Chirurgická léčba příštítných tělísek

Nižší příštítná tělíska, odvozené ze třetího branchiální dvojicí kapes (a thymu), zatímco horní žláza vytvořen ze čtvrtého páru. Přibližně 85% z příštítných tělísek se nacházejí ve vzdálenosti 1 cm od přechodu zvratného nervu, inferiorní štítné žlázy tepnu. Horní příštítná tělíska jsou obvykle umístěny dorzálně na nervu, zatímco dolní žláza obvykle umístěn ventrálně vzhledem k ní. Tyto žlázy lze nalézt také v některých neobvyklých místech. Vzhledem k tomu, spodní příštítných tělísek již migrují během ontogeneze, často našli ektopicky. Většina lidí má čtyři příštítných tělísek, které jsou umístěny ve dvojicích štítné boku. V 22% z těch, detekováno více z příštítných tělísek. Menší žlázy se vyskytuje u 3-5% jedinců. Normální příštítná tělíska jsou obvykle umístěny v tukové tkáni, mají barvu ze zlaté žlutý až světle hnědý a hmotnost asi 40 až 50 g na perfuzi příštítných tělísek s výhodou provádí přes nižší štítné tepny, vynikající štítné tepny, ale také může vyživují a horní a dolní parathyroidního žláza.

Indikace k chirurgické léčbě

Primární hyperparatyreózy (pGPT)

Toto onemocnění postihuje 1: 500 žen a 1: 2000 mužů. Primární hyperparatyreóza je nejčastější příčinou hyperkalcémie u ambulantních pacientů, a spolu s hyperkalcemií způsobené kostními metastázami způsobuje většinu (> 90%) zvýšení hladiny vápníku v krvi. I když ve většině případů jsou sporadické pGPT, nemoc může také obsahovat genetické syndromy: MEN I, MEN IIA izolované rodina hyperparathyroidismus hyperparathyroidismus a familiární kombinaci s nádory čelistí. PGPT je nejstarší a nejběžnější projev syndromu MEN I a 80-100% před dosažením věku 40 rozvíjet hyperkalcemii. Příčinou MEN syndromu MužiV zárodečné buňky mutace. Mezi pacienty se syndromem MEN PA, na druhou stranu, hyperparatyreóza vyvíjí pouze 20% případů a obvykle probíhá není tak těžké. PA MEN syndrom se vyskytuje v důsledku mutace protoonkogenu RET. V ojedinělých případech, 85% na příčinu hyperparatyreoidismu je jediný zvětšený příštítná tělíska (adenom) v 11% případů se vyskytuje násobek zvýšení příštítných tělísek (hyperplazie), 3% případů - adenomy ve dvou příštítných tělísek, 1% - Karcinom příštítných tělísek. karcinom příštítných tělísek může být podezření v případě krátké historie, významné zvýšení hladiny vápníku v krvi a příštítných tělísek palpated. V dědičných forem hyperparatyreózy onemocnění je často spojeno s více lézí příštítných tělísek a vyšší riziko recidivy či přetrvávání onemocnění. Rodina hyperparatyroidizmus ve spojitosti s nádory čelistí spojené s vyšším rizikem s karcinomem příštítných tělísek.
PGPT klasické příznaky jsou bolest kostí, ledvinové kameny, bolesti břicha, mentální poruchy a těžká slabost. Kromě toho může existovat polyurie, nykturie, polydipsie, zácpa, bolesti a svalové křeče. V této nemoci může dojít také hypertenze, osteopenii a osteoporózu, dnu a pseudodna, peptické vředové choroby a zánět slinivky břišní.

diagnostické testy
Další příčiny hyperkalcémie lze eliminovat pečlivým historii a zkoumání této nemoci. PGPT vyznačující hyperkalcemií (95%), hypofosfatémií (50%), hyperchloremia (30%), poměr koncentrace fosforu na chlorid 33 (95%), zvýšení vápníku v denní moči a vysokým nebo velmi vysokým obsahem intaktního parathormonu (PTH). Zvyšující se koncentrace alkalické fosfatázy ukazuje zapojení do patologického procesu kosti (osteitis cystická fibróza). Aby se zabránilo rodiny gipokaltsiuricheskuyu benigní hyperkalcemie se obvykle provádí denně sběr moči. Benigní familiární gipokaltsiuricheskaya hyperkalcémie (SDGG) - dědičné onemocnění, které je způsobeno mutacemi genu pro receptor pro vápník (CaSR) a vyznačují se nízkou (< 50 мг) суточной экскрецией кальция. Дополнительным дифференциальным тестом является определение соотношения кальция в сыворотке крови к клиренсу креатинина: у пациентов с СДГГ этот показатель составляет менее 0,01, в то время как у пациентов с ПГПТ обычно превышает 0,02.
Lokalizace příštítných nádorů obvykle stanovit pomocí neinvazivní metody: skenování s Tc-99m a ultrazvuku. V případě recidivy či přetrvávání onemocnění, které má určit umístění příštítných tělísek provádí MRI a invazivní studie - vysoce selektivní žilní katetrizace s definicí PTH, aspirace tenkou jehlou biopsie parathyroidního údajné, angiografii. Povinné použití neinvazivní metody na počátku studie se spornoy- nicméně většina chirurgů souhlasí s tím, že je zapotřebí tyto metody, jakož i minimálně invazivní techniky pro opakující se onemocnění. Citlivost snímání T 99sh technecium je v diagnostice zvětšených příštítných tělísek více než 80%, a pokud je použit ve spojení s jednofotonová emisní počítačová tomografie, je tato metoda velmi informativní identifikaci mimoděložních nádorů. US příštítná tělíska často používá jako další diagnostické metody, jeho citlivost je stejně vysoká jako 75% ve specializovaných centrech. Je důležité poznamenat, že diagnóza současného zničení několika příštítných tělísek, většina zobrazovacích technik má nižší citlivost. Od prvního použití intra-operativní stanovení PTH v roce 1993, v této techniky stal se široce používá pro posouzení přiměřenosti resekce příštítných tělísek. Ačkoli to je nyní široce používán předoperační zobrazovací techniky a chirurgický přístup střelu před doporučí některou z metod pro každodenní praxi, je nutné získat výsledky dlouhodobého catamnesis a farmakoekonomika studií.

chirurgická léčba
Indikace a příprava na paratyroidektomie
Paratyroidektomie se obvykle provádí u pacientů, kteří mají klasické klinické projevy a metabolických komplikací pGPT. To zůstane sporné, zda se má provádět pacienti paratyroidektomie by měla být bez příznaků onemocnění. Jednou z otázek, která zůstává nevyřešena je nedostatek shody na možnosti nemoc považována za příznaků. V roce 1990, National Institutes of Health (NIH), USA uspořádal první konferenci na toto téma, která označila asymptomatickou pGPT jako „nedostatek společných příznacích pGPT, včetně kostí, ledvin, zažívacího a neuromuskulárních onemocnění.“ Ve skupině pacientů s obsahem vápníku menší než nebo se rovná 12 mg / dl, se doporučuje taktiky bez chirurgického zákroku. To je založeno na údajích ze studií, které ukázaly stabilitu vápníku, tvorby ledvinových kamenů a nedostatek dlouhodobé pozorování. Asymptomatická hyperparatyroidizmus paratyroidektomie lze doporučit u pacientů mladších než 50 let.
Druhá konference přezkoumat kritéria NIH pro paratyreoidektomie u pacientů s příznaků pGPT se konala v roce 2002. Nové doporučení jsou velmi podobná předchozí, ale tyto změny byly: paratyroidektomie doporučuje v následujících případech :. S mírným zvýšením vápníku v krevním séru (tj. v případě, že obsah vápníku větší než 1 mg / dl v normálních mezích) a s poklesem hustoty kostních minerálů v jakékoli části skeletu (zápěstí, obratle nebo kyčle) o více než 2,5 SD podle T Cree teriyu (místo Z-testu). Odborná skupina pokračuje doporučit „pozor“ pouze neuropsychologické poruchy, kardiovaskulární abnormality, menopauza, gastrointestinální příznaky a zvýšit kostí nebo močových markerů kostního metabolismu jako hlavní indikace pro paratyreoidektomie.
Nicméně, novější studie ukázaly, že pravda příznaků hyperparatyreóza je vzácný. Pacienti bez klasických příznaků onemocnění si často stěžují na slabost, únava, polyurie, polydipsie, nykturie, bolesti kostí a kloubů, zácpy a podobně. Při hodnocení kvality života pomocí komplexního specifických dotazníků (jako SF-36 nebo jiný) u pacientů s hyperparatyroidizmus výrazný pokles ve srovnání se zdravými jedinci. Navíc po paratyroidektomie zlepšuje popsáno nejen klasické, ale i nespecifické příznaky výše. Kromě paratyroidektomie zlepšuje přežití u pacientů (oba příznaky a bez ní), je ekonomicky oprávněné ve srovnání s životností pozorování se provede úspěšně, a 95% pacientů s minimální (< 1%) уровне осложнений. Таким образом, наиболее опытные клиницисты рекомендуют проведение паратиреоидэктомии высококвалифицированными хирургами у большинства пациентов, за исключением больных с крайне высоким оперативным риском.

Živé paratyroidektomie
Pokud jde o otázku výběru optimální terapeutický přístup nutně ovlivněný dvě věci: zda je choroba sporadické nebo familiární, a zda je či reoperace. Je také nutné vzít v úvahu existenci soutěžního onemocnění štítné žlázy vyžadující chirurgickou léčbu. Umístěte separaci incize a tkáně se provádí, jak bylo popsáno výše po štítné žlázy. Identifikovat příštítných tělísek je nezbytné mít k dispozici „na sucho“ operační pole. Průměrné žíly štítné žlázy se podváže a kříž, aby bylo možné posunout mediální štítné žlázy lalok. Prostor mezi karotického sinu a štítné žlázy byly odděleny pomocí ostré a tupé, úroveň krikoidnogo chrupavky brzlíku se izoluje a zvratného nervů. Ve většině případů, příštítná tělíska se nacházejí ve vzdálenosti asi 1 cm od nervu, procházet přes nižší štítné tepny - horní žláza obvykle umístěn hlubší a spodní žláza - povrchově aktivní látku nebo vpředu od nervu. Vzhledem k tomu, příštítná tělíska se často nacházejí v tukové tkáně, je třeba pečlivě zkoumat žádný tuk lobuly v typické umístění příštítných tělísek.

} {Modul direkt4

Obousměrný přístup proti unilateralismu
Tradičně, zkušený chirurg ruce v 95% případů jsou všechny 4 příštítných tělísek bez předchozího Zobrazovací studie. Sledující jednostranný přístup, výhod této metody označuje méně zvratného nervu poranění, pooperační méně výrazný, hypokalcémie, kratší pooperačním období a časné propuštění z nemocnice. Možnou nevýhodou tohoto způsobu je riziko chybí nebo ztracená více ektopických příštítných tělísek.
Většina chirurgů pomocí jednostranného nebo centrální přístup lokalizace po použití v praxi a při použití intraoperační zobrazení a intraoperační měření obsahu PTH. Domníváme se, že dvě studie na umístění příštítných tělísek - skenování s Tc-99m a US - u pacientů se sporadickou hyperparatyreózy najít stejné jednoduché montáži, která v 95% případů, je jedinou abnormální žláza. Pacienti s sporadické a pGPT zejména v průběhu předoperačních studie lokalizace v současné době doporučovány paratyroidektomie střední část 2,5 cm s intraoperační měření PTH. Je-li obsah PTH snížena o více než 50% během 10 minut po odstranění postiženého příštítných tělísek, je operace ukončena. Pokud tomu tak není - zopakovat měření koncentrace PTH v příštích 10 minut, zatímco někteří pacienti pokles je pomalý. Dvojí přístup je odůvodněn u pacientů s prokázanou familiární formu nemoci, s negativními nebo protichůdné výsledky studií o lokalizaci příštítných tělísek, sekundární a terciární hyperparatyreózy, stejně jako v léčbě lithia v historii. Dojde-li během provozu diagnostikována rakovina příštítných tělísek, resekce se provádí laloku štítné žlázy a regionální mízní uzliny na této straně.

Mezisoučet paratyroidektomie proti celkovému paratyroidektomie s autotransplantací
U pacientů s několika lézí může být příštítná tělíska provedena paratyroidektomie mezisoučtu nebo celkové paratyreoidektomie s autotransplantace. V druhém případě, malé fragmenty 12-20 (1x1 mm), parathyroidní tkáň byla umístěna mezi svalů předloktí na nedominantní ruky. Místo hedvábí ligaturu značka, a můžete snadno odstranit úlomky, pokud se u pacienta objeví hyperkalcémie. Míra recidivy u mezisoučtu nebo celkové štítné žlázy je přibližně stejná. Je však třeba poznamenat, že 5% autologní parathyroidního tkáně může být neúspěšná. Proto se dává přednost mezisoučtu paratyroidektomie. Většina normální biopsie prostaty je první, přičemž asi 50 g tkáně (normální velikost prostaty), - je-li to vypadá životaschopné zbývající žláza byla odstraněna. Pacienti, kteří splnili některou z těchto operací musí být skladovány ve zmrazeném tkáni. Příštítná tělíska jsou obvykle nejsou zkoumány běžně během operace pouze v případě nutnosti k určení, zda je normální nebo nemocné tkáně příštítných tělísek. Stejně jako u operací štítné žlázy provedena video pomáhal a endoskopický axilární přístup, ale jejich výhody oproti otevřeným přístupem se nepodařilo prokázat.

Trvalá a opakující se primární hyperparatyreóza

Po operaci v 5-10% případů hyperkalcémie se udržuje konstantní. hyperkalcemie relaps je vzácné, častější u pacientů s familiární variantami onemocnění a je pozorován po určité době normalizaci hladiny kalcia (obvykle asi 6 měsíců. nebo více). Mezi nejčastější příčiny přetrvávající nebo recidivující hyperparatyreózy jsou nerozpoznaná železo v oblasti s normální nebo ektopické lokalizace nediagnostikované hyperplazie, větší počet příštítných tělísek, subtotální resekce, karcinom příštítných tělísek nebo paratiromatoz (implantaci nádoru, integrity, který je přerušen po odstranění). Nejčastěji ektopických příštítných tělísek u pacientů s přetrvávající nebo recidivující pGPT stanovena paraezofagalno (28%), mediastinální (26%), intratimicheski (24%), intrathyroidal (11%) v krční pláště (9%) a s vysokým na hrdle (2 % - "nespustivshiesya" žláza). Klinické řízení těchto pacientů zahrnuje potvrzení diagnózy - zejména vyloučení familiární benigní giperkaltsiemii- protokolu studie z předchozí operace a histologické zaklyucheniya- chování zobrazovacími metodami, které jsou požadovány v této skupině pacientů. Před operací se provádí vždy studii o mobilitě hlasivek. Potřeba reoperace pacientů s „měkké“ příznaky onemocnění je sporná. Typicky, znovu pracovat nejprve v krku, ale 1-2% pacientů může vyžadovat střední sternotomie. Rutinní kryokonzervace musí být provedena, a selektivně - autologní transplantaci. Obvykle je v rukou zkušených chirurgů reoperace je úspěšný více než 90% případů se však opakuje paratyroidektomie je obvykle spojena s větším výskytem komplikací ve srovnání s primární chirurgie.

Video: Endoskopické odstranění příštítných tělísek na levé straně

sekundární hyperparatyreóza

Tato choroba je nejběžnější u pacientů s terminálním renálním selháním, nicméně, se může vyvinout a jiné stavy zahrnující hypokalcemií (jako je nedostatek vitaminu D, idiopatická hyperkalciurii, gipermagnezemiya) a v průběhu dlouhodobé léčby drogové lithia.
Indikace pro chirurgické léčby jsou pro zvýšení obsahu vápníku a fosforu výrobků 70, renální osteodystrofie, s nebo bez bolesti kostí, svěděním, ektopické kalcifikace měkkých tkání a nádorů kalcifikace, obsah vápníku větší než 11 mg / dl v kombinaci s podstatně vyšším obsahem PTH a kaltsifilaksis ,
Den před hemodialýzou pacientů chirurgii pro korekci elektrolytových abnormalit (zejména draslíku). V takových případech je operace se provádí ze dvou stran, a nebo u mezisoučtu paratyroidektomie odchodu histologicky potvrzené dobře vaskularizované zbytek hyperplastickou příštítných tělísek o hmotnosti přibližně 50 až 60 mg od vratného nerva- nebo celkové paratyreoidektomie se stejným množstvím autologní tkáně. Současně obvykle provádí horní tymektomie, protože 15% pacientů může existovat hyperplastické pátý železo.

Zvláštní podmínka: family hyperparatyroidizmus

Pacienti s dědičnými syndrom MEN musím první léčbě hyperparatyreózy (před léčení jiných nádorů). Všechny žlázy mají být identifikovány, ektopické žláza se nachází v krku a horní mediastina, všichni pacienti by měla být provedena bilaterální krční tymektomie kvůli častému přítomnosti thymu karcinoidu lokalizace. To může být provedeno mezisoučtu (autoři výhodný) nebo úplnou paratyroidektomie jak je popsáno výše. U pacientů se syndromem MEN činidla, by měli být feochromocytom a RET mutace provést operaci štítné žlázy nebo příštítných tělísek. By měly být odstraněny pouze výslovně změněné žlázy, protože je zde riziko poškození příštítných tělísek při výkonu tyroidektomií a centrální lymfadenektomie, kromě projevy hyperparatyreózy u těchto pacientů není tak agresivní. Příštítná tělíska normální forma by měla být označeny, vypouští se změnil žláza konzervovaná zmrazením.

Video: žít zdravě! léčba hyperparatyreózy

Komplikace operace příštítných tělísek

Závažné komplikace jsou stejné jako při operacích štítné žlázy. Specifické komplikace patří poškození zvratného nervu a gipomagnezemiyu hypocalcemia. Snížení hladiny vápníku v krvi, může nastat v důsledku potlačení normální funkce žláz po odstranění adenomy- poškození příštítných tělísek ostatka- hubených kostí syndrom, nebo v případě, že je aktivní zachycování vápník a fosfor metabolicky aktivní kostní tkáně. Prediktory kostního hladu je výrazem kostních lézí a předoperačních koncentrací alkalické fosfatázy, a syndrom je obvykle nejvíce převládající u pacientů se sekundární hyperparatyreózy. Pokud hypokalcémie předepsat perorální preparáty vápníku a vitaminu D (kalcitriol 0,25-0,5 mcg dvakrát denně). Obvykle není nutné Intravenózní podávání vápníku, s výjimkou pacientů s fibrocystické osteitida.

Video: operace štítné žlázy