Non-Hodgkinův lymfom: léčba, prognóza, příznaky, stádia, diagnóza

Tato skupina zahrnuje všechny B-Spektr kpetochnyh nádorů nízkého stupně, které jsou neléčitelné, ale může trvat roky, aby lymfom s vysokým stupněm malignity, neošetřené rychle vést k smrti, ale léčba moderních metod ukončení obnovy je poměrně značný počet pacientů.

Non-Hodgkinův lymfom - druhou nejčastější maligní onemocnění, které postihuje pacienty s AIDS.

Non-Hodgkinův lymfom, kostní nádor vzácné, 1% všech nehodgkinským lymfomů, zevšeobecňovat často během několika měsíců po detekci. V polovině případů primární lymfosarkomem kosti se vyskytují u osob starších než 50 let.

Důvody pro non-Hodgkinův lymfom

Riziko rozvoje lymfomu u HIV infikovaných lidí v 60-160 krát více než u osob, které netrpí touto infekcí. Frekvence NHL se zvyšuje s zhoršení imunosupresi. Téměř polovina pacientů s anamnézou AIDS definujícího onemocnění. Non-Hodgkinův lymfom je častější také u imunosuprimovaných osob různého charakteru.

Existuje úzká souvislost mezi vznikem NHL u pacientů s HIV s EBV přepravy. EBV proteiny mohou být detekovány ve více než 50% pacientů s lymfomem, zejména imunoblastický a velkoplošných. Předpokládá se, že infekce (EBV zářezy v pacienta infikovaného HIV přispívá nekontrolované jejich pro-1iferatsii. Identifikována jako onkogenní mutace v genech, jako jsou p53 a C -tue.

Výskyt NHL se zvyšuje. Ve Spojených státech od roku 1970, když roste o 3-4%, a v současné době činí asi 15 případů na 100 000 obyvatel. Patogeneze většiny NHL zůstává nejasný, ale instalovány některé etiologic faktory.

• Dlouhověkost.
• Dlouhodobá imunosuprese, například kongenitální imunodeficience, HIV infekcí (AIDS související HXL), po transplantaci limfopro-liferativnaya onemocnění.
• Infekce EBV Burkittův lymfom, limfomahu HIV infikovaných osob a osob se transplantovaných orgánů.
• Infekce Helicobacter pylori ve střevním lymfomy.
• Chlamydiové infekce buněk v lymfomy okrajových přídavky v oblasti očí.
• HCV v lymfomů zóny buněk marginální.
• Pravidelné barvení vlasů.

Přibližně 80% z NHL HIV má vysoký stupeň malignity.

V 90% případů a více než nádoru je reprezentován berlittopodobnoy nebo imunoblastického lymfomu.

U pacientů s lymfomem imunodeficience není vždy monoklonální. Někdy tam jsou polyklonální lymfom, což naznačuje jejich vysokou tendenci metastázovat.

Non-Hodgkinův lymfom (lymfosarkomem kosti) dříve vnímány jako clasmocytoma kosti. Později na základě klinických, histologických, immunophenotypic a genetických dat bylo zjištěno, že nádorové buňky retikulosarkomu extraskeletal kostní a maligní lymfom mají společný lymfoidní původ. Ve skutečnosti clasmocytoma kosti je analog lymfomu vyplývající extraskeletal, často v lymfatických uzlinách. Na rozdíl od Hodgkinovy ​​choroby, nádory byly označeny jako non-Hodgkin lymfom nebo primární kostní lymfosarkom.

Typické umístění jsou obratle, plochých kostí (pánev, žebra, hrudní kost) a metafýza dlouhých kostí. Často se toto onemocnění začíná s patologickou zlomeninou.

Morfologicky všechny lymfom kosti se dělí na nízkou, střední a vysoce diferencované podobě. Většina lymfosarkom kostní dět nebo malé smíšené difúzní velkoplošných formy (často B buněk, T-buněk zřídka a KT-buňky). lymfosarkom buňky jsou výraznější polymorfismus v porovnání s rodinou sarkom Ewingův nádorů a jiných sarkomů melkokruglokletochnymi a obklopených odlišné síťové retikulinovyh argyrophil vláken. Přítomnost reaktivních lymfocytů je někdy obtížné diagnostikovat.

Klasifikace non-Hodgkinova lymfomu

Imunologická identifikace a molekulární analýza lymfocytů a imunoglobulinových genů přesmykem jeho receptoru v T buňkách nám umožnila vyvinout lepší klasifikaci NHL, na základě biologických nikoli morfologické znaky buněk. Většina non-Hodgkinova B-buněk.

V současné době používá klasifikace WHO. Je založen na patologii NHL, jejich původ (T nebo B-lymfocyty) a kolektivní stanovisko zkušených odborníků na příslušenství tohoto nádoru na určitý typ lymfomu.

V každodenní praxi, klinické příznaky lymfomu, zejména jeho maligní potenciál, jsou nejdůležitějším parametrem při výběru léčby. Berou v úvahu klasifikaci, která rozděluje tyto nádory do dvou skupin: low-lymfom ( „pomalý», low-grade) lymfomy a vysoké ( „agresivní», blízko-gracle) stupeň.

Symptomy a příznaky Non-Hodgkinův lymfom scéně

Nádor se klinicky projevuje v rozšířené fázi infekce HIV.

Často najít Extranodální léze lokalizace. 80% pacientů k diagnostice čas nádor proces odpovídá kroku IV a toky zahrnující gastrointestinální trakt, kostní dřeně, centrální nervový systém, rakovinu jater, jakož i opakující výpotek v tělních dutinách.

Diferenciální diagnóza zahrnuje tuberkulózy a infekce cytomegalovirem.

Většina dospělých pacientů (60-70%) NHL jít k lékaři si stěžují na oteklé lymfatické uzliny, zatímco u dětí způsobit léčby obvykle extranodálního zapojení. Obvykle na vědomí, bezbolestný otoky lymfatických uzlin jedné nebo více anatomických oblastí. V nízkých-grade NHL lymfadenopatie mohou přetrvávat po dlouhou dobu, nebo se pomalu pokroku, s vysokým stupněm malignity lymfatických uzlin i nadále rychle být korunován v lymfomů. Často označit hepatosplenomegalie. Pro extranodálních poškození charakterizované různých klinických projevech. Tyto léze ovlivnit střev, varlata, štítné žlázy, kosti, svaly, plíce. CNS, dutiny, kůže. Běžné příznaky patří noční pocení, hubnutí, horečka s negativním výsledkem v krvi kultury.

Pro další diagnózu provést biopsii lymfatických uzlin, není-li zvětšení lymfatických uzlin, extranodálni biopsii léze. Výsledný materiál byl podroben imunohistochemickým, cytogenetické, molekulární a morfologické studie.

stádium nádoru není určena na základě patologického (včetně chirurgie) hodnocení a výsledky klinických a laboratorních vyšetření:

• rentgen hrudníku;
• CBC a krevní testy pro detekci smear leukemization nádor;
• aspirační biopsie a biopsie kostní dřeně na morfologické a cytogenetické studie a imunofenotypizace;
• stanovení biochemických parametrů jater, ledvin, vápníku a kyseliny močové v krevním séru;
• stanovení nádorových markerů - Aktivita LDH a množství p-2-mikroglobulinu;
• Jiné studie - v závislosti na klinických příznaků onemocnění (hlavy CT, MRI páteře, lumbální punkce, scintigrafie).

Klinická klasifikace etapy NHL je modifikací Hodgkinův Ann Arbor klasifikace etapy.

Když X-paprsky a CT skeny destrukce kosti se určí jako „koroze“, „puchýře“ typ „tajícího cukr.“ Někdy fúzující osteolytických lézí mají nezřetelné obrysy, a vytvořit obraz místní podtlak kostní struktury, která v nepřítomnosti změny v kortikální vrstvě, a periostoza vnekostnogo složka může přeskočit RTG vyšetření. Nejcitlivější metodou pro zjištění infiltrace kostní dřeně je obecně uznávána MRI. S nárůstem reaktivní změny kosti získává „skvrnitý“ vzhled v důsledku smíšené vzor malých lytických ložisek s sklerotických vrstevnicemi pozemků a reaktivní kosti (obr. 4.47).

Je-li prevalence reaktivních změnami ovlivněny lymfosarkom kost se stává silná. Méně zjištěno lymfosarkom, který způsobuje restrukturalizace kosti voštinové struktury a fragmentace disociované kortikální vrstvy. kůra je zničena v omezené oblasti, objeví jemnou periostoz vnekostny a malou složku v progresi procesu. -Li mít vliv kostí paraartikulyarnyh oddělení mohou připojit reaktivní synovitida.

Vyšetřovací metody

Klinické a biochemické vyšetření krve, včetně stanovení aktivity LDH.

Video: Komentář Andrew Pyleva televizní LifeNews

Rentgen hrudníku. CT hlavy, břicha a pánve.

Biopsie lymfatických uzlin (přednostně za použití tenké jehly), a kostní dřeni.

Lumbální punkce a vyšetření mozkomíšního moku, a to i v případě, nejsou tam žádné symptomy.

V kroku radiodiagnostice musí být primární lymfosarkom kostní odlišeny od osteomyelitidy, osteosarkom, chondrosarkom, Ewingův sarkom, vzácná forma buněčného nádoru - cysty, PD a SCG. V zobecnění lymfosarkom kostního systému, tento proces je třeba odlišit od metastatického karcinomu prsu, nemalobuněčného karcinomu plic a mnohočetným myelomem. Každá z těchto klinických jednotek má vlastní klinické a vizualizace rozdílové diagnostická kritéria pro většinu pozorování objasnit podstatu porážky kosterního systému. Někdy však správná interpretace patologického procesu je možné jen po biopsii postižených kostí.

Na jevišti, histologické vyšetření diferenciální diagnostiky byly prováděny s dalšími hematologických malignit: myeloidní leukémie, anaplastického plazmocytom, LCG, metastatického karcinomu malých buněk a sarkomu buňky kola: Ewingův sarkom, rhabdomyosarkom.

Nepříznivé prognostické faktory

• AIDS-definující nemoc nebo anamnéza počtu počtem CD4 menším než 100 buněk v 1 litru.
• KPS skóre menší než 70%.
• Věk nad 35 let.
• Extranodální zapojení, včetně infiltrace kostní dřeně.
• Zvýšení aktivity LDH.
• Imunoblastický podtyp lymfomu.

léčba

V ideálním případě, koordinátor ošetření ve středu, kde je nutná hospitalizace pacienta, aby se osoba se zkušenostmi v léčbě lymfomů souvisejících s AIDS. Souběžné podávání s protinádorovým HAART terapie snižuje výskyt oportunních infekcí a může zvýšit přežití. Lokální léčba může být účinná lymfom stupeň I nebo II, ale drtivá většina pacientů s AIDS související lymfom stádiu choroby IV odpovídá, kdy systémové léčby.

Video: Přehled léčbu non-Hodgkinova lymfomu v Rambam nemocnice s Izraelem Cancer Center

Léčba lymfomu je kombinovaná chemoterapie. Nejčastěji se používá režim CHOP ve formě 3-týdenních cyklech, i když je možné použít i jiné režimy. Nadměrné pacienti intenzifikace chemoterapie tolerovat těžké, částečně v důsledku imunodeficience a snížení kostní dřeně funkční rezervy. U lézí mozkové pleny chemoterapeutické léky (metotrexát a cytarabin), subarachnoidálního podávané. Profylaktické podávání chemoterapie subarachnoidálního zobrazeno, pokud je vysoké riziko, zahrnující mozkové pleny (např. U pacientů s Burkittův lymfom a paranazálních paraspinálním lokalizace nebo lymfomu infiltraci kostní dřeně), nebo s pozitivním výsledkem studie na EBV louhu.

Účinnost léčby (léčebná odpověď a trvání remise) u HIV infikovaných pacientů, je nižší než u pacientů s lymfomem podobnou histologické struktury není touto infekcí. Medián přežití je méně než 12 měsíců. Smrt přichází z opakovaného výskytu lymfomu nebo oportunních infekcí. Míra přežití pacientů s post-chemoterapie se objevil další prodloužená remise je 6-20 měsíců, s malou část pacientů žijí déle.

Pro léčbu NHL u osob, které netrpí infekcí HIV, se používá rituximab, což je monoklonální protilátka. , Názory na roli v léčbě NHL u HIV-rozporuplné však. Údaje o jeho účinnost, lze pokles počtu lymfocytů CD4 a zvýšení virové zátěže, ověřených v kroku III klinických studií, ne.

Non-Hodgkinův lymfom, low-grade

Podíl low-grade NHL tvoří 20-45% všech NHL. Mají sklon k disseminirovaniyu, a v době chodit k lékaři je obvykle detekována u pacientů s generalizovanou lymfadenopatii, hepatosplenomegalie, a často mění v krevním obraze a kostní dřeně.

folikulární lymfom

Folikulární lymfom obvykle vyvíjí u starších lidí, ale také se vyskytují u mladých lidí. Občas doba nádor diagnostického procesu odpovídá kroku I, pokud je to možné, radioterapie. Ale většina folikulární lymfom jsou diagnostikovány ve fázi III nebo IV, pokud je neléčitelná. Toto onemocnění má kolísavý průběh, a medián přežití je 6-10 let. Folikulární lymfom může být přeměněn na vysoce kvalitní NHL.

Pro lymfomu charakteristické vzájemném chromozomální translokace, přičemž Bcl-2 onkogen z chromozomu 18 na chromozomu 14 se pohybuje a vstupuje do akční zóny genů regulujících syntézu těžkého řetězce imunoglobulinu (1d). Nadměrná exprese Vs1-2 proteinový produkt zabraňuje nástupu apoptózu (programovanou buněčnou smrt) lymfomových buněk, tak, aby na bázi buněk lymfomu folikulární leží v podstatě nekontrolovanému hromadění neoplastických buněk.

Pokyny pro nakládání s

Malé procento pacientů, nemoc fáze I, která odpovídá, se uchylovali k ozařování postižených skupina lymfatických úhlů. Někdy to vede k využití, ale existuje mnoho pacientů s latentním nádoru ohnisek v budoucnu vést k generalizaci nádorového procesu nebo způsobit opakování.

V pokročilém stádiu onemocnění chemoterapie (II a více společných kroků) aplikovat pouze u těžké klinickým obrazem.

V pokročilé, ale asymptomatických pacientů s maligním stavem mohou být zahrnuty do koná ve Velké Británii, v klinické studii, která srovnávala aktivní a nastávající řízení a účinnost rituximab v naději, že ke zpoždění chemoterapie.

Pacienti s klinickými projevy tradičně předepsal chemoterapie první linie chlorambucil nebo režimu CVP a CHOP. Studie v posledních letech, randomizované studie ukázaly, že frekvenční odezva a trvání remise pro první chemoterapie systém R-CVP vynikající terapie pro schéma CVP, R-CHOP překročí CHOP, je R-MCP (léčebná odpověď 92,4%, bez známek onemocnění přežití 82 , 2%) přesahuje MCP (mitoxantron, chlorambucil, prednisolon) (léčebná odpověď 75%, bez projevu choroby míra přežití 50,7%). Dlouhodobá přírodní historie folikulární lymfom a široká škála režimů chemoterapie pro další léčbu pacientů s obtížné vyhodnotit dopad těchto programů na celkové přežití. Nicméně, 30-měsíční přežití po chemoterapii R-MCP byla významně vyšší než po chemoterapii MCP (89,3% a 75,5% v uvedeném pořadí). Možná už udržovací léčba schůzku s rituximab dále zlepšit výsledky léčby. V současné době přijal rituximab obsahovat všechny režimy chemoterapie v první linii výše uvedených.

Léčba symptomů progrese nádoru po první remisi obsahuje prostředky, jako jsou:

• purinové analogy: fludarabin a 2-CDA;
• allogenní nebo autologní transplantací kmenových buněk;
• značené anti-S020 protilátky;
• Interferon alfa;
• rituximab (jako paliativní opatření bez jiných drog);
• antisense oligonukleotidy přerušit proteosyntézy Vs1-2.

Jaká by měla být optimální kombinace peoechislennyh ošetření aktuální neznáma. Vzhledem k tomu, že žádný z existujících metod neléčí zhonchatelno. Pacienti s lymfomem mívají čas vyzkoušet všechny dostupné způsoby léčby v průběhu let. Je zajímavé protilátky poimenenie s automobilových nebo allo-oansplantatsiey kmenových buněk po chemoterapii v režimu předtransplantačního dadyaschem. Postsrlku Výsledek léčby (mírný výskyt minimální reziduální nemoci nebo její nepřítomnost) koreluje s dobou trvání zemissii, jako je intenzivní terapie může být účinné, tj. vyvolat dlouhodobé remisi.

výhled

Prognostickým indikátorem folikulárního lymfomu umožňuje identifikovat tři kategorie rizika založené na klinických parametrů - věk, fázi zisky, obsah hemoglobinu, a množství aktivity LDH ovlivněna skupiny lymfatických uzlin. 10-leté přežití u těchto tří prognostických skupin se získá 76, 52 a 24%.

Určení profilu genové exprese také prognostickou hodnotu. Je pozoruhodné, že povaha genové exprese T lymfocytů a monocytů infiltrujících uzlu lymfom předpovídá přežití.

Non-Hodgkinův lymfom, high-grade

Do této skupiny nádorů zahrnují lymfomy ovlivňující výraznou schopnost zapojit se do procesu CNS - lymfoblastické, Burkittův lymfom, leukémie T-buněk / lymfom, pro dospělé, primární lymfom CNS a lymfomy méně výrazný sklon k metastazovat do CNS. Nicméně, výskyt metastáz do CNS v lymfomů druhá skupina je významně zvýšena, když více extranodální léze, léze varlat nebo dutin kolonosovyh paraspinální tkání. Takoví pacienti musí strávit klinicko-instrumentální neurologické vyšetření a preventivní léčbu.

Burkittův lymfom

Endemický.

• Endemický Burkittův lymfom existují v subsaharské Africe.
• 90% případů onemocnění způsobených infekcí EBV.
• U dětí a mladých lidí se onemocnění klinicky projevuje zvýšením krčních lymfatických uzlin.

Non-endemický.

• Role infekce EBV stopových asi 20% případů.
• Břišní léze často známý
• To je spojeno s infekcí HIV

léčba

Krátký intenzivní terapie se zavedením do subarachnoidálního prostoru methotrexát, cyklofosfamid a ifosfamid. Delší remise u 50-70% pacientů může být dosaženo, například, chemoterapie schéma CODOX-M lymfom s nízkým stupněm malignity nebo střídavý chemoterapie schéma CODOX-M a IVAC lymfom vysokým stupněm malignity.

lymfoblastickou lymfom

Lymfoblastický lymfom objeví leukémie, příznaky komprese mediastina rozšířené adenoidní tkáně, stejně jako pleurální výpotek, častější u dětí a se obvykle skládá z T lymfocytů. Léčba zahrnuje okamžité odstranění komprese nádoru syndromu a prevenci nádorů lýze. Intenzivní chemoterapeutické režimy použité při akutní lymfocytární leukemie, v kombinaci s k léčbě metastáz v centrálním nervovém systému, zlepšit prognózu u dětí, ale u dospělých jsou výsledky neuspokojivé.

Nepříznivé prognostické faktory zahrnují zapojení do procesu kostní dřeně, zvýšení LDH 300 IU / l, věk nad 30 let a opožděné odpovědi na léčbu. Autologní nebo alogenní transplantace krvetvorných buněk může zlepšit přežití u pacientů se špatnou prognózou.

Difuzním velkobuněčným lymfomem

Tento nádor, nejběžnější z prvotřídní NHL, projevuje lymfatických uzlin nebo extranodální zapojení. Radioterapie nebo častěji používá krátký chemoterapií CHOP podle schématu s následným ozářením postižených lymfatických uzlin skupin lze dosáhnout stabilní remise u 90% pacientů ve stádiích IA. V pokročilejších stádiích nemoci jako standardní chemoterapií podle schématu přijatého R-CHOP. Proveditelnost této terapie je znázorněno na studii Gela, ve kterém 3-rok bez relapsu a celkové přežití pacientů nad 60 let, 8 kurzy obdržel R-CHOP, to bylo 53% a 62%, a u pacientů, kterým byl podáván pouze CHOP, - 35% a 51%. Ve Velké Británii Národního institutu pro zlepšení kvality péče (Nice) umožňují aplikaci obvod R-CHOP chemoterapie jako první linie léčení difuzním velkobuněčným lymfomem. V Německu pro léčení režimu CHOP, podporované podávání každých 14 dní GCSF označen vysokofrekvenční kompletní remise (77% a 63,2%, v uvedeném pořadí) a delší dobu před obnovením progrese nádoru při podání G-CSF každý den 21 ve srovnání s CHOP schéma v čisté formě.

Opakující se difúzní velkobuněčný lymfom

Další léčba pacientů s relabujícím difuzním velkobuněčným lymfomem zahrnuje vysokou chemoterapii následovanou autologních kmenových buněk. Taková taktika přijat jako standard, ne-li to v rozporu s svědectví, nicméně výsledky meta-analýzy neodhalily žádné výhody chemoterapie vysokými dávkami s autologní kmenové buňky v první remisi u lymfomu.

Prognóza difuzního velkobuněčného B-lymfomu

V souladu s mezinárodními prognostický index izolovaných prognostických skupin na základě věku, stádiu onemocnění, počtu postižených skupin lymfatických uzlin, aktivita LDH a index funkční aktivity, odpovídající 0 nebo 1 bod odpovídá skupině s nízkým rizikem 2 body - střední riziko, 3 body - středně vysoké 4-5 rizika a míč lamy - vysoce rizikové. 5-leté přežití u tradiční terapie se pohybuje v rozmezí od 70% ve skupině s nízkým rizikem a 20% u skupiny s vysokým rizikem.

Nedávné studie genové exprese lymfomových buněk dovoleno označte možnosti difuzní lymfom B-buněk s různou biologickou aktivitu, která výrazně zlepšila hodnocení prognózu. Prognóza lymfomu z B-lymfocytů folikulární zárodečných center příznivější než v případě lymfomu, aktivovaných B-lymfocytů