Anestezie pro chirurgii ruky

Hlavní výhody metod:

• Bolest impulsy nedosahují centrální nervovou soustavu.
• Vhodné pro zásahy při mimořádných událostech, jako předběžnou půst není vyžadováno.
• Varování intra- a pooperačních komplikací celkové anestezie.
• Ideální pro postupy týkající se ambulantně.
• Analgezie v pooperačním období.
• Zkrácení hospitalizace.

Regionální anestézie by měla být provedena zkušeným anesteziologem. Komplikace zahrnují iatrogenní poškození a neúspěšný pokus anestézie s následnou potřebou přejít k celkové anestezii.

Farmakologie lokální anestetika

chemické složení

Lokální anestetika - jsou organické aminy, s esterem nebo aminové vazby mezi lipofilní a hydrofilní hlavovým koncem molekuly.

Mechanismus účinku

Anestezie je dosaženo potlačení funkce napěťově řízených sodíkových kanálů v membráně axonu. Lokální anestetika se váží na molekuly trubkové inhibicí konformační změnu, a blokuje kanálky, podle kterého:

• Blokáda tvorby akčních potenciálů
• Šíření blokáda vzruchu. Výsledkem je drát verze anestezii.

Minimální koncentrace (Cm)

Se rozumí koncentrace léčiva, která zastaví elektrickou vodivost v nervu. To je společný pro všechny lokální anestetika a závisí na prostředí, to znamená pH, teplotě a dalších faktorech.

Rozdíly v účinku přípravků lokálních anestetik:

Rozdíl v účinku lokálních anestetik na různých typů nervových vláken je určen:

• difúzní rozdíl
• rozpustnost v lipidech
• Velikost vláken (A pohon nejméně citlivá, unmyelinated C a A je nejcitlivější)
• stupeň myelinizace
• Vzdálenost mezi uzly
• Vzrušivost.

dávkování

Způsoby působení lokálních anestetik v nervech dochází fázovou nebo zpomalení frekvence. To znamená, že nervy v klidu, jsou méně citlivé na působení lokálních anestetik, než pokud jsou stimulovány.

Toxicita lokálních anestetik

Toxický účinek závisí na umístění podání a celkové dávce. Přídavek adrenalinu v poměru 1: 200 000 (5 ug / ml), vyhlazuje maximální koncentrace v plazmě indukovaná vasokonstrikce a snížení absorpce. Závažnost účinku závisí na typu lokálního anestetika. Adrenalin má velmi slabý vliv v kombinaci s prilokainu, bupivakain a etidokain. Použití adrenalinu pro anestezii v chirurgii ruky, je diskutabilní, a proto je lepší nepoužít.

Místní projevy toxicity je extrémně vzácné, a proto nervy obnovit plnou citlivost bezprostředně po ukončení drogy. Nicméně, všechny lokální anestetika jsou toxické pro centrální nervový systém a kardiotoxicity při vysoké koncentraci v plazmě. Používáte-li třeba pozorně sledovat případné známky neuro- a kardiotoxicitu. Dostat se do krevní cévy nebo injekce intartekalnaya týkají trestných chyb. Možné křeče a koma. Alergie při použití lokálních anestetik typu aminu je vzácná. Alergie na estery jsou často spojeny s alergií na paraamino-benzoová kyselina.

Video: Otevření celulitida vyplývající z hnisající ateroma

Maximální doporučená dávka

• Bupivakain 2 mg / kg
• Bupivakain s epinefrin 2 mg / kg
• Lidokain 3 mg / kg
• Lidokain s epinefrin 6 mg / kg
• Prilokain 6 mg / kg
• Prilokain s epinefrin 8 mg / kg.

Příznaky a symptomy systémové toxicity

• slabý:
• bolest hlavy
• tinnitus
• Brnění a znecitlivění kolem úst a jazyka
• rozmazané vidění
• hatmatilka
• křeče
• Excitovaný stav.
• hmotnost:
• křeče
• bradykardie
• snižování krevního tlaku
• Zástava dechu.

Video: Operace odstranit lipom (Wen) chirurg Moskva

Léčba toxická reakce

• Ukončení podávání
• provést intubaci
• dát kyslík
• Poskytnout I / O přístup a začít infuzních roztoků
• Midazolam je snížit riziko záchvatů
• Prevence škod v případě záchvatů
• Benzodiazepin, thiopental nebo propofol v křeče
• Vazopresory (efedrin / dopaminu) nebo kardiotonicky (milrinon) ke snížení srdečního výdeje
• Léčba arytmie (amiodaronu).

Blokáda periferních nervů

Pohodlné a efektivní při malých chirurgických zákrocích a eliminuje rizika celkové anestezii.

Video: Anestezie v chirurgii plastichekoy

výhody

• To může být provedeno chirurgem
• Minimální počet komplikací
• Poskytuje bezbolestný pooperačním období.

nedostatky

• Není vhodný pro velký chirurgický výkon
• Minimální nebo žádný vliv na bolest z turniketu.

Místní infiltrační anestezie

Hodí se pro malé ploše a malé chirurgické zákroky, jako je například odstranění malé útvary kůže a podkožní tkáně.

Způsob podávání anestetika

• Ochladí chlorethyl kůže nebo před zavedením jehly způsobit lokální anestetikum.
• Léčit kůži s alkoholem, chlorhexidinu nebo jod.
• Nepodávejte injekční jehlu šikmo. Injekční jehla má zkosenou ostré hrany, které by mohly snadno poškodit krevní cévy a nervy. Jehla je vložena v přímém směru, a po injekci se získá ve stejném směru. Pokud potřebujete přesměrovat (změna místa konání) injekci, měl by nejprve odstranit jehlu do úrovní pokožky.

Blokáda na úrovni loketního kloubu

Jednoduché hrát, ale to není často používán, protože to znamená, několik injekcí blokovat záření, medián, loketního nervu, stejně jako vnitřní a vnější kožní nerv předloktí. To se nevztahuje na zóny s přetiskem svazek. Stejné množství anestetika dává nejlepší výsledky, pokud jsou použity v brachiálního plexu blokády, pokud je to možné.

Blokáda na úrovni zápěstí

Zablokovány medián, loketní nerv a povrchní větve radiálního nervu. Je to jednoduché, ale nepokrývá zóna šablonou svazek. Limited Motor blokáda (od dlouhé flexors a extensors jsou aktivní).

Způsob provádění

• Střední nerv (MN) je umístěna mezi šlach palmaris longus (PL) a flexor carpi radialis sval (FCR). Pro zajištění je injekce podávána ulnární straně palmaris longus šlachy bez nervové poškození jehly a je směrován pod úhlem 30 ° vzhledem k čelní a sagitální rovině.
• Loketní: infiltrace se provádí z radiální části šlachy flexor carpi ulnaris (FCU).
• Povrchová větev radiálního nervu: infiltrace se provádí subkutánně proximální ulnární styloid o poloměru cca 3 cm.

Digitální nerv blokáda

Aby se zajistilo úplné anestezie je nutné blokovat vlastního prstu nerv (palmární) a dvě nejzadnější hlavní větev.

technika

• Přístup k zadním: jehlou na jedné straně extenzorového šlachy v úrovni metakarpofalangeálních kloubu. Blokuje nervy zpátky, pak postoupit jehlu do dlaně a palmární prstové nervové bloku. Zobrazení jehly pod kůži a směřuje příčně podél zadního povrchu extensor. Nervový blok zpět z druhé strany. Uzavřený a jehla odstraněna, se zavádí z opačné strany na palmární nervové blokády.
• Palmární přístup (jediná injekce technika): jehla je zavedena na úrovni metakarpofalangeálního společné středové linie. Provést injekci lokálního anestetika do podkožní vrstvy v přední části kloubu. Změna směru jehly pro zavedení roztoku kolem nervů nejzadnější prstu na každé straně.
• Technika flexor šlachy skořápky: start, jak je popsáno výše, s vložením jehly podél středové čáry na dlaňové ploše a pohánět jehlu do flexor šlachové pochvy. Vstřikuje anestetikum do pochvy, kde bude distribuován na digitální nervy přes mikrocirkulace.

Komplikace periferního nervu

• Náhlý blokáda rozšířil do sousedních oblastí
• Poškození přilehlých struktur
• toxicity
• Poškození nervů.

Možná zasáhla lokální anestetikum v periferních nervů, zejména u pacientů v bezvědomí nebo pod anestézií. Rozsah poškození se zvyšuje s použitím adrenalinu. Při stížnosti necitlivosti nebo ozáření pocitů, jehla se musí odstranit a změnit směr jeho zavedení.

pole blok anestézie

Intravenózní regionální anestezie (pro Bir blokády)

Tato technika spočívá v tom, vyprazdňování žilní končetinu pomocí komprimuje obvaz, škrtidlo, aby se zabránilo naplnění arteriální krve z cévního řečiště, a následné zavedení potřebného objemu lokálního anestetika, aby zaplnil žilního řečiště. Pak anestetikum difunduje do okolní tkáně poskytuje anestezii.

výhody

• všestrannost
• Jednoduchost vyžaduje minimální zkušenosti
• účinnost
• To může být provedeno současně ze dvou stran (riziko předávkování)
• Rychlé obnovení motorické funkce

nedostatky

• To vyžaduje speciální postroj s dvojitou manžetou
• Vzhledem k bolesti, z doby trvání manžety anestézie ne více než jednu hodinu
• Možné systémové toxické reakce po odstranění svazku
• Neposkytuje svalové relaxace

Video: Vedení anestezie

Způsob provádění

Zavést systém pro intravenózní infuzní kanyly s velkým průměrem (14-16G) a dal zástrčku. Na horní končetiny překrývají dvojí škrtidlovému manžetu. Dehematizing kolový škrtidlovému zařízení nebo střiky k odstranění krve z cévních končetin. nafouknout jen bližší manžetu. Prilokain se podává v dávce 6 mg / kg nebo 3 mg / kg lidokainu. K nástupu anestezie je obvykle méně než pět minut. Nahuštění distální manžeta škrtidlo proximální a dolů. Distální manžeta by měla být uložena na již anestézii oblasti.

Manžeta nesestoupí alespoň 15 minut (prilokain) nebo 20 minut (lidokain). V opačném případě hrozí riziko systémové bolu anestetické toxickou dávkou.

NEPOUŽÍVEJTE bupivakain jako více rizikové z hlediska toxicity.

Brachiální plexus blok

Jedná se o nejběžnější a univerzální způsob, jak místní anestézie pro horní končetiny. Existují čtyři přístup pokrývají různé úrovně horní končetiny:

• interscalene
• supraklavikulární
• subclavian
• Podpažní.

Interscalene a Supraklavikulární metody poskytují anestezii ramenního kloubu, rameno, loket, předloktí a ruky. Podklíčkové a axilární přístup se používá pro anestézii předloktí a ruky. Dobrá znalost aplikované anatomie je nezbytné pro adekvátní výkon. Neurostimulace a ultrazvukové diagnostiky mohou být užitečné pro určení přesné lokalizaci nervových kmenů a místa jejich rozdělení.

Komplikace Regionální anestézie

• Centrální rozvod (subarachnoidální, subdurální, epidurální), je vzácný, ale i nebezpečné.
• Nesprávná montáž jehly do meziobratlových foramen.
• Bráničního nervu (35-100%).
• Intraarteriální injekce anestetika (spinální nebo axilární tepny) - je vzácná, ale potenciálně smrtelné.
• Blokáda hvězdicovitý ganglion (Horner syndrom).
• Blokáda zvratného nervu.
• Pneumotorax (0,6-6%).

Lokální povrchová anestezie

Používá se především pro napíchnutí žíly.

Hloretid

Mrzne kůži, což způsobuje dočasné znecitlivění. Extrémně hořlavý!

Eutekticheskaya směs lokálních anestetik (EMLA smetana) ve formě masti

Lidokain, prilokain + emulgátor + zahušťovadlo + voda. Aplikovaný 2-5 hodin před postupem.

Ametop

Lokální anestetikum amethocaine. Aplikace po dobu 30 minut před zákrokem. Odebrání hodinu. Akce trvá po dobu 4-6 hodin.

turniket

Turniket - to je povinný nástroj v chirurgii ruky, která podporuje možnost pracovat na nekrvavé poli. Použití svazku a optické zvětšení za použití operačního mikroskopu nebo loupes poskytuje dobrou vizualizaci komplexní anatomie operační oblasti.

1674 - Morell: používá garottu (tyč a lano smyčka). 1718 - Jean Petit: Turner (pro utahování) - šroub zařízení na tepny. 1864 - Joseph Lister: poprvé použit nekrvavý pole během operace.

1877 - Henry Martin: bandážování ploché gumičkou. 1904 - Harvey Cushing: pneumatické škrtidlo byla důležitá inovace díky své spolehlivosti.

typy

prst

• by neměla být prováděna: gumová trubice a klip. Nekontrolovaný tlak na omezené ploše. Riziko poškození nervů a kožní nekrózy.
• Pletl rukavice. Guma prstu jako báze. Odříznout špičku prstu, takže zůstává trubice, otevřené na obou koncích. Zbývající část prstu je zkroucené od špičky k základně čepu a má formu manžetou. V možné tímto způsobem přesně krvácet prst manžetu z prstu s bází, jako koudel. Poškození komprese je možné, ale nepravděpodobné, že při používání rukavice velké velikosti a krátkou použití období (méně než 30 minut).

předloktí

Možnost použití je omezeno kuželovitého tvaru předloktí, prevenci hustý překryv a rovnoměrné rozložení tlaku.

Nad loktem

• Esmarch turniket se nepoužívá. Nekontrolovaná tlak (asi 900 mm Hg. V.), nekróza kůže, vnutrifastsialnogo natlakování syndrom (syndrom prostor), Komprese nervu.
• krvácení:
• Pre-tag ganglia, nebo může být rozdělena!
• Obeskrovlivatel gumový latex poskytuje schopnost kontrolovat stav. Zaplní.
• Pouze v případě, že potřebujeme jasnou představu anatomie cév, například revize Dupuytrenova kontraktura, dostat náplastí.
• Nepoužívejte krvácení v případě infekce nebo malignity, aby se zabránilo metastáz.
• K dispozici jsou zařízení s časovačem, snímače tlaku, standardní nastavení je 60 minut a tlaku 250 mm Hg. Art.
• Instalace tlak koudel
• 50-75 mm Hg. Art. nad systolický tlak (tlak je možno měnit během provozu)
• mírně vyšší u obézních pacientů
• Níže se úzkými manžetami
• nižší u dětí
• příliš nízká poloha může působit jako žilní škrtidla -krov, které však nebyly ottekaet.
• Doba použití:
• Bolest v 20-30 aktivace min znamená, že C-vlákna v důsledku ischémie. Neadekvátní anestezie brachiálního plexu bloku interscalene blok lépe.
• Přímý tlak na kůži, svaly, nervy.
• Reperfuzní poškození obecně cirkulace v důsledku metabolických toxiny a volné radikály, které způsobují systémovou acidózu.
• Méně než dvě hodiny.
• Minimalizovat dobu inflace:
• Holení, tvarování a kožní značení nafouknout manžetu.
• Plánování operace: část operace, která nevyžaduje krvácení, hrál poslední (konečné fixace zlomeniny, šlachy zotavení extensor, atd)
• Pravidelně připomínat posádku nouzových senzorů.
• Vyhněte se příliš rychle re-nafukování manžety, protože by to znamenalo druhý reperfuzního poškození:
• Doporučení znovu svazku nafouknutí manžety (v Wilgis, hodnota pH se obnoví normální)
• 1 hodina - 5-10 min.
• 1,5 hodiny - 10 až 15 min.
• 2:00 - 15-20 minut.
• Odstraňte kabeláž k uzavření rány:
• Kontrola arteriální perfuze (Dupuytrenova kontraktura, sympatektomie, výběr v blízkosti velkých cév).
• Prevence hematomu.
• Reflex hyperemie (může snížit riziko žilní trombózy. Dojde ke zvýšení tvorby zátěže sraženina se snižujícím se pH bipolární diatermické malé krvácení cévy).
• Volně bandáž. Rameno obvod je zvýšena o 10% po odstranění svazku, takže je možné, komprese oděv.