Umístění a první pomoc při poranění hlavy

Otázka, která by mohla být bezpečně povolena pacienti jít domů, a jeden z nich musel být hospitalizován, je velmi vážná. Rozhodnutí závisí na závažnosti stavu pacienta, přítomnost doprovodné (nebo příbuzné), stejně jako spolehlivost výsledků průzkumu. Například pacient, který může sledovat členy rodiny a nemá žádné neurologické symptomy a zranění bylo velmi malé a byl doprovázen stručným ztráta vědomí, může být dovoleno jít domů.

Nicméně, pokud je historie odkazy ke ztrátě vědomí nebo pacient nemá žádné příbuzné (nebo téměř nic známo o tom), je doporučeno hospitalizaci. Oběti s trvalým poruchy vědomí, mozkové neurologické příznaky nebo lokální neurologické deficity, záchvaty, které pronikají rány, otevřené nebo depresivní frakturou lebky by měl být hospitalizován. Křeče zastaven intravenózní fenytoin (18 mg / kg massy- vložení rychlost - 20 mg / min) s potřebnou kontrolu srdeční činnost a krevní tlak.

Vyhodnocení neurologického stavu ošetřujícího personálu spočívá ve stanovení a dokumentování každých 15-60 minut, stav vědomí, velikostí a zornice reaktivity, dostupnosti končetiny pohybu a vyhodnocení vitálních funkcí. Jedno ze zjištěných porušení okamžitě informovat neurochirurga.

Není-li v neurochirurgii oddělení pacientů žádná nemocnice může být odeslán na pozorování v místní nemocnici, a na straně druhé - v neurochirurgické nemocnici. Pacienti s trvalým poruchy vědomí, ztratil schopnost vykonávat jednoduché příkazy nebo neschopné řeči kontaktu, zaslané specializovaného zařízení. Pacienti jsou schopny provádět příkazy nebo na ně reagovat, ale mají anizokorií, lateralizovaného slabost končetin, depresivní zlomeninu klenby nebo fraktura lebky, také potřebují být hospitalizován.

Každý pacient s neurologickými poruchami, bez ohledu na stav vědomí je třeba rychle poslal do specializovaného centra. Pacienti s nitrolební krvácení jakéhokoliv závažnosti je nejlépe vidět ve specializované neurochirurgické nemocnici. Převážná většina pacientů zahrnutých do výše uvedených kategorií, vysokou pravděpodobnost úmrtí v akutní fázi a následné postižení.

Před odesláním pacienta do jiného zdravotnického zařízení, musí existovat přímá souvislost mezi vysílající a přijímající lékařů. Je nutné informovat o stavu kardiorespiračního systému a centrálního nervového systému, na dostupnosti a četnosti neurologických poruch, stejně jako přítomnost mnohočetných poranění. Kromě toho by měla určit nejvhodnější způsob, jak transportovat zraněného, ​​nutnost umělé plicní ventilace a podávání jakýchkoli účinných léků a případných potřeb v krevní transfuze, a to zejména u kojenců a malých dětí.

Pacienti s těžkou traumatické poranění mozku, nebo anizokorií lateralizovaného motorických poruch, které potřebují intenzivní péči. První prioritou je udržení dostatečné dýchání při mechanickém hyperventilace. Během intubaci by měly být použity (je-li to možné) na místní a nosohltanu laringotrahealnuyu anestezii. V neklidných pacientů může vyžadovat myorelaxancií a sedativa, aby se zabránilo zvýšení ICP, ačkoli jejich dopad na zavádění výsledků neurologického vyšetření. Tito pacienti by měli být, jak se rychleji provádět CT.

Je třeba připomenout o možnou přítomnost zlomeniny krční pozvonochnika- oddělením v tomto ohledu se dává přednost nasotracheal intubace, v případě, že pacient má závažné zlomeniny lebky nebo obličeje desce ethmoid kosti. Pokud je intubace zachováno po podezření na zlomeninu v oblasti krční páteře, potřebné imobilizace pozvonochnika- rozrušených pacienti léčení svalové relaxanty a sedativa.

Hypotenze může způsobit významnou inhibici funkce mozku v důsledku poklesu mozkového perfúzního tlaku a metabolismu. Měla by být přijata nezbytná opatření k obnovení dostatečné krevní tlak, který bude poskytovat přesné zhodnocení neurologického stavu. Léčba hypertenze v kombinaci s zvýšeného nitrolebního tlaku požaduje méně péče. Pokusy o snížení krevního tlaku může vést k nedostatečné perfuzního tlaku. Kromě toho se krevní tlak v této situaci může být velmi citlivé na zavedení antihypertenziv, který dělá to houpe. hypertenze, léčba by měla být zaměřena na odpovídající substituci objemu a snížení zvýšeného ICP.

U pacientů s poruchami hybnosti lateralizovaného, ​​anizokorií, hrubých neurologických poruch nebo při posuzování na stupnici od komatu ne více než 6 bodů může být zobrazena jako rychlejší intravenózní infuzi mannitolu (1 g / kg) byla injikována do 500 ml 20% roztoku osmitrola shirokoprosvetny s katetrem. měchýř Je třeba zadat Foley katetr. Mannitolové působí jako osmodiuretik, takže jeho podávání při relativně velkém gilovolemii protivopokazano- léčiva podporuje vylučování voly z normální mozkové tkáni, čímž se dosáhlo gradientu osmotické, a může výrazně snížit ICP.

Intrakraniální hematom může mírně zvýšit v důsledku stlačení mozku, tak, že mannitol je přiřazena jen v případě, že zkoušky nebo dokončení operace. Naše každodenní praxi dexamethason (intravenózní injekce 1 mg / kg, co nejdříve po úrazu), i když mnoho klinik odmítl ji používat. Dexamethason nadále podávat v dávce asi 10 mg každých 6 hodin po dobu 2-3 dnů a pak se zastavil. Konec hlava postele se zvýší na 30 ° C - by mělo zabránit jakémukoli pohybu krční páteře.

Všichni pacienti s fokální poranění mozku, jako jsou podlitiny extracerebrálních, pohmožděniny nebo krvácení do parenchymu je přiřazen intravenózní fenytoin (Dilantin) - lék se podává v dávce 18 mg / kg, v dávce 20 mg / min s monitorování krevního tlaku a srdeční činnosti.

Bezprostředně po stabilizaci ovlivněn stav ve intenzivní péče provádí CT hlavy. Provedení této studie v případě potřeby vysokoinformativnogo intravenózní sedaci za předpokladu, 2 mg lorazepam (Ativan) v kombinaci s pancuronium bromid (Pavulon), 0,1 mg / kg. Pacienti s intracerebrální nebo extracerebrální hematom, mediální posunutí struktur 5 mm nebo více a promáčknutý zlomenin jsou zasílány přímo na operačním sále. Penetrační cizí tělesa jsou odstraněny z lebky a mozku pouze na operačním sále. Nemocní s střelné rány jsou obvykle také poslal na operační sál pro chirurgické ošetření ran a odstranění cizích těles a hematomů.

Pokud hladiny fibrinogenu na vstupu u pacientů SNP pod 250 mg / dl nebo počátečních CT ukázalo intrakraniální krvácení, dvě jednotky je přiřazena transfuzi čerstvé zmrazené plazmy. koncentrace fibrinogenu je sledován po dobu alespoň 72 hodin.

Pacientova stav, který se rychle rozvíjí mozku dislokace (výstupkem), přes intubaci a hyperventilaci a intravenózní manitol, důvod k vážnému znepokojení. Chcete-li uložit takový pacient vyžaduje okamžité skenování CT a chirurgie (dekompresní). Každé zpoždění více než 15-20 minut je plná smrti pacienta nebo nemožnosti funkční regenerace.

Existují-li dostatečně zkušení pracovníci nebo okamžitá dostupnost neurochirurg může urychleně zavést Burr díru nad temporální jamky na straně žáků dilataci. Avšak přibližně 40% z těchto pacientů extracerebrálních hematom otsutstvuet- mají detekovat krvácení do mozku, pohmoždění nebo otok. V případě negativního výsledku překryvné explorativní otřep otvoru okamžitě provedli CT.

V některých případech je nutné poskytnout okamžitou pomoc sdružených poranění hrudníku nebo břicha, aby se zabránilo krvácení. V přítomnosti fokálními neurologickými příznaky, jako je asymetrie žáky nebo lateralizovaného svalová slabost, překrýt explorativní otvor je vyrobena současně s hrudníku nebo břicha postupy. Nejsou-li zjištěny neurologické vyšetření ložiskové příznaky, je možné provádět monitorování ICP přímo na operačním sále, aby bylo možné detekovat jakékoliv zvýšení intrakraniálního tlaku a odstraněny v průběhu zákroků. Bezprostředně po ukončení (dosud nezastavil anestetické akci) se provádí CT vyšetření.

Korekce ICP, počínaje pohotovost a pokračoval v dalším průběhu klinické péče je nezbytná pro optimalizaci léčení pacienta s těžkou traumatické poranění mozku. monitorování ICP se provádí rutinně u pacientů na jednotkách intenzivní péče s těžkým poraněním po chirurgickém odstranění poškozené tkáně nebo v případě difúzních mozkových lézí.

Pacienti bez fokálními neurologickými příznaky, které jsou uloženy v aktivních pohybů končetin a získané normální CT skeny monitorování ICP se neprovádí. S výhodou je přidržovací ventriculostomy, protože umožňuje získat přesnější údaje o úrovni intrakraniálního tlaku (v případě potřeby) a provést nápravu odstraněním části louhu.

V případě, že ICP nemůže být udržována pod 20 mm Hg; přes výše uvedené běžné opatření, jsou důsledně realizována následující opatření:

Dále by mělo poskytnout k udržení cerebrálního perfuzního tlaku a odpovídající intravaskulárního objemu. Barbituráty koma, osmotická dehydratace a podávání sedativ často způsobují hypotenzi. Zajištěním dostatečné množství cévní a srdeční výkon, že je velmi vhodné použít plicní arteriální katétr.

Léčba traumatizovaných dětí mladších 2 let je zvláštní problém. Krvácení pod palubní deskou a do epidurálního prostoru může vyvolat hypotenzi a šok. Kromě toho, neurologické příznaky a symptomy u dětí, jako letargie, odmítnutí příjmu potravy a podrážděnosti, jsou nespecifické. zástava dechu a oběhový kolaps může dojít náhle. Pečlivá kontrola rovnováhy tekutin a elektrolytů z hlediska možného a velmi rychlým rozvojem hypernatrémie (nebo hyponatrémie) nebo vodního stresu.

Vzhledem k plasticitě lebky a její schopnost deformovat chirurgickou výšku depresi zlomenin u dětí je vzácný. Zvýšený nitrolební tlak může být v důsledku zvýšení plazmatického objemu, tak, že dehydratační činidla, jako je mannitol a glycerol, prodloužení (první) intravaskulární objem by měl být podáván s opatrností. Metodou volby na začátku léčby je hyperventilace. Velmi příznivě skutečnost, že oživení malých dětí po velmi závažné neurologické poškození může dojít, překvapivě rychle, a zároveň zajistit optimální péči a vhodnou léčbu.

Níže při vyšetření a ošetření chyb je třeba se vyhnout.

Prognóza malých nebo středně zranění hlavy obvykle považován za příznivý. Úmrtnost pacientů s traumatickým poraněním mozku, které mají alespoň 10 bodů na stupnici od kóma Glasgow, v blízkosti nuly. Nicméně u některých pacientů pozitivní dynamika celkového stavu může být spojena s určitou poruchou paměti, koncentrace a zapamatování, které jsou v přírodě dočasných funkčních poruch.

Úmrtnost v těžkých poranění hlavy v průměru o 40% - příznivý nebo funkčně uspokojivý výsledek je pozorována u 40-50% pacientů. Ale i u pacientů s adekvátní funkční regeneraci nebo s příznivými dynamikou neuropsychologické vyšetření odhalí významné odchylky. Hlavní prognostickým indikátorem u pacientů se závažným traumatickém poranění mozku je počáteční hodnocení koma stupnice Glasgow, která odráží závažnost poškození a specifického typu léze, což způsobuje neurologický deficit.

Úmrtnost pacientů se skóre 3 až 5, je asi třikrát vyšší než u pacientů, kteří mají 6-8 bodů (60% vs. 20%). Mortalita pacientů s akutní subdurální hematom, které mají od 3 do 5 bodů na stupnici bezvědomí je přibližně 75%, a pravděpodobnost neurologické oživení přeživších - méně než 10%. Na druhé straně, u pacientů s difúzního poškození mozku bez masivní destrukci, když je počet bodů 6-8 letalita dosahuje přibližně 10% - 2/3 přeživší poznamenat příznivý výsledek.

Při akutní subdurální hematom a difúzního poškození mozku, spojený s komatem trvající déle než 24 hodin, úmrtnost je 75% mortalita u poranění hlavy. Kromě toho nedostatek reaktivity bilaterální nebo okulotsefalicheskogo pupilární reflex je spojena s 75% mortalitou. Tato poloha není závislá na přítomnosti operabilním (nebo inoperabilního) léze. Zvýšení věku obětí, zřejmě nepříznivě ovlivňuje výsledek traumatické poranění mozku.

Navzdory rozšíření prediktivní schopnosti, založené na neurologické posouzení a dalších faktorech, které dávají konečný počasí pro počátečních stádiích léčby velmi obtížné. Intenzivní péče a celou řadu léčebných opatření jsou uvedeny pro všechny pacienty bez ohledu na počáteční prognózy.

Podle mnoha odborníků, termín "postkontuzionny syndrom" Odráží psycho-fyziologické reakce v těle. To je pravděpodobně způsobeno tím, že mnoho příznaků, jako je nespavost, poruchy paměti, citlivost na alkohol, deprese a poruchy zraku, nemají (alespoň na první pohled) organické povahy.

Přibývá důkazů, že pacienti s anamnézou mírné až středně těžké poranění hlavy, mají příznaky organického poškození mozku se standardním neuropsychologické vyšetření. V jednom z děl věnovaných lehkým poraněním hlavy, zjistila, že 34% pacientů, je funkční před nehodou, 3 měsíce po zranění se ukázalo být neproveditelné. V takovém případě nejprve uvedl problémy s koncentrací, pamětí a rozhodování, stejně jako emocionální stres způsobený přetrvávajících potížích. Tito pacienti by měly být postoupeny příslušnému inspekce v případě, že pozorované symptomy narušit normální fungování.

Přesný odhad frekvence opakujících se posttraumatické liquorrhea neizvestna- pravděpodobně dosáhne 10%. Před poranění hlavy s integritou poškození mozku meningeální membrány je nejčastější příčinou opakující se meningitidy u dospělých. Aktivní liquorrhea nutně se vyskytuje u lidí s post-traumatickým meningitidy, přestože většina pacientů uvést svůj vzhled. S ohledem na riziko pozdního bakteriální meningitidy u všech pacientů s podezřením na liquorrhea by měla být neprodleně uvedené neurochirurg.

Do této kategorie patří křeče, se poprvé objevila týden poté travmy- se vyskytují v 2-6% jedinců, kteří měli poranění hlavy. Přibližně dojít k 85% těchto záchytů poprvé během jednoho roku po úrazu. Výskyt traumatické záchvatů větší pravděpodobností, když deprimovaný zlomeniny s prasknutím dura poškození mozku nebo plochy ve spojení s nitrolební hematom. Ambulantních pacientů s pozdní poúrazové záchvaty fenytoin nasycovací dávka se podává jak je popsáno výše, následované udržovací dávkou, která je zrušena pouze po dobu 2 let bez záchvatů.

GL Roksvold

Sdílet na sociálních sítích: