Poranění dolního genitálního traktu po porodu

Přetáhnout a trhat svaly pánevního dna a větve stydké nervu může vést ke zpožděnému dělohy, vaginální výhřez as tím spojené močové a fekální inkontinence. Tak, opatření ke snížení četnosti poranění dolních pohlavních cest, znalost anatomie pánevního dna a techniky perineální trauma péče jsou základními složkami porodnické péče.

anatomie

Perineální těleso je tvořeno husté pojivové tkáně, ke které je připojena přední bulbocavernous sval bočně - povrchové příčných perineální svaly, a za - svaly análního sfinkteru komplexu. V polovině šlachy je připojen v rektovaginálního septa a vazivové tkáně. Stydké-rektální sval levator složka řiť, tvoří smyčku kolem celého komplexu análního svěrače svaly. Vnitřního análního svěrače je přímým pokračováním svalové vrstvy konečníku.

chirurgické principy obnovy

1. tkáně pohlavního ústrojí z nižších divizí jsou dobře vaskularizované a hojí rychle. principy zotavení je poskytnout hemostázy tkáně a porovnání pevně a bez napětí, jinak následný otok může způsobit silný
   Tlak na ně s rozvojem bolesti a nekrózy.
2. Reakce tkáně závisí na tloušťce a typu stehu, jakož i velikosti uzlů. Tři uzlů je dost. Použití kontinuálního šicí techniky, kde je to možné, a omezit počet stehů, aby se snížil počet uzlů, aby se uvolnil tkáňovou reakci na cizí těleso.
3. Použití syntetických vstřebatelných šicích materiálů - polyglykolová kyselina (Dexon) a polyglactin 910 (Vicryl) - poskytuje méně bolesti v perineální oblasti a menší podíl divergenční spoje v porovnání s katgut. Jedinou nevýhodou těchto materiálů - jejich pomalá rychlost absorpce a že je třeba, aby se odstranily všechny zbývající švy. Tato nevýhoda byla kompletně odstraněna od začátku aplikace bystrorassasyvayuschegosya polyglactin 910 (vikrilrapid). Od roku 2002, jako struna šicího materiálu v Evropě a Velké Británii neplatí.
4. Obecně platí, že se sloučenina obecného rozsáhlých oblastí tkáně s hustou, ale přesné porovnání je přijatelnější než klást jednotlivé stehy.
5. Pokud existují místní oblasti krvácení je třeba upnout a ligován samostatně. S celkovým krvácející tkáně mohou úspěšně zvládnout kontinuální svaru překrytí. Silný podložka stisknutí tohoto dílu na 1-2 minut před použitím švu často výrazně snižuje krvácení a umožňuje více pečlivě a přesně překrývat šev.
6. Pro zajištění čisté pole pro tampon může být položen na horní části vagíny (je třeba uvést v protokolu). Po ukončení šicího hráze či jiného poškození tkání nižších genitálního traktu a jehly všichni musíme počítat, aby se předešlo možným komplikacím klinické a soudní spory.

Perineotomy a epiziotomie

Tradiční názor, že perineo / nástřih hráze brání vážnější perineální slzy, nebyla potvrzena. To znamená, že holding volného „preventivní“ perineo / hráze se již nedoporučuje. Nicméně, existují jasné náznaky, pro tuto dávku:

Video: postavit Pomoci OLE up! Moje úspěchy!

• zkrácení druhou fázi práce v případě plodu;
• kleště nebo méně, vakuum extraktor (v některých případech);
• dystocii, závěr plod nebo narození sekundy dvojčat (aby byl dostatečný prostor pro porodní manipulace).

„Stává se to někdy ... ... že hlava dítěte nemůže být narozen z důvodu nadměrného zúžení pochvy ... proto je nutné prodloužit prsty, pokud je to možné ... pokud ne, je třeba provést řez směrem k řiti zahnuté nůžky. trávit jeden nůž mezi hlavou a stěnou vagíny tak, pokud je to nutné, v tomto případě, a provést řez jedním pohybem, což celé tělo je snadné se narodí dítě. "

Existují dva typy naříznutí hráze.

Perineotomy (medián epiziotomie). Dva prsty se zavádí do pochvy mezi hlavy plodu a perineálních tkání a přímými adhezí řez smykových z labia přes tkaninu k rozkroku vnějšího svěrače konečníku, ale ne ho dotýká. Výhody perineotomy k závěru, že sval břicho není štěrbina, část řezná hrana je anatomicky si navzájem odpovídají, což usnadňuje přišití řez, a ztráta krve je menší než u hráze. Hlavním negativním rysem - tendence pokračovat snížit plochu vnějšího análního svěrače a konečníku. Na základě těchto úvah, mnozí lékaři používají perineotomy vyhnout.

Mid-boční epiziotomie. Řez začít od středu zadního komisury části stydkých pysků a vést k sedacích tuberosity aby nedošlo k poškození análního svěrače. délka řez je obvykle asi 4 cm. kůže a podkožního tuku, cut-zachytí bulbospongiosus houbovitý svalové příčné perineální svaly, stydké-proctal sval. Směr řezu doprava nebo doleva v závislosti na preferenci operatéra.

Perineorafiya a episiorrhaphy

Tyto zásady jsou obdobné obnovení hráze při použití střední a boční střední části. Prvním krokem je odhadnout rozsah škod. Není-li toto hodnocení není prováděno opatrně, částečné nebo úplné slzy řitního svěrače může být vynechán. Vyšetření by mělo zahrnovat vyšetření per rectum.

Video: varixy stydké foto

vaginální tkáň a fascii sešita s jednou kontinuální šev pomocí bystrorassasyvayuschegosya polyglactin 910 (vikrilrapid) 2/0 nebo 3/0, odchýlení 1 cm od horního okraje zářezu pro zajištění správného hemostázy. V případě, že tkáň krvácet hodně, sešita s sc. Šev se pokračuje, dokud zadní komisury labia majora. Můžete uložit samostatný „Coronaform šev“, aby odpovídala bulbospongiosus-houbovité sval pod spodním konci švu. Hluboký sval rozkroku a stydkou-proctal svalů připojit vlastní stehy. Je nezbytné zavést prst do zářezu na dotek posoudit hloubku poškození, a to zejména v polovině boční hráze. Je také důležité, aby se ujistil, že hluboké svalové vrstvy pečlivě srovnávat. Někdy může být požadováno, aby překrytí dvě oddělené vrstvy oček pro porovnávání těchto svalů, ve většině případů jednou kontinuální šev je dostatečná.

Potom se konec spojité stehu je veden poševní stěny na hlubokých vaginální tkáně a také nepřetržitě udržovat vzdálenost asi 1 cm z incize kůže se rozkrok okraje vrcholu. Stejný jehla se používá pro pokračování švu v kontinuální subkutánní stehem zpět směrem k zadní komisury labia majora, kde se uzly. V některých případech je malý řez hloubky tkáně (často s perineotomy), a platí jen tolik podkožní sutura srůsty stydkých pysků snížit vrcholy. Musíte použít prolnutí techniku ​​podkožních stehů, protože Perkutánní klouby více bolestivé a je třeba odstranit.

Uzávěrové rozdíly řezné hrany po episiorrhaphy

hrany řezu po episiorrhaphy rozdílu je výsledkem nesprávného použití techniky sešívání nebo spojování infekce. Malé oblasti rozdílů a zároveň zajistit dostatečný odtok vody mohou být léčeny antibiotiky a sezení zásobníků. Tyto malé rozdíly se poté naplní granulační tkání a dobře léčit během několika dnů nebo týdnů. Delší divergence švy mohou být nejprve léčeni antibiotiky a sezení zásobníků, a když příznaky aktivní infekce odezní, provést opětovné šití. To by vyžadovalo regionální anestezii a pečlivou chirurgickou rehabilitaci řezné plochy. Je-li poškození svěrače konečníku před re-šití se musí čistit střeva. Je třeba dodržovat zásady nejmenším počtem spojů a křižovatek. To se nedoporučuje ukládat podkožně nebo vnější plášť stehy. Porovnáme-li základní tkáně je třeba pootevřít řezné hrany k zajištění řádného odvodnění.

perineální slzy

Anatomicky rozkroku je prostor mezi špičkou kostrč a spodní hranou stydké. Přední oblast rozkroku zahrnuje klitorisu, močové trubici, stydké pysky a přední poševní stěny. Oblasti rozkroku zadní obsahuje zadní stěnu pochvy, příčných perineální svaly, zdvihač svalu konečníku a análního sfinkteru komplexu. Vytvoření standardních definic trhlinky perinea, které mohou být v korelaci s následnými nemocemi pánevního dna, bylo navrženo následující klasifikace:

• První stupeň - vagíny a kůže hráze;
• Druhý stupeň - kůže a svaly hráze;
• Třetí stupeň - anální svěrač komplex:
• pro - < 50% наружного сфинктера заднего прохода;
• 3b - > 50% z vnějšího svěrače konečníku;
• 3c - vnější a vnitřní svěrač z konečníku;
• Čtvrtý stupeň - vnější a vnitřní svěrač v řiti a konečníku sliznice.

perineální

„Ale dochází někdy v případě neúspěšné, a odsouzeníhodné vývoj perineální slzy, a oba vnější genitálie a konečník ... by měly být pevně sešity tři, čtyři nebo více stehy po délce mezery, uchopením boční fragment dostatečné tkáně do švu není rozbité ... "

Frekvence třetího a čtvrtého stupně nespojitostí obecně pohybuje v rozmezí od 0,5-5,0%. Následné ultrazvuk přes rektální sondou ukazuje, že více než 30% žen po porodu první vaginálně skryté vady může dojít svěrače. Tak, poškození análního svěrače v průběhu porodu může zůstat nepovšimnutý až zkušený lékař neplatí na ultrazvuku důkladné prohlídce se zřejmým protržení druhého stupně.

Principy šití a obnovy přestávky prvním a druhém stupni jsou podobné principy episiorrhaphy. Správné počáteční oživení rozbije třetí a čtvrtý stupeň dává pacientovi největší šanci na dobrý dlouhodobých výsledků a restaurování análního funkce svěrače. Je nutné dodržovat následující zásady.

1. Obnova by měla být prováděna v obecném poli nebo provozu při vhodném Assisted, svítidly a správné poloze pacienta.
2. Regionální anestezie, spinální nebo epidurální je optimální, protože Poskytuje uvolnění svěrače a lepší identifikaci a srovnání rozdělených konců svalu.
3. Ruptura anorektální epitelové vrstvy sešita kontinuální Dexon šicího / vikrilom 3/0.
4. Vnitřní svěrač má tendenci být vypracovány do té míry, že je nutné najít okraj boční strany epiteliální vrstvě švu. Musí být šity samostatný polydioxanon (PDS / Maxon) 3/0 stehy. Tento šicí materiál má delší dobu ztráta síly o 50% a větší pevnost v tahu než Dexon a vikrylovým šitím.
5. Allis svorky opravit konce vnějšího svěrače. Svěrač často roztrhaný stranu, než ve středu, tak, že jeden konec svěrače může být vtažen do drážky na jedné straně. Zachycení každý konec roztrhané svalové Allis svorky, je nutné uvolnit konce svalů, pojivové tkáně jemně otseparovyvaya Mettsembauma nůžkami.
6. Existují dva uznávané metody využití roztrhaný sval vnějšího svěrače:
• šicí stroje „end to end“ - Připojte všechny svaly dva nebo tři 8-stehy;
• šicí technikou překrytí -. mobilizované svaly končí tak, že se navzájem překrývají na 1-1,5 cm staví dva nebo, pokud je to možné, tři stehy pomocí VCP / Maxson 3/0 techniky. Potom se distální konec horního okraje svalu se přišije ke dnu, subjektu, dvěma stehy. Při použití zařízení pro šicí překrývá každý šev po uložení cévních kleští držet až budou uloženy zbývající stehy, pak všechny švy dát dohromady a svázaný ve stejnou dobu. To zajišťuje správné uložení stehů.
• Po použití některé z technik je popsáno využití vnějšího svěrače zásady zbývající mezera episiorrhaphy sešita podle zmíněných stehy.
• By mělo být jmenování širokospektrých antibiotik po dobu 5-7 dnů a projímadel během 2 týdnů. poporodní období. Neexistuje žádný důkaz, že jedna z těchto technik je lepší než jiný. Pečlivá identifikace mezer třetího a čtvrtého stupně a pečlivé dodržování zásad podle zvoleného zařízení šití - zástavě dobrými výsledky.

Jiné typy přestávek

Kromě trhlinky perinea, časté poškození vulvy a vagíny.

Poškození močové trubice oblasti a klitorisu

Menší poškození oblast močové trubice a klitoris jsou zcela běžné, obvykle v prvním porodu, epiziotomie působí, je-li tlakové vysílán rodící intaktní zadní hráze oblasti na přední straně. Nicméně, takové léze jsou obvykle malé, a hrany jsou sladěny, kdy po porodu plodu nohy ženské jsou v normální poloze. Pokud je krvácení mezera, lisování tampon 1-2 minuty obecně poskytuje hemostázy. Při významné krvácení, tyto mezery je třeba vzít v tenké spojité stehem. Může být také nutné instalovat močový katetr ke sledování stehy.

Mezery vaginální stěny

Poškození pochvy jsou časté, obvykle postihuje dolní 2/3 posterolaterálního oddělení může být prodloužení střihu s nastřižení hráze. Poškození přední stěně pochvy jsou méně běžné, ale může být spojena s úzkým obloukem a přinášet podlonnoy kleští směrem nahoru před tím, než je hlava plně sníženy stydké. Poškození horní třetině pochvy jsou vzácné a jsou obvykle způsobeny otáčením kleští při porodu, což může být spojeno se oblouky vzhůru k poškození, které jsou pak obtížné odhalit.

Jak obnovit vaginální slzy jsou stejné jako v perineálních slzách. Hlavní potíž spočívá v identifikaci těchto úrazů a jejich dostupnost pro uzavření. Může vyžadovat regionální nebo celkové anestezii. Potřebujete pomoc, asistentky přítomnost navijáku a dobré osvětlení. Pokud nemůžete vidět na horní okraj mezery, šev je aplikován tak vysoko, jak je to možné, a použít jej pro natahování tkaniny dolů, aby se horní okraj mezery v zorném poli. Kontinuální nebo aplikovány (s krvácením) s kontinuálním švu sc. V rozsáhlých a vysoce rozmístěných nespojitosti mohou potřebovat hustou tamponády vagínu podél švu, aby hemostázy a zabránilo tvorbě hematomů. V tomto případě, močový měchýř je nastaven Foley katetr, který může být odstraněn po 12-24 hodin spolu s tamponem. V takových situacích se doporučuje jmenování širokospektrých antibiotik.

krční přestávky

cervikální ruptury jsou vzácné, ve většině případů nekrvácí a nevyžadují léčbu. děložního čípku je obvykle zkoumána pod fenestrated kleště, které se postupně nad sebou umístěných na přední a zadní chlopní. V případě, že zadní hrana děložního čípku není k dispozici pro účely kontroly, je nutné uložit klip na předním okrajem, a druhá - straně, v regionu 2 hodiny podmíněný volbou. Přední svorka se potom odstraní a dal „přeskakování“ přes druhou svorku na ploše 4 hodiny. Tímto způsobem můžete pečlivě zkontrolujte celý děložního čípku. Mezera obvykle dochází na bočnici. Je-li menší než 2 cm, a rána krvácí do šicího potřeby. Je-li mezera krvácení nebo poškození je rozsáhlé na obou stranách mezery a svorky použity fenestrated šití pracují s kontinuálním švu sc. Děložního čípku je dobře vascularized, a to i poté, co může být udržována uložení takového společného krvácení a další stehy jen zvýšit počet krvácivých stránek. V takových případech, uložit fenestrated klipy na tuto oblast a nechal po dobu 4 hodin, po které mohou být odstraněny. Je s podivem, ale to šití může být provedena s minimálním nepohodlí pro ženy v časném poporodním období.

Separace kruhový krční fragment

Separace kruhový krční fragment - extrémně vzácné situace spojené s cervikální dystocie na jeho tuhosti nebo jizevnatých změn, což vede k oddělení krční fragmentu ve tvaru prstence a jeho narození s hlavičky plodu. V časném vydání této příručky Chasser Moir graficky popsán takový případ:

„Vzpomínám si na rodinného lékaře, který běžel ke dveřím vstříc porodní asistentka. Natažené ruce držel oddělený fragment děložního čípku a vysvětlil, vyděšený hlas: "Ale chtěl jsem dát kleště, jak to bylo v mých rukou", Je zajímavé, že tento pacient později přišel ke mně pozorovat před dalším dodáním. I pečlivě zkoumat krku, ale nenašel žádné viditelné poškození. "

V moderní porodnictví mezery prakticky nedochází kruhové děložního fragmenty, ale „kmenových významní“ diskontinuity a po malých částech k oddělení předního rtu může nastat s prodlouženou první nebo druhé fáze porodu. Pokud je krvácení, taková zranění nevyžadují léčbu, a, jak je popsáno Chasserom Moir, poporodní děložního čípku je normální.

hematom

Poporodní hematom je rozdělen do hematom vulvy, vaginy, širokého vazu a retroperitoneální hematom. Predispozicí patří delší druhou fázi porodu, porodní instrumentální příspěvek pudendal blokádu a vulvy křečové žíly. Hematomy může být kvůli neúplnému sešití episiotomies nebo vaginální diskontinuity. Často neexistuje žádný zřejmý trauma, porod probíhá spontánně, a vaginální epitel pokrývající poškozené cévy zůstává nedotčena.

Příznaky a znaky

1. Hematom vulvy klinicky výrazný akutní bolest, hypersenzitivita, tvorbu edému fialové na labia majora, a může být rozšířena na spodní části pochvy a ischiorektální fossa.
2. Paravaginalnye hematom s vnějším ohledání nejsou vidět a je obvykle vidět ve spojení s některým z následujících faktorů nebo přítomnosti všech: bolesti, pacienta úzkosti, neschopnost vlastní močení, tenesmus. Při pečlivém vaginálním vyšetření s jedním prstem rozpoznat bolestivé přesah pochvy.
3. Děložní široký vaz hematom, a retroperitoneální hematom vytvořené při přetržení nádoby umístěné nad urogenitální membrány. Krev vstupuje do prostoru mezi deskami supravaginal širokého vazu dělohy a může akumulovat i retroperitoneální oblasti ledvin. Tyto hematomy dochází častěji na pozadí hlubokých lézí, které dosáhnou nižší děložní segment nebo nerozpoznané boční nespojitosti nižší děložní segmentu. mohou být detekovány hematom dělohy širokého vazu při bimanuální vyšetření dělohy při posunuta do strany. Tvoření rozsáhlé hematomy dělohy širokého vazu a retroperitoneální hematom ve většině případů vede k rozvoji hluboké hypovolemického šoku a jejich průniku do břišní dutiny. Diagnóza pomáhá ultrazvuk nebo MRI.

léčba

Malá hematom vulvy (< 5 см) можно лечить консервативно, используя обезболивание, тщательное наблюдение и прикладывание льда на эту область. Однако при сохранении болевого синдрома или продолжающемся увеличении гематомы ее необходимо вскрыть и опорожнить. Гематомы области влагалища также требуют иссечения и опорожнения. Для этого необходима регионарная или общая анестезия. Разрез выполняют над областью наибольшего натяжения, кровяной сгусток удаляют. Необходимо найти и лигировать кровоточащие сосуды, однако часто это сделать не удается. Кровоточащие участки можно ушить через край 8-образными швами. Прижатие тампоном на 2-3 мин помогает найти участки кровоточивости или области продолжающегося кровотечения, требующие ушивания. Затем выполняют плотную тампонаду влагалища марлевым тампоном, смоченным лубрикантом или антисептическим кремом. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея и удаляют его через 12—24 ч вместе с тампоном.

Děložní široký vaz hematom, a retroperitoneální hematom může samostatně vymezit a podrobí absorpci během několika týdnů. Ve stabilních pacientů schopen počáteční udržovací může být konzervativní s intravenózní krystaloidu, transfuze krevních produktů, anestézie a monitorována. Pokud je to možné, je vhodné připravit zařízení a personálu k provádění embolizace větve vnitřní kyčelní tepny. Embolizace by měly být provedeny, pokud existují známky pokračujícího krvácení. V tomto případě je postup může být velmi efektivní. V nepřítomnosti nezbytného vybavení potřebného pro embolizačním laparotomii: je hematom odstraní a krvácející cévy ligovány. Je třeba důkladné vyšetření pro potvrzení přítomnosti nebo nepřítomnosti prasknutí dělohy jako zdroj krvácení. Přítomnost takového poškození vyžaduje přišití prasknutí nebo dále hysterektomie.