První pomoc při syndromu toxického šoku

syndromu toxického šoku (TSS) byl poprvé popsán v roce 1978 J. Todd 7 dětí s infekce způsobené Staphylococcus aureus. TSS - je akutní horečnaté onemocnění charakterizované difuzní deskvamiruyuschey erytrodermií, slizniční erytém, zvracení, průjem, bolesti svalů, a hltanu. Onemocnění se může rychle postupovat, což vede k hypotenzi a multisystémové dysfunkce. Rekonvalescence je olupování kůže na prstech, dlaních a chodidlech.

V roce 1980 bylo zjištěno, výskyt TSS v menstruujících žen, a v roce 1981 bylo všeobecně uznává souvislost mezi epidemie vypuknutí TSS a dlouhodobém používání hygienických vložek. Tabulka. 1 jsou kritéria pro klinickou diagnózou TSS. Ty byly navrženy v roce 1980 Centrum pro kontrolu nemocí (CDC), s cílem sjednotit do jedné nozologická skupiny TSS různých případech popsaných v literatuře. Při absenci konkrétních laboratorních onemocnění markerů přísná kritéria klinických použít tyto jistě odstraňuje vymazány (subklinické) formulář.

Tabulka 1. kritéria pro diagnózu TSS

1. Tělesná teplota nad 38,9 "C

2. Systolický krevní tlak nižší než 90 mm Hg, ortostatická snížení krevního tlaku o 15 mm Hg nebo synkopa

3. vyrážka následuje loupání kůže, zejména dlaně nebo chodidla

4. Zapojení orgánových systémů (pro klinické nebo laboratorní data)

Zažívací trakt: zvracení, průjem plýtvající
Muskuloskeletální: závažná bolest svalů nebo nárůst pětinásobná kreatinkinázy aktivity séra
Ledviny zvýšení dusíku močoviny a kreatininu je 2 krát vyšší normy- pyurie bez známky infekce
Mukositida: návaly horka v pochvě, spojivky nebo krku
Poškození jater: hepatitida (zvýšený bilirubin, GOT a GPT aktivita)
Krev: trombocytopenie méně než 100 000 buněk v 1 mm
CNS: dezorientace bez fokálních neurologických příznaků
Syndrom respirační tísně dospělých: plíce

5. Negativní sérologická data v Rocky Mountain skvrnitý tyfus, leptospirózu, spalničky, hepatitidy B povrchově antigenom- fluorescenční antinukleární protilátky, VDRL a negativních krevní kultury, moč a hltanu hlenu

Od roku 1980 údaje Neman získat lepšího porozumění klinických a epidemiologických aspektů TSS. Po roce 1984, byl výskyt onemocnění, údajně snížil. Kromě toho, snížení úmrtnosti a procento případů TSS spojené s menstruací.

Etiologie a patogeneze

V každém případě, TSS stále pozorovat vztah onemocnění s Staphylococcus aureus. Přibližně 67% z mikroorganismů jsou typově I fágy nemohl být zadán 25% mikroorganismů.

Nejpůsobivější rysem patogeneze TSS zdá výrazný vazodilataci s rychlým pohybem syrovátkových proteinů a tekutiny z intravaskulární do extravaskulárního prostoru. To se projevuje rychlý vývoj oligurii, hypotenze, snížení otoku a centrální žilní tlak, což vyžaduje velké množství tekutiny s cílem obnovit a udržet krevní tlak. Multisystémová selhání, pozorováno v TSS může být odrazem k rychlému poklesu hypotenze a perfuze, nebo je výsledkem přímého účinku toxinu (nebo toxinů) v parenchymu různých orgánů.

TSS pravda patogeneze zůstává neznámý, ale důkazy naznačují, že pyrogenní toxin a enterotoxinu F jsou stejné protein, a hrají důležitou roli při zprostředkování nemoci. Možná, že tyto dva toxiny zvyšuje citlivost tkání na normální nebo subletální množstvím endotoxinu, a zároveň přímo poškození buněčné membrány, aktivace koagulace a kinin a prostaglandinu kaskádové reakce.

Kromě toho v patogenezi tohoto onemocnění mohou hrát roli imunologického stavu pacienta. Titr protilátek proti anti-stafylokokové enterotoxin F kolem 1: 100 pozorována u přibližně 80% z těch, z kontrolní skupiny, zatímco u pacientů s TSS podobného titru pozorován pouze ve 17% případů.

Způsoby pronikání bakterií Staphylococcus aureus v těle, pravděpodobně početnější. Pokud lze předpokládat, exogenní zdroj organismu Staphylococcus aureus v non-menstruujících žen, které takové nemůže být identifikována pro menstruaci ženy. Doporučuje se, aby ženy, které vyvíjejí TSS spojené s menstruací, byly infikovány Staphylococcus aureus před menstruací.

epidemiologie

Podle CDC, v roce 1984, je hlášeno celkem 2509 případů TSS se stálým poklesem výskytu od roku 1980

Ve většině případů (97%) syndromu vyplývá z bílých žen, a 92% z nich - vzhledem k menstruatsiey- 99% TSS je spojena s použitím superabsorpčních hygienických vložek. TSS nejčastěji vyskytuje u žen ve věku 15 až 24 lety. V 98% případů Staphylococcus aureus byl izolován z vagíny, zatímco kontrolní skupina pozorováno 8-10% nosiče tohoto mikroorganismu.

Od roku 1980, podíl pacientů s TSS, který není spojen s menstruací, zejména vlivem nižšího výskytu nemoci spojené s menstruací. Non-menstruační TSS je pozorována v různých zdravotnických zařízení v téměř 25% případů syndrom se vyskytuje v důsledku poporodní vaginální infekce Staphylococcus aureus. V jiných případech, TSS způsobil kožní a podkožní infekce S. aureus (popáleniny, abscesy ssadiny- et al.). S TSS a nosní tamponirovanie- vázat 20-40% dospělé populace Staphylococcus aureus, které se nacházejí v přední nosní dutině.

Před rokem 1980 byla úmrtnost 10% TSS. Od roku 1980, došlo k významnému snížení mortality (2,6% v roce 1983). Tento závěr vyplývá v retrospektivní analýzy dat CDC. Po zavedení jednoznačných kritérií posuzování TSS v roce 1980, přesnost jeho diagnózy, samozřejmě, vzrostl.

diferenciální diagnostika

Existuje celá řada systémových onemocnění charakterizovaných přítomností horečky, kožní vyrážky, průjem, bolesti svalů a multisystémové zapojení, a proto se podobají TSS. Tak, Kawasakiho nemoc (mukokutánní limfonodulyarny syndrom) je charakterizován horečkou, erythema hyperemie spojivky a dalších sliznic s následnou epitelu odlupování.

I když exantém v obou onemocnění mohou být v podstatě identické, prvním projevem Kawasakiho onemocnění jsou často léze připomínající erythema multiforme a jasně červené rty hraničící netypicky TSS.

Kromě toho více než 99% pacientů s Kawasakiho onemocnění - děti ve věku do 10 let, a onemocnění se nevyznačuje hypotenze, selháním ledvin nebo trombocytopenií.

Projevy stafylokokové spály je tak připomíná klinickým obrazem TSS, že diferenciální diagnostika těchto dvou onemocnění se provádí pouze pro biopsii nebo sérologické potvrzení přítomnosti exfoliace toxinu. Nicméně, streptokoková spála je vzácná u pacientů starších než 10 let. Také šarlatový vyrážka, podobná "brusným papírem"To se liší od makulární vyrážky na TSS.

TSS v diferenciální diagnostice je třeba vždy mít na paměti, septického šoku. Diferenciace těchto států mají obvykle zásadní charakter a vyrážka s TSS abnormálních výsledků laboratorních testů. pasterizované syndrom kůže mohou být odlišeny od TSS především absence závažné multisystémové postižení, stejně jako rychlou povrch vločkovou (na rozdíl od hluboké deskvamace v TSS). Kromě toho syndrom opařené kůže je obvykle pozorována u dětí mladších 5 let.

klinické projevy

O TSS je třeba zvážit v každém případě nevysvětlitelné horečky doprovázené erytrodermií, hypotenze a roztroušená patologie orgánů, a to zejména v případě, že menstruující ženy. TSS spojené s menstruací, se obvykle objevuje mezi 3., a 5. dne menstruace. Pooperační syndrom toxického šoku nejčastěji vyskytuje v prvních 2 dnech po operaci.

Kritéria navržená CDC, nemůže vzít v úvahu mírné případy TSS, kdy se nemoc poprvé projevily nebo viděn jako opakované epizody. Proto je celé spektrum klinických projevů onemocnění je třeba vždy brát v úvahu při posuzování takových pacientů. Opotřebovaný forma TSS se může objevit u každého pacienta. Obvykle je charakterizována horečkou a zimnicí, bolesti svalů, bolesti břicha, bolesti v krku, nevolnost, zvracení a průjem. Hypotenze je pozorována, a nemoc spontánně.

TSS je závažná forma akutní spouště, tato multisystémovou onemocnění se symptomy a laboratorní nálezy, které odrážejí zapojení do patologického procesu více orgánů. Někteří pacienti mají prodromální období se celková malátnost, bolest svalů, bolesti hlavy a nevolnost. Nicméně, většina pacientů má náhlou horečku a zimnice a bolesti hlavy, nevolnost, zvracení a průjem. Náhlá horečka se zimnicí koná za 1-4 dní před nástupem dalších klinických příznaků. Téměř všichni nemocní bolesti poznámka difuzní svalů, a to zejména v proximálních končetin, jakož i v čelní stěně břicha a v spine- Kromě toho je často kloubů.

V 90-98% pacientů pozorováno vydatné vodnatý průjem a přetrvávající zvracení. Pacienti si rovněž stěžují na bolesti v krku, bolesti hlavy, parestézie, fotofobie, ortostatické závratě nebo mdloby. Někteří pacienti si stěžují na navíc bolest břicha, kašel a bolest při polykání.

Při pohledu ve 100% případů zjištěných ortostatická hypotenze nebo systolický snížení krevního tlaku o 15 mm Hg ,. E. Jedním z důležitých kritérií technické podpory. Když lehčích forem této nemoci, jak již bylo uvedeno, se nevyskytuje hypotenze.

Tam může být otok tváře a končetin, ortostatické závratě nebo synkopa. Je pravidlem, že trpí TSS objeví vážně nemocný. V akutní fázi, která obvykle trvá asi 24 až 48 hodin, může být pozorována inhibice, dezorientace, hypotenze a oligurie. Tam je zarudnutí kůže a sliznic.

Kožní vyrážky klasicky má formu bělavého difúzního erytrodermií, který je v první 3 dny a pak se začne blednet- jeví hrubý peeling, zejména na dlaních a chodidlech. Někteří pacienti mají flekatá a lokalizované makulopustuleznye erytrodermní vyrážku. Mezi 5. a 10. den hospitalizace u 25% pacientů se vyvinou svědění makulopapulární vyrážka. Všichni pacienti po 6-14 dnů po začátku onemocnění je pozorováno mělké zobecněné olupování kůže s drsným, peeling desky na chodidlech, prsty na rukou a nohou a na dlaních. Po dalších 2-3 měsíců více než 50% kriticky nemocného vlasy vypadávat a nehty jít.

Výraznější příznaky a symptomy patří hluboký svalová slabost a bolestivost svalů a (nebo) bolesti břicha a břišní stenki- bolest pohmat neustále přítomné zvracení a průjem. Průjem je obvykle bohatá a vodnaté. 50 až 75% pacientů má také bolesti v krku a karmínově červenou jazyk, překrvení spojivek, a vaginitida. Když TSS spojené s menstruací, v 25-35% případů pozorována bolestivý otok vnějších pohlavních orgánů, vagina difuzní hyperemie, nedostatečnou purulentní výtok z děložního čípku a palpací končetin bolesti.

Specifické fokální neurologické příznaky dochází jen zřídka, ale označen poruchy vědomí poměrně často. Přibližně 75% pacientů se nacházejí neochagovye neurologické anomálie bez známek podráždění meningeálních membrán. Kromě toho, označený zakalení vědomí, dezorientace, míchání, hysterie, ospalost, záchvaty, a jsou typické pro toxické encefalopatie.

Abnormální laboratorní nálezy odrážejí mnohočetného selhání orgánů na TSS. Často označovány leukocytóza s posunem vzorce vlevo- tam byly zprávy o lymfocytopenie. S rozvojem akutního selhání ledvin, azotemie, a abnormální pozorované močového sedimentu (sterilní pyurie a loužení červených krvinek). Přibližně polovina pacientů byla porušení funkce jater a hyperbilirubinémie.

Navzdory zvýšení protrombinového času, parciálního tromboplastinového času a produkty degradace fibrinu v kombinaci s trombocytopenií, pouze 3% pacientů má klinických projevů koagulopatie. Často jsou poruchy elektrolytů, včetně hypokalcémie, hypofosfatémie, hyponatremie a hypokalemie. K dispozici je také metabolická acidóza v důsledku hypotenze.

TSS komplikací je akutní selhání ledvin v důsledku akutní tubulární nekrózy. Ventrikulární arytmie, syndrom respirační tísně dospělých a žáruvzdorný hypotenze charakterizovat terminálu v důsledku poškození vnitřních orgánů technické podpory.

léčba

Terapeutická opatření na TSS závisí na závažnosti klinických projevů a komplikací. Nejdůležitější částí nouzového léčení TSS se o intenzivní terapie tekutina k doplnění plazmatického objemu. Tak neustále sledovat srdeční frekvence a dýchání a krevní tlak, diureza- centrální žilní tlak a plicní kapilární tlak.

Během prvních 24 hodin u pacientů s podáním TSS může vyžadovat 4-5 litrů krystaloidu roztoku a čerstvé zmrazené plazmy. Existují případy, kde se v průběhu prvních 24 hodin hospitalizace potřebné zavedení 20 litrů tekutiny. Pokud lze použít selhání intravaskulární korekčních objem presorických činidla pro normalizaci krevního tlaku. Jeden může uchýlit k dopaminu infuzí při počáteční rychlostí 5-10 mg / kg za minutu.

Nutné kontrolovat X-ray dif- změny (rentgen hrudníku), arteriální krevní plyny a elektrolytů v séru. Když TSS často označovány poruchy elektrolytů, takže když substituční léčba tekutiny pozorně sledovat elektrolyty. Hyponatrémie může být upravena infuzi fyziologického roztoku rastvora- někdy vyžadují výměnu a draslík. Korekce hypokalcémie se provádí intravenózní podání chloridu vápenatého nebo glukonát vápenatý.

Pacienti s abnormálními koakulogrammoy známky krvácení nebo vyžadovat infuze koloidní roztoky a (nebo) nebo čerstvé zmrazené plazmy transfuzí pro trombocytopenie krovi- nezbytné transfuzi krevních destiček. V případě syndromu dechové tísně dospělých, bude pravděpodobně vyžadovat mechanickou ventilaci s pozitivním tlakem end-expirační. Pečlivé monitorování diurézy a funkce ledvin.

Je nutné stanovit místa infekce a okamžité ošetření. Ženy s TSS související s používáním menstruačních tampónů, mělo by být udaleny- někteří autoři doporučují mytí vagíny s fyziologickým roztokem nebo povidon-jod řešení. Před jmenováním antibiotické terapie by měly být vyrobeny z plodin všech potenciálně infikovaných míst, a krevních kultur.

I když antibiotika ovlivnit výsledek akutního onemocnění nebyla prokázána, se doporučuje a používá u většiny pacientů k odstranění krbu toksinprodutsiruyushih stafylokoky, jakož i ke snížení infekce opakování tyto léky.

Při výběru antibiotika je třeba mít na paměti, anti-stafylokokové drog penicilinu nebo cefalosporinu odolné proti beta-laktamázu. Adekvátní antimikrobiální krytí poskytnuté účel nafcilin oxacilin, nebo v dávce 1-2 g každé 4 hodiny. Cefazolin (2 g každých 6 hodin) není méně účinné v tomto ohledu je však první generace cefalosporinů nejsou tak odolné vůči beta-laktamázy, jako anti-stafylokokových peniciliny.

Pokud mluvíme o methicilinu rezistentní kmeny stafylokok, které lze použít vankomycin, trimethoprimu s sulfamethoxazol nebo rifampinu. Údaje o optimální trvání antibiotické léčby nejsou dostupné. Je rozumné parenterální podávání antibiotik po dobu minimálně 3 dnů, nebo dokud klinický stav pacienta se zlepší. V následujících 10 dnů perorálně podávaných proti stafylokokových antibiotik. Navzdory nedostatku dostatečných perspektivních dat, se zdá být vhodné přidat do tohoto režimu rifampicinu díky své schopnosti eliminovat stafylokokovou přepravu.

Role kortikosteroidů v léčbě TSS až ustanovlena-, jak je znázorněno předběžných údajů, methylprednisolon v dávce 30 mg / kg může snížit závažnost klinických projevů, za předpokladu, jeho aplikaci v prvních 2-3 dnů nemoci.

U většiny pacientů, tělesná teplota a krevní tlak normalizoval v průběhu 48 hodin po přijetí. Normalizace abnormálních laboratorních parametrů, dojde během 1-2 týdnů. Úplné vymizení anémie pozorovaného za 4-6 týdnů.

komplikace

Popisuje řadu TSS komplikací, včetně pozdní vzhled makulopapulózní vyrážky, snížená funkce ledvin, dočasnou ztrátu vlasů a nehtů, Prodloužení neuromuskulárního onemocnění a cyanóza končetin. Neurologické komplikace jasně zdokumentovány. Často jsou poruchy paměti, odraz a difusní EEG anomálie.

Přesný patogenní mechanismus těchto komplikací není zatím jasné. Možná vysvětlení zahrnují zpožděné působení toxinu, přítomnost cirkulujících imunokomplexů nebo reakce zprostředkované působením léků.

recidiva

Relapsy se vyskytují v téměř 60% pacientů, kteří nebyli léčeni antimikrobiálních látek, které jsou rezistentní na beta-laktamázy. Většina relapsů dochází v 2. měsíce po počáteční epizodě ve stejný den menstruace, a to při prvním náznaku onemocnění, i když v některých případech recidiva pozorovány dříve než 1 měsíc a někdy i rok nebo ještě později. Drtivá většina pacientů recidivy se objevují méně závažné než počáteční epizody onemocnění, ale existují případy smrtelného relapsu při relativně měkký během první epizody TSS.

Syndromu toxického šoku není spojena s menstruací

Počet případů TSS, není spojena s menstruací, vozrastaet- v roce 1983 činil 29% hodnoty TSS. Onemocnění v těchto případech byly buď v důsledku infekce Staphylococcus aureus, nebo s dodáním (vaginální nebo císařský řez narození). Případy jsou známé TSS po kožní a podkožní léze, a infekce v důsledku chirurgických ran, kdy byla život ohrožující onemocnění způsobené Staphylococcus aureus. Objevily se zprávy o výskytu TSS po operaci v nosní dutině nebo nosem v důsledku ucpávání. Tak, stafylokokové infekce různých lokalizace je zodpovědná za výskyt TSS. A konečně, TSS se může objevit u pacientů bez zřejmé příčiny infekce.

Pacienti s TSS, které nejsou spojené s menstruaci, věku a etnického původu se liší od pacientů s TSS spojených s menstruatsiey- a 1/3 nich - muže. Je tedy zřejmé, že TSS se může objevit v mnoha klinických situacích u pacientů, u mužů i žen, jakéhokoliv věku a jakékoliv rasy.

AL-Harewood Nass, DS Schillinger

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné