající se rizika vystavení ionizujícímu záření na plod.

Absorbované dávky záření, které mohou být vystaveny na plod během těhotenství je 5 rad - což odpovídá 71000 rentgenových snímků hrudníku, počítačová tomografie angiografie 50 plicní tepny nebo V / Q-skenů. Tyto údaje by měly být brány v úvahu při diskusi o potřebě výzkumu s těhotných žen.

Nicméně riziko rozvoje rakoviny u plodu během nadcházejícího života, kdy vystavena žádnému dávkou záření je neznámý. Pracovníci American College of radiologie tvrdí, že těhotenství radiologické postupy lze provádět pouze v případě, že jsou potřebné k léčbě pacientů. Co se týče jakýchkoliv vedlejších účinků na plod, je nutné vzít v úvahu riziko selhání důležitých radiologických vyšetření a informovat pacienta. V nejčastějších studií expozice je minimální. Výzkum hraje důležitou roli při správné diagnózy, která vám umožní vytvořit vhodný léčebný plán.

rentgen hrudníku hraje klíčovou roli při stanovení diagnózy onemocnění dýchacích cest - pneumonie, pleurální výpotek, pneumotorax, tuberkulózy a sarkoidózy. Bez tohoto jednoduchého studie nelze adekvátně léčit pacienta správně, nebo předpokládat, způsobuje dušnost. V / Q-scan je nezbytná pro diagnostiku plicní embolie. Pokud výsledky V / Q-detekované kontrolovat jen pravděpodobnost plicní embolie a má střední nebo vysokou podezření na onemocnění mohou mít prospěch počítačem CT angiografie plicní tepnu. Počítačová tomografie s vysokým rozlišením se používá pro diagnózu bronchiektázie a intersticiálních plicních onemocnění. Je-li pravděpodobné, že změní přístup k léčbě tohoto onemocnění v důsledku toho může být odloženo až do období po porodu.

Navzdory přípustnosti dávce záření během CT hrudníku plodu, se předpokládá, že existuje vysoké riziko vzniku rakoviny prsu u těhotných žen. U žen do 35 let vystavení dávce 1 rad zvyšuje riziko rakoviny prsu u svého života o 14%. Pokud je počítač-CT angiografie plicní působící dávky tepny na obou mammas je 2-3,5 rad.

plicní funkce

V těhotenství, z nejvýznamnějších ukazatelů funkce plic - nucený expirační objem (množství vzduchu) pro druhé (FEV1) a poměr FEVl / nucené vitální kapacita (FEV1 / FVC) - neměňte (FVC - celkový objem vzduchu, který člověk může výdech jedním dechem ). V normálním spirometry (FEV1, FVC, a poměr FEV1 / FVC) o jednoduchém přenosného spirometru může vyloučit jakoukoli obstrukční plicní nemoci (astma, cystická fibróza, bronchiektázie, chronická obstrukční plicní nemoc), tak závažnost, které mohou způsobit dušnost. V dobře kontrolovaných výsledků astmatu může být normální. Pro spirometry s obstrukční plicní nemocí, vyznačující se nízkým poměrem FEV1 / FVC (<70%), низкое значение FEV1 (<80%) и типичная выделенная кривая поток-объем, вызванная обструкцией мелких дыхательных путей.

Spirometrie měla provádět a interpretovat pouze školeným personálem. Není možné vyvodit závěry z počítačových tiskáren. Je nutné věnovat pozornost tomu, inspirační průtok-objem smyčky, která může být výrazně zúžené když hlasivek dysfunkce. Registrovat špičkový proud je důležité pro stanovení diagnózy astmatu a největším přínosem bude měření tohoto parametru, alespoň po dobu nejméně 2 týdnů.

Podrobnější vyšetření funkce plic, jako jsou storage kapacity (transfer faktoru) a statické plicní objemy, které jsou užitečné pro diagnostiku a sledování intersticiální plicní onemocnění je prováděna ve specializovaných laboratořích. Když oxymetrie při chůzi pacientovi nabídnout procházku po dobu 6 minut s ručním oxymetr, který se nachází na prst. Když nevysvětlitelná dušnost dechového testu je užitečné ze dvou důvodů. První z nich - to ukazuje, jak daleko se pacient mohl chodit v té době a kolik zastávek se delaet- druhý - zkouška ukáže, zda pokles saturace kyslíkem je zajištěna oxymetrie. Tímto způsobem lze objektivně určit vzdálenost, kterou lze předat pacienta a určit významnou respirační onemocnění.

krevní testy

Zkoumání těhotná s označením dušnost nutné vzít krev hemoglobinu, počtu leukocytů, močoviny, elektrolyty, D-dimerů a vyšetřit funkci štítné žlázy. Absence D-dimerů eliminuje plicní embolii a potřeba V / Q-skenování. Úroveň D-dimeru se postupně zvyšuje před narozením, toto číslo je vhodnější pro časné fázi těhotenství. Přítomnost D-dimeru relativně nespecifické a jejich úroveň může být zvýšena, například pro infekce.

Arteriální krevní plyn, který se určí v každém pacienta v případě potřeby dalšího zkoumání a zejména s podezřením na plicní embolie nebo zápal plic, protože u těchto onemocnění se obvykle vyskytuje výrazný hypoxii (nízká Ra02).

Když pacient s dušností by se měli poradit s pulmologem?

Důvody pro zasílání těhotnou ženu konzultovat pulmologem:

• nadměrně exprimován odyshka- progresi dušnost;
• těžká dušnost;
• Indikace k CT hrudníku;
• potřeba detailní studium plicních funkcí zahrnující difuzní kapacitu, statické plicní objemy oxymetrii nebo chůzi;
• neurčité výsledky nebo interpretace spirometrie;
• nejisté diagnózy.

Dušnost během těhotenství obvykle má fyziologickou povahu. Zpravidla důkladné anamnézy, fyzikálního vyšetření a rentgen hrudníku vyloučit vážné onemocnění. Pokud je to nutné, provést jednoduchou studii plicní funkce, což má zásadní význam pro diagnostiku onemocnění dýchacího ústrojí.

Dušnost během těhotenství: srdeční příčiny

Těhotné ženy často stěžují na dušnost, která může být spojena s fyziologickými změnami. Nicméně, dušnost v kombinaci s některým z následujících stavů vzbuzuje podezření o přítomnosti kardiovaskulárních onemocnění:

• orthopnea - dušnost v poloze vleže,
• Paroxysmální noční dušnost - dušnost náhlého startu v noci;
• arytmie - nepravidelný srdeční rytmus.

Seznam nepřímých příčin úmrtí matky na kardiovaskulární nemoci ve Velké Británii je na druhém místě po sebevraždě. Kardiomyopatie a vrozená srdeční vada - dvě základní podmínky pro život ohrožující matky a plodu.
Ve Velké Británii, počáteční identifikace revmatické nemoci srdce v těhotenství je velmi vzácné, ale může to být problém v některých etnických skupin. Kromě toho, těhotné ženy, existují i ​​jiné non-srdeční příčiny dušnosti, jako je anémie z nedostatku železa. Před hledá vážné srdeční příčiny by měly být vyloučeny zhoršení onemocnění plic. V této kapitole jsou diskutovány srdeční příčiny dušnosti, které lze rozdělit do kardiomyopatie a vrozených vývojových vad.

kardiomyopatie

Kardiomyopatie v těhotenství jsou rozděleny do 3 typů: porodu, dilatační a hypertrofické. Dilatační a hypertrofická kardiomyopatie se vyskytují v každé ženě, a projevuje v každém stadiu těhotenství. Poporodní kardiomyopatie - převážně mladé ženy afro-karibské etnické skupiny během posledního trimestru těhotenství nebo během prvních 6 týdnů po porodu.

poporodní kardiomyopatie

Poporodní kardiomyopatie je vzácné - 1 ze 000 těhotenství 3000-15. Její patogeneze je nejasná, předpokládá se, že to je nějaká forma myokarditidy, pravděpodobně virové. Mateřská úmrtnost dosahuje 20%, ale dobrý výsledek pro plod.

Léčba je podobná jako v jakékoliv formě kardiomyopatie se sníženou systolické ventrikulární funkce. Hlavním problémem - posouzení rizika recidivy u budoucích těhotenství. Je třeba pravidelně sledovat EKG pacienta posoudit funkci levé komory, která pomáhá předpovídat riziko recidivy a výsledek budoucích těhotenství. Nicméně, během následných těhotenství existuje značné riziko recidivy symptomatického srdečního selhání a přetrvávající dysfunkcí levé komory.

dilatační kardiomyopatie

Těhotné ženy nemohou tolerovat tuto chorobu. Je-li funkční klasifikace (NYHA) pacienta New York Heart Association byla postoupena ke skupině >11, je riziko úmrtnosti matek je o 7%. Kromě toho existuje vysoké riziko srdečního selhání. Diferenciální diagnostika těhotenství a dušnosti srdečního selhání se provádí na základě důkladné klinické vyšetření. Srdeční selhání se zpracuje stejným způsobem jako v negravidní, ale před dodáním, aby se zabránilo přiřazení angiotenzin-konvertujícího enzymu, příjem, který je spojen s renální ageneze plodu.

hypertrofické kardiomyopatie

Ženy s HCM obvykle snášejí těhotenství dobře. Přizpůsobení levé komory vyskytují fyziologicky. V tomto případě, nemoc je příznivé, protože dutiny levé komory, je malý. Srdeční šelest a zvýšil spád odtoku z levé komory se může na první pohled zdát v průběhu těhotenství.

Úmrtnost matek je vzácný důkaz podporující zvýšené riziko náhlého úmrtí během těhotenství, no. Navzdory tomu, diagnostika a přítomnost genetické složky, způsobující značné poplach. U těhotných a non-těhotné ženy provést diagnostický echokardiogram, EKG, zátěžové testy, ambulantní monitorování EKG a genetické poradenství.

U žen s těžkou diastolickou dysfunkcí rozvíjet dopravní zácpy v plicích, a dokonce i náhlé plicní edém. Potřebujeme dlouhodobé užívání beta-blokátorů a užitečné příjem malých dávek diuretik. Pro prevenci tachykardie doporučujeme odpočinek v kombinaci s beta-blokátory.

Když fibrilace síní ženy s hypertrofické kardiomyopatie je často předepsaný nízkomolekulárního heparinu sodíku (heparin) a beta-blokátory. Kdy je nemožné kontrolovat tepovou frekvenci po vyloučení přítomnost trombu v levé síni transezofageální echokardiografie zvažuje podnik kardioverzi.

A konečně, musíme diskutovat o genetické riziko, včetně fenoménu očekávání, která určuje dřívější nástup a další těžkou formou onemocnění u dalších generací v některých rodinách.

Nejbezpečnější způsob porodu u matky s jakoukoliv formu kardiomyopatie - vaginálně s dobrou anestezie a případné použití kleští. S takovým dodání ve srovnání s objemem ztráty krve císařským řezem menší a hemodynamických změn dochází pomaleji.

Vrozená srdeční vada

Vrozená srdeční vada - nejčastější vrozená vada na světě. Přibližně 1% novorozenců na světě, má srdeční vadu. Ve Velké Británii, vrozená srdeční vada mají asi 250 000 dospělých, muži a ženy trpí stejně často. Někteří lidé mají jednoduchý vady, jako jsou malé vady atriální nebo ventrikulární septum, které mohou zůstat klinicky asymptomatické až do stanovení diagnózy rutinní vyšetření. Jiní jsou komplexní anomálie, pro které je chirurgický zákrok nezbytný pro přežití.

Před 50 lety, před příchodem věku by nepřežila 90% pacientů. Úspěchy kardiologii a kardiochirurgii vedly k tomu, že reprodukčním věku žít 85% těchto dětí. Roční počet nových případů se zvýšila o asi 1600.

Těhotenství u těchto žen s sebou nese zvýšené riziko komplikací pro matku i plod. Z tohoto důvodu, lékaři by měli být vědomi klinických projevů, diagnostiku a léčbu těchto onemocnění.

Vrozená srdeční vada v těhotenství relativní riziko pro těhotné děleno neřestí nízké, střední a vysoké riziko.

Následující diskuse se věnuje klinických projevů a diagnostiky vrozených srdečních vad. Vedení těhotenství a porodu závisí na kategorii rizika pro pacienta.

low stav nebezpečí

Nebylo pohnuto defektu síňového septa

V normální plicní rezistence vaskulární nebylo pohnuto defektu síňového septa defekty jsou dobře snášeny. Během těhotenství se zvýšením srdečního výdeje zvyšuje sklon k výskytu fibrilace síní. Kombinace potenciální úleva krve z pravého srdce doleva a hyperkoagulovatelnosti v těhotenství zvyšuje riziko paradoxní embolie, zejména s nárůstem nitrohrudní tlak během porodu. Stejná situace nastává, když PFO. Když non-provozoval defektu septa síní hraje významnou roli tromboembolické nemoci prevenci, nikoli antibiotika profilatika, ale je třeba zvážit potenciální přínosy a rizika.

Operoval koarktace aorty

V současné době, téměř všichni pacienti s aortální koarktaci pracovat v raném dětství. Zatímco tam je v aneurysma chirurgie není místo, těhotenství je malé riziko. Nepřítomnost aneurysm by měla být potvrzena před početím s MRI nebo CT.

Operoval Fallotova tetralogie

Fallotova tetralogie - nejčastější vrozenou „modré“ typu. To je jeden z prvních komplexních vrozené vady, které úspěšně opraveny chirurgicky. Většina pacientů s Fallotova tetralogie, přežít až do dospělosti, byly provozovány, jsou téměř normální život, nemají žádné příznaky. Těhotenství snášejí dobře. Přesto může dojít k závažné plicní nedostatečnost během těhotenství přijde dekompenzace. To zdůrazňuje potřebu rutinní screening žen s vrozeným srdečním onemocněním, a to i po úspěšné operaci opravit prekoncepční, případné srdeční vady, které mohou omezit jeho možnosti zálohování a komplikovat těhotenství.

Stav středním rizikem

Circulation Fontan

Různé formy Fontan operace vytvoří dva samostatné systémy toku fungující na jedné komory. U těchto pacientů je cyanóza, ale mají dlouhodobý nízký srdeční výdej, riziko selhání a ventrikulární fibrilace síní. Pacientům antikoagulační terapii warfarinem, která během těhotenství je nutné nahradit odpovídající dávku nízkomolekulárního heparinu sodného (heparin *). Výsledek těhotenství pro matku závisí na funkční kapacity a komorové funkce. Kdyby jen levá komora je velká pravděpodobnost, že funkce je dostačující. Jsou-li tyto podmínky splněny, a ví, že jsem trimestru potrat sazba je 30%, což je 2 krát vyšší než v běžné populaci, není důvod, aby odradit ženu z otěhotnění, jako tomu bylo v minulosti.

mitrální chlopně

Mitrální chlopně - nejčastější chronické onemocnění revmatické chlopní u těhotných žen ve Velké Británii, a to zejména v etnické populace přistěhovalců z indického subkontinentu, v Číně, východní Evropě a východní Afriky. Revmatická mitrální chlopně může být bez příznaků až do třetí dekády života a příznaky často nejprve objeví v průběhu těhotenství. Další příčiny mitrální chlopně během těhotenství vrozené fúze komisur nebo „padák mitrální chlopeň“ a levé síně myxoma.

Hemodynamické poruchy u těhotných žen s mitrální stenóza - zvýšení tlaku v levé síni, plicní žíly a tepny - jsou výsledkem provozu ventilu a průtokem přes něj. Mateřské komplikace - plicní edém, plicní hypertenze a ventrikulární selhání doprava. Tachykardie, která vyvolávají fyzická aktivita, horečka nebo emocionální stres, snižuje diastolický náplň levé komory a následné zvýšení tlaku v levé předsíni srdeční výdej snižuje. Exodus - selhání obou komor. Těhotné zvýšený tlak v levé síni také předurčuje k rozvoji atriální arytmie, v nichž je ztráta fibrilace kontraktility ve spojení s ventrikulární reakce rychlým může negativně ovlivnit následnou plicní edém.

Klinický obraz. V závislosti na závažnosti a trvání lézí ventilů u těhotných žen s příznaky mitrální chlopně, levé komory a komory selhání pravé. Most pozorovat příznaky levostranné srdeční selhání - orthopnea, paroxysmální noční dušnost a dušnost při námaze. Při absenci delší chlopenních příznaky pravostranného srdečního selhání se vyskytují jen zřídka - periferní edém a ascites, které je obtížné diagnostikovat v průběhu těhotenství.

Pečlivé zhodnocení je zaměřen na zjištění typické poslechové příznaky mitrální chlopně - klikněte mitrální otevření ventilu a dunivý diastolický šelest s presystolický zisk. Zvýšený tlak v krčních žil, hepatomegalie, hlasitý plicní složka II srdeční zvuk a ventrikulární vyboulení vpravo identifikovány během vyšetření k potvrzení diagnózy mitrální chlopně. Většina žen s mitrální chlopně přivádí s fibrilací síní, v přítomnosti nebo nepřítomnosti srdečního selhání.

Kontrola a diagnostika. Ve studii u těhotných žen s metodou výběru mitrální chlopně - transthorakální echokardiografie. Potvrzuje diagnózu a určení závažnosti stenózy. Kromě toho, echokardiografie detekuje tlak v plicní tepně, funkce pravé komory, mitrální regurgitaci, stav ostatních armatur a konfiguraci sub-chlopní přístroje, který hraje důležitou roli při určování úspěšnosti perkutánní balón mitrální valvuloplastice. Invazivní diagnostické studie - katetrizace pravého srdce jsou zřídka odůvodněné.

aortální stenóza

Symptomatické aorty u těhotných žen je vzácnější než mitrální chlopně. Ve Velké Británii je převládající důvod - vrozená stenóza membrány do bikuspidální aortální chlopně. Na rozdíl od toho v rozvojových zemích a etnické populace ve Velké Británii je nejčastější příčina revmatické nemoci srdce. V průběhu těhotenství u žen s dvourohý aortální ventily existuje riziko aortální pitvy spojeno s hormonálními účinky na pojivovou tkáň.

Hemodynamické změny aortální stenóza závisí na tlakovém gradientu přes aortální chlopně. Zvýšení systolického tlaku v levé komoře potřebné k udržení dostatečného tlaku v arteriálním systému, vede ke zvýšené ventrikulární stěny stres. Rozvíjí kompenzační hypertrofie levé srdeční komory, což může mít za následek diastolickou dysfunkci, fibrózy, snižují koronární průtok rezervu a pozdní systolický selhání.

Nárůst objemu zdvihu a poklesu periferní rezistence je z velké části zodpovědný za zvýšení gradientu přes aortální chlopně. Klinické účinky zvýšené aortální gradientu závisí na stupni již existujícího hypertrofie levé komory a systolického funkce. Když nedostatečné kompenzační změny v levé komoře, nesplňují potřebu zvýšené srdeční výdej v pozdní fázi těhotenství, existují klinické příznaky. Tato situace se obvykle vyskytuje u středně těžkou až těžkou aortální chlopně.

Klinický obraz. Klinický obraz a příznaky jsou závislé na stupni aortální chlopně. Ženy, které mají aortální plochu ventilu >1 cm², dobře snášen v těhotenství a klinické příznaky nemají. U žen s těžším aortální chlopně mohou být příznaky levostranné srdeční selhání, které se zpočátku projevují dušností při námaze. Mdloby nebo točení hlavy vyskytuje vzácně, plicní edém je ještě vzácnější.

Vzhledem k tomu, aortální stenóza příznaky se podobají příznaky normálního těhotenství, může vstoupit zavádějící lékařů. Fyzikální nálezy mění v závislosti na závažnosti onemocnění. Levé komory dlouhý stisk a posunul bočně. Systolický ejekční šelest slyšet přes pravý okraj hrudní kosti, to se vztahuje i na krční tepně, můžete slyšet systolický cvaknutí. Když diastolický funkce se mohou objevit IV srdeční zvuk. Pomalu zvýšení amplitudy pulzu, a úzký pulzní tlakové charakteristiky hemodynamicky významné stenózy aorty.

Kontrola a diagnostika. Diagnóza je potvrzena pomocí echokardiografie. Aortální gradientu ventilu a plocha se počítá pro Dopplerův výzkum průtoku krve. Dále detekována ventrikulární hypertrofie echokardiografie vlevo. K předběžným odhadům těhotenství a porodu posuzování prospěšnosti ejekční frakce a objemu levé komory. U žen s ejekční frakcí <55% риск сердечной недостаточности во время беременности высокий. При клинической картине тяжелого аортального стеноза, если данные неинвазивных обследований неубедительны и необходима чрескожная вальвуло-пластика, показана катетеризация сердца. Если у матери имеется врожденный стеноз аорты, показана эхокардиография плода, поскольку риск подобной аномалии плода составляет приблизительно 15%.

Léze s vysokým rizikem

Marfanův syndrom

U těhotných žen Marfanův syndrom s normálním rizikem aortální kořen svazku je asi 1%. Je-li průměr kořene aorty >4cm stratifikace rizika zvýší 10 krát, hlavní riziko k matce Marfanův syndrom - druh svazku aorty u chirurgické léčby, které mateřská úmrtnost je 22%. Pacienti s nepříznivou rodinnou anamnézou, která ovlivňuje srdce a aortální kořenový průměr >4 cm nebo rychlá expanze aorty mají vysoké riziko rozvrstvení. V těchto případech těhotenství se nedoporučuje. Ti, kteří se rozhodnou pokračování těhotenství předepsat beta-blokátory a strávit plánované císařský řez. Pacienti by měli být vědomi rizika recidivy o 50%.

V těhotenství, může dojít k aortální disekce bez pre-existující onemocnění, pravděpodobně v důsledku hormonálních změn a zvýšený stres na kardiovaskulární systém. Riziko faktorem aortální pitvy během těhotenství - bikuspidální aortální chlopeň s pokročilou kořene aorty. Histologická obraz je podobná Marfanův syndrom.

Eisenmenger syndrom

Když plicní hypertenze jakékoliv etiologie je zde vysoké riziko úmrtnosti matek. Riziko úmrtí u pacientů s Eisenmenger syndromem je 40-50%. Ženy by měly být odrazovány od otěhotnění. Laparoskopická sterilizace je možné, ale ne bez významného rizika. Podkožní implantace progesteronu je stejně účinná jako sterilizaci, ale nenese žádné další riziko pro kardiovaskulární systém. Je-li to nutné těhotenství nabídnout ženě potrat. Ženy, které chtějí pokračovat v těhotenství, je poslán do specializovaného centra.

Pozorování v průběhu těhotenství

prenatální péče

Úroveň prenatální péče je určena před početím nebo po potvrzení těhotenství.

Porodníci obecně hlavní okresní nemocnice ve Velké Británii trochu hodinky pacientů se středně těžkými až těžkými vrozenými srdečními vadami, takže radit těchto pacientů by měla být odeslání do specializovaného centra. V ideálním případě by pacienti středně a vysoce rizikové by měli být léčeni multidisciplinární tým s třetí úrovně hodiny povinnost kardiolog, anesteziolog, porodník a neonatologa. Pacienti s nízkým rizikem může být viděn ve společnosti s přihlédnutím k odbornému poradenství.

Prenatální péče a porodu by mělo být pečlivě naplánováno. Pacient musí být zapojeny do procesu rozhodování a pochopit přístup „minimální riziko“. Někteří pacienti užitečné hospitalizace v trimestru III klid na lůžku, pečlivé sledování funkce kardiovaskulárního systému a kyslíkovou terapii. Pacienti hospitalizovaní za dodržování lůžku, měly by mít dostatečnou Tromboprofylaxe nízkomolekulární heparin sodný (heparin).

Pacienti s Eisenmenger syndromem (a jiné formy plicní arteriální hypertenze), Marfanův syndrom s průměru aorty kořenové >4 cm nebo závažné levostranné obstrukční léze by měli být informováni o vysoké mateřské morbidity a mortality spojené s těhotenstvím. V případě neplánovaného těhotenství, potrat se provádí v raném období. V případě, že pacient stále chce pokračovat v těhotenství, by neměly být příliš zdůrazňovat, že je třeba sledovat úroveň třetího multidisciplinárního týmu.

Antikoagulační terapie během těhotenství a porodu

Vzhledem k chronické nebo recidivující arytmie, zpomalení toku krve nebo přítomnost kovových protetických ventilu žen s kongenitálním srdečním onemocněním mají zvýšené riziko tromboembolických komplikací. Během těhotenství, je riziko tromboembolické nemoci se zvýšily o 6 krát, v poporodním období - 11 krát, a proto je důležité, aby se dosáhlo adekvátní antikoagulaci. Nicméně, tato léčba je spojena s rizikem a velké komplikace pro matku i plod. Warfarin - účinné orální antikoagulační, prochází placentou a je hlavním rizikem pro plod. Na rozdíl od heparinu sodného (heparin), není procházejí placentou, a proto je v bezpečí. Podle zpráv, je méně účinný pro prevenci vzniku krevních sraženin, a to zejména u žen s kovovým protetických chlopní. Z tohoto důvodu udání poradenství v oblasti antikoagulační léčby v průběhu těhotenství, je třeba zvážit rizika a přínosy pro matku i plod. Léčba by měla brát v úvahu potřeby matky a plodu.