Žaludeční vřed žaludku, jícnu, dvanáctníku: příznaky, léčba

učebnice ukazuje klasifikaci oddělující vředy a eroze, v závislosti na svalové poškození slizniční vrstvy. Stejný klasifikace používaný patology, ale to nevadí, protože lékaři diagnostikovat vředy a podle morfologických endoskopických nebo radiologické metody.

Do roku 1980, vředové choroby je považována za chronické recidivující onemocnění. Od roku 1980 se ukázalo, že většina peptických vředů spojených s infekcí HP, NSAID, hypersekrecí podmínek (gastrinom - PPA) a několik dalších poruch.

Stres účinek (popáleniny, sepse, multiorgánové selhání), které jsou schopné způsobit tvorbu, více povrchové eroze. Vředy vyskytující se u pacientů s popáleninami, nazvaný vředy curling, stejně jako traumatické poranění mozku - Cushing vředy. Na rozdíl od jiných peptických stresových vředů vředy spojené s Cushing hypergastrinemic.

Patogeneze je pokles slizniční odolnost vůči agresivním faktorům v důsledku snížení průtoku krve. Stresový vřed profylaxe se provádí při multiorgánového selhání, anamnézou žaludečního vředu, cirhóza jater, selhání ledvin. Sukralfát podávat enterálně, parenterálně, přičemž může použít inhibitor protonové pumpy, pokud je to nutné.

Rizikové faktory pro vznik žaludečního vředu

• Je pravda: HP, NSAID, gastrinom, kouření, současné COPD a cirhóza pravděpodobně některé genetické faktory (např., Lewisovy antigeny krevních skupin, které hrají roli při stanovení HP sliznici).
• False: alkohol při absenci cirhózy, špatná strava.
• Unidentified: emocionální stres.

Příčiny žaludečního vředu

H. pylori a nesteroidní antirevmatika narušují normální ochranu a opravy sliznice, což je více citlivá na kyselinu. Infekce H. pylori je přítomen u 50-70% pacientů s duodenálním vředem a 30-50% pacientů s žaludeční vřed. Pokud se provádí eradikaci H. pylori je recidiva vředové choroby dochází pouze ve 10% případů, ve srovnání s 70% relapsů u pacientů, kteří dostávali jen zacházení s cílem potlačení kyselosti. NSA jsou nyní slouží příčinu > 50% peptických vředů.

Kouření je rizikovým faktorem. Kouření také porušuje hojení vředu a zvyšuje četnost recidiv. I když alkohol je silným stimulátorem sekrece kyseliny, existuje určitý vztah mezi malým množstvím alkoholu a vzhled vředů nebo opožděné hojení. Velmi malý počet pacientů je nadměrné vylučování gastrinu.

V 50-60% dětí trpících duodenálního vředu, je rodinná anamnéza.

Patofyziologie peptických vředů

Poškozené sliznice ochranný mechanismus. Tyto mechanismy zahrnují faktory, které chrání epitelové buňky před účinky kyseliny chlorovodíkové, jako je hlenu, hydrogenuhličitan, průtok krve efektivní, stejně jako vodné vrstvy pokrývající buňky a buňka-buňka kontakty.

Porušení kyselosti a pohyblivosti. Pacienti s duodenálním vředem na vědomí, zvýšenou sekreci kyseliny chlorovodíkové způsobené HP-zprostředkovanou stimulaci nebo inhibici uvolňování syntézy gastrin somatostatinu. Všimněte si také úlohu zvýšení obsahu pepsinogenu (způsobené HP), poruchy vagových inervace a poruchami motility se zvýšením obsahu kyseliny přechod do dvanáctníku.

Žaludeční vředy, byla umístěna na jeho těle nebo spodní části vzhledem k slizniční atrofií, chronické gastritidy a nízkou kyselostí, zatímco vřed a žaludeční vředy antrální, v kombinaci s duodenálním vředem souvisejících s nadměrnou tvorbou kyseliny chlorovodíkové.

Helicobacter pylori. Infekce tohoto organismu je úzce souvisí s rozvojem duodenálních a žaludečních vředů. Navzdory tomu, že infekce HP v experimentu vedla k vývoji žaludku, a při absenci léčby - k progresi procesu slizniční atrofie a rakovinu žaludku, ale pouze 20% lidí nakažených virem HP vyvinout peptických vředů, který demonstruje důležitost neprozkoumaných hostitelských faktorů a virulence mikroorganismu. Paradox spojené s infekcí H. pylori, je, že někteří lidé mají tento mikroorganismus způsobuje nadměrné sekreci kyseliny chlorovodíkové za vzniku dvanáctníkových vředů, zatímco jiné vést k vývoji chronické gastritidy, atrofii sliznice a rakoviny žaludku. Předpokládá se, že to může být v důsledku odlišného lokalizaci infekce (v antra a corpus), ale pro potvrzení této hypotézy je zapotřebí další výzkum.

NSAID způsobit poškození gastrointestinální sliznice přímými účinky a systémových účinků. Bezprostřední dopad dochází téměř okamžitě po medikaci. To může být snížena za použití dávkové formy enterosolventní nebo cílové per rectum. Systemické účinky v důsledku potlačení syntézy prostaglandinů s následným snížením sekrece hlenu a rychlosti toku krve. V 15-30% pacientů užívajících NSAID nepřetržitě během endoskopie detekci gastrointestinální vředy. Riziko se zvyšuje dramaticky, zatímco jmenování glyukokortiko-ide, přítomnost historie vředu, vyšší věk a komorbidity. Rovněž existují důkazy o zvýšeném riziku infekce H. pylori, ale stav GRT zůstává kontroverzní.

Jiné léky. Ke vzniku vředů u některých chemoterapeutických léků (intraarteriální podávání fluorouracilu), dostává tablety chlorid draselný, bisfosfonáty (kyselina alendronová zvláště) a užívání kokainu.

hypersekrecí podmínky by měla být podezřelá v nepřítomnosti infekce HP u pacientů, kteří neužívali NSAID, zvláště při souběžném průjem, komplikací (perforace nebo krvácení), a v případě, že nemoc rozšířila se za bulbu duodena. Takové podmínky jsou následující:

• Gastrinom.
• Systémová mastocytóza a myeloproliferativní poruchy se zvýšeným počtem bazofilů. U těchto nemocí se vyskytuje nadměrná syntéza histamin, který způsobuje sekreci kyseliny chlorovodíkové - duodenálních vředů nalezené v 40% případů.
• G-buněk hyperplazie antrální otdola, i když tato podmínka je obvykle výsledkem infekce HP.

Epidemiologie peptických vředů

Až do XIX str. To patologie je vzácné, výskyt byl v XX století dramaticky vzrostla. A od roku 1900 se začal klesat. hospitalizace sazba se nezmění, pravděpodobně kvůli tomu, že starší pacienti mají větší pravděpodobnost, aby se NSAID. Rizikové faktory jsou uvedeny výše.

Symptomy a příznaky žaludečního vředu

Nepokoušejte se diagnostikovat peptické vředové choroby pouze na základě anamnézy, navzdory pacienta popsanou klasického charakteru bolesti:

• Žaludeční vřed. Bolest se vyskytuje brzy po jídle se typicky drženy s použitím potravin, v 50% případů vede k anorexii a hubnutí.
• Duodenální vřed. Bolest se vyskytuje v 2-3 hodiny po jídle, často způsobuje, že pacient probudí v noci, se koná po jídle.
• Bolest je charakteristické peptických vředů se mohou vyskytnout u rakoviny, pankreatitida, cholecystitis, zpětným chladičem a střevní ischemie.

Vyšetření peptických vředů

Endoskopie sama - nespolehlivý ukazatel maligní povahy tohoto procesu. V případě žaludečních vředů, je nutné provést biopsii (plot šest bioptické vzorky z různých míst poskytuje 98 procentní diagnózu citlivosti karcinomu žaludku, a v kombinaci s cytologickým přesností analýzy se zvýší ještě více). Duodenálního vředu je velmi zřídka způsoben malignity. Pro potvrzení hojení vředů tradičně provádět dohled endoskopii, ale tento přístup má pocházet z x-ray éry, kdy diagnóza malignity byla nepřesná. Opakovaná vyšetření endoskopická nelze provádět, pokud benigní choroba potvrzena biopsií dat.

Diagnóza žaludečního vředu

• Endoskopie.
• Někdy je hladina sérového gastrinu.

Diagnóza peptických vředů může být podezření na základě historie a potvrzena endoskopicky. Empirická terapie často nyní stanovit definitivní diagnózu. Nicméně, endoskopie umožňuje cytologie kartáček nebo biopsie lézí žaludku a jícnu rozlišovat jednoduché vředů a vředů z rakoviny žaludku. rakovina žaludku se může projevovat podobným způsobem, a to novotvar by měly být vyloučeny, a to zejména u pacientů starších než 45 let se ztrátou hmotnosti, podávání zpráv a vyjádřil žáruvzdorných příznaky. Četnost výskytu zhoubného duodenálního vředu je extrémně nízká, takže biopsie z lézí v této lokalitě obecně není odůvodněná. Endoskopie lze rovněž použít pro přesné diagnóze infekce H. pylori, která je nezbytná pro stanovení detekce vředů.

nádor gastrin-produkovat, Zollinger - Ellison by měla být podezřelá v přítomnosti vředy, vředy s atypickou lokalizace (např Postbulbarnye) při jejich refrakterní na léčbu nebo s průjmem a významné snížení hmotnosti. Tito pacienti by měli stanovení úrovně sérového gastrinu.

žaludeční vřed léčba

Potřebný k provedení testu, následuje eradikační terapie HP s pozitivním výsledkem. Objasnit, zda pacient užívá NSAID.

blokátory receptoru histaminu. Použita samostatně, hojení duodenálních vředů je uvedeno v 70-80% případů a žaludečními vředy - na 55-65%. Tato léčiva jsou zvláště účinné při snižování sekrece kyseliny v noci, ale rychle vyvinout toleranci.

Inhibitory protonové pumpy - nejsilnější inhibitory kyseliny chlorovodíkové, i když jejich účinnost je výrazně omezena v období mezi jídly, během které působí pouze 5% H systém⁺, K⁺-ATPázy. I přesto, že 2-time příjmu IPP, pacienti často uvádějí noc překyselení, eliminuje blokátory příjmu H2-receptorů na noc. Použití PPI 1 krát za den vede k hojení vředů u 80-100% případů, a žaludeční vředy - na 70-85%. Zvýšené pH žaludku a snižuje absorpci ketokonazolu urychluje absorpci Digo-Xin. PPI vliv na obsah léků metabolizovaných cytochromem P450: omeprazol snižuje clearance warfarinu, diazepam a fenytoin.

Antacida. Navzdory skutečnosti, že vysoké dávky antacida urychlují hojení vředu, může jejich pacienti nesnášejí, a způsobit řadu vedlejších účinků.

jiné léky. Sukralfát a vizmutu léky také přispívají k hojení vředů, ale oni jsou zřídka používány v klinické praxi. Analog prostaglandinu misopro-stol`3 má stejný účinek na vředů vyvolaných nesteroidními antiflogistiky, jako omeprazol.

Chirurgická léčba. Nutnost chirurgické léčby nekomplikované žaludečního vředu je téměř úplně zmizely v důsledku přítomnosti účinné farmakoterapie. V současné době je indikace k operaci se považuje za vřed krvácení refrakterním endoskopických metod na zastavení děrovaného vředu a pylorostenóza, které nemohou být odstraněny endoskopické dilatace. Dvanáctníkové vředy provozovat šicího perforace pomocí omentum eliminační acidogenic funkcí (o antrektomii nebo vysoce selektivní vagotomie). Jednoduché přechody větve bloudivého nervu vede k křeče pylorického svěrače, a proto se vagotomie kombinaci s vypouštěním operace, jako je gastronesteostomy nebo pyloroplastiky. Volba operaci benigních žaludečních vředů je závislá na lokalizaci vředu: vředu, který se nachází v blízkosti jícnu, refrakterní k lékařské terapii, může vyžadovat mezisoučtu gastrektomii s anastomózy Roux.

Žáruvzdorné peptické vředy

Co když žaludeční vřed nehojí do 8 týdnů užívání PPI (12 týdnů, vředy větší než 2 cm)?

• Zkontrolujte, zda je pacient bere léky.
• Je tam infekce HP?
• Zda bude pokračovat (možná skrytý) užívání nesteroidních antirevmatik?
• Má pacient kouří? Kouření cigaret prodlužuje dobu hojení.
• Existují důkazy o hypersekrece státu?
• Je to vřed žaludeční? pravděpodobnost rakoviny žaludku by měl vzít v úvahu (rakovina dvanáctníku je extrémně vzácný), infekce, užívání kokainu a přítomnost zánětlivého onemocnění střev, například - Crohnova choroba.

Komplikace žaludečních vředů

Krvácení. Uplatňovat aktivní antisekreční terapii. Použití blokátory H2 receptorů nemá žádný pozitivní vliv na zastavení krvácení a zabránit jeho opakování. Ve studii provedené v Hong Kong, prokázala snížení krvácení relapsy a zkrácení hospitalizace pacientů po endoskopické hemostázy s intravenózní bolus 80 mg omeprazolu a následné infuze v dávce 8 mg / h po dobu 72 hodin.

perforace - život ohrožující stav. Komplikací je úzce spojena s NSAID, kouření (zejména u mladých pacientů), užívání kokainu. Diagnóza pomáhá rentgen hrudníku vzpřímeně, někdy CT. Endoskopie se nepoužívá kvůli tomu, že se zhoršuje úniku z lumen dutých orgánů peritoneální dutiny. Někdy RTG kontrast vodě rozpustného odhaluje perforace zóny. Léčba spočívá provozně odstranění děrování přenastavení břicho a podávat antibiotika. Konzervativní terapie se používá velmi zřídka, pouze u pacientů s neporušenou celkového stavu a skryté perforace. Tito pacienti musí být pečlivě sledovat. Operativní zásah je zobrazen za znehodnocení.

Penetrace. Dvanáctníkové vředy se nachází na zadní stěně dvanáctníku může být pronikl do slinivky břišní, a žaludečních vředů - v levém laloku jater. Je také možné vytvořit společný žlučovod, duodenální nebo gastro-kolika píštěle.

Stenóza. Přítomnost stenózy označují bolest, nadýmání a zvracení potravin jedli v noci před a předčasné sytosti. Někdy výrazné hubnutí. Na vyšetření odhalí rozstřikování. Aspirace ráno na lačný žaludek více než 200 ml žaludeční důkazy opožděného vyprazdňování žaludku. Léčba je konzervativní a endoskopie, což umožňuje provádět dilataci v 70% případů. Pouze 30% případů je zapotřebí chirurgický zákrok.