Plicní embolie (PE): příznaky, léčba, tísňová péče, diagnóza, příčiny, příznaky

Roční počet případů plicní embolie (PE) 60-70 100 000, z nichž polovina se vyskytuje v nemocničním prostředí. Procento celkové úmrtnosti v nemocnici - od 6 do 15%. Nejčastější příčinou žilní tromboembolie (VTE), ale na rozdíl trombus okluze nádoby může být způsoben vzduchem, tuku embolie, plodové vodě a fragmenty nádoru.

Diagnóza „plicní embolie“ by měl být na základě fyzikálního vyšetření, a výsledky zobrazovacích technik.

Příčiny plicní embolie

Rozvojem plicní embolie vede:

• hluboká žilní trombóza dolních končetin, zejména kyčelní-stehenní (chirurgický zákrok v dutině břišní a dolní končetiny, srdeční selhání, dlouhodobá imobilizace, užívání antikoncepčních pilulek, těhotenství a porodu, obezity);
• onemocnění kardiovaskulárního systému (a mitrální stenóza, fibrilace síní, infekční endokarditida, kardiomyopatie);
• zobecněná septický proces;
• maligní nádory;
• primární hyperkoagulovatelné stavy (antitrombin III nedostatek, proteinu C a S, selhání fibrinolýza, abnormality krevních destiček, antifosfolipidový syndrom a další onemocnění);
• onemocnění krevního systému (polycythemia vera, chronickou leukémií).

Nejčastěji se komplikuje průběh hluboké žilní trombózy (ve většině případů nižší namísto horních končetin).

jiné příčiny

• Zřídka se vyskytuje na pozadí trombózy v pravé komoře (po MI).
• Septik embolie (například trikuspidální chlopeň endokarditida).
• Tuk embolie.
• Plyn embolie (žilní katétr, potápění).
• Plodová voda.
• Paraziti.
• Nádorové buňky.
• Cizí tělesa (např., Žilní katétr).

Symptomy a příznaky plicní embolie

• Většina pacientů s plicní embolií není schopen dýchat sami (80%) a / nebo se zvětšuje rychlost dýchání (dechová frekvence > 20 dechů / minutu, 60%).
• Může se objevit bolest na hrudi (50%), kašel, hemoptýza a synkopu.
• Obvykle existuje tachykardie a horečka.
• Může se jednat o příznaky a známky zhoubného bujení.
• Může vyvinout masivní plicní embolii s příznaky a známky progresivní plicní hypertenze a pravostranné srdeční selhání.
• Může dojít k otoku krční žíly, zaměření druhého tónu do plicní tepny, trikuspidální regurgitace, hypotenzi, cval, pleurální třecí šelest, periferní edém a cyanózu.

Na základě některé z klinických údajů může naznačovat výskyt PE.

Základem pro předpoklady jsou následující:

1. náhlé objevení příznaků, jako je bolest na hrudi, dušnost nebo dušnosti, kašel, tachykardie, pokles krevního tlaku, úzkosti, cyanóza, jugulární venózní distenze;
2. přítomnost rizikových faktorů: městnavé srdeční selhání, cévní onemocnění, dlouhodobá imobilizace, obezita, úrazy dolních končetin, pánve, těhotenství a porod, rakovina, stáří, předchozí embolie, atd.;
3. diferenciální diagnostiku (infarkt myokardu, perikarditida, srdeční astma, zápal plic, zánět pohrudnice, pneumotorax, bronchiální astma).

Klinické projevy plicní embolie způsobené:

Video: Stroke. Příčiny tohoto onemocnění

• narušení průtoku krve v plicním oběhu (tachykardie, hypotenze, koronární oběh zhoršení);
• Rozvoj akutní plicní hypertenze;
• bronchospasmus (rozptýlené světlo na suchý šelesty);
• akutní respirační selhání (dušnost výhodou inspirační typ).

Choroba začíná náhle, často s dušnost (orthopnea tak obvykle není). Stručný ztráta vědomí, a hypotenze pozorovány pouze při masivní plicní embolie. Často je bolest na hrudi, pocit strachu, kašel, pocení. V případě plicní infarkt bolesti na hrudi se stane „pleurální“ charakter (zhoršil hluboké dýchání, kašel, pohyb těla), vyznačující se tím, hemoptysis. Když menší plicní embolie prohlásil hemodynamický obvykle se tak nestane, krevní tlak je normální.

• Klasické projevy plicní embolie zahrnují akutní nástup, pleuritická charakter bolest, dušnost a vykašlávání krve.
• Někdy jsou posturální závratě a mdloby.
• Masivní plicní embolie může nastat srdeční selhání (často s elektromechanickou disociací) a šoku. Atypické projevy mohou být ve formě nejasnou dušností nebo hypotenze, stejně jako jediný synkopa. Je třeba předpokládat, plicní embolie u všech pacientů s dušností s rizikovými faktory pro vznik hluboké žilní trombózy nebo DVT potvrzena. Opakovaná plicní embolii může dojít při chronické plicní hypertenze a progresivní pravostranné srdeční selhání.
• Na vyšetření, pacient může být detekována pouze tachykardie a tachypnoe. Identifikovat posturální hypotenze (s otoky krčních žil).
• Pozornost by měla být věnována příznaky zvýšeného tlaku v pravém srdci (zvýšení tlaku v krční žíly s výrazným -wave, trikuspidapnaya selhání paresternalnaya hromadného výskytu III tóny na pravé komory silným tónem plicní uzavření ventilu se rozštěpení druhého tónu, regurgitace ventil do plicní tepny ).
• Pokud cyanosis by měl převzít tromboembolické nemoci hlavní větve plicnice.
• Určit přítomnost hluku tření pohrudnice nebo pleurální výpotek.
• Zkontrolujte, zda dolní končetiny na přítomnost vyjádřené tromboflebitidy.
• Možné mírné horečka (vyšší než 37,5 ° C), která může být také údaj o současném COPD.

Diagnóza plicní embolie

Tyto fyzikální, X-ray a EKG studie jsou důležité zejména pro eliminaci těchto onemocnění, ale nejsou vyžadovány pro diagnózu plicní embolie. Jsou brány v úvahu pouze k potvrzení diagnózy (např EKG známky akutní plicní srdce nebo plic ohniskové rozložení osvětlení na rentgenu), ale nikoliv k jejímu odstranění.

Klíčové diagnostická kritéria

1. Náhlá dušnost bez zjevného důvodu.
2. Rané příznaky plicní embolie: dušnost, bolesti na hrudi, kašel, úzkost, hemoptýzou, tachykardie, hypotenze, dušnost v plicích, horečka, pohrudniční rub.
3. Symptomy plicního infarktu (bolest, pleurální tření, hemoptýzou, horečky v důsledku vývoje peri infarktech zápal plic).
4. Přítomnost rizikových faktorů v historii.

V souvislosti s nespecifickými příznaky plicní embolie s názvem „velký maskirovschitsey“. Proto je obzvláště důležité v diagnózu řízení rizik.

Diagnóza je potvrzena klinickým vyšetřením. Významné jsou potřebné metody radiografie (patologické změny zjištěné u 40% pacientů), spirální výpočetní tomografie plicní vaskulární zakalení (100%), EKG (90% změna).

Mezi další instrumentálních diagnostických metod používaných ventilace-perfuze stintigrafiyu s Tc99m (dva nebo více defekt nevhodné segmentové perfuze potvrzení diagnózy), multidetektorového výpočetní tomografie s vysokým rozlišením pro vizualizaci plicních cév (senzitivita 83%, specificita 96%), EhoKT pro posouzení velikosti pravé komory a trikuspidální regurgitace (citlivost 60-70%, negativní výsledek nelze vyloučit, plicní embolie), plicní angiografie (není " zlatý standard „v diagnostice). Pro stanovení zdrojem plicního tromboembolismu působit ultrazvuk dolních končetin s poruchou komprese.

Laboratorní metody zkoumané krevní plyny (normální PO₂ činí diagnózu pravděpodobné, plicní embolie) a obsahem D-dimeru v plazmě (500 ng / ml potvrzenou diagnózou).

Specifické výzkumné metody

d-dimer:

• vysoce citlivá, ale non-specifickou metodu zkoumání.
• To má hodnotu, pokud jde o odstranění z PE u pacientů s nízkou nebo střední pravděpodobností.
• Přesnost výsledků je nižší u starších pacientů v průběhu těhotenství, traumatu, po operaci v nádoru a zánětlivých procesů.

Větrání-perfuzní plicní scintigrafie:

Lung perfuzní scintigrafie (intravenózní albumin označeny ⁹⁹technecium), by měla být provedena u všech podezření na plicní embolii. Při provádění ventilační scintigrafie (inhalace ¹³³Xe) zvyšuje specificitu studie vzhledem k možnosti stanovení poměru ventilace a perfuze plic. V přítomnosti předchozího PE plicní patologie interpretaci výsledků obtížné.

• Normální hladiny Perfuzní scintigrafie vyloučit tromboembolické nemoci hlavní větve plicnice.
• Patologické změny scintigrafie jsou popsány jako nízkou, střední a vysokou mírou pravděpodobnosti:

1. Vysoká pravděpodobnost - scintigrafie dat s vysokým stupněm pravděpodobnosti ukazují Pate, pravděpodobnost falešně pozitivních výsledků je velmi nízká.
2. Nízká míra pravděpodobnosti ve spojení s omezenými klinickými projevy znamená, že by mělo být pátrání po příčině příznaků připomínajících PE.
3. V případě, že klinický obraz je velmi podobný plicní embolii a scintigrafie údaje mají nízkou nebo střední pravděpodobnost vyžadují alternativní zkušební metody.

Výzkum zaměřený na zjištění příčiny tromboembolické nemoci

• Ultrasonografie dolních končetin.
• Ultrazvukové vyšetření břicha.
• CT.
• Screening vrozených vad v koagulačních faktorů vedoucích k hyperkoagulačního stavu.
• Autoimunitní screening (antikardiolipinové protilátky antinukleární protilátky).

Počítačová tomografie angiografie plicních tepen:

• Doporučuje se jako počáteční diagnostické metody u pacientů s plicní embolie malých větviček.
• Umožňuje přímou vizualizaci embolie a diagnostikovat onemocnění parenchymu plic, klinické projevy, které mohou připomínat plicní embolie.
• Pokud jde o vlastní kapitál plicní tepny citlivost a specificita studií vysoké (více než 90%) a nižší pro segmentové subsegmentární a plicních tepen.
• Pacienti s pozitivními výsledky této studie není nutné provést další studie k potvrzení diagnózy.
• U pacientů s negativními výsledky při vysoké nebo středně pravděpodobnosti PE, je nutné provést další studie.

Ultrazvukové vyšetření dolních končetin:

• Dostatečně spolehlivá metoda. Téměř polovina pacientů s plicní embolií trombózou dolních končetin DVT není potvrzeno, tak negativní výsledky nevylučují PE.
• Vhodný způsob diagnózy druhé řady v kombinaci s CT angiografie plicních tepen a ventilace-perfuzní scintigrafie.
• Studie prokázaly, výsledek PE užitek z antikoagulační selhání terapie pro negativní údaje CT angiografie ultrasonografie plicní tepny a dolních končetin, a nízký až střední pravděpodobnosti PE.

Angiografie plicních cév:

• "Zlatý standard".
• Určen pro pacienty, kteří mají stanovení diagnózy PE lze instalovat pomocí neinvazivních technik. Určete náhlé zmizení nebo zjevné cévy defektu náplně.
• Invazivní metoda pro studium riziko úmrtí 0,5%.
• Pokud existuje jasná plnicí vada může být provedena rekanalizaci trombu sumační katétru nebo pružný vodič přímo do trombu.
• Po angiografie může být použit pro trombolýzy katétr přímo na místě uzávěru plicní tepny.
• Kontrast může způsobit systémovou vasodilataci a kolaps U pacientů s arteriální hypotenze.

Magnetická rezonance angiografie plicních tepen:

• V předběžných studiích, je dopad této studie je srovnatelná s plicní vaskulární angiografie.
• To vám umožní současně hodnotit komorové funkce.

výhled

Prognóza pro pacienty s PE značně liší a do jisté míry závisí na stavu způsobující embolii. Obvykle vyznačující se špatnou prognózou pro tromboembolie hlavních větví (velké krevní sraženiny). Nepříznivé prognostické faktory zahrnují:

1. hypotenze;
2. hypoxie;
3. elektrokardiografické změny.

Praktická poznámka

Průměrný obsah d-dimeru s 95% přesností vyvrací diagnózu plicní embolie, přičemž d-dimerů zvýšený obsah pozorovaný u mnoha jiných chorob.

Tísňová péče a léčba plicní embolie

Vyžadují hospitalizaci na jednotce intenzivní péče. V zájmu obnovení průtoku krve v plicní tepně a zabránění potenciálně smrtelné časné recidivy plicní embolie je přiřazen k antikoagulační: heparin. LMWH subkutánně. Antikoagulační s hepariny provádí po dobu nejméně 5 dnů a potom se pacient se přenáší na perorální antikoagulancia po dobu alespoň 3 měsíců (když je odstraněn rizikový faktor) a alespoň 6 měsíců, nebo pro život zatímco pokračuje pravděpodobnost opakovaného výskytu plicního tromboembolismu.

Aby bylo trombolýzy po dobu 48 hodin otnachala onemocnění, a přetrvávání příznaků - v skroki na 6-14 dnů, rekombinantní aktivátor tkáňového plasminogenu (alteplázou, tenekteplasa) nebo streptokináza (hemodynamické výhody ve srovnání s heparinem trombolýzu pozorován pouze v prvních několika dnů). Podle svědectví může provést chirurgický embolektomii nebo perkutánní katétru embolektomii a fragmentaci trombu, jakož i montáž žilní filtrů.

Pokud je hypotenze, nízký srdeční index a plicní hypertenze jsou uvedeny dopaminu a (nebo) dobutamin. Plicní vazodilataci a zvýšení kontraktility pravé komory se používají levosimedan když bronchospazmus - aminofylinem. Atropin také pomáhá snižovat tlak v plicní tepně. Pro prevenci a léčbu infarktu-pneumonie předepsat širokospektrální antibiotika (aminopeniciliny, cefalosporiny, makrolidy).

Plicní embolie: Léčba

Stabilizace stavu pacienta

• Dokud není vyloučeno, diagnózu plicní embolie, pacient by měl být podezření na onemocnění léčit podle zásad terapie PE.
• Zkontrolujte, zda srdeční frekvence, puls, krevní tlak, černé díry každých 15 minut s konstantním monitorování pulzní oxymetrie a srdeční činnosti. Ujistěte se, že máte veškeré potřebné vybavení pro mechanickou ventilaci.
• Poskytují žilního přístupu a začít intravenózní infúze (kristaploidnye nebo koloidních roztoků).
• Poskytují nejvyšší možnou koncentraci vdechovaného kyslíku přes masku k nápravě hypoxii. Ventilátor zobrazuje vzhled respiračního únavu svalstva pacienta (pozor výskytu zhroucení, když se podává sedaci před intubaci průdušnice).
• Přiřazení LMWH nebo UFH u všech pacientů s vysokým a středním rizikem plicní embolie před potvrzení diagnózy. Metaanapiz multicentrické studie ukázaly výhody LMWH nad UFH ve vztahu k úmrtnosti a krvácení frekvenci. Pokud jde o dávky heparinu by mělo být, aby protokol byl přijat v určitém nemocnici.
• Když hemodynamická nestabilita (hypotenze, příznaky selhání pravé komory) nebo srdeční zlepšení dosaženo trombolýzu rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu nebo streptokinázy [ve stejné dávce, jako při léčbě akutního infarktu myokardu s růstem segmentu ST].

anestézie

• NSAID mohou být účinné.
• Narkotická analgetika by měla být podávána s opatrností. vazodilatace jimi způsobené může zesílit nebo zhoršit hypotenze. 1-2 mg podáván pomalu diamorfin. Pokud hypotenze intravenózně účinně provádí koloidní infúzní roztoky.
• Vyhnout se intramuskulární injekce (nebezpečný při antikoagulační a trombolytické terapie).

antikoagulační

• Po potvrzení diagnózy pacienta by měl být přiřazen warfarin. Musí být podávána současně s LMWH (UFH) po dobu několika dní, dokud MHO dosáhne terapeutické hladiny. Ve většině případů je cílová hodnota MHO je 2-3.
• Standardní délka antikoagulační terapie je:

1. 4-6 týdny v přítomnosti přechodných rizikových faktorů;
2. 3 měsíce v případě nového vzniku idiopatické;
3. nejméně 6 měsíců v ostatních případech;
4. při opakované případy nebo přítomnosti faktorů predisponujících k tromboembolismu života může vyžadovat použití antikoagulanty.

srdeční zástava

• Masivní plicní embolie se může objevit srdeční zástavu na pozadí elektromechanické oddělení. Je třeba vyloučit jiné příčiny elektromechanické oddělení.
• Vedení stlačování hrudníku by mohlo vést k rozdělení trombu a podporováním ve více distální větve plicní tepny, které do určité míry přispívá k obnově srdeční aktivity.
• S vysokou pravděpodobností nepřítomnosti PE a absolutní kontraindikace trombolýzy podáván rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu [ve stejné dávce jako v AMI s elevací úseku ST, maximálně 50 mg, následované na heparin hodnotou].
• Při obnově srdeční výdej rozhodnout o angiografie plicních cév nebo plicní arteriální katetrizace s ohledem na mechanické destrukci trombu.

hypotenze

• Ostro zvýšení vznikly v plicní vaskulární rezistence vede k pravé komory dilatace a tlaku ho přetížení, takže je obtížné naplnit levou komoru a vede k narušení jeho funkce. Takoví pacienti potřebují vytvořit větší tlak naplnění pravého srdce, ale jejich stav může zhoršit kvůli přetížení tekutin.
• Když jsou podávány hypotenze roztok koloidní infuze (500 ml gidroksietilkrahmapa).
• Pokud hypotenze přetrvává, může vyžadovat invazivní sledování a inotropní terapii. V takových případech je tlak v krční žíly - špatný ukazatel plnicího tlaku pravého srdce. Mezi nejvýhodnější inotropní léku adrenalin.
• Můžete použít stehenní-stehenní mimotělním oběhu udržovat oběh trombolýzu nebo chirurgickou embolektomii.
• plicní vaskulární angiografie u pacientů s hypotenzí nebezpečné jako rentgenkontrastní látky může způsobit dilataci velkých cév a zhroucení oběhu.

embolektomie

• Když kontraindikace trombolytická terapie a během šoku vyžaduje inotropní účelu terapie, je možné v případě, embolektomie dostačující pro manipulaci experimentu.
• Embolektomie lze provést perkutánní přístup ve specializovaném operačním sále nebo v průběhu chirurgického zákroku na pozadí umělé oběhu.
• Perkutánní intervence může být kombinována s periferní nebo centrální trombolýzy.
• To by mělo být co nejdříve konzultovat s odborníkem. Účinnost léčby je vyšší, pokud její realizace byla zahájena před rozvojem kardiogenního šoku. Před provedením torakotomie je žádoucí získat úrovně radiologického potvrzení a rozsah plicní tromboembolické uzávěru cévy.
• Úmrtnost je 25-30%.

Cava Filter

• Stanoví vzácné, jak malý vliv na zlepšení časné a pozdní úmrtností.
• Filtry namontovány perkutánní přístup, pokud je to možné, pacienti by měli pokračovat v užívání antikoagulační k zabránění další tvorby trombů.
• Většina filtrů instalované v infrarenal části dolní duté žíly (filtry, jako je „ptačí hnízdo“), ale může být instalován v nadledvin část (Greenfield filtr).

Indikace pro instalaci kavafiltra zahrnují:

1. Neúčinnost antikoagulační terapie, i přes použití vhodných dávek léků;
2. profylaxe u pacientů s vysokým rizikem: například progresivní žilní trombóza, závažná plicní hypertenze.