Přístup k léčbě pacientů s podezřením na dědičnou metabolickou poruchou

Včasná diagnóza umožňuje na samém začátku léčby a může pomoci zabránit akutní a chronické komplikace, vývojovými poruchami, a dokonce i smrt.

ohodnocení

Symptomy a příznaky jsou většinou nespecifické a často způsobeny z nějakého jiného důvodu, nikoli dědičné metabolické poruchy (například infekce) - nejpravděpodobnější příčiny by měly být také zkoumány.

Anamnéza a fyzikální vyšetření. Přestupky, které se objevují v novorozeneckém období, zpravidla více sereznymi- projevem mnoho poruch obvykle zahrnují letargii, nechutenství, zvracení a křeče. Porucha projevuje později, zpravidla vliv na růst a rozvoj, ale může také vykazovat zvracení, křeče a slabost.

Zakrnění znamená sníženou anabolismus nebo katabolismus zesiluje a může být v důsledku snížené dostupnosti energetických substrátů (například organické acidemií nebo defektů ornithin cyklus).

Vývojová zpoždění může odrážet chronický nedostatek energie v mozku (například poruchy v oxidativní fosforylace), omezeně základních sacharidů, non-energetických substrátů pro mozek (například absence uridin-5-difosfát-galaktózy [UDP-galaktózy] U pacientů s galaktosemie není léčena léčba), nebo chronický nedostatek aminokyselin v mozku (např., tyrosin nedostatek fenylketonurií).

Neuromuskulární symptomy, jako jsou křeče, svalová slabost, hypotonie, myoklonus, bolesti svalů, cévní mozkové příhody nebo komatu může indikovat akutní nedostatek energie v mozku (např., Hypoglykemické záchvaty u typu GSD I, zdvih při defekty mitochondriální oxidativní fosforylace) nebo svalů (např., sval se svalová slabost forem GSD). Neuromuskulární příznaky mohou ukazovat hromadění toxických látek v mozku (např., Giperammonemicheskaya koma na vady ornithin cyklu) nebo zničením tkáně (např, rhabdomyolýzy a myoglobinurie u pacientů s deficitem dlouhým řetězcem hydroxyacyl Degas-drogenazy nebo svalové forma GSD).

Vrozená vývoj mozku může odrážet snížené dostupnosti energie (například snížení tvorby ATP s deficitem pyruvát dehydrogenázy) nebo kritických prekurzorů (např., Snížení hladiny cholesterolu v deficitu 7-dehydrocholesterol reduktasy nebo Smith syndrom - Lemli - Opitz) během prenatálního vývoje.

Autonomní příznaky mohou vzniknout v důsledku hypoglykemie indukované snížení nebo zvýšení spotřeby produkce glukózy (např, zvracení, pocení, bledost, tachykardie s nebo glykogenóza hereditární intolerance fruktózy) nebo metabolické acidózy (např Kussmaul dýchací a zvracení s organickým acidemie). Některé státy jsou způsobeny obou faktorů (tj propionové acidurie akumulace acyl CoA způsobuje metabolickou acidózu a inhibuje glukoneogenezi, což způsobuje hypoglykémii).

Nefyziologické žloutenka došlo po novorozeneckém období, obvykle označuje vnitřní onemocnění jater, zejména při doprovázeno nárůstem hladiny jaterních enzymů, ale může to být výsledek dědičných metabolických poruch (pro neléčené galaktosémie, hereditární intolerance fruktózy, tyrosinémie typu I).

Neobvyklý zápach tělních tekutin odráží kumulaci specifických sloučenin (například vůně pocení nohou isovalerové acidémie svědčí o tom, kouřově sladkou chuť - javor onemocnění sirup moči, myší nebo zatuchlá vůně - z fenylketonurií, vůně vařeného zelí - o tyrosinémie).

Za určitých poruch změna barvy moči dochází při kontaktu se vzduchem (např., Darkish hnědé barvy při alkapto-Nuria, purpurově hnědý při porfyrie).

Organomegalie může znamenat porušení akumulace substrátu degradace, což vede k akumulaci substrátu v tělesných buňkách (například při geptomegaliya jaterních glykogenóza formy a mnoho onemocnění skladování lysosomů, kardiomegalii s GSD II).

Změny zahrnují oční katarakty s deficitem galaktokinázy nebo klasickém galaktosemií a oftalmoplegií a degenerací sítnice u defektů oxidativní fosforylace.

testování. Máte-li podezření na dědičnou metabolickou posouzení vady začíná s jednoduchým metabolických screeningových testů, které obvykle zahrnují studii:

• glukóza,
• elektrolyty
• kompletní krevní obraz a nátěr z periferní krve,
• jaterní testy,
• Hladina amoniaku,
• rozbor moči.

Měření glukózy identifikuje hypoglykemii nebo giperglikemiyu- může být nutné provést měření v určitém čase vzhledem k příjmu potravy (např, na lačno hypoglykémie testu u glikenoze).

Měření elektrolytů a metabolické acidózy detekuje přítomnost nebo nepřítomnost potvrzení anionov- stanovení krevních plynů může být požadováno pro metabolické acidózy. Acidóza deficitní ne anionty se vyskytuje v dědičných metabolických poruch, které způsobují škody na renálních tubulech (např galaktosemie, tyrosinemie typu I). Acidóza deficit anion se vyvíjí v dědičných metabolických chorob, které se vyznačují hromaděním mikrotitrační kyselin, jako je například laktátovou acidózu (např pyruvát nedostatkem dekarboxylázy nebo vady oxidativní fosforylace v mitochondriích) lze vyvolat metylmalonová a propionová atsidemiyah- také. V případě zvýšeného deficitu aniontů nezbytné pro stanovení hladiny laktátu a pyruvátu. Zvýšený poměr laktát / pyruvát se odlišuje od vad v oxidačních poruch fosforylace pyruvát metabolismu, ve kterých je poměr laktát / pyruvát zůstává normální.

Klinická krve a periferní krevní nátěr může detekovat hemolýzu způsobené nedostatkem energie v červených krvinek nebo leukocytů závady (např., V některých poruch Pentosový cyklus a typ lb gikenoze), a cytopenie způsobené hromaděním metabolitů (např neutropenie s propionovou acidemií díky akumulaci propionyl CoA).

jaterní testy ukazují, hepatocelulární poškození, dysfunkce, nebo jak vadu (např., bez ošetření galaktosemie, hereditární intolerance fruktózy nebo tyrozinemie typ I).

hladiny amoniaku jsou zvýšeny u vad ornithinu acidemii cyklu a poruch oxidace organických mastných kyselin.

Analýza moči odhaluje ketonurií (vyjádřené v některých glikegnozah a mnoho organických acidemií) - absence ketonů v přítomnosti acidózy naznačuje defekt oxidace mastných kyselin.

Konkrétnější testy mohou být zobrazeny, pokud >1 z výše popsaných jednoduchých screeningových testů ukazují na přítomnost dědičných metabolických poruch. Metabolity sacharidů, mukopolysacharidů a aminoskupiny a organických kyselin je možno měřit přímo pomocí chromatografie a hmotnostní spektrometrie. Běžné testy zahrnují kvantifikaci aminokyselin v krevní plazmě organických kyselin v moči, plazmě acylkarnitinů profilu a profilu atsilglitsina v moči, které nahrazují starší screeningové testy jsou nespecifické.

Potvrzující testy mohou také zahrnovat biopsii (například jaterní biopsie rozlišovat jaterní forma glikegnoza dalších poruch spojených s hepatomegalie, svalová biopsie odhaluje nespojitosti červená svalová vlákna s mitochondriální myopatie), - stanovení aktivity enzymu (např., Za použití krve a kožních buněk pro diagnostiku lysozomální skladování nemoci) a DNA výzkum pro identifikaci genových mutací, které způsobují onemocnění. testování DNA se může provádět na téměř všech buněk (s výjimkou červených krvinek a krevních destiček), které odstraňuje potřebu biopsie tkáně, ale citlivost na určité nemoci je často optimální, protože se nepodařilo detekovat mutace, které vedou k rozvoji onemocnění.

Zátěžové testy jsou použity k detekci přiměřené známky, symptomy nebo měřitelné biochemické abnormality se nenacházejí v klidu. Potřeba zátěžových testů snížila s příchodem vysoce citlivých metod detekce metabolitů, ale jsou ještě někdy použitý. Mezi příklady patří: Zkoušky hlad (např., Pro indukci hypoglykemie u jaterní tvaru glikegnoza) - provokační testy (např., Příjem fruktózy pro indukci symptomů s hereditární intolerance fruktózy, glukagonu jaterní tvaru glikegnoza [neschopnosti indukovat hyperglykémie předpokládá onemocnění]) - a i fyziologické účinky (např., zátěžové testy s fyzickou aktivitu indukovat tvorbu kyseliny mléčné a dalších poruch ve formě svalové glikegnoza). Testy s nákladem často obsahují prvek rizika, takže by měly být prováděny za dobře kontrolovaných podmínkách s jasným plánem korekčních vyskytujících symptomů a příznaků.