Lymfotropní technologie v léčbě otoků končetin

Video: Masážní Aviafit stop (Aviafit)

Počet pacientů, kteří trpí lymfedémem dolních končetin, velký a nemá tendenci klesat. Podle WHO je 10% světové populace trpí lymfedémem dolních končetin. Tito pacienti tvoří kategorie takzvaných „těžkých pacientů“, kteří potřebují být léčeni po dlouhou dobu a často neúspěšné.

Široký arzenál metod léčby často vede ke stabilnímu pozitivní efekt. Nedostatek specializovaných center na pomoc těmto pacientům často vede k tomu, že se obecně přestanou, aby vyhledali lékařskou péči.

Nekontrolované otok zvýšení postupně vede k dysfunkci a pacientově končetině postižení dále někdy možné maligní transformace limfedematoznoy tkáně.

Lymfotropní technologie v léčbě otoků končetin

Patogeneze.

V tradiční pohled patogeneze lymfedému zužuje na toto: lymphodynamics Porušení v dolních končetinách vrozenou nebo získanou povahy vede ke ztrátě normální přepravní kapacity lymfatických cév.

V tomto ohledu je akumulace v intersticiální tkáni kyselých a neutrálních mukopolysacharidů patologické paraprotein, což způsobí tvorbu lymfy rušení, intersticiální přetečení látka bílkovin tkání. To vede k narušení metabolismu proteinu a vody, dystrofické změny a proliferace pojivové tkáně a poté hyalinóza a sklerózu.

Na konci procesu vývoje výrazné fibróza kůže, podkoží, fascie. Stagnující lymfy a přidružené poruchy metabolismu bílkovin vytvořit podmínky pro rozvoj zánětlivých procesů.

Lymfedém a erysipel

Enormní ve svých sociálních problémů jsou důsledky opakujících erysipel. To se vztahuje na výskyt čítače lymfedém, elefantiáza a bércových vředů, což může vést k postižení a zhoršené kvality života pacientů.

Četnost těchto účinků se pohybuje od 15 do 32%. Role růži v etiopatogeneze lymfedému zůstává nevyřešen až do konce. Například někteří lékaři domnívají tvář jako hlavní příčinu sekundárního lymfedému, zatímco jiní věří, že erysipel dochází na pozadí již existujících poruch lymfy a latentní onemocnění lymfatického systému, a zejména, hypoplazie lymfatických cév.

Přes tyto rozdíly v chápání primárního procesu, dříve drobné porušení lymfatických rychle progredující po erysipel. Velmi často jsou pozorovány po hemoragické formy onemocnění, jelikož Ztráta spojení kapilární mízní kanálu je výraznější u nich.

Postmastektomický syndrom.

Odděleně se počet mízní otok končetin je lymfedém, která se vyvíjí po kombinované léčbě zhoubných nádorů prsu. Podíl pacientů se lymfedému po kombinované léčbě rakoviny až 60% pacientů s lymfedému.

Přes tendence k většímu využití nefrony zachovávající radikální operací pro zhoubné nádory prsu, výskyt lymfedému mastektomii dosahuje 80,5% pacientů v 40% případů, což vede k postižení.

Vzhledem k tomu, že se počet případů zjištěných v průběhu posledních dvou desetiletí rakoviny prsu zvýšil o více než 2 krát, naléhavost problému je nepopiratelný.

Nejběžnějším klasifikace post-mastektomicheskoy lymfedému na základě klinického obrazu nemoci zahrnuje 4 fáze:

• 1.etapa - přerušovaný otok. Má malou šíření a téměř úplně zmizí po nočním odpočinku, se objevit ve večerních hodinách po cvičení. Kůže normální barvy, bez trofických poruch. Kožní a podkožní tkáně v oblasti otoků jsou vzaty do stáda. Po stisknutí prstem na měkké tkáně zůstává jamka.

• 2. etapa - labilní edém, který se po nočním odpočinku je poněkud snížena (o více než 1 cm), ale není úplně zmizí. Pokožka v oblasti edému a zahuštěný v záhybu je užíván s obtížemi, po stisknutí prstem zůstává jamka. Někdy je zatvrdnutí tkáně v dolní třetině předloktí.

• třetí etapa - stabilní otoky. Konstanta otok, jejíž povaha není po nočním odpočinku (rozdílu antropometrických měření ráno a večer, méně než 1 cm) změní. Označena otok celé končetiny, pokožka zahuštěný dramaticky av záhybu se nebere.

• 4. etapa - fibredemy etapa. Rozvíjí měkkých tkání fibrózu. Otok celé končetiny těsný, neprochází. Ruční dostane ošklivý, zdeformovanou vzhled, vyjádřený trofických poruch (kůže hyperkeratóza, ulcerace, papilomatózní výrůstky).

Lymfedém může po ukončení léčby rakoviny prsu se špičkovým frekvencí 18 měsíců po léčbě okamžitě rozvíjet v několika dny, týdny nebo dokonce roky. Nejvíce výzkumníci jsou rozděleny do časně, vyplývající z hlediska až do 3-6 měsíců ode dne operace, a později edém po mastektomii.

časně edém To nastane v důsledku porušení horní končetiny lymfatickou drenáž, snižují krevní tlak onkotický, retenci sodíku a vody v extracelulární oblasti. Jeho vzhled může být spojeno s rozvojem akutní trombózy hlubokých a povrchových žil horní končetiny.

Jeden z prvních predispoziční faktory pro rozvoj edému považován limforreya prodloužené v pooperačním období, což vede ke ztrátě plazmatické proteiny a snížení onkotický tlak.

Vývoj pozdní mastektomii edému spojeného s pacienty s obezitou fyzickou overexertion boční končetiny chirurgie, recidivující erysipel, radioterapie, zejména komplikované mokré epidermitis, progrese nebo recidivy rakoviny.

léčba

konzervativní léčba platí v případě neexistence označení pro chirurgii, stejně jako pre- a pooperační období. Hlavní zásadou terapie je považován za stimulace lymfatické drenáže z postižené končetiny a udržuje se na vysoké úrovni.

Jednou z hlavních komponent je léčba elastické komprimace, který poskytuje zvýšení intersticiální reabsorpce tekutiny v žilním kapilární koleno a sníží jeho filtrování arteriální koleno zvýšením tlaku tkáně. Výsledkem je regrese edém.

Elastická komprese je ukázána v jakékoliv formě lymfedému a končetin, se obecně používá pro dlouhou dobu. Pro kompresní léčbu pacientů s lymfedému končetin patogeneticky přiměřeně použijí bandáže krátký úsek.

Souběžně s obvazy získal rozšířené používání lékařské komprese punčochové zboží (ponožky, punčochy, punčochové kalhoty). U pacientů s lymfedémem je výhodnější.

Jedním z hlavních způsobů, jak snížit otok a zlepšení průtoku krve je masáž. Bylo zjištěno, že to vede ke značnému zvýšení lymfy v lymfatických zvyšuje obsah bílkovin a lymfocyty.

Příjem masírované tkáně do krevních lymfocytů a plazmatických proteinů zapojených do imunitní reakce, resorpci plazmatické proteiny z mezibuněčného prostoru - důležitý faktor z pozitivních účinků této léčebné metody.

Efektivní způsob je považován pneumocompression dolních končetin. Známé zařízení «Limpho-press», «Flowtron-plus» pro přerušované kompresi při tlaku mezi 8 a 130 mm Hg. Art.

Pozitivní vliv na mikrocirkulace a tkáňového metabolismu fyzioterapeutických metod. Za tímto účelem používají elektroforéza Lydasum, ronidazoy, trypsin, hyaluronidasy.

Tyto léky pomáhají eliminovat otoky, brání tvorbě jizev. Fyzioterapie poměrně účinný 1-2 stádiích onemocnění, stejně jako před a po operaci.

Použití ultrafialového záření s končetiny lymfedému pomáhá zabránit recidivě erysipel. V posledních letech široce používán UFO autologní (Lyubarskii M. a kol., 1996), což vede ke snížení erytrocytů agregační aktivity, strukturní viskozita cirkulace krve zrušení blokády, uvolňování endogenního heparinu.

Zn imunostimulační účinek, který tento proces tím, že zvyšuje baktericidní aktivitu neutrofilů, zvyšují aktivitu imunoglobulinu, a také z důvodu přímé baktericidní účinky krátkovlnného ultrafialového spektra záření.

Ve Výzkumném ústavu klinické a experimentální lymfologii (Novosibirsk) vyvinul způsob podávání termokontrastnogo léčiv přes neporušenou kožní bariéry s použitím nízkofrekvenčního ultrazvuku (Přístroj "Prolong-1").

Relace pásma fonoforézou různých látek na „Prolong-1“ zařízení v kombinaci s tradiční terapie může výrazně zlepšit průtok lymfy v postižené končetiny. Tam jsou zkušenosti s používáním elektrostimulace pro korekci lymfatického a žilní odvodnění končetiny s „Limfavizhn“ zařízení.

proudy nebo jimi stimulovat neuromuskulární systém, který ovlivňuje tón pleti a lumen lymfatické, venózní a arteriální krevní cévy, což vede k inkorporaci průtokem krve v sourozenců a zlepšení tkáně trofismus.

Rytmické elektrické impulsy způsobené redukcí a následné uvolnění hladkého svalu aparátu cévní stěny, může vést ke snížení rytmu uložení identické spontánní, poskytuje tedy krve a lymfy stimulující účinek. Výsledný efekt je udržována po dlouhou dobu po ukončení expozice.

rehabilitace přístroje „Phisiomed“ se používá také pro stimulaci toku lymfy. Proudy vytvářené zařízením způsobit kosterních svalů kontrakce, což vytváří efekt „svalové pumpy.“ Její činnost zlepšuje intersticiální odvodnění.

Předpokladem je adekvátní výběr electrostimulating aktuální charakteristiky, umožňující vliv odpovídající fyziologických vlastností neuromuskulárních struktury.

V NIIKiEL SB RAMS vyvinut a úspěšně zavedla limfomoduliruyuschie blokáda brachiálního plexu pro léčbu mastektomii syndromu. přístup k interscalene brachiálního plexu byla vybrána na vývoji způsobu s postupným uvolňováním blokády s maximální bezpečnost a minimální traumatizace tkání.

On je zvláště důležité s ohledem na potřebu paralelního nápravě stávajících porušování lymphocirculation v oblasti krční a brachiálního plexu.

Pro provedení blokádu pacientovi v sedu nebo lehu koná imaginární čáru spojující okraj cricoid chrupavky do trnového výběžku šestého krčního obratle. V zóně průsečíku této přímky s interscalene drážkou asepticky provedeny tenké kůže punkční jehlu (22 - 25 G).

Ve směru 40-45 ° k sagitální a frontální roviny jehly se koná do hloubky 0,5-1 cm, v závislosti na závažnosti podkožní tkáně. Po obdržení paresthesia v oblasti některého z větví brachiálního plexu dalšímu pokroku v oblasti jehly zastávky.

Po odsátí vzorku se zavede pomalu komplexu léčivo směs: 100 mg 10% roztoku lidokainu (1 ml), 4 mg dexamethasonu (1 ml), 30 mg ketorolac tromethaminu (1 ml) a 2 ml 40% roztoku glukózy. Doporučujeme, aby blokády 3-5 na léčebnou kúru v intervalu 48 hodin.

V Kyrgyzské větvi NIIKiEL cyklus provedeny experimentální studie lymfatické průtokových drah v CNS a limfolikvornym vztahu.

Výsledkem pokusů bylo prokázáno, že lymfatická dřeň distribuovány mezibuněčných prostorů v mozku a míše podél vodivých kordu cest podle nervu hlavových a míšních nervů na kloubu je s dura mater a dále v regionálních lymfatických uzlin hlavy, krku a přední plocha míchy (Pessin JM, 1997).

Jako výsledek výzkumu prováděného byla vyvinuta a použita metoda nepřímé lymphostimulation, což vám umožní rychle a účinně zastavit kořenové syndrom bolesti, vymáhat parézy a ochrnutí, hypertenze, obálky ofsetového syndromu a autonomních záchvaty.

V NIIKiEL SB RAMS kolegy zkušenostmi v léčbě organických léze CNS byla extrapolována na léčbu lymfatického edému, změněn a modifikovaná metoda směsných podávaných léků.

Také v experimentu byla zkoumána dráhu vodě rozpustných látek z interspinous podání. Výsledkem byla metoda, pomocí limfokorrektsii interspinous lymfotropním lymfatické stimulující injekce.

Metoda spočívá v podkožní injekcí směsi léků v interspinous prostoru páteře. Pro léčení lymfedému dolních končetin se nanese 1 ml 10% roztoku lidokainu, 4 mg dexamethasonu (1 ml), Tramal (2 ml) -, pokud je uvedeno, 32 U lidazy, zředí se 2 ml 40% glukózy na úrovni, LI až L5. Předmět zahrnuty 3-5 injekce v intervalu 48 hodin.

Metody chirurgických zákrocích s lymfedému lze rozdělit do tří skupin. Do první skupiny patří operace spojené s snaze vytvořit nové způsoby lymfatickou drenáž, které je dosaženo pomocí různých limfoangioplastiki. V roce 1963 Azpurua popsáno limfangioplastiku na noze, jako „most“, který začíná distálně od místa obstrukce.

Horní chlopeň je tvořena kůže a podkožní tkáně, je implantován proximálně. Tato metoda používá vysoké regenerační schopnosti lymfatického systému, který vám umožní vytvořit skutečný most mezi rozpojenými konci lymfatické cévy.

Baumeister V. (1997) navrhl, že lymfatický autologní transplantace. Tato operace spočívá v odstranění lymfatické cévy zdravé části a přesazování je nad a pod místě obstrukce.

Autorem zprávy dobré výsledky. Čas a zkušenosti, jakož i dobu trvání průchodnosti a fungující lymfatický plavidlo, které určí, zda by tato operace být rutina, nebo ne.

Ostatní jsou použity vlastní tkáně bohaté na lymfatických cév, se nyní používá jen zřídka, ačkoli tam jsou některé informace o dobré výsledky operace.

Krok 2 skupiny mohou být klasifikovány jako patogenní odstraňování překážkovou lymfy, lymfatické urychlení proudu stále fungující lymfatické cévy. Zásah této skupiny zahrnují anastomózy tvorbu lymphovenous.

Kvalitativně odlišný přístup k chirurgické léčby lymfedému po NI nabídek Macha v roce 1950 uplatnit přímou lymphoveinous anastomózy. Účinek těchto operací je vysvětlen zkrácením cesty průtok lymfy, jakož i odstranění odtoku bloku vzhledem k distální lymfatických resetu překážek v žilním systému.

V současné době mají různé možnosti lymphoveinous anastamózy zkoumán detailně v experimentu. Možnost dlouhodobého provozu. Při nanášení lymphoveinous anastomózy, někteří autoři preferují anastomózy v „začátku do konce“, zatímco jiní říkají, že dobré výsledky v tvorbě anastomózy v „skončí na stranu“, jak se zachovat průtok krve v žíle, a ukončení něj.

Anastomózy vytvořené invaginated metody nebo pomocí oddělených uzlové klouby. Původní postup popsaný s žíly posunu (Dryukov NF a kol., 1989), za použití fibrinového lepidla štěpy pomocí superpozice štěp z pupeční šňůry.

Hlavní rozdíl mezi výše popsaných postupů vytváření lymphovenous anastomózy neexistuje, různé typy anastomóz průchodnosti, na experimentálních dat se mění v malém rozsahu - 67 až 80%. Výběrové řízení operace musí být stanovena v každém případě z pozice, počet a průměr anastomoziruemyh plavidel.

Široké použití s lymfedému také zjistili, anastomózy mezi lymfatických uzlin a žíly. Techniky pro vytváření takových různých anastomózy. Někteří lékaři nabízejí pitvat na lymfatické uzliny na polovinu a šít ve velké safény nebo stehenní žíly.

Funkčně výhodnější tvorba lymphoveinous anastomózy postupu ID Kirpatovsky (1987), ve které uzlina uvolnit minimálně zachování aferentní a eferentní cévy členité kapsle montážní přesnost bez poškození parenchymu anastomózy překrývají „v bočním jednotky“.

Frekvence tohoto průchodnosti anastomóz je za tři měsíce po operaci v experimentálních podmínkách 87,5-88,3%, s výrazným zvýšením rychlosti toku lymfy. Podobná metoda, s menšími modifikacemi, používá většina chirurgů v klinické praxi.

Je důležité si uvědomit, že tato technika umožňuje zachovat kontraktilní aktivitu provoz jednotky. Při tvorbě různých typů lymfatických-venózní anastomózy jsou široce používány mikrochirurgické techniky. Je možné snížit technické chyby při provádění operací.

Campisi S. (1991) navrhuje pro léčbu primárního lymfedému děti, pro provádění operace tříselné lymfatické uzliny u ústí velké safény. Autor zprávy o pozitivních výsledcích této operace, 60% pacientů.

Máme podobný výzva příjem byl úspěšně použit u pacientů různého věku s lymfedémem dolních končetin, pokud nejsou vytvořeny podmínky (aplazie, hypoplazie periferních lymfatických cév) pro uložení mikrolimfovenoznogo anastomózy. V budoucnu bychom upravili zásahu, čímž se její současnou korekci ostialnogo ventilu velké safény.

Tato operace se provádí u nás u pacientů s primárním lymfedému dolních končetin se současným ventilu nedostatečnost ostialnogo v. saphena magna. Se zkušenostmi v léčbě pacientů s primární patologii výše uvedené metody, můžeme hovořit o vyhlídkách svých pacientů s primární formě lymfedému.

Předpokládá se, že limfonodulovenoznye anastomózy méně účinná než lymphovenous protože Jsou rychlejší bachor, v menší míře zlepšit průtok lymfy. Ale tyto spekulace nebyly potvrzeny v experimentálních studiích. Člověk se musí dohodnout, že volba druhu anastomózy by měl být určen původ lymfedému a hladiny průtoku lymfy jednotky.

Účinnost operace nezávisí tolik na její modifikace, jako stav lymfatických končetin kanálů a rysů této nemoci. Dobré okamžité výsledky hospodaření za vytvoření různých lymphoveinous anastomóz byla pozorována u 66-85% pacientů s lymfedémem.

Zároveň existuje nesoulad mezi optimistickými údaji je k dispozici lymphoveinous anastomózy v experimentu a pesimistické závěry několika klinických pracovníků. To je pravděpodobně způsobeno tím, že když Lymfedém anastomózy jsou vytvořeny na pozadí struktury a funkce poruch lymfatických cév, na rozdíl od pokusu, kde původní intaktní lymfatické kanálu.

Je funkční méněcennosti lymfatických cév může způsobit neefektivní provoz u některých pacientů s lymfedémem. Podle C. Campisi, rekonstrukční mikrochirurgie lymfatického systému produkuje až 80% úspěšností. Nicméně, indikace pro lymphoveinous posun by měl objektivizovat.

Měly by neměla záviset na závazku lékaře k jakýmkoli způsobem. Tým výzkumníků z Francie, v čele s R. V. Cluzan považuje za nezbytné k účasti na volbě léčby celé řady specialistů: lymfologii, chirurg, radiologa, radiologa a psychoterapeut.

Podle jejich zkušeností je nutná otázka možného chirurgické léčby diskutovat pouze 2,5% všech pacientů s lymfedémem. pouze jedna třetina pacientů, kteří potřebují operaci od tohoto kontingentu.

Hlavní rozdíl mezi skupiny 3 operacemi (resekce nebo radikál) je to, že jsou splněny, když povrchové lymfatické cévy zcela ztratila svou funkci, a jediným způsobem, jak se zdá léčby vyříznutí modifikované vláknité tkáně, včetně lymfatických cév.

To zahrnuje vytvoření cesty pro lymfatické drenáže do hlubokého systému. Mnoho zastánců v zámoří operace N. Thompson. Interferenční vyříznutí kombinuje modifikované vláknité tkáně s posunem lymfatických cév v kůži štěpu deepitelizirovannom svaloviny. Možná použití chirurgického zákroku as mírně výrazných fibrotických změn.

Někteří autoři preferují strávit celkem typu limfengiektomiyu operaci Servelle. NI Krakov a TV Savchenko podstatně rozšiřuje technika Servelle modifikované excize tkáně a vazivové tkáně nohy, se doporučuje použít v kroku 1-2 lymfedému. Provozní dílčí dermatofastsiolipektomii navržená J. Homans, s úspěchem použít i v současné době.

Jeho hlavní nevýhodou je vysoká míra obnovení edému v pozdním pooperačním období. Nicméně, uspokojivý přímý kosmetický výsledek, a dostatečně nízký invazivnost se nižší frekvence pooperačních komplikací (ve srovnání s více radikálních operací) opustit mnoho přívrženců této operace.

Nejvíce radikální operace v kroku 3-4 onemocnění by měla být považována za operaci Charles, která spočívá v excizi kompletní modifikovaný kůže, podkoží a fascie, následovaný transplantaci kůže.

Tato operace byla navržena pro léčbu lymfedému dolních končetin a šourku kvůli filariózy. Účelem operace - limfedematoznoy úplné odstranění tkáně, což se dosahuje resekcí kůže, podkoží a fascie. Svaly jsou uzavřeny volné kožní štěp.

Ordinace resekce přírodě mají vysoký stupeň účinnosti. Ale zároveň jsou plná vývoje limforrei, trofických vředů, keloidních jizev. Nemocné po dlouhou dobu, jsou v nemocnici, vysoké procento postižení. Kinmonth řekl radikální chirurgické komplikace v 26 případech ze 40.

High trauma a časté komplikace výrazně omezit indikace pro takovou intervenci. Proto resekce operace charakter bude jistě provádět pouze, když je funkce povrchových lymfatických cév nenávratně ztratilo podstatný (tab. 1).

24.1.jpg

Tabulka 1. Charakteristika resekce chirurgických zákroků

Metoda, která může nahradit tak traumatický zásah může být liposukce, která byla použita dříve především pro kosmetické účely. Brorson (1998) používal to u pacientů s mastektomii limfostazom.

Ústav klinické a experimentální lymfologii vytvoření a zavedení metody vakuové aspirace tkáně limfedematoznyh a následné fasciotomy pomocí endoskopické techniky (Lyubarskii M. a kol., 2000). Kombinace těchto technik může zvýšit radikálnost operace, pro snížení zranění, aby se dosáhlo uspokojivého kosmetický efekt.

Provozní metody je následující: v endotracheální anestezii v krvi svazku po podkožní tkáně infiltrace ledově chladným solným roztokem 3-4 bodů vakuové aspirace limfedematozno modifikované tuku celého obvodu končetiny.

Potom pomocí sadu nástrojů pro endoskopickou disekce perforačních plíseň vytvořenou podélnou fasciotomy po celé délce končetiny segmentu pod kontrolou video endoskopu.

Indikace pro provádění liposukce jsou: lymfedém krok 2 (v nepřítomnosti důkaz účinku léčby): Krok 3 a Krok 4 (jako přípravný krok před resekce operace).

Výhodou jsou malé traumatické liposukce, minimální pravděpodobnost pooperačních komplikací, možnost modelování kosmetické končetinu a ekonomickou efektivitu (pokles z hlediska hospitalizace, snížení nákladů na léčivé přípravky, bandáže, atd.)

V důsledku toho liposukce s endoskopickou fasciotomy by se měla stát metodou volby v léčbě lymfedému různých fázích. Zároveň se v případech výrazné změny na kůži znázorněných provádění operací nebo Charles Homans.

Klinické léčbě pacientů s lymfedémem

Pacienti 1 a 2 fáze lymfedém nedostatečně opakovaná lež předmětů základního konzervativní terapie. Pacienti, u nichž stupeň 3 po mastektomii lymfedému výhodné provést liposukci fasciotomy po přípravném kurzu konzervativní léčby, pacienti s lymfedémem třetí etapy dolních končetin by měl také nabídnout konsvervativnogo opakovaných cyklů léčby.

Pacienti ve stádiu 4 lymfedému horních končetin je třeba provést operaci dvoustupňový: první krok - s fasciotomy liposukce, druhá - typ Homansa resekce operaci. S výhodou se oba stupně chirurgické léčby provedla současně.

Pacienti se stupeň 4 lymfedému dolních končetin může být provedeno obemredutsiruyuschih operace. Nicméně, tato skupina by měla být požadována, pokud je to možné, s cílem maximalizovat konzervativní taktiky.

Pacienti s těžkými změnami fibrosclerotic Charles provozu poskytuje stabilnější pozitivní výsledek v porovnání s provozem Homansa.

Nicméně, dlouhé trvání operace a anestetik, je vysoká pravděpodobnost významného intraoperační ztráty krve, a rozvoj místních septických komplikací, nevyhovující kosmetické výsledky neumožňují, podle našeho názoru, je doporučit pro všeobecné použití.

Částečné resekce limfedematozno změnil tkáním Homans v efekt prchavého pozitivní vliv na dlouhodobé období, a podobné nedostatky mohou být také použita pouze za přísných podmínek.

závěr

Progress of Clinical lymfologii je do značné míry zásluhou Evropské unie morphologists, psychologů a lékařů. Posouzení stavu lymfatického posteli s lymfedému, pokud jde o funkční morfologie umožní správně identifikovat označení pro různé typy konzervativní a chirurgickou léčbu především.

MS Lyubarskiy

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné