Kombinovaná traumatické mozku ošetření poranění spojené zranění

Video: „Diagnóza a léčba kombinované poranění mozku traumatické“ ZG Marutyan

Diagnostice a léčbě traumatického poranění obličeje

Frekvenční kombinace CCT poškození kostra obličeje je asi 6-7% všech úrazů a 34% ko-TBI, tj. Takové zranění jsou poměrně časté, vzhledem k anatomickým blízkostí mozku a obličeje lebky. Potlačující příčinou Kraniofaciální poškození Avtodorozhnaya poranění (59%). Nejzávažnější a častá jsou frontotemporální obličeje zranění. Při léčbě těchto pacientů by měly být zapojeny a neurochirurga a zubaře.

Podle fronto-faciální trauma zahrnovat poškození doprovázena čelní zlomeniny, kostní přední jámy lební, čichová, nosní kosti, má horní povrch dráhy a různé zlomeniny horní a nosní kosti. Typicky, zlomeniny se vyskytují v místě aplikace traumatické síle. Naprostá většina poškození fronto-faciální také dochází, když je síla, která působí v této oblasti. Podle našich pozorování, se vyskytují přibližně 1,5% z ethmoid zlomenin kostí nebo horním povrchem oběžné dráhy při dopadu na hlavě a v 0,3-0,5% - hlavu. Když střelné rány lebky, zatímco kolem náboje v obličejového skeletu v gaymarovgh dutin, nosu, rozsáhlé poškození může nastat jako střecha oběžné dráhy na straně zranění, a na opačné straně.

A může způsobit značné retrobulbárními hematom, který je klinicky doprovázené exoftalmem a často zhoršené vidění nebo dokonce atrofii oka. Trhliny se mohou vyskytnout čichová a výbušné rány, způsobené náhlým poklesem atmosférického tlaku ve vysoké zóně.

Klinický obraz hlavy - poranění obličeje má několik funkcí.

Například v zlomenin frontální kosti a horní čelist je obvykle způsobena rozsáhlou otok obličeje a hlavy. Tento otok může být vyslovováno tak, že vytvoří skutečný problém, nebo dokonce nemožnost zkoumat oči oběti. A taková kontrola je nutná pro vytvoření poranění očí a neurologické symptomy identifikovat léze mozkového kmene nebo mozečku (nystagmus, exophthalmos, anizokorií atd.).

Zlomeniny nosu a čichová kostí, kosti horní čelisti může být provázen tvrdými zastavuje krvácení, zejména nosu. V některých případech, a to buď na přední nebo zadní část nosu tamponádě není schopen zastavit krvácení. Pak budete muset uchýlit k intervenci endovasal - provádět embolie větve vnějších krčních tepen, které zásobují nos nebo jiné evalonovymi microembolisms. Operace se provádí na obou stranách. Nicméně, tato metoda v některých případech může být účinná.

Jsme v roce 1996, pozoroval pacienta, který nakonec zemřel z neustálého krvácení z nosu (nosní kosti zlomeniny). Podvaz vnitřní krkavice na jedné straně v takových případech je téměř není efektivní a extrémně nebezpečné. Podvázání vnitřních krčních tepen na obou stranách se dvěma téměř vždy končí smrtí oběti.

Společné zlomeniny horní čelisti (Fore-2, Pro-3) až do 50% postiženého způsobují šoku. Frontální zlomeninu kosti, střecha a báze v kombinaci s zlomenin horní čelisti a nosu 31% pacientů má makro nebo mikrolikvoreya. Vývoj Liquorrhea znamená, že lebka patří poškozený pronikání. Zároveň existuje reálná hrozba hnisavý meningitidy.

V současné době je použití nejnovější generace antibiotik u akutní meningitida počet CSF ve srovnání s 70 let. A je snížena na 53,1%. Současně rozvíjet jednou 23,2% meningitidy, zatímco 76,8% - několikrát. Lék meningitida neznamená, že důvodem jejího výskytu odstraněny. Tam pokračuje být reálnou hrozbou opakovat jeho vývoj. Navíc, čím déle liquorrhea, tím více jsou opakované meningitida. Vlastnosti předmětu a léčby likvorsi, prevenci a léčbě hnisavých meningitid jsou vykazovány samostatně.

Podle stupně zvýšení rizika zlomenin liquorrhea uspořádány následovně: • čichová zlomenin kostí, zlomenin horní čelisti typu Fore-3-Faure 2, zlomený nos typ zlomenina kosti Fore-1. Na přelomu-1 Faure linie lomu probíhá vodorovně nad alveolární kosti protíná horní čelisti (gaymarovy) sinus, nosní přepážce a konců ve tvaru křídel přívěsků (obr. 25-11). Při plném otočení celé této konglomerace procesů klesá.

Obr. 25- 11. Lines (typy) horních zlomeniny čelistí. Vysvětlení v textu.

Na přelomu 2. typu Fore-lomové linie prochází kořene nosu protíná střední stěny orbity, a pak padá dolů mezi lícní kostí a jařmových nafouknutí. Zadní zlomenina prochází skrz nosní přepážky a báze pterygoid procesů.

Na přelomu Fort-3 lomové linie prochází kořen nosu, příčně přes obě očních důlků, a hrany oběžných drah přes oblouku lícní kosti. V takovém pořadí je označeno mobilita rozbitých fragmentů horní čelisti s jařmových kostí. Pohyb tohoto fragmentu a pohyblivé oční bulvy, které není typu zlomeniny Fore-2.

Pacienti s těžkým poraněním hlavy a poranění obličejového skeletu obvykle přicházejí ve vážném nebo kritickém stavu. Proto podrobném zkoumání rentgenové z prvních dnech není možné.

Kraniogramme vyrábět jen 2-kolmých projekce. Po odstranění vážného stavu, obvykle při teplotě 10-15 dnů SCHMT produkují určením rentgenového vyšetření (o údajích kontaktovat lebka obrázky, obrázky v výstupků šikmých, tomografie přední jámy lební, atd.).

léčba

První pomoc je odstranění nebo prevenci respiračních chorob, zastavení krvácení, anti-šok událostí. Tím Antishock činnosti patří také fixaci zlomené dolní a horní čelisti, které je dosaženo pomocí superpozice lžíce pneumatik Limberg nebo Zbarzha. Před vyjmutím oběť z šoku primární chirurgické léčby ran je nepřijatelné. operace lze provádět pouze resuscitační plán. Proto v závažné zdravotní stav pacienta během prvních 1-3 dnů fixace horní čelisti se provádí v pneumatikách lžíce. Po vznikající z vážném stavu pacienta produkovat svou konečnou fixaci.

V případě, že pacient nebyl operován na traumatické poranění mozku, a tato operace je vyloučeno, fixace čelisti lze dosáhnout při orálním trakci mimo omítky víčka nebo pomocí kovových konstrukcí.

Pokud pacient byl operován, nebo lebeční chirurgie není vyloučeno, že tato fixace nelze použít, protože by interferovat a budoucí provoz, a obvazy. Potom se fixace provádí kraniomaksillyarnym cestu. Za tímto účelem je frontotemporální oblast uložit 2 otřepů otvorů rozmístěných ve vzdálenosti 0,5 až 1,0 cm. „Most“ mezi těmito otvory slouží jako podpora pro to nesené ligatury drátem. Distální konec drátu se provádí za spánkového svalu a lícní oblouku v ústech oběti na 7. zubu. Aplikován na zuby drátové sběrnici, ke kterému jsou připevněny a drženy v ústech obvaz. U zlomenin typu 3 Faure taková manipulace se provádí na obou stranách.

poranění frontotemporální obličeje mohou být doprovázeny poškození zrakového nervu. Podle literatury je frekvence těchto lézí je od 0,5 do 5% všech případů TBI. Podle našich údajů, více než 30.000 pozorování obětí s poraněním hlavy, poškození zrakového nervu jsou mnohem méně časté a představují setin procenta. V případě, že k poškození zrakového nervu zrakovým postižením obvykle dochází okamžitě. S rozvojem rstrobulbarnoy podlitiny rozmazané vidění může dojít pomalu rostoucí, a potom ustoupit, nebo do jaké míry nebo zcela nebo trvale vidění.

Obtížné stanovení stupně ztráty zraku a ještě více oborech oběť v akutní fázi poranění mozku jsou způsobeny jeho bezvědomí, nevhodné chování, neschopnost kontaktu s pacientem.

S ohledem na tyto okolnosti, diagnostika poškození optického nervu je odloženo až do té doby, než se pacientův stav stabilizuje. V tomto okamžiku, chirurgickou dekompresi zrakového nervu je již dávno. Nicméně, dokonce i v těch případech, kdy se nám podařilo odstranit otlomok orbitální stěně zraněného zrakového nervu 1 -2 hodiny po traumatu, operaci neutralizována.

Předpokládá se, [10], že v různých časech po aplikaci transkutánní elektrostimulace CCT poškozených optických nervů může dosáhnout zlepšení zrakové funkce u 65% pacientů. Použili jsme perkutánní stimulaci optických nervů ve více než 100 pacientů operovaných pro optohiazmalnogo arachnoiditidy a u jednotlivých pacientů po poškození optických nervů. Nic určitého o účinnosti této techniky nelze říci.

Lomová stěny pneumatické dutiny (hlavní sinus, ethmoidal labyrintu, čelní sinus, skalní buňky), může dojít k traumatické pneumocephalus, což je absolutní údaj o poškození pronikající lebku.

Krvácení z poškozených kostí a poranění měkkých tkání a obličeje lebky, liquorrhea, zvýšené oddělení hlenu a slin a roto nosohltanu, zvracení hrozí vdechnutí nebo doprovázet to. To volá po okamžité preventivních a léčebných opatření. Intubace u těchto pacientů je obtížné a někdy i nemožné. zastavení krvácení z nosu, horní čelist a spodní části lebky může být poměrně složité (viz. výše).

Zvláštností klinického obrazu je doplněno často dochází, pokud takové zranění, trauma z čelních laloků pólů. To klade razítko na chování pacienta a velmi ztěžuje léčbu a péči. V budoucnu to může vést k astenoipohondricheskih astenoapaticheskim nebo změna osobnosti.

Chcete-li vyloučit akutní traumatické nitrolební hematom, pacienti s kombinovaným kraniofaciální poranění by měly být posouzeny stejně jako u pacientů s izolovanou TBI.

Diagnostice a léčbě poranění mozku, v kombinaci s rozbitými končetin a pánve

Obecná ustanovení

V kombinaci s TBI zranění orgánů hrudníku, břicha nebo načasování retroperitoneum chirurgický vmeshatalstva určena důležité poruchy (krvácení duté protržení orgánu, střevní nebo žaludeční, poškození plic a následně Hemo nebo pneumotorax, atd) A nade vší pochybnost. Zlomeniny velkých dlouhých kostí (stehenní, holenní), zpravidla masivní pokračující krvácení není doprovázeno.

V době přijetí do nemocnice, krvácení v místě zlomeniny obvykle vymizí spontánně. Odstoupení z obětí šoku je jednodušší, než s kombinací poranění hlavy s poškozením vnitřních orgánů s pokračujícím krvácení. Z tohoto důvodu se zdá, že chirurgický zákrok na zlomených končetin kostí může být odloženo na dlouhou dobu (2-3-4 týdny). Nicméně, výsledek léčby pro tyto oběti jsou důležité časné (během prvních 3 dnů) chirurgie o zlomených končetin (osteosyntézy různými způsoby). To je způsobeno tím, že po 3 dnech od okamžiku poranění hlavní příčinou úmrtnosti (s výjimkou dislokací a otok mozku) růst jako je pneumonie (37,9%) a srdeční selhání (13,7%), která se později 3- x dnů od data, kdy příčinou úmrtí zranění je už v 72,7% pacientů (všichni mrtví).

Pro prevenci a léčbu poranění hlavy, trofických poruch, kardiovaskulárních onemocnění, a zejména pneumonie je velmi důležité, pacient mobilita uvnitř lože. Pneumonie u těchto pacientů, zejména v důsledku vývoje ventilátor před aspirací, nebo mají hypostatická genezi. Vliv odsáty masy o vývoji zánětlivého procesu zůstává i při včasné a úplné rehabilitaci tracheobronchiálního stromu.

Silným faktorem v prevenci a léčbě žilních chorob, kardiovaskulárních chorob (jiné než léky) u těchto pacientů je ruční a vibrační masáže, léčebný tělocvik (aktivní a pasivní). Komplex fyzikální terapie může snížit počet obětí, které SCHMT komplikovaný zápal plic o 10 procent nebo více.

Pro bronchoskopie, intenzivní léčebný tělocvik, lumbální punkce, vibrační masáž hrudníku a zad potřebují labilní oběť v posteli. Masivní stejné sádrové obvazy, zejména s různými „spacery“ ve formě vgipsovannyh vodorovných nosníků, zejména kosterní trakci, která je aplikována na zlomenin stehenní nebo holenní, vážně omezují svobodu oběti v loži bránit jeho otáčky na bocích. To vše ztěžuje provést celou řadu léčebných a preventivních opatření a obvyklé hygienické péče.

To se odráží ve vývoji zápal plic.

Tak, ve skupině pacientů (102 lidí), kteří byli léčeni konzervativně (kostrové trakce) a mobilita, která byla výrazně omezena, pneumonie vyvinut v 23 (22,5%). Ve skupině pacientů, kteří měli časný fixace byla vyrobena (15), zápal plic neprokázalo, že by v některém (spolehlivosti R<0,01). Летальность среди больных с СЧМТ, осложненной, пневмонией достоверно повышается в период с 3 по 7 сутки. Среди пострадавших не болевших пневмонией к этому времени она снижается почти вдвое. После 7 суток количество заболевших пневмонией вновь имеет тенденцию к нарастанию. Этому способствуют многие причины. Вследствие перенесенного стресса у таких пострадавших развивается общий патологический процесс в виде полиорганной недостаточности (ПОН). При этом нарушается метаболизм всех клеток организма вплоть до глубокого парабиоза и даже их гибели.

Kombinace poranění mozku s zlomenin kostí končetin komplikuje a brání aktivní léčbu jak SCS a končetin zlomenin. Tak, budicí následně SCS nejen zvyšuje cerebrální hypoxii a zvyšuje jeho bobtnání, ale může vést k přechodu uzavřené zlomeniny v otevřené, nsoslozhnennogo lomu v komplikovaném (sekundární poranění periferních kostí nervového poškození cévní fragmenty, jejichž výskyt vložením svaly a tak dále.). To znamená, že poškození ovlivňuje navzájem, komplikovat průběh.

Způsob výběru fixace končetiny zlomenina

Před lékaře je problém racionálního fixace zlomeniny, aby mobil pacienta. Řešení tohoto problému je spojena s definicí termínů, rozsahu a indikace k chirurgické léčbě (upevňovací) fraktury.

(. Typ zlomeniny, jeho umístění, apod), pokud izolovaný zranění při určování indikace k chirurgické léčbě zlomených končetin hrají místní faktory a celkový stav organismu, pak souběžné poranění indikací k operaci ovlivňuje poranění mozku - její charakter, závažnost pacienta, stav ovlivněné životní funkce. Navíc, většina fixace také splňovat určité požadavky: takový fixace by měly být velmi odolné a nerozloží na postižené motoru neklidu (neklid sám je údaj a není kontraindikací k chirurgickému výkonu osteosyntézy).

Racionální je intramedulární fixace dlouhých kostí kovovou tyčí. Intramedulární osteosyntéza opravil po hypovolemického šoku způsobí pouze dočasné plicní stres [40, 45]. Proto primární intramedulární osteosyntézy dlouhých kostí u pacientů s mnohočetným poraněním bez poškození plic mohou být použity bez obav z vážných onemocnění plic. To je však možné pouze tehdy, když osteosyntéza uzavřen zlomenin stehenní kosti a holenní, lokalizované v jedné třetině, a mající příčný nebo šikmé linie lomu. Počet těchto pacientů v celkové hmotnosti u pacientů s TBI kombinaci asi 15%.

V podstatě oběti mají složité rozdrcené zlomeniny dlouhých kostí a asi nitrokloubních zlomenin. Tady, za účelem mapování a trvale opravit fragmenty vyžaduje širokou škálu různých desek, šroubů a čepů, a samozřejmě, vysoce kvalifikované trauma. Takoví pacienti lepší použít „chirurgický imobilizace“ v uzavřených i otevřených lomové umístění pomocí libovolného zařízení Externí fixační tyče, které je pevně řeší rozmělněné komplexní zlomeniny dlouhých kostí (obr. 25- 12).

Za tímto účelem se kůže prostřednictvím punkce, do kosti, nad a pod místě zlomeniny se zavádí alespoň dva šroubové tyče, jejichž konce, které zůstávají na kůži. Trakční po celé délce končetiny eliminovat ofset v délce a úhlu, a možná i na šířku. Pak kovové tyče jsou připojeny trubky. Méně žádoucí kompresního rozptýlení osteosyntéza by Ilizarovův.

Obr. 25-12. Externí fixační tyč přístroj s zlomenin stehna.

Když brzy upevnění operace dlouhých kostí, kromě prevence a odpovídající léčbě závažných komplikací (dekubity, meningitidy, pneumonie, atd), což výrazně snižuje náklady na léčbu, bude jeho život se sníží nejméně o měsíc, snížení plateb zdravotního postižení.

S ohledem na charakteristiky pacienta, když kombinované TBI (sklon k rušení nebo existující respirační poruchy to zvláštní citlivosti na poškozenou mozkové hypoxie, budicí uncommunicativeness pacient) operace osteosyntéza se doporučuje pouze v narkóze. Osteosyntéza by měl být brzy, trvanlivé a non-traumatické. Hemostáza tudíž by mělo být perfektní, protože vyplývající pooperační hematomy u těchto pacientů v důsledku snížení jejich imunitu, mají tendenci hnisat.

Rozeznáváme primární osteosyntézu, ranneotsrochenny a pozdneotsrochenny.

Pro provedení primární osteosyntézy osteosyntézu uspořádaný v první 3 dny po poranění.

Tím ranneotsrochennomu - osteosyntézy, dodáno během 3 týdnů, tedy během tvorby vláknitého kalusu.

By pozdneotsrochennomu - osteosyntéza provádí po 3 týdnech od okamžiku úrazu.

Technicky provést primární osteosyntézu méně traumatizující, než dříve nebo pozdnootsrochennogo. S vytvořením fibrózy a tvorbě kalusu osteosyntézy se stává větší trauma a krvácení doprovodu velké a měkkých tkání trauma, která je spojena s uvolňováním kostní adheze a zničení fibro-kostní tkáně v oblasti zlomeniny. To může být významné krvácení a operace vyžaduje krevní transfuzi.

Přenášení osteosyntézu v první nebo druhý den a je prospěšné, že operace se provádí při více či mírných přetrvávajících změn v metabolismu imunologické pozadí, bílkovin a minerálních, a dokonce ani trofický a zánětlivé změny (dekubity, zápal plic, atd.).

Nejnepříznivější čas pro osteosyntézu - 3-7 dny po zranění, as v této době dochází k nárůstu edému mozku, jeho dislokace, nestabilita celkového stavu imunosuprese, hemoglobin a další.

Zároveň se u pacientů s doprovodnými SCS nejvýraznější tzv translokaci (pohybující se bakterie střevního obsahu do mikroorganismu jiného média - krev, sputum, moč, atd).

Za normálních okolností funkce uchování střevní bariéry provádí lymfocyty, makrofágy, střevní stěnou a Peyerových plátů Cooper jaterní buňky. Různé podmínky namáhání, poruchy systému homeostáze, která je pozorována u pacientů s TBI spojí, vést k poškození této bariéry a zvýšenou propustnost střevní stěny do bakteriálních a jiných toxických látek. Bakteriologické vyšetření sputa, stolice, moči, jícen a žaludek obsahu zjištěno porušení mikrobiotsetoza, který je spojen s poklesem odolnosti organismu na infekčním agens. Za určitých podmínek, pozorované v krvi bacteremia může odhalit příčinu hnisavých komplikací v různých orgánech (včetně mozku), a dokonce sepse.

Analyzovali jsme 450 pacientů s historií SCHMT. Z nich 228 bylo léčeno konzervativně a provozně ovlivněn - 252. Průměrný počet nemocničních dnů v primárním a ranneotsrochennom osteosyntézy byl 67,9, zatímco pozdneotsrochennom - 117,4. Doba postižení, respektive rovna 200 a 315 dnů.

Postižení končetiny v traumatu v primárním a ranneotsrochennom osteosyntézu bylo 8,6%, s pozdneotsrochennom - 11% s konzervativní léčby - 13,8%. Závažnost TBI ve všech skupinách byl podobný.

kraniovertebrální TRAUMA

Současné poškození lebky a mozku a páteře a míchy (kranio-vertebrální zranění) jsou vzácné. Nicméně, postižených s takovým kombinovaným poranění provedení jsou zvláště závažnost jejich stavu, a což znesnadňuje diagnózu chirurgické techniky.

Poškození páteře a míchy diagnostikována u 5-6% pacientů s traumatickým poraněním mozku. Nicméně TBI s míšním traumatem je uvedeno v 25% případů, přičemž na první místo mezi jinými kombinacemi.

Kraniovertebrální příčiny zranění je větší pravděpodobnost dopravních nehod, pády z velkých výšek, přírodních a průmyslových katastrof, doprovázených ničení a trosek.

Kraniovertebrální zranění může být způsobeno nejen oddělit přímý vliv na mechanickou energii na lebky a páteře, ale také často aplikací traumatické látku pouze na hlavě.

S dramatickým prodloužení hlavy po úderu do obličeje nebo padá obličejem dolů současně s poraněním hlavy může být zlomenina krční páteře. A při potápění vyfukovací hlava na dně spolu s poškozením mozku (obvykle bez závažné) vznikají kompresní perelomevyvihi více C5-C7 obratle. Takové zranění dojít také při hlava udeří kabiny vozidla strop, pohybující se na hrbolaté silnici.

Na podzim těžkých břemen na hlavě, je ve stavu rozšíření, spolu s těžkým traumatické poškození mozku může dojít k „traumatický spondylolistéza“ 1G krčního obratle. Když přímý úder do temenní oblasti objeví krvácení do horní krční míchy, vysvětlit vliv akceleračních sil. Dopravní nehody, blokády obvykle za následek několik zranění: spolu s poraněním hlavy a míchy odhalily zlomeniny žeber, pánve a končetin, poškození vnitřních orgánů.

Identifikovat příčiny a mechanismus zranění výrazně usnadňuje diagnostické úlohy.

klasifikace

poranění kraniovsrtsbralnoy Klasifikace je založena dát 3 zásady: lokalizaci a charakter traumatické poranění mozku, umístění a povaze poranění páteře, míchy a jejích kořenů, poměr stupně závažnosti lebeční a poranění páteře podmínek.

Klasifikace traumatické poranění mozku je dobře známo, klasifikace poranění míchy je také obyčejný.

V závislosti na poměru závažnosti poranění kraniovertebrální termíny jsou čtyři skupiny po poškození.

Do první skupiny.

Těžká kraniocerebrální trauma (komprese, poranění mozku sekundární, těžká, difuzní axonální poškození), a těžké poranění míchy (poranění, komprese míchy a její kořeny s frakturou, vvtvihom, zlomeniny, dislokační vertebrální kosti nebo bez nestabilní povrezhdeniy- mnozhestvennv1e poškození páteře a obratlů).

Druhá skupina.

Těžký kraniální trauma a poškození míchy není těžké (stabilní komprese zlomeniny do těl obratlů, zlomeniny příčný trnové procesy oblouky, aniž by došlo k poškození míchy a jeho kořeny.

Třetí skupina.

Non-závažné traumatické poranění mozku (otřes mozku, zhmoždění mozku mírné) a závažné poškození páteře a míchy.

Čtvrtá skupina.

Non-závažné traumatické poškození mozku a poranění páteře nejsou těžké.

Pojem „méně závažné“ poškození je velmi Pokud jde proto, že když může souběžné poranění, a to i menší další náhradu škody být příčinou šokových reakcí a všeobecného závažného stavu pacientů.

Dvě zlomené obratle a topografická jedna z oblastí, označované jako „polytraumat obratlů“ a současně zlomenin těla, oblouku, obratlů procesy - jako „více zlomenin obratlů“

poškození míchy (s poruchou nebo míchy, bez přerušení vodivosti) jsou množné číslo, pokud jsou umístěny ve dvou nebo více částí páteře (krční a hrudní, bederní a hrudní, atd.).

Poškození na cervikální úrovni považován za nestabilní, pokud je posunutí přilehlých koncových destiček těles větších než 3 mm, nebo je úhel mezi dolní desky zamtkatelnymi dva sousední obratle přesahuje 1G. Nestabilní poškození hrudní nebo bederních obratlů, jsou ty, ve kterých poškozené přední a zadní nosné konstrukce.

Symptomatologie a diagnostika

Při posuzování závažnosti mozku a míchy zranění, a to zejména v prvních hodinách a dnech, často existují značné obtíže. To je způsobeno několika faktory.

Za prvé, je často nemožné, protože porušování vědomí či retrográdní amnézie sestavit úplnou anamnézu a stanovení mechanismu poranění.

Za druhé, z vědomí nemusí být pouze důsledkem primární kraniocerebrální trauma, ale i k poškození krční míchy, při které je natažení a otřes mozkového kmene, a dopad na to o rázové vlny mozkomíšního moku.

Stejně důležitá při vzniku poruch vědomí a jiných mozkových funkcí v traumatu krční páteře a míchy je připevněn k mozkové cirkulace v důsledku extrakraniálních vlivů na vertebrobazilárním-bazilární systému. Povaha traumatická vertebrální tepny se může lišit v závislosti na mechanismu poškození páteře a polohy hlavy v okamžiku nárazu: hyperextenze vertebrální arterie a periarterial nervy s reflexní vasokonstrikce v důsledku podráždění stěny tepny perivaskulární sympatického plexus zranění s následnou tvorbou trombu a stlačení tepny bočně padlí fragmenty roztrhané meziobratlové ploténky, atd ..

Za třetí, je velmi obtížné rozlišit mezi mozkových a míšních příznaků, jsou neoddělitelně propleteny a laminovány k sobě v případě poškození mozku a míchy. Ztrácejí svou jedinečnost obrna končetin, asymetrie šlachy, kůže a periostálního reflexy anizokorií, nystagmus, bradykardie, respiračních onemocnění, a celou řadu dalších funkcí.

Spinální paréza Hinder projev motoru budící charakteristiky traumatické poranění mozku. Meningeální příznaky při kraniovertebrální lézí může odrážet není tolik podráždění mozkových blan, jako antalgic reflexní šetřící zraněn páteře segmenty. Dokonce i značka dostovernvgy kraniocerebrální trauma, jako přítomnost krve v mozkomíšním moku se současnými spinálních lézí může být důsledkem páteře subarahnoidalnogo krvácení. Proto izolace míry odpovědnosti mozku a páteře termín pro příznaky rozvíjet při zranění hrana-niovertebralnyh by měly být vždy založeny na vzorové sady údajů obdržených, alespoň v chirurgických, neurologických a rentgenovém vyšetření.

Když kraniovertebrální příznaky poškození, což umožňuje s jistotou určit traumatickou patologie mozku je stále nižší než u jiných typů sochetannoi traumatické poranění mozku. Ztrácejí svou spolehlivost motoru, reflexní a senzorické poruchy, které mohou být dráty a segmentové, anizokorií, která může být důsledkem porážce tsilispinalnogo centru na segmenty 8-D1-úroveň a sympatické cesta přes krční míchy, atd

V podstatě, jen tak dlouho, hluboké ztráta vědomí, poruchy řeči a dalších vyšších korových funkcí, kraniobazalnyh charakteristický soubor příznaků liquorrhea nebo krvácení z nosu, uší, úst a rentgenově detekovatelných zlomenin lebky s vysokou přesností označují poškození mozku.

Každá dopravní trauma nebo pád z velké výšky vyžadují především důkladné vyšetření páteře a pocity. Upozorňuje se na přítomnost odřeniny, modřiny a ran, k utěsnění měkkých tkání v krku, zad, pasu, postavení páteře. Aliasing kvůli vzniku trnových procesů nebo zatahování naznačují zlomenin obratlů s posunem. Pohmatem a bicí v ose páteře a paravertebrální v mělké ztrátě vědomí může objevit lokální měkkost, hlídá možnost zlomenin obratlů, která vyzývá k rentgenových studií.

Tyto vzorky, a to jak v ose zatížení páteře, pasivní flexe krční páteře, je třeba se vyhnout, a to zejména u pacientů v bezvědomí, protože riziko vertebrálních posunu v jejich pořadí, a další poranění míchy.

Neurologické vyšetření spolu s posouzením mozkových funkcí, je zaměřen na identifikaci známky poranění míchy, určit její úroveň a povahu.

Diferenciální diagnostika obtíže kraniovertebrální zranění jsou často zhoršují traumatickým šokem (v 16-25% pacientů), který bere velmi vážně. Spolu s těžkou cerebrovaskulární poruchy kmenových jeho zhoršit míšní šok, časný vývoj trofických poruch, dodatečné toxicity, stejně jako segmentové poškození vnitřních orgánů.

Poranění míchy s poruchou vědomí ještě obtížné rozpoznat.

Více či méně spolehlivá kritéria mohou obsahovat následující znaky. Účast na akt dýchání pouze membránu, a to iu pacientů, kteří jsou v bezvědomí, což naznačuje poškození krční míchy. Dostupnost tetra- nebo para-paréza nízký tón při uchování kmenových reflexů (zornice, rohovky, polykání, atd.), Ukazují na přítomnost páteře patologií. Skutečnost, hrudní poranění míchy se stává velmi pravděpodobné, ve štěpení svalového tonu, zatímco on má extrapyramidový barvu v horních končetinách a spodní paraparézou na pozadí prudce sníží.

Non-účast na motoru excitaci nebo generalizované záchvaty různých končetin přípustné považováno za označení páteře nebo kořenového geneze parézou. V kombinaci s hemiparézou příznak velmi pravděpodobné porážky Hornera krční míchy.

Po vydání postradavshito možnosti kóma diferenciace cerebrální a spinální traumatického patologie rozšiřování. Někdy detekován syndrom kořenové bolesti, jakož i charakteristické léze míchy vodiče a segmentové smyslové poruchy, poruchy, reflexní a motorových oblastí. Shledá porušení močení a defekace na spinální typu. Když parasagitálním poranění mozku také někdy pozorována retence moči, ale, na rozdíl od spinálních lézí je menší délka (obvykle ne více než 2-3 dny).

V závažných lézí míchy se projevují ohledu na časné trofických poruch ve formě dekubitů, „studené“ edém, atd. Je třeba poukázat na to, ještě jeden, i když stabilní, na rozdíl od poruch a onemocnění páteře z mozkové - první část symetrická s jasným napříč úrovni lézí míchy a časté asymetrie sekundu.

Když kraniovertebrální lumbální punkce poškození nejen pomáhá určit hladinu a stupeň deformace lumenu páteřního kanálu, ale také do určité míry rozlišit mozkové a míšní trauma podmínky kombinovat.

Zejména zvýšení tlaku v mozkomíšním moku drah intaktní průchodnosti více typické traumatického poranění mozku. Detekční jednotka subarachnoidální prostor v liquorodynamic vzorků obvykle označuje spinální zlomeninu s posunem a komprese míchy. Pokud žádný louh tlakové změny v čase vzorku a rychlý růst Kvekkenshtedta (větší než 2-3 krát originál) a snížení to na vzorku Stukkeya je každý důvod pro diagnostiku propustnost narušení míchy subarachnoidálního prostoru na krční nebo hrudní páteře. Při nízkých zdrojem tlaku a absence kmitání jako ve vzorku Kvekkenshtedta a Stukkeya zřejmé blokády subarachnoidálního prostoru na úrovni bederní páteře.

Při částečném průchodnosti subarachnoidálního prostoru páteřního výzkumu kabel dat liquorologic více variabilní a tvrdší výkladu. Je třeba připomenout, že blokády subarachnoidálním prostoru a může způsobit dynamické jevy, jako je otok traumatického míchy.

V některých případech, traumatické okluze likéru toky v zadní lebeční úrovni jamky liquorodynamic vzorků může stimulovat vysoké blokádu míšního subarachnoidálního prostoru.

Konečně vymezení cerebrální a spinální patologie a posoudit jeho závažnost pomoc další instrumentální diagnostických metod.

Těžké traumatické poranění mozku vylučuje použití upřesnit umístění a povaze poškození diagnostické metody páteře, zahrnující, že je pacientovi poloze na břiše, nebo se sníženou hlavovému konci tabulky (myelografie, venospondilografiya). Radiografie se provádí pouze a způsob výběru je MRI nebo CT s kontrastem

léčba

Při poskytování péče pacientům s kraniovertebrální poranění lze rozdělit do 3 hlavních fází:

1) proti ohrožující poruchy autonomních funkcí;

2) Lokální léčba lézí a prevenci komplikací;

3) rehabilitace.

Tato jednotka je zcela libovolný, protože v mnoha případech odstranění intrakraniální hematomů, eliminace depresivních zlomenin, kompresi míchy odstranění první fáze současně zaměřen na stabilizaci životních funkcí, léčba lokální léze a jsou předpoklady pro následnou rehabilitaci.

V první fázi, jehož hlavním cílem je normalizovat hemodynamické a dýchání.

Závažná TBI vždy doprovázena dysfunkcí vnější dýchání v důsledku obstrukcí horního hlenu v dýchacích cestách, krve, žaludečního obsahu, zatažení jazyku a spodní čelisti, která je hlavní příčinou zhoršení mozkové hypoxie a nitrolební hypertenze.

V případě současného poranění krční poruchách míchy se ztěžuje dýchání pryč od aktu vdechování mezižeberní svaly.

Když obstrukce horních cest dýchacích (URT) vyráběné zubní zdraví a nosohltan. Když se jazýček odvodit spodní čelist, dal vedení, otočil hlavu k jedné straně. Tyto činnosti by měly být prováděny rychle a nepřesahují 30-40 sekund času. Dále okysličování provádí zvlhčeného kyslíku. Aby se zabránilo regurgitace a zvracení zvýšit hlavový konec při 10-15 ° C a upraví sondou.

Na jevů laryngo a bronchospasmus a nedostatečné dýchání v anestezii s tracheální intubaci provádí následně ventilátor, určený pro udržení dostatečné výměny plynu, odstranění hypoxií a hyperkapnií. Brzy tracheostomie je určen pro souběžné poranění krční páteře a čelistní oblasti a nemožnost tracheální intubaci a neúčinné reorganizace dýchacích cest. V této situaci je znázorněno konikotomiya následně vysokofrekvenční ventilátoru.

Je však třeba mít na paměti, že podíl vysokofrekvenčního ventilátoru a případně na zachování spontánní dýchání (BH, která není nižší než 12 za 1 min) a žádnou obstrukci průdušnice a průdušky.

Indikace. Ventilator na kraniovertebrální zranění

1. bezvědomí (Glasgow Coma Scale - 8 bodů nebo méně).

2. apnoe nebo neefektivní dýchání (rychlost dýchání 12 nebo nižší než 35 ppm)

3. Patologické typy dýchání (Kusmaulya, Biota, Cheyne-Stokes)

4. Postupné zhoršování neurologického stavu.

5. Jeden nebo více záchvatů.

6. Gipoksimiya a / nebo hyperkapnií (PO2<75 мм рт. ст., рСО2>45 мм рт. ст.)

Pacienti synchronizace s ventilátorem prostřednictvím nedepolarizující svalová relaxancia (Pavulon, Arduanova, trakrium v dávkách vypočtených.) nebo pomocí hypnotické drogy - oxybutyrate sodný, thiopental Na, infuze Diprivan (asi dávek budou popsány níže). Hypnotické léky jsou podávány po předchozím pečlivém neurologického vyšetření, protože dále to bude těžké.

Režim Větrání se provádí v normoventilyatsii nebo středně hyperventilace (= pCO 2 30-35 mm Hg. V.), první kapalného kyslíku, a pak se směsí 30-50% vozdushnokislorodnoy. V posledních letech se zjistilo, že dlouhodobé užívání závažné hyperventilaci (pCO2<25 мм рт. ст.) — с целью купирования подъема ВЧД, ухудшает исходы.

Neméně důležitou součástí intenzivní péče kraniovertebrální zranění při současném zajištění dostatečné výměny plynu je kontrolovat a udržovat požadovanou úroveň systémových hemodynamiky.

Vedená komplexní infuzní terapie, je žádoucí začít s centrální žilní katetrizace. Je nutné kontrolovat systolického krevního tlaku v 100-140 mm Hg. v., aby se zabránilo snížení mozkové perfúze, to platí zejména u pacientů s těžkou intrakraniální hypertenze. Při vyšších počtech krevního tlaku, který je často pozorován, když TBI, je zde nebezpečí, že zvýšení vasogenic mozkového edému.

Tendence ke snížení krevního tlaku (nižší než 90 mm Hg. V.) Označuje hrubé poruchy centrálních mechanismů systémového oběhu. S nízkým krevním tlakem, šok, infuzní akce uskutečněné v nádobě 2-3 je výhodné, koloidních roztoků (polyglukin, makrodeks, zhelatinol, plazmy, atd) v množství 400-800 ml v kombinaci s gluko-kortikoidy (250 mg, nebo hydrokortison deksazon 12 mg). Následně pokračuje Krystaloidní infuze (Ringerův roztok, Locke-Ringer). Poměr koloidní / krystaloidu - 1: 3, v těžkých případech 1: 2. Jestliže nejsou dostatečné pro zvedání a stabilizaci krevního tlaku na požadované úrovni se provádí inotropní podporu tato opatření - Přednost dopminu (3-8 g / kg za minutu).

V případě šoku, mozku a poranění míchy, není kontraindikací pro krevní transfúze v požadovaných množstvích.

Prevenci akutní kardiovaskulární selhání, srdeční glykosidy se provádí zavedením (Korglikon, ouabainu 0,5-1 ml), cocarboxylase 50-100 mg, Riboxin (200-400 mg), jsou přiřazeny vitamíny B, C.

Objem vstřikované kapaliny se provádí s ohledem na fyziologické a patologické ztráty a přibližně 50-60 ml / kg za den. Při stabilizaci rychlosti krevního tlaku tekutiny vstřikované diurézy přísně kontrolován, aby se zabránilo hypervolemie, což může zvýšit otok mozku a míchy. Je třeba vzít v úvahu nejen množství vstřikovaného tekutiny, ale také k udržení správné rovnováhy bílkovin, tuků a sacharidů řešení.

Je vhodné dodržet zásadu, mírné hemodiluci: HB-100-120 g / l, NT -30-35%.

Held edém terapie mozku a míchy.

Chcete-li zvolit vhodnou strategii léčby je třeba rozlišovat mezi intra- a extrakraniálním příčin ICH. První z nich zahrnuje intrakraniální hematom, kontuze léze, edém mozku, cerebrální ischemie, záchvaty, meningitidu. Do druhého: hypokapnie, hyperkapnie, giponat-Riem, nedostatečné sedaci a větrání

Léčba nitrolební hypertenze by měla být přísně v souladu a začne po normalizaci životních funkcí.

1. Koncová hlava postele pacienta se zvýší na 10-15 ° C, což zvyšuje žilní odtok.

2. Osmotherapy a diuretika. Mannitol - lékem volby v léčbě nekontrolované nitrolební hypertenze. Poskytuje přechod

Voda z mozkové tkáně v žilního řečiště. Použití mannitolu je možné pouze na horní koncové osmolality (320 m / OSM / l). Pacienti by měli být schopni normovolemie.

3. komatózní pacientů provádí režim ventilátor mírnou hyperventilaci (= pCO 2 30-33 mm Hg. Článek). Vyžaduje dobrou synchronizaci

Pacienti s ventilátorem. Může být použit pro tento účel, dlouhodobě působící napětí svalů nebo hypnotik.

4. Pokud výše uvedená opatření jsou neúčinné, používá lékařské anestetické oxybutyrate sodný.

5. Pro léčbu intrakraniální hypertenze a sekundární ochranu před poraněním mozku použité kraniotserebralnaya hypotermie, který také reguluje průtok krve mozkem. Postačuje provádět kraniotserebralnuyu mírné hypotermie (t ° = 30 USG).

Po stabilizaci vitálních funkcí jsou řešeny problémy léčení lokálních lézí.

Jeden z nejdůležitějších pokroků v léčbě poranění páteře v posledních letech je použití methylprednisolonu, který pomáhá obnovit 20% ztracených motorických funkcí u pacientů s ochrnutím a 75% ztracených motorických funkcí u pacientů s obrnou.

Mstilprednizolon ve vodě rozpustné dávkové formy SOLU-MEDROL podán intravenózně v dávce 30 mg / kg hmotnosti pacienta v prvních 15 minut, pak se po 45 minutách je léčivo podáváno v dávce 5,4 mg / kg / h po dobu dalších 23 hodin.

Lék je účinné pouze v průběhu prvních 8 hodin po zranění. Solumedrol nedoporučuje používat i v kombinaci poranění, a to navzdory riziku sekundárních krvácení a vředy. Relativní kontraindikací je přítomnost silně znečištěných ran.

Když nejsou těžké kraniocerebrální trauma, čirý vědomí, nedostatek zvracení lze použít jakýkoliv ze způsobů léčení poranění páteře již přímo na postižené hospitalizace: kosterní prodloužení jařmových obloukových nebo parietálních pahorky, překrytí torakokranialnoy sádrový obvaz Konečně, jednorázový nebo zrychlené snížení dislokace nebo chirurgického zákroku spinální přední, zadní, boční přístup.

Největší taktické potíže v těžkých traumatické poškození mozku, zlomeniny a dislokací krční páteře. Metody, jako je kosterní trakce, snížení jednorázově pro podvrtnutí, uložení torakokranialnoy sádře v prvních hodinách a dnech po úrazu nejsou přijatelné, protože často stávajícího motoru buzení, zvracení, a také proto, že je třeba nejprve vyřešit otázku klinické formě lebeční termín zranění, odstranění stlačení mozku.

K tomu je pacient musí být mobilní, za předpokladu, že podmínky pro plynulé dynamické počítačové tomografie, angiografie, atd. V těchto případech je dočasné odstavení krční páteře typu límec Schantz nebo ortézy. Problematika chirurgii pro stlačení mozku.

Pro malé ohniscích drcení, vnutrimoz-govyh skořápku a modřiny, při nichž není těžké dislokace středové čáry struktur, přednost se dává konzervativním metodám intenzivní péče s dynamickým klinické a CT dohledu. V jiných případech se provádí bezprostředně kraniotomie a odstranění komprimiruyushego substrát, bez ohledu na závažnost poranění míchy období.

S celkovým instalace - odpadá nutnost kompresi míchy v prvních hodinách po úrazu - První prioritou je, aby se prodloužila životnost obětí, takže skupině I pacienti jsou často nuceni muset odložit operaci na pozdější dobu (7-21 dnů) nebo použít jiný, méně agresivní, léčby.

Kontraindikace na naléhavou dekompresní operaci páteře jsou:

1. traumatický šok nebo nestabilní kompenzace hemodynamický na pozadí proti šokové terapie, nebo po něm.

2. Těžká respirační selhání.

3. zhmoždění mozku a středně těžká komprese mozku doprovázené poruchou vědomí, otupělost hluboké míře sopor a kóma, poruchy vitálních funkcí (spinální chirurgie je zpožděn za 7-21 dnů).

4. Brzy zánětlivé plicní komplikace, látky a mozkové blány.

Samozřejmě, že nejúčinnější provoz při kompresi míchy v prvních několika hodin po zranění, ale nemělo by jim odmítnout a v dalších obdobích: po dekompresi zlepšující trofismus funkci pánevních orgánů, objeví podmínky pro obnovení citlivosti a pohyby končetin.

Způsoby léčení zlomenin obratlů zvolen v závislosti na celkovém stavu oběti, závažnost traumatické poškození mozku, místa a druhu páteře a poranění míchy.

Pokud příčné zlomeniny, trnové výběžky, oblouky, komprese těl obratlů na hrudní a bederní úrovni méně než 1/3 bez poškození míchy dostatečně zajistit, spočívá na tuhém loži, následuje označením komplexních cvičení posilování svalů zad. Za stabilních zranění v oblasti krční límec typu překrývá Schantz s blokovacími nebo trakční zatížení (2-4 kg) nebo torokokranialnaya sádrový obvaz.

Když poranění míchy se zaměřuje na prevenci a léčení zánětlivých komplikací plic, močového vylučovacího ústrojí, trofické poruchy.

Komprese míchy s nebo bez společník jeho zranění vyžaduje odstranění komprese, jakmile je to možné - nejlépe během prvních hodin po poranění. Jak již bylo uvedeno, těžké traumatické poškození mozku, traumatický šok může být vážnou překážkou to.

Náprava kompresi míchy míšní stabilizaci voleného přísně individuálně, s přihlédnutím k situaci patologického páteře termínu a závažnost traumatické poranění mozku.

Všimněte si, že kompresní prvky zadní poloviny kroužku obratle míchy se vyskytuje pouze 5-7% obětí, v ostatních případech se jedná o přední stlačení míchy.

Když se mícha rozbité kloubní proces laminektomie a oblouky z alespoň dvou oblouků - poškozené, a nejčastěji, překrývající.

Navíc laminektomie byla provedena na Obol Spot dávkovacím hematomů nebo otoků vzestupně krční míchu. Vždy musí být doplněn otevřením dura pitva alespoň dva zuby jako vazy na obou stranách, oběhu snížení likéru a podchlazení v míše během 40-60 minut, plasty koncové plenou a páteře fixaci: v oblasti krční a horní hrudní úrovni - pomocí drátu a rychlého kalení plastu, na spodní hrudní a bederní úrovních - přes fixaci transpedikulární.

V prvních 7 dní po poranění dolní hrudní nebo bederní obratle pomocí prováděcích-dikulyarnyh konstrukce může odstranit přední kompresi míchy klín Urbana, jedna z podmínek pro provádění této manipulace musí být integrita přední stěny páteřního kanálu, tj by měl být zavedení tělesných fragmentů do páteřního kanálu.

Přední stlačení substrátů je eliminován v krční a bederní úrovni, nižší pouze anterolaterální přístup - krční - parafaringealnym, bederní - (obr. 25-13) retroperitoneální přístup. V přední části míchy na úrovni hrudních obratlů (ThIII-THX) dekomprese provádí transplevralnym boční přístup prostřednictvím příslušného mezižebří při zachování zadního těla obratlů, a para-vertebrální boční extra- nebo transplevralnym přistupuje - je poškozen a přední a zadní konstrukce.

Na úrovni bederní a hrudní přechodu (ThXI-LII) přední dekomprese epikonusa kužele produkoval chresgotevralno chrezdiafragmalnym nebo retroperitoneální - chrezdiafragmalnym přístup pouze v případě poškození těla obratle, a boční paravertebrální - při tělesné poškození obratle a zadních struktur. TMO provedena pitva s následným plasticita, likér oběhu restaurování, hypotermie míchy, operace končí spondej front-lodezom.

Když se přední a zadní stlačení míchy v krční úrovni a na úrovni kořenů cauda equina dekompresi by mělo být provedeno důsledně a zadní anterolaterální přístup.

Aby se zabránilo vzniku fúzního psevdartroza předních posílena kovových konstrukcí: cervikální - jako je Orion, Caspar a jiní, hrudní a bederní úrovni - typ Z-destičky Ventro-Fix Transpedikulární nebo příchytky.

Když se přední a zadní stlačení míchy v krční úrovni a na úrovni kořenů cauda equina dekompresi by mělo být provedeno důsledně a zadní anterolaterální přístup.

ZÁVĚR

Tak, v kombinaci ve formulaci strategie CCT určují léčby je přední poškozením gravitace.

Měly by být zapojeny Příslušnost TBI obětí při souběžném různých specialistů (intensivists, chirurgové, trauma lékařů, neurochirurgů, neurologů, atd.) Proto je neměnný pravidlo pro nouzové lékaře: u pacientů s kombinovanými lézí by měl být hospitalizován v multidisciplinárním nemocnici. Nicméně, dokonce i některé dočasnou ztrátu transportu pacienta je upřednostňována před rychlou hospitalizací oběti do nejbližší nemocnice, kde je možné si pomoci v plném rozsahu.

VV Lebedev VV Krylov, NV Lebedev, VA Sokolov

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné