Replantační prstů

Replantační - operace s obnovou průtoku krve ve zcela amputované segmentu o použití mikrovaskulární chirurgické niti.

Indikace pro replantací prstů

První prst (vždy).
Děti (musí být vážný důvod pro zamítnutí).
Několik trehfalangovyh prsty.
Když jeden otchlenenii trehfalangovogo nástavec prst distální povrchní flexor šlachy.
Trehfalangovy jeden prst na přání pacienta po společné diskusi s chirurgem a informovaného souhlasu.

Kontraindikace reimplantace

Polytrauma, což vylučuje možnost delšího chirurgii
Věk, zvláště pokud zotavení je nepravděpodobné, že nerv
komorbidity
Jeden trehfalangovy prst u pacientů, kteří nechtějí dlouhodobou rehabilitaci, nebo se chtějí vrátit do práce dříve (například druhý prst v případě neexistence pojištění, fyzické osoby podnikatele zabývající se ruční práce).
Problematika replantací by měla být vždy projednán s pacientem.
Získávání informovaného souhlasu, je často obtížné bezprostředně po úrazu, kvůli silnému emocionální stres, a někteří pacienti obtížné posoudit dlouhodobé důsledky rozhodnutí.

Dopravní amputoval část ve specializovaném centru

Zábal otchlenenny ubrousek segmentu navlhčenou fyziologickým roztokem.
Dejte otchlenenny segmentů ubrousek v plastovém obalu (sterilní obal není povinné, ale mělo by být čisté, například paket z krevních produktů pro domácnost sáčky)
Nižší paket do nádoby s ledovou vodou, přičemž se teplota udržuje na 2-4 ° C,
Otchlenenny segment může být umístěn v chladničce v domácnosti, ale ne v mrazáku.

Organizace práce ve středu replantatsionnom

Hlavní věc - Účinnost:
Připravte operační sál.
Pro zahájení přípravy k segmentu replantací otchlenennogo pod mikroskopem, než byl pacient převeden do provozu a připravit se na anestezii.
Spuštění X-ray ruky a otchlenennogo segment.
Odeslat krve pro kompletní analýzu a stanovení krevní skupiny a Rh faktor a aby krev (celková ztráta krve mohou být významné při replantační několik prstů).
Použití brachiálního plexu blokády - podpažní nebo supraklavikulární - poskytuje sympatický blokádu (způsobující vazodilataci nutné), jakož i dobrou analgezii po operaci.
Zavést močový katetr, se snaží dosáhnout přidělování 1-2 ml moči / kg.
Začít intravenózní infuze a je podáván krystaloidů.
Při významné intraoperační krvácení provádí transfuzi, udržuje hladina hemoglobinu na 10 až 12 g / dl.

Soudržnost a stroje replantační

Hlavní věc - Účinnost:
Musíte udělat co nejvíce tak dlouho, jak turniket (dvě hodiny). Nekrvavý pole pracovat mnohem snadněji, a opakovaně se šablonou postroj může být riskantní po nastartování toku, zvláště když několik prstů replantaci.
Dokud nebude obnovení plavidel se provádí všechna nezbytná opatření s kostí, šlach a nervů, pak nemusíte se vrátit do těchto struktur a zranit anastomózy.
Faktory, které jsou závislé na lékaře:
Operace může být prodloužena a únava byl faktor. Acceleration zajišťuje maximální efektivitu akcí, jakož i přestávky každých několik hodin uložit koncentraci.
Nezapomeňte si zachovat svou vlastní hydrataci a jíst se ztrátou pevnosti a koncentraci.
Příprava otchlenennogo kartáče segmentu a příjemce:
Příprava otchlenennogo segment může být provedeno souběžně s přípravou kartáče s dostatečnou vyškoleným týmem chirurgů.
Silné znečištění v povodí, aby spláchl léčbu kožních dezinfekcí a pokrytí provozních prádlo.
Důkladné čištění rány (kůže, šlach, nervů a cév - podle pravidel).
Kostní fixace:
Zkrácení kostí (pomocí malé oscilační pily) s nerovným povrchem v místě zlomeniny obnovit všechny. To může pomoci obnovit nervy „začátku až do konce.“
Není potřeba zkrátit kosti v průběhu zlomeniny čistý povrch s gilotinou typ otchleneniya.
Fixace kosti by mělo být provedeno rychle, snadno a bezpečně, s cílem zajistit včasnou pohyb startu.
Cross fixace Kirschnerovými dráty - rychlý způsob, ale neposkytuje dostatečnou kompresi.
Listerova metoda (intraosseální fixaci drátu smyčky a šikmo držel K-drát) - rychlé, univerzální způsob a poskytuje dobrou kompresi.
90 ° -90 ° Nitrokostní drátěné smyčky - rychlý a snadný způsob. Opatrně umístěte kroucený konec vertikální kliček přes kosti, která se nevymaže extensor šlachu.
Nízký profil titanové desky jsou spolehlivé, ale někdy pro jejich upevnění vyžaduje rozsáhlé odtržení periostu a měkkých tkání, které mohou mít vliv na krevní cévy v přítomnosti značného měkkých poškození tkáně při traumatu.
Obnova ohybače šlachy:
Šev musí být dostatečně silný pro časné zahájení pohybu (čtyři nitě jsou použité techniky, kde je to možné).
Někdy je vhodné pouze obnovení ohybače šlachy ke snížení množství tkáně v šlachové pochvy a za účelem včasného pohyb.
Primární implantace silikonového šlachy distanční vložky může být nejlepší řešení, v případě poškození ohýbací šlachy, šlachové pochvy a / nebo komplexní zlomeniny. Primárním zotavení v této situaci je obvykle velmi obtížné.
Obnova extenzorového šlachy:
Nepřetržitý šev snadno a rychle a poskytuje dobrý skluz.
Obnova nervů:
Proveďte plastové nervy, pokud má segmentální defekt.
Štěpu pro plastovou prstu nervu - zadní mezikostní nerv 4. kanálu, jen proximální k omezení extensor vazu nebo boční kožní nerv předloktí.
Pro plasty smíšené obschepaltsevogo nervu nebo nervů na proximálním úrovni na zápěstí a - použití n.suralis nebo vnitřní a vnější kožních nervů na předloktí štěpu nervového kufru.
Příprava plavidel:
Po excizi žilních cév může být nutné vložit (pro rozloženém tepny 180 °).
Anastomózy „koncem ke konci“ je často možné se gilotiny otchleneniyah a ekonomický po zkrácení kostí s významnou destrukce kosti.
Zdroje žilních štěpů pro plasty:
Žilní štěpy musí být stejné (malé) ráže plavidla prstu.
Palmární plocha distální části předloktí a zápěstí (ačkoli zjizvení dárce v této části nežádoucí).
Boční hrana zadní nohy.
Naneste ligatury klip nebo na proximálním konci žíly, přičemž distální konec otevřený ( „centrální konec“ nebo „průtok krve do otevřeného konce“) na štěpu otáčením se stala tepna proximální konec.
Recovery žíly:
V případě rychlou detekci žíly obnoveny do tepny, aby se dosáhlo adekvátní perfuze prstu po odstranění klipů z arteriální anastomózy.
Pokud to není možné najít žílu, cílem tepna je obnovit prokrvení k detekci prstu a obnovu odkapávací žíly. To je méně výhodná kvůli těžkému krvácení.
Když se plastová žilní štěpy nejsou rozvinout.
Můžete použít sousední prst žíly - jedna anastomózy méně, takže není potřeba ukládat proximální anastomózy.
Renovace tepen:
Použití vložky nasazen žilního štěpu u segmentální defekt cévy v důsledku poranění nebo po excizi poškozených částí v době přípravy.
U plastů obschepaltsevoy arterie s použitím Y-tvaru žilního štěpu.
Můžete se pokusit o připojení distální konec tepny do žíly během replantací na vzdálenějším úrovni, v nepřítomnosti příjemce tepny. Účinek poskytuje obnovení průtoku krve kapilárami.
Replantace palce:
Vzdálenost do prstu ulnární tepny radiální tepny kratší.
skin:
Nemůžete vzít v kůži pod napětím.
Pro povlékání malých defektů pomocí silný rozdělit kožních štěpů. Můžete pokrýt své lodě.
Velké plochy s odhalenými šlach a kostí muset pokrýt zásobování záplaty.

Proximální replantační (ruka, předloktí, rameno)

Replantace horní končetiny proximálně k metakarpofalangeálních kloubů.
Doba teplé ischémie je klíčovým faktorem úspěchu makrovaskulární replantací otchlenennyh segmentů obsahujících svalovou tkáň.
Č sval na prsty, takže možné replantační zastudena ischemii déle (až 94 hodin podle zveřejněn)
Tato významná zranění, takže je třeba úplné vyšetření.
Nezbytné k identifikaci souvisejících škod.
Obvykle toto zranění spojeno s významným přenosu energie (kromě otchleneniya ostrý předmět podle typu gilotiny nárazu), a často mají další zranění.

patofyziologie

Otchleneniya jsou možné v důsledku cut-off, separace nebo rozdrcení.
Otchlenenny segment obsahuje svalové tkáně (kromě otchlenennyh prsty).
V ischemické reperfuzní svalu toxické metabolity uvolní do krevního oběhu, což způsobuje syndrom systemické zánětlivé reakce potenciální selhání orgánů.
Závažnost onemocnění způsobené reperfuzí úměrná svalové hmotě, trvání a rozsahu ischemie přímého mechanického poškození svalů.
Otok svaly rekonstruovaných cév vede k rozvoji akutní zvýšení tlaku vnutrifastsialnogo syndrom (syndrom prostoru) a další svalové nekrózy.
Když otchlenenii s crush reperfuzního syndromu je nejvíce ohrožen.
Reperfusní syndrom:
myoglobinurie
hyperkalémie
metabolická acidóza
selhání ledvin
koagulopatie
syndrom akutní respirační tísně u dospělých (ARDS).

Klíčové body bližším replantací

obyčejný

Účinnost je mnohem důležitější než v replantací prstů kvůli teplé ischemie.
Svalová tkáň nemůže tolerovat více než 6-8 hodin teplé ischemie.
Neprovádějí replantaci když teplý čas ischémie větší než 8 hodin.
Pokračovat aktivní chlazení v časných stádiích replantací (tedy na operačním stole).
Pokud je to možné, vyhněte se teplé ischemii.

ostatky

V ideálním případě je třeba rychle provést osteosyntézu a obnovit nádoby začátku až do konce, nebo s žilní plastovou stabilní kostru.
Provádění osteosyntézy po revaskularizaci vystavuje anastomóz riziko.
Pokud není k dispozici možnost rychlého dočasnou fixaci mohou revaskularizací pomocí zkrat.
S výhodou je pevná vnitřní fixace.
Je žádoucí, aby se zabránilo obtížnou reoperaci na kostech.
V některých případech, přijatelné snížení jedné kosti předloktí nebo zápěstí primární artrodézy.

cévy

Fasciotomy a vyříznutí nonviable svalu provádět před revaskularizaci k prevenci reperfusního syndromu.

Po tepen obnovy vyžaduje volnou žilní odtok umýt toxické metabolity před odstraněním klipu ze žilního anastomózy.

Obnovení komitantnye žilní radiální a / nebo ulnární tepny pro snížení krvácení (hluboké žilní odtok efektivně než povrch).

Pokud samozřejmě nereplantabelna, vždy udržovat „náhradních dílů“ (např, půjčování nebo radiální ulnární předloktí klapku) pro transplantaci mikrovaskulární s cílem skrývá proximální pahýl a zachovat délku kosti pro funkci po protézy.

nervy

Regenerace nervů je hlavním determinantem výsledku.

Video: Provoz se gangréna stopy.mp4 prsty

Zkrácení kostí lze obnovit nervové end-to-end:

Snižuje obnovený nervů segmentu
To eliminuje potřebu nervy plastů

Plánujete-li recyklovat plastové nervy, oba konce nervu umístěna na snadno přístupném místě.

Replantační horní končetiny na úrovni dolní třetině předloktí a zápěstí dává dobré výsledky:

Nervy jsou lehce sníženy.

Dlouhé svaly udržet inervace s replantací distální úrovni.

Video: zámky na prsty a ruce k propuštění z záchvaty - Lessons bojovat Andrei Shydlovsky

Obnova nervů je obtížné na úrovni střední třetině předloktí a proximální, protože zde odchýlit svalové větve.

Výsledky blízký replantaci

Výsledky byly hodnoceny podle Chen měřítku: Třídění I-IV

Výsledky replantací předloktí na blízké úrovni, kde se odchylují svalové větve s dlouhým svaly předloktí, ještě horší, protože mnoho malých nervových větví, obtížnou orientaci a rehabilitaci.

V teplých zemích, výsledky jsou lepší, protože tam žádné problémy s nesnášenlivostí chladu.