Klinické vedení kamenů ve společném žlučovodu

Dva faktory omezují chirurgickou léčbu choledochu kamenů v současné době. První z nich - vysoká účinnost způsobu endoskopické retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP) s sfinkterotomii, které mají zkušenosti lékaře, je 95%. Za druhé - to je vysoký stupeň technické dovednosti potřebné k odstranění kamenů v choledochu. Tyto okolnosti jsou důvodem, že mnozí chirurgové raději provedli pooperační ERCP spíše než laparoskopické choledochotomy.

Velmi často pacienti se zvýšenými hladinami jaterních enzymů se provádí předoperační ERCP. Ale nicméně v následném endoskopické operaci, pouze jedna třetina pacientů se objeví kamenů v choledochu. Sám diagnostický postup vyznačuje významnou morbiditou (10%) a úmrtnost (asi 1%). Existují dva záporné vlastnosti ERCP - náklady a dlouhá doba hojení Oddiho svěrače, který je obvykle řez extrahovat kámen. Jedna třetina pacientů ERCP nákladovým faktorem vyvažování faktor trvání choledochotomy operace a vlastní nemocnost jí, že péče o zvláště u starších pacientů. U mladších pacientů větší význam je nebezpečí tvorby Oddiho svěrače stenózy po pitvě.

Na druhé straně, jen v 2/3 pacientů s kameny společného žlučovodu označen zvýšení jaterních enzymů a / nebo rozšíření celkového průtoku. Ve zbývající třetině, takže je potřeba odstranit obyčejný žlučovod kameny, a to buď v průběhu nebo po operaci.

Při rozhodování o tom, zda se má provést preventivní předoperační ERCP, nebo počkat na provoz a provádět intraoperative cholangiografie, je třeba brát v úvahu skutečnost, že většina z choledochu kameny jsou malé a mohou jít spontánně. Tato skutečnost je potvrzena historií klinických dat a vysokou pravděpodobnost, že u většiny pacientů se zvýšenými jaterními enzymy, a negativní výsledky ERCP došlo spontánně (o) odrazový můstek. Existují případy, kdy holangiograficheski jednou zjistil kámen v žlučovodu, a události byly negativní.

Měl bych dodat, že existuje možnost migrace přes cystický kanál další kámen před provedením holetsistoektomii. V tomto případě, před ERCP s sfinkterotomii usnadnit průchod nového kamene, ale pacient také nebude nic ztratit, pokud ERCP se provádí po operaci. Na druhou stranu, ve zdravotnických zařízeních, kde je rozsáhlé zkušenosti v laparoskopické chirurgii, průměrné procento (5%) se nepodařilo předoperační ERCP může být nižší. Když cholangiogram odhalila kámen značné velikosti, je třeba učinit volbu mezi intra a pooperačního způsobu zásahu.

V době, můžete odstranit operace kamennou několika způsoby (obr. 1). Nejčastěji-zkušení laparoskopisty chirurgové pouze dva z nich - laparoskopickou revizi společného žlučovodu a expanze cystický kanál s následnou extrakcí pomocí společného potrubí kamene. taktika lékař určí podle velikosti kamene. Kameny menší než 4 mm nemohou být odstraněny na základě jejich spontánní krokování. Kameny velikosti 4 až 8 mm, mohou být odstraněny laparoskopicky přes cystický kanál nebo ERCP. Kameny od 8 do 14 mm, může být odstraněna buď ERCP, nebo prostřednictvím společného cystické potrubí. Kámen více než 14 mm může být získán pouze prostřednictvím společného žlučovodu, protože je příliš velký pro variantu ERHP- litotrypsie s následnou evakuací fragmentů podle kteréhokoliv z výše uvedených metod.

Revize společného žlučovodu by mělo být zásadní čtení. Audit doporučuje při rozšiřování potrubí a ukazuje na přítomnost velkého kamene (10 mm), několik kamenů nebo okluzí lumen potrubí kameny. Operace není vhodný pro průtok v malém měřítku, jak to významně zvyšuje riziko následné stenózy. Choledochotomy nutné provést optickou trubici o průměru 8 mm a určitých rozměrů potrubí lumenu za svobodu manipulace. Manipulace jako celek se podobá otevřené auditu, ale aniž by upevňovací švy. Žlučových cest členitý nad dvanáctníku 12, hraniční hodnota by měla být rovna největší kámen. Zavedení sondy transpuzyrnoe odvodnění ve tvaru písmene T a sešití stěny potrubí - všechny tyto akce vyžaduje kvalifikované laparoskopické dovednosti.

V poslední době se pozornost odborníků zaměřila na způsobu extrakce kamenů velikosti 4-8mm přes cystický kanál. Nejširší část cystické kanálu, v blízkosti soutoku společného kanálu je díra. S nafukovací balónek vyroben opatrně pomalu rozšíření lumen cystické potrubí o průměru, který je jen o málo menší než vnitřní průměr společného kanálu (obvykle může být rozšířena až 7 mm), ale musí být roven největšímu průměru kamene.

Ve většině případů (80 - 90%), expanze nastává úspěšně, i když na riziko poškození křižovatky cystické kanálu se společným kanálem, stejně jako nejběžnější kanálu. Nebo ureterální balónek dilatátor zaveden do cystické kanálu přes vodič a v průběhu řízení expanzní pro vedení je monitorován. Pak zadaná tenkou, flexibilní holedohoskop přes který zachytil a extrahuje nejbližší kámen. V případě několika kameny, manipulace se opakuje. Dostupné údaje potvrzují vysokou účinnost této metody. Během celé operace musí být provedeny trvalé velkým množstvím prádla s teplou vodou. Máte-li odstranit kámen by tato metoda selže, pokračujte laparoskopické choledochotomy.

Základem bezpečné laparoskopické operaci na žlučových cest je solidní znalost normální anatomie a jeho možnosti. Každá operace na žlučových cest by mělo být provedeno s vědomou pocitu odpovědnosti a opatrnosti. Je třeba si uvědomit, závažnost možných důsledků v případě chyb. Každý lékař musí poctivě realizovat jejich potenciál a že jim nesmí překročit. Pochybnosti, že je nutné vyjasnit výkon cholangiografie. Nemělo by být pochyb o tom, nebo zaváhání, pokud je to nutné, vyberte jiný, byť spíše konzervativní, ale bezpečný způsob léčby.

Wind HG.
Applied Laparoskopická anatomie: břicha a pánve

Sdílet na sociálních sítích: