Chirurgická léčba akutní cholecystitis

Anestézie.
Při operacích na akutní zánět žlučníku a jejích komplikací s použitím vícesložkové endotracheální anestezii. Celková anestezie se myorelaxancií zkracuje dobu trvání operace, umožňuje zásah v extrahepatálních žlučových cest, to se odkazuje na faktory, které brání peroperačních komplikací. Lokální anestezie se aplikuje pouze tehdy, když cholecystostomy provoz.

Hlavní nekomplikované akutní cholecystitida izolované provoz cholecystektomie a cholecystostomy. Při souběžném lézí extrahepatic žlučových cest (kameny, ostré kritiky) cholecystektomií spolu s rušením na společném vedení a žluč papilární.

cholecystektomie - radikální operace, propagaci úplné zotavení. Její provoz otevřené metody za použití obvyklých postupů buď minilaparotomnogo přístup nebo prostřednictvím videolaparoscopic umění. Způsob výběru odstranění žlučníku, závisí na stavu pacienta, trvání nemoci, výskytu a závažnosti zánětu v peritoneální dutině.

v kroku cholecystectomy otevřená cesta poloha pacienta na standardu operačního stolu - na zadní straně, s vyvýšeným válečkem a spodní hranou, která se nachází na úrovni xiphoid procesu. Otevřené cholecystektomie provedena z širokého laparotomie řezem v pravém horním kvadrantu (o Kocher, Fedorov) nebo transrektální verhnesredinnogo řezem. Optimální řez v pravém horním kvadrantu, poskytuje přístup k žlučníku, extrahepatálních zholchnym potrubí a dvanáctníku. Nicméně, oni často dávají rány komplikací a více traumatizující. Když tito přístup prodlužovalo dobu pooperační rehabilitace a postižení. Verhnesredinny laparotomie řez se dává přednost v případech neznámého diagnostiky a častou komplikací cholecystitida peritonitidy.

V destruktivní cholecystitis ve většině případů žlučníku jsou připájeny žaludku a větší omentum, někdy příčného tračníku. Když volný zánětlivý infiltrát tyto orgány mohou být rozděleny tupým, holé žlučníku na celé své délce tak, aby pechonochno- vaz, což je vzhledem k zánětlivé infiltraci a zahuštěný obtížné hepaticocholedochus a hepatické arterie viz. Poté se propíchnutý žlučník ve spodní oblasti a evakuován od it exsudátu.

Odstranění žlučníku se provádí buď z hrdla nebo zdola. Cholecystektomie z děložního čípku To má jasné výhody: (obr. 44-3) nejprve izolované cystická potrubí a cystickou tepnu, a jejich příčný obvaz.



Obr. 44-3. Cholecystektomie od krku: a - označeného cystická potrubí a arteriya- b - cystická potrubí a arterie se kříží a v perevyazany- - žlučníku izolovaných z jater postele.
Disociace žlučníku s zholchnym kanálem zabraňuje možnému migraci hornin do potrubí, a předběžné arterie ligace poskytuje nekrvavou výběr žlučníku z jater lože. Přistoupit k této fázi provozu, v krku oblasti močového měchýře uložena Luer svorku a vytáhnout směrem nahoru. Po tom, nůžky nařezat peritoneum na krku žlučníku oblasti a matný posunutím do jaterního-duodenální vazu. Tato metoda umožňuje vybrat cystické kanálu až k ústí do společného žlučovodu a cystickou tepnu a pak ujistěte se, že všechny tři prvky tvoří trojúhelník anatomická Calo jazyce jejich podvázání. Pro ligační pařezu cystické arterie nevstřebatelným závit (hedvábí, nylon a další.) - spolehlivé těsnosti pahýlu cystické kanálu, jehož délka by měla být větší než 1 cm, je dosaženo ligací dvojitého (vstřebatelného vlákna), s jednou vpichování. Po dokončení této operace krok, přistoupit k izolaci žlučníku z jater antegrádní postele nebo retrográdní dráze, kde bude electrocoagulator použit ke koagulaci cév. Díky dobré hemostatické šití bublinkové lože je zapotřebí v játrech.

K Cholecystektomie ode dna uchýlili v případě stanovení hustý zánětlivý infiltrát v krčku žlučníku a dvanáctníku pechonochno- svazků komplikuje určení důležitých prvků této anatomické oblasti. Izolace žlučníku ze dna umožňuje přejít na umístění cystické kanálu a tepny a topografické anatomické vztahu k prvkům jaterní vazu (Obr. 44-4).

Obr. 44-4. Cholecystektomie ze dna: subserous alokace žlučník.

Ve zvláště obtížných situacích po otevření v žlučníku postelí a odvádění obsahu hnisavé chirurga lze zavést do dutiny močového měchýře a prstu na něm provádět tělesné mobilizace.

Odstranění žlučníku z mini přístupu Pro je akutní zánět žlučníku provádí v těch případech, kdy to není vytvořit hustý zánětlivý infiltrát ve podpechonochnom prostoru, obvykle s dobou trvání nemoci ne více než 72 h. Pokud infiltrace není možné identifikovat anatomickému vztahů prvků jaterní vaz, účelného přechodu na široký laparotomie. Z použití mini-přístup by se měly zdržet u komplikovaných forem akutní zánět žlučníku: Prevalence zánět pobřišnice, obstrukcí a hnisavou cholangitis, kdy je požadováno, aby dostatečně široký laparotomie intervenční žlučovody a kompletní rekonstrukce břišní dutiny. Tato metoda by měla být preferována cholecystektomie v období nemoci ne více než 48-72 hodin.

Videolaparoscopic cholecystektomie.
Endoskop odstranění žlučníku u akutního zánětu by měl být použit, když je doba trvání onemocnění 48-72 h. Když je doba trvání onemocnění větší laparoskopické chirurgie je často nepraktické vzhledem k vývoji hustého zánětlivého infiltrátu v paravesical zóně. Obtíže orientace, pokud jde o zánětlivého infiltrátu nejen oddálit operaci, ale také zvyšují riziko poranění životně důležitých orgánů (průsečík společného žlučovodu a jaterní tepny, zranění koagulace žlučových cest, dvanáctníku a dalších.).

kontraindikace na laparoskopické cholecystektomie je třeba považovat akutní zánět žlučníku komplikovaný průběh a vyjádřil poruch kardiovaskulárního a dýchacího systému, stupně obezity IV pozdějších stádiích těhotenství.
relativní kontraindikace - žluč stěny močového měchýře zahušťování do 8 mm nebo více. Když se silnou stěnou, je nemožné, aby svorku na spodní žlučníku, jater zvýšit v lebeční směru a vytvořit přístup k jaterním-dvanáctníku vazu a krku žlučníku. Po detekci hustého zánětlivého infiltrátu v krčku žlučníku a brány jater, vytváří vysoké riziko poškození okolní anatomické struktury, stejně jako v případě způsobu umělé komplikací (krvácení z cystickou tepny, perforace dutého tělesa, atd.), Nutné zastavit endoskopickou manipulaci a jít (konverze ) na tradiční otevřené cholecystektomii. konverze frekvence v ostrém cholecystitis dosáhne 20%. Pro snížení počtu konverze a snížit riziko pooperačního iatrogenní poškození umožňují stanovení přesné načasování onemocnění, správné vyhodnocení ultrazvukového tloušťky stěny žlučníku a rozsahu zánětlivých infiltrací v podpechonochnom prostoru.

Úspěch laparoskopické chirurgii do značné míry závisí na adekvátní anestetikum zajišťuje dobrou svalovou relaxaci, správné úrovně analgezie, nedostatek aktivního pohybu bránice a střevní motility. Podcenění těchto podmínek je obtížné kontrolovat, ve vizuální oblasti chirurgie a může způsobit vážné iatrogenní poškození dutiny břišní.

Zánětlivé změny žlučníku a jater vazu vyžadují použití specifických zásad a specifických technik. Po zjištění volné infiltrace by měla být rozdělena jeho tupý pomocí manipulačních terminály a speciální endoskopické vatový tampón. Intenzita stěny žlučníku a jeho tuhost neumožňuje používat svěrku pro zablokování dno a bez manipulace zanícené orgán. Chcete-li tyto manipulace se staly možné, je nutné držet v dolní části defektu žlučníku a odsajte obsah.

Zachytit husté zanícenou stěnou močového měchýře je vhodné aplikovat si pevný svorky, které čelisti mají zuby. v krčku žlučníku disekci tkáně, aby se izoloval cystické arterie a cystická potrubí by mělo být provedeno tupým použití disektor. Pitva pobřišnice pracují výhradně na krku žlučníku a postupně převedena na disekci cystický kanál tkání. Krční disekce prvky žlučníku by měl začít s boční stranou cystické kanálu do oblasti výskytu.

Po oddělení cystické kanálu na maximum v průběhu převodu do disekce tkáně s mediální straně a vylučují cystické tepnu. Po potvrzení anatomické proporce trojúhelník Calo prvky začínají výstřižek z cystické potrubí jsou obvykle střední standardní spony, se zbytkem kanálu (pahýl) uložit dvě spony ve vzdálenosti 2-4 mm od sebe. Díky širokému využití cystický kanál, musí být velké svorky (10 až 15 mm). Cystická tepna klipiruyut také se doporučuje použít 2 klipy a na zbývající části. Extrakt ze zanícené žlučníku se provádí přes břišní přístupové epigastrický na. S velkým objemem něj kvůli zahustit stěny a velký kamenný resort instrumentální expanze nadbřišku rány. Vyjmutí žlučník z břišní dutiny se s výhodou provádí v nádobě, aby se zabránilo infekci břišní stěny tkáně. Laparoskopická operace je dokončen mycí podpechonochnogo prostoru a instalace odvodnění.

Laparoskopická cholecystektomie - méně traumatické a efektivní provoz, který je často obtížné provést v důsledku tvorby infiltrovat do podpechonochnom prostoru a plná s vývojem iatrogenní poškození dutiny břišní. V této souvislosti je třeba tuto operaci provádět pouze kvalifikovaný lékař se zkušenostmi otevřenou operací na žlučníku a žlučových cest, zvládnout plánovanou laparoskopickou cholecystektomii.

Cholecystostomy.
Vysoká účinnost cholecystostomy při zmírňování zánětu žlučníku podporuje široké využití této metody. Přes vývoj nových metod vytváření cholecystostomy založené na využití moderních technologií, výrazně snížila úmrtnost u tohoto onemocnění.

Přes paliativní chirurgie, by mělo být považováno za standardní chirurgická léčba u pacientů s příliš vysokým rizikem cholecystektomií v souvislosti s vážnými zdravotními potížemi. Patogenní zdůvodnění vhodnosti odstranění intravezikálního cholecystostomy jsou hypertenze a zasouvání z infikovaného žluči, což eliminuje postižené průtok krve ve stěně žlučníku, a tím brání progresi destruktivní změny v něm.

Cholecystostomy provedena perkutánní drenáž žlučníku pod ultrazvukovou kontrolou, laparoskopicky nebo otevřenou laparotomii. Ve všech případech, lokální anestezie se používá pro povinnou účast anesteziolog. Nejšetrnější způsob - proražení a následné drenáž žlučníku a provádí perkutánní pod ultrazvukovou transpechonochno. V dutině žlučníku drenážní set, který umožňuje uzavřít purulent žluč a aktivně provést sanaci. Při použití této metody vyžaduje přístup k akustickému žlučníku a jater tloušťky parenchymu v vpichu prostoru není menší než 20 mm. Upuštění od použití této metody v prevalenci peritonitidy, žlučníku a gangrény v případě naplnění celé své dutiny kameny ( „porcelán“ bublina).

Od prvního dne odvodnění žlučníku je denní mytí provádí jeho dutiny s antiseptické roztoky. Stihanija ukazatele zánětu žlučníku jsou selekce na drenážní žluči bez transparentní vločky fibrinového normalizaci tělesné teploty a hladiny leukocytů v krevních testů. Odstraněním mozků z dutiny močového měchýře se uchýlily k 10-11 minut denně, a až poté, co fistuloholetsistografii umožněno vyhodnocení průchodnosti cystický kanál a hepaticocholedochus. Transdermální holitsistostomii způsob provádí v ultrazvuku, může způsobit komplikace, jako je perforace žlučníku, krvácení z punkce kanálu jater odvodnění a ztrátě dutiny močového měchýře.

laparoskopická holitsistostomiyu Pracují pod kontrolou videa endoskopie po vizuálním posouzení povahy zánětlivého procesu v dutině břišní, a za předpokladu, bez adhezí k přilehlé dolní části orgánů žlučníku. Vzhledem k tomu, četné modifikace této metody (pro Prudkovu zavedení katetru balonu Pomerantseva-Foley a kol.) Se široce používanou metodou přímé punkce žlučníku katétr trokaru Ingram. Po odstranění stylet z katétru a obsah žlučníku nafouknutí balónku a vytáhněte spodní části močového měchýře do přední břišní stěny, v případě, že není možné, omezenou tvorbu holitsistostomy „nad“.

Jednou z výhod laparoskopických holitsistostomii považovány za možné provádět nové nastavení endoskopickou žlučník přes břišní stěnu tvořenou kanálu pro odstranění kamenů z dutiny různými způsoby drcení a následné extrakce, které by měly být považovány za účinné opatření prevence relapsu onemocnění. Nicméně, vzhledem k potřebě vytvořit pnevmoperetoneuma, což je velmi nežádoucí pro pacienty s vážnými zdravotními potížemi, s použitím laparoskopické metody holitsistostomii hledali vzácné.

open holitsistostomiyu se provádí v místním znecitlivění malého laparotomie řezem v pravém horním kvadrantu (Obr. 44-5).



Obr. 44-5. Otevřeno cholecystostomy: a - "close" - b - "pro".

Pro vytvoření pre spodní pole holitsistostomy žlučníku použita peněženka-řetězec suturu o průměru 1,0-1,5 cm a její stěna je propíchnuta skalpelem a obsah zfiltruje odsátím s kameny. Potom se dutina žlučník katétr balónek Pomerantseva-Foley, peněženka string šev je utažené a balónek nafouknutý. Na „kontaktní“ způsobu vytvoření spodní lem holitsistostomii žlučník na parietálních peritoneum, a není-li vytáhnout žlučníku břišní stěny k vytvoření stomie „nad“ a vede k ní vymezuje tampony. Při otevření holitsistostomii vytvořeny relativně široké hojení kanál, pomocí kterých mohou aktivně sanitaci žlučník s odstranění všech kamenů, obnovy průchodnosti zatímco jeho krk a cystické potrubí. Je na prevenci recidivy onemocnění velmi důležité. Tato metoda je vytvoření holitsistostomy traumatické kvůli naříznutí břišní stěny.

Při výběru metody holitsistostomii přednost by měla být dána k metodě transdermální Nome pod vlivem ultrazvuku jako nejšetrnější a méně traumatické, av případě nemožnosti jeho používání je vhodné se uchýlit k otevření holitsistostomii.

Je-li vnější drenáž žlučníku reliéf měchýř zánětu a jeho klinické příznaky dojít během 8-10 dnů. Další strategii léčby závisí na závažnosti pacienta a stupeň provozní a anasteziologicheskogo rizika. Když je extrémně vysoká, holitsistostomiya stane primárním a konečná úprava. A současně zlepšit celkový stav pacienta a snížit riziko chirurgie cholecystektomií provedena s použitím minimálně invazivních technologií. Ošetření dvoustupňové takových pacientů přispívá k významnému snížení úmrtnosti.

Vnější drenáž žlučových cest se provádí při komplikace onemocnění hnisavým cholangoitidy a vzdělávání v oblasti žlučových cest zholchnoy „tmel“. Vypouštění se provádí ve tvaru písmene T odtok Keru odpadních sifonu nebo od Wisniewski, jako poslední fázi choledochotomy (obrázek 44-6.): Holedoholitomii, transduodenalnym papilosfinkterotomii.



Obr. 44-6. Metody pro vnější drenáž společného žlučovodu: a - na Keru- používá - pro AV Wisniewski.

Tyto žlaby purulentní cholangitida používá pro odstranění infikovaných žluč směrem ven a nové nastavení žlučovod oddělí promytím antiseptické roztoky.

Odvodnění Wisniewski je často komplikována Dribble žlučové drenáže a spontánní ztrátou jeho toku, což vede k rozvoji žlučových zánět pobřišnice nebo abscesu podpechonochnogo. Spolehlivé a účinné flexibilní (silikon) odvodnění Kera, jednoduše nastavit žlučových cest a připevněte suturing holedohotomicheskogo díru do svislých čelistí. Odvodnění je odváděn ven skrz břišní stěnu, nebo prostřednictvím rány counteropening dále, kterým se do švu kůže. Přednostně by měly být takový způsob je odvodnění, tak dlouho, odvodnění může být ve žlučových cest, a tím dochází jen zřídka břišní komplikace.

Zánět žlučových cest v hnisavý cholangoitidy obvykle odezní po 9-11 dní po operaci. Důkazem toho je výběr na drenážní síti a transparentním žluči, žádný růst při mikroflóra á žluči a normální součástí průchodnost terminál společného žlučovodu, potvrzené pooperační fistulocholangiography.

Operace ve žlučníku a žlučových cest končí v prostoru instalace podpechonochnom regulace odvodňování (na Spasokukotsky SI). Odvodnění v břišní dutině je povinen na žlučové a krevní výrony bubliny unikající z postele. Při intenzivním krve a žlučových cest odvodnění dovolí čas vypršení platnosti diagnostikovat selhání podvázání pahýlu cystické potrubí nebo tepny. Silikonové odvodnění 6-8 mm v průměru a boční otvor na konci namontován v podpechonochnom prostoru u vchodu do obalového sáčku a vypouštěn ven skrz counteropening. Není-li vypouštění odvodnění se odstraní na třetí den. V případě intervence na žlučových cest k dokončení choledochotomy vnější nebo vnitřní kanalizace, odvodnění Spasokukotsky odstraněny 7-8 dny po operaci.

Tampony do břišní dutiny v ostrém cholecystitidou podávat pouze výjimečně. Tato potřeba vzniká v následků nemoci podpechonochnym abscesu nebo neschopnost dosáhnout spolehlivého hemostázu v posteli bubliny. Když absces tampony dotáhnout na 5. den a odstraní na 9 minut, pro stavění krvácení tampon se odstraní na 4-5th den po operaci.

Taktiky další reference

Po operaci pokračovat v intenzivní léčbě zaměřené na nápravu metabolických poruch a prevence pooperačních komplikací.

Základem terapeutických opatření je pooperační infuzní léčba, přičemž aplikovaná koloid a krystaloidů řešení, chlorid draselný, a aminokyseliny. Léčba objem infuze 2,0-2,5 litrů za den by měla být prováděna po dobu 3-4 dnů. Zahájeno na operačním stole podávání antimikrobiálních léků by mělo pokračovat i po chirurgickém zákroku za 5-7 dny, aby se zabránilo septické komplikace v ráně a břicha. Po řízení provozu nezbytné pro výkon drenážních Spasokukotsky a přísné účtování objem odnímatelný žlučových drenážní společného žlučovodu.

Je včasné ultrazvuku pro podezření z tváření abscesu či kolekce tekutiny v podpechonochnom prostor důležité. S významným nahromadění tekutiny se provádí perkutánního vpichu a evakuaci obsahu pod ultrazvukovou kontrolou.

U pacientů se středním a stáří se přijímání opatření pro zabránění flebotrombóza v dolní duté žíly a tromboembolické komplikace, což často vede k úmrtí: od prvního dne po operaci aktivovat pacient stráví gymnastiku, obvazy, elastické bandáže dolních končetin. Podle svědectví předepsat profylaktické dávky antikoagulancií, s výhodou nízkomolekulární hepariny. Se konala v pre- a pooperační řízení a adekvátní vícesložkové léčby hraje důležitou roli v příznivý výsledek operací v ostrém cholecystitis a jejích komplikací.

Drsné podmínky invalidity po nouzovém cholecystektomií - 2-3 týdny.

Predikce a prevence

Prognóza cholecystitida dostatečně příznivé úmrtnost nižší než 2%. To je nejvíce obyčejně spojené se stářím a těžkých průvodních onemocnění. V tomto ohledu je pro včasnou detekci a léčení žlučových kamenů onemocnění důležité - hlavní příčinu nekrózy.

Před naším letopočtem Savelyev, MI Filimonov