Perkutánní jaterní biopsie

Platnost této poloze je zvláště dobře ilustruje jaterní biopsie. Je ukázáno, že výsledky tohoto postupu se mění povahu léčby je ne více než 30% případů.

Mikroskopické nebo biochemické jaterní tkáně v mnoha případech umožňuje, aby konečnou diagnózu a předepíše léčbu jaterních patologií a systémových onemocnění. Materiál pro tuto studii se obecně připravují perkutánní jehlové biopsie, která se provádí v nemocničním prostředí. V některých případech, v nepřítomnosti závažným onemocněním jater, poruchy hemostázy nebo nějaké jiné závažné onemocnění postupu se může provádět ambulantně. To nutně musí být možné sledovat pacienta po dobu 3-5 hodin po biopsii.

V posledních letech, perkutánní biopsie jater pod vlivem ultrazvuku nebo CT skenování prakticky nahradil tradiční způsob jaterní biopsie naslepo. Pro jemné sloupcovité jaterní tkáni nebo subjektů uvedených v játrech za použití automatického bioptické jehly. Jaterní tkáň vzorek může být také získán v laparoskopii.

Video: Jaterní biopsie. Jak

Indikace pro jaterní biopsie

jaterní biopsie může být velmi důležité, diagnostická technika s řadou difúzních a místních chorobných stavů těla:

Video: 2016 14.března HD biopsie ledvin v EDO

• chronická virová hepatitida B a C (stanoveno pomocí histologické vyšetření vzorků tkáně závažnosti zánětu a fibrózy vliv na potřebu a trvání terapie);
• hereditární hemochromatóza (studie biopsií nám umožňuje odhadnout pravděpodobnost a rozsah cirhózy jater, i když v posledních letech, s rozvojem molekulárně biologických a biochemických metodách diagnostiky, role jaterní biopsie při hodnocení pacientů s hemochromatózou se významně snížila);
• hepatitida neznámého původu, nebo změny biochemických parametrů funkce jater (v případech, kdy neinvazivní diagnostické metody, jako jsou sérologické testy, neúčinné);
• autoimunitní hepatitida (biopsie může být užitečné jak při diagnostice nemocí a při hodnocení účinnosti terapie);
• NAFLD (biopsie se hodnotí na přítomnost a závažnost steatohepatitidu);
• alkoholické jaterní onemocnění (např., aby se zabránilo alkoholické hepatitidy, který na základě klinických příznaků k chybné diagnóze více než 20% případů);
• formace v játrech (metastáz maligních nádorů, fokální nodulární hyperplázie jater (WBH), RPC;
• primární biliární cirhóza, primární skperoziruyuschy cholangitis, Wilsonova choroba (v případech, kdy jiné diagnostické metody jsou neúčinné a neumožňuje dát definitivní diagnózy);
• extrémně vzácné - v akutní virové hepatitidy.

Hlavní indikací provést biopsii - objasnit podstatu údajné nemoci jater. V některých případech je jaterní biopsie se provádí za účelem vyhodnocení účinnosti léčby pro již diagnostikována nemoc nebo posoudit stav jater před léčbou (obvykle v případě extrahepatických onemocnění), léky, které mohou způsobit hepatotoxicitu.

kontraindikace na perkutánní biopsie jater. Některé z nich jsou relativní. Například v závažným onemocněním jater je často pozorováno porušení hemostázy. V případě, že biopsie v takovém případě je ještě třeba, pacient před zákrokem může být nalita čerstvé zmražené plazmy a krevních destiček hmoty. V závažné onemocnění jater a poruch koagulace bezpečnější způsob biopsie a může být jedinou alternativou biopsie transyugulyarnaya jater.

Kontraindikace perkutánní jaterní biopsie

Absence vzájemného porozumění s pacientem. Neopatrný pohyb pacienta během procedury může způsobit mezeru jater.

Žlučových cest obstrukce ± cholangitis.

Koagulační poruchy. Nejčastější příčinou selhání biopsie - MHO hodnotě více než 1,3 (například v důsledku zvýšení o více než 3 s MF). Ve stejné době, 90% pacientů s krvácením po hodnotou jaterní biopsie MHO <1,3. Если 1,4 <МНО <1,6, можно попробовать нормализовать этот показатель с помощью инфузии свежезамороженной донорской плазмы перед проведением биопсии. Если достичь нормализации MHO не удается, биопсию лучше не проводить. Чрескожная биопсия печени с искусственным тромбированием (при которой в биопсийный канал после извлечения иглы вводят коагулирующий гель) может быть осуществлена даже на фоне нарушений свертывания крови средней выраженности (1,4 <МНО <1,6, концентрация тромбоцитов в крови 40-60х109/л). По опыту автора, данная модификация биопсии технически сложнее и требует более длительного пребывания металлического трубчатого зонда в биопсийном канале (он остается в нем в течение всего периода заполнения канала гелем). Это увеличивает риск случайных движений больного и разрыва печеночной капсулы. Поэтому, если у больного обнаружено некорректируемое нарушение свертываемости крови, при крайней необходимости лучше провести у него трансъюгулярную биопсию печени.

poruchy funkce Trombocytopenie / destiček. Minimální možné pro perkutánní jaterní biopsie obsah krevních destiček v krvi pacienta, je považován za 60-109h109 / l (i když doporučení se liší). V případě, že pacient pouze 40-60h109 / L, můžete zkusit biopsii okamžitě po korekci trombocytopenie v důsledku infuze dárcovských destiček. V přítomnosti rušení ve funkci pacienta krevních destiček (například v důsledku použití protidestičkové léky) před biopsie zjistit he hodnotu doby krvácení. Pokud toto číslo je více než 10 minut, to je lepší provést biopsii - velmi vysoké riziko krvácení.

Ascites. Můžete předem odstranit ascites, ale je to mnohem pohodlnější, aby provedla transyugulyarnuyu jaterní biopsii.

Amyloidóza. Když je tato nemoc je zvýšené riziko krvácení do břišní dutiny.

Cysty játra. Když traumatizující cysty může dojít k úniku žluči do jeho dutiny. Je-li cysta je ehinokokkoznoe původu, je velmi pravděpodobné, anafylaktický šok.

Je možné provést biopsii pro ověření diagnózy ovladatelné před odstraněním nádoru (např., RCC) - předpokládá se, že velmi vysoká pravděpodobnost, že metastázy biopsie kanálů. Objektivní údaje však ukazují, že riziko takového metastáz není vyšší než 2%.

Příprava pacienta na jaterní biopsie

Je nutné informovat pacienta o podstatě navrhovaného postupu a jeho možnými komplikacemi. Pro biopsii vyžaduje písemný souhlas pacienta na to.

V případě, že klinický stav pacienta dovolí, nejpozději do jednoho týdne před biopsie je třeba přestat užívat léky proti krevním destičkám. Pokud má být plánována perkutánní biopsie přerušena a užívání antikoagulancií.

Před operací se provádí vyšetření krve. V případě, že pacient má chronické onemocnění jater, je dostatečné analýzy získané během posledních 2 týdnů. V případě, že pacient zjištěna patologie vyvinula akutní játra (např., Žloutenka náhle vyvinul), vyžaduje čerstvé analýzy.

Zobrazovací metody. Před biopsii znázorněného hospodářství ultrazvuk a CT. To bude detekovat dříve nediagnostikovanou patologie (např intrahepatální umístění žlučník nebo cysty v játrech). Až do teď, tam jsou diskuse o potřebě povinných jaterní biopsie pod ultrazvukovou kontrolou. Většina radiologové se domnívají, že by to bylo jen pravdivé.

V přítomnosti pacientova rizika vzniku infekční endokarditidu nebo žlučových sepse před biopsie by měla být provedena antibiotickou profylaxi.

Komplikace a rizika

Úmrtnost v důsledku komplikací po jaterní biopsie je 0,1 až 0,3%, symptomatické komplikacím dochází v 5,9% případů. Většina úmrtí a závažných komplikací spojených s krvácením do dutiny břišní a zánět pobřišnice v důsledku perforace žlučníku. Zvláště vysoké riziko krvácení, pokud pacient v pokročilém věku, maligní onemocnění je jaterní biopsie byla provedena a více než dvě jehly. Případy perforace plic (pneumotorax), tlustého střeva a ledviny. Malé hematom v kapsli jater byla detekována pomocí ultrazvuku po biopsie u 20% pacientů, ale obvykle nezpůsobují klinické příznaky.

Technika jaterní biopsie

Pacient leží na zádech. Pravá ruka pod hlavou.

Video: Robot-assisted resekce obřích zásněti hroznové cyst jater

Játra lokalizovat pomocí bicí nebo (v ideálním případě) ultrazvuku. Defekt se obvykle provádí při průměrné osy těla, mezi dolními okraji.

Kůže v místě vpichu se zpracuje s roztokem jodu, se provádí pod vpichu lokální anestezii infiltrací injekce kůže 1-2- lignokaina®% roztoku (4-6 ml). pronikání kůží linie by měla být rozšířena mírně nad spodní hranou spodních žeber. Tím se zabrání neuromuskulární blokády průchod paprsku na horním okraji žebra. Skalpel, aby se defekt kůže do hloubky 5 mm, zajišťující průchod jehly pro biopsii.

Pacient by měl být zabráněno v předstihu, že od začátku aspirační biopsie, a před jejím uzavřením, musí zadržet dech při plném výdechu (nejvíce zvýšené membránou a náhodného vyvolání minimální riziko pneumotoraxu).

Dva typy bioptických jehel:

• Řezací jehly (např., Typ Trucut) umožňuje získat vzorky z biopsie se zachovalou tkáňové struktury, ale jsou-li použity poněkud často vznikají komplikace.
• Usilování jehly (například typ Menghini) zřídka dát komplikace. Je důležité, aby lékař provádějící biopsii, již měl zkušenosti s vybraným typem jehly.

Po odstranění jehly pro biopsii a pacient musí zůstat ležet na jeho pravé straně na krvácení prevenci po dobu 1 hodiny, pak se na zádech -. 2 hod žádoucí pobytu pacienta v lékařské nemocnici po dobu nejméně 6 hodin po jaterní biopsie. Životně byly zaznamenány významné funkční parametry v průběhu prvních 2 hodin po zákroku, alespoň 4 krát za hodinu v následujících 2 hodinách - alespoň 2-krát za hodinu, další - každou hodinu. Komplikace postup více než 80% případů se objeví během prvních 10 hodin, přičemž asi 60% případů - v prvním 2 hodin.

Tradiční způsob biopsie

Příprava pro postup. Pacient by neměl jíst po dobu nejméně 6 hodin před biopsie. Vzhledem k tomu, po zákroku na pár hodin, musíte zůstat v posteli, pak by pacient měl močit. Několik dní před biopsií určení hemoglobinu, hematokritu, počet leukocytů, počtu krevních destiček, protrombinového času a APTT.

Volba místa pro biopsii. Pacient leží na zádech, blíže k pravému okraji postele, položil pravou ruku pod hlavou, a jeho hlava se obrátil na levé straně. Pokud se játra nezvýšila, biopsie se provádí ze mezižeberní přístup do oblasti maximální jaterní šeď mezi přední a střední axilární linie. Pokud je biopsie provádí pod ultrazvukovou kontrolou, místo pro biopsii vybírá lékaře, aby ultrazvuk.

Příprava místa inzerce. Vyčištěný sterilní rukavici kůže v místě vpichu a kolem směsi acetonu a isopropylalkoholu a Vága roztoku jodu. Defekt ověšený sterilní ručníky. Proniknout do kůže s místním znecitlivění. Je také možné zavést anestetického subkutánně jater kapsle. Aby se zabránilo poškození tepny, která běží pod okrajem, jehla musí projít horní hrany žeber.

Postup pro biopsii. Skalpel (čepel №11), což je řez kůže 4 mm na délku. V 20 ml injekční stříkačky vytočit 10 ml sterilního fyziologického roztoku (bez bakteriostatických přísad, pokud plánované biopsie plodina), a v kombinaci s jehlou pro biopsii. Obvykle se používá Menghini jehla nebo modifikované Menghini jehly. Jehla je vložena skrz řez paralelně k rovině lůžka směrem k xiphoid procesu, postupoval do mezižeberních svalů a promyje jehly 0,2-0,5 ml roztoku chloridu sodného.

Pro biopsii přístupem mezižeberní pacienta jsou požádáni, aby zadržte dech na plnou výdechu, biopsie subcostal přístup - na plný dech. Je žádoucí, aby před postupem, pacient musí být vyškolen v provádění tohoto manévru. Pokračování pro popíjení pístu pohyb rychlý tekutiny dopředu jehlu se posunuje 4-5 cm, a pak zase zpátky. Tato akce by měla zcela trvat déle než 1 sekundu. Za to, že pacient obnoví dýchání. Pro podezření na hepatocelulární karcinom opakované biopsii přes stejný řez, ale z trochu jiného úhlu zvyšuje informační obsah studie. Biopsie může být dočasně umístěn ve fyziologickém roztoku, nebo přímo v 10% roztoku formalinu. Rána bandáž omítky. Perkutánní jaterní biopsie může být také provedena s použitím automatických bioptických jehel. Jaterní biopsie provádí pod vlivem ultrazvuku nebo CT, odborníci obvykle přednost použití těchto jehel. Postup se provádí stejným způsobem, jako při konvenční metody biopsie. D. Monitoring pacientů po biopsii. Během 4-6 hodin, pacient musí zůstat v posteli. Někteří lékaři doporučují, aby pacienti během prvních 2 hodin, ležící na pravém boku, pak můžete sedět na posteli. Je třeba pečlivě sledovat tlak pulsu a krev. Ambulantní pacienti jsou žádáni druhý den po zákroku, obraťte se na svého lékaře, zdravotní sestry nebo. Brzy po zákroku pacienti mohou pít. Pevné potraviny je třeba se vyhnout po dobu několika hodin, dokud nebude jasné, že neexistují žádné závažné komplikace.

biopsie Komplikace jaterní

Komplikace jaterní biopsie jsou vzácné, ale může být velmi těžké. Úmrtnost je asi 1 do 1000 případech výskytu větších komplikací - 3 1000 případů. Počet komplikací je možné snížit pomocí jehly 1,2 mm v průměru nebo méně, aby se zabránilo biopsii u pacientů s vysokým rizikem a jasně následovat biopsie protokolu.

Výsledky hodnocení biopsie

Spektrum patologických změn, které mohou být detekovány biopsií, velmi široký, a to zde diskutovat podrobně není možné. Nicméně tento přístup k posuzování jaterní biopsie výsledky přibližně stejné, jako když se biopsie sliznice tenkého střeva. By měly věnovat pozornost změnám v buněčné složení a architektonikou z jaterní tkáně.

Jaterní lalůček se skládá z centrální (jaterní) žíly obklopené sinusoidy. Na obvodu několika segmentů uspořádaných jaterní trojice (portál plochy). Každá trojice obsahuje žlučovod, interlobulární žíly, interlobulární tepnu, pojivové tkáně a kruhových buněk. Patologické změny mohou zahrnovat zánětlivou infiltraci portálových tiskovin, zánětlivou infiltrací a fibrózy mezi portálových traktu (přemosťující fibróza), ničení hepatocytů, vyprazdňování narušení parenchym lalůček strukturu v důsledku zánětu a fibrózy.