Parkinsonova choroba a jiné poruchy hybnosti

Parkinsonova choroba

Parkinsonova choroba - degenerativní onemocnění s primární lézí extrapyramidálních dopaminergních neuronů, vyznačující se tím, klinické triády:

• akineze - omezení pohybu
• svalová ztuhlost
• třes, zejména v horních končetin.

Etiologie a patogeneze

Navzdory tomu, že příčiny Parkinsonovy choroby nejsou známy, nastavte etiologie vzácnější akinetické-tuhé syndromy (Tabulka. 1).

Tabulka 1. Důvody akinetické tuhá syndrom

Stanovení toho, že vedlejší produkt syntézy heroinu N-MPTP (N-methyl-4-fenyl-1,2,3-tetrahydropyridin b) zřejmě způsobuje Parkinsonovu syndrom, vedl k některým pro pochopení příčin onemocnění (obr. 1 ). Pokud neobvyklé exogenní toxiny mohou způsobit poškození centrálního nervového systému a vývoj syndromu Parkinsonovy choroby, tj. E. být příčinou Parkinsonovy choroby, tato skutečnost poukazuje na negativní vliv různých faktorů na životní prostředí, i když tuto otázku až do konce a nebyl zkoumán, ale mohlo by být stejné mechanismy že při působení N-MPTP. Existují jiné důkazy o patogenním působení na životní prostředí:

• Toto onemocnění je častější u starších lidí (průměrný věk debutu cca 60 let)
• Gen zodpovědný za vývoj Parkinsonovy choroby neexistuje. Ne vždy se nemoc běží v rodinách. Nicméně, je popsáno případy familiární formy onemocnění a identifikované mutace některých dominantních a recesivních genů spojených s progresí onemocnění
• K dispozici je slabý vztah mezi rozvojem Parkinsonovy choroby a expozice vůči vnějším faktorům (například měl kontakt s dřevařskými výrobky, pesticidy).

Obr. 1. N-MPTP (nebo anglicky. MPTP) a Parkinsonova choroba. Toxinu MPTP N-prochází přes bariéru krev-mozek a gliových buněk enzymem nazývaným monoaminoxidázy B (MAO-B), se převede na aktivní metabolit MFGG (nebo anglicky. Mpps⁺). MFGG - volný radikál, se hromadí v dopaminergních neuronech, kde to přichází prostřednictvím zpětného vychytávání mechanismem dofamina- to způsobuje selektivní poškození neuronů. MFGG je mitochondriální jed, který inhibuje komplexu I dýchacího řetězce, čímž se snižuje produkce energie

epidemiologie

Parkinsonova nemoc je velmi rozšířená a postihuje 1-2% populace ve věku nad 60 let. Nebyl nalezen významné rozdíly ve výskytu podle pohlaví. Parkinsonova nemoc se vyskytuje na celém světě, i když o něco častěji v Evropě a Severní Americe.

morbidní anatomie

Parkinsonova choroba postihuje hlavně dopaminergních neuronů pocházejících ze substantia nigra do striata a čísla. Vzhledem k tomu, progrese Parkinsonovy choroby se stává výraznější atrofii substantia nigra, která se projevuje morfologicky charakteristický ztrátou melaninu pigmentace v oblasti (Obr. 2). Mikroskopické vyšetření makroskopických lézí pozorovaných v neuronech v substantia nigra, zbývající neurony obvykle obsahují zřetelné začlenění buněk - Lewy těla (Obr. 3). Příznaky Parkinsonovy nemoci se objevují při 60-80% ztráta nigrostriatálních dopaminergních neuronů.

Obr. 2. Ztráta pigmentu černé látky a - Normalizace b - Parkinsonova choroba

Obr. 3. Demence s Lewyho tělísky je vyznačeno šipkou

Poškození dopaminergní dráhy vede k nerovnováze v extrapyramidový systém, s aktivací cholinergních a dalších neurotransmiterů systémů (obr. 4).

Obr. 4. Koncept neurochemickou rovnováze extrapyramidového systému

klinické příznaky

akineze

Pacienti trpící Parkinsonovou chorobou, si stěžují na „letargie“ v pohybu (bradykinesia), Mají potíže vykonávající složité motorické úlohy, jako je oblékání, holení, písmeno (rukopis se zmenšuje - mikrografie).

Nedostatek spontánního (spontánní) pohybu mohou být zobrazeny jako:

• nedostatek výrazy obličeje, jako maska ​​tvář
• obtíže při změně polohy (například soustružení na lůžku)
• klidný a monotónní řeč
• změny v chůzi a držení těla, částečně v důsledku akineze a ztráta normální posturální řízení.

chůze

Držení těla vyznačující se pacienti sklánět (viz obr. 5), někdy nazývaný urážlivé opičí držení těla. Pacienti nemůže udržet stabilní vzpřímenou polohu v odezvě na dloubnutí zezadu, a pacient spadne (pohon) Nebo dozadu (retropulsion). Možné potíže na začátku pohybu („Námraza“) A v zatáčkách. Pacienti mohou použít kompenzační techniky, jako je pereshagivaniya přes hůlky otočit kolem své osy a vstoupit do dveří. Kroky obvykle malý a míchání. Gait popsána jako zrychlil, jako kdyby pacient se snaží dohnat s těžištěm. Průměrné rytmické houpající se paže při chůzi ne. S těžkou posturální nestabilita je spojena s rizikem pádu pozdější formy Parkinsonovy choroby.

Obr. 5. Charakteristická polohy pacienta s Parkinsonovou chorobou

tuhost

Zvýšený svalový tonus u Parkinsonovy choroby je charakterizována spasticitou k tomu, že je relativně konstantní pro všechny směry pohybů v kloubu (tuhost vedení trubice).

Rigidita typu zařízení To lze považovat za důsledek třesem u Parkinsonovy choroby, položený na tuhost hlavní trubky. Často je detekována pomocí opakovaného flexe-extenze zápěstí. Tuhost jedné straně může být posílena, pokud zároveň požádat pacienta opakovaně zvednout nebo spustit opačný rameno (synkinesis).

tremor

To může být popsán jako nedobrovolný, opakující se, rytmickým sinusového pohybu, obvykle zahrnuje jednu nebo více končetin nebo hlavy, obličeje, čelisti, kmen (titubatsiya). Když se třes Parkinsonovy choroby

• převážně postihuje ruce, ale to může mít za následek i dolní končetiny, nejméně - čelistí a rtů, hlavy a krku
• třes rukou je popisován jako „pilulky koní“
• třes frekvence 3-6 Hz
• Je přítomen v klidu a zvyšuje se s úzkostí a stresem
• snižuje nebo mizí s aktivním pohybem.

V počáteční fázi třesu s Parkinsonovou nemocí a jinými příznaky obvykle vyjadřují asymetricky. Drtivá většina pacientů s Parkinsonovou chorobou trpí pouze z akineze a tuhosti bez třesu. U některých pacientů může být pozorována posturální třes (viz. Níže), spíše než klasické třes v klidu.

Jiné příznaky a znaky

• Hlavových nervů. Vyšetření pohyby oční bulvy může identifikovat strukturálně nestabilní podmíněných poruch vyhledávání. Víčka mohou škubnutí (blefaroklonus) Odhalení nadočnicové reflex. U zdravých lidí, blikající reflex mizí rychle, u pacientů s Parkinsonovou chorobou, bez blikání útlum odpovědí je detekováno na každý dotek na čelo. Tato funkce však není specifický pro Parkinsonovu chorobu.
• Končetin. Svalové síly, šlachové reflexy a citlivost v normálním plantárních reflexy jsou sníženy. Bolesti nebo bolesti svalů - častý priznak- mnozí pacienti přicházejí na kliniku s „zmrzlého ramene“ syndrom nebo syndrom vyvine do budoucna.
• Vegetativní poruchy. Mastná pleť, je to možné mazotok. Často jsou zámky. Další autonomní poruchy, jako je hypertenze, posturální relativně mírně vyjádřené v porovnání s syndrom Xai Dreyzhera (Tabulka. 2).
• obtíže při polykání (Včetně polykání slin) může vést k úniku slin (sialorreya).
• Ince, deprese a demence často doprovází Parkinsonovy nemoci.

Tabulka 2. Idiopatické akinetické tuhá syndromů, kromě Parkinsonovy choroby

Průběh a prognóza onemocnění

K léčbě Parkinsonovy choroby - progresivní. U pacientů, kteří nejsou léčeni ošetření objeví závažná postižení vzhledem k nehybnosti, život ohrožující důsledku bronchopneumonie, otrava krve nebo plicní embolie, v průměru o 7-10 let od debutu onemocnění. Moderní metody léčby do značné míry symptomatické, může zvýšit životnost.

diagnostika

• Diagnóza Parkinsonovy nemoci je založena na triádě klinických příznaků. Velmi důležitým znakem asymetrie na počátku nemoci.
• Mozkové skeny běžnými technikami (CT a MRI), málo informací.
• PET se v současné době používá jako výzkumný pro přístroj pro většinu pacientů není k dispozici. Vizualizace dopaminový transportér SPECT technika může zjistit ztrátu dopaminergických nigrostriatálních neuronů, ale změny nejsou specifické pro Parkinsonovy choroby mohou být identifikovány v jiných akinetické-rigidních syndromů.
• V případě pochybné diagnózy může poskytovat dodatečné informace o odpovědi pacienta na lék (viz. Níže).

Ve většině případů, diferenciální diagnostice akinetikorigidnogo syndromu (tabulka. 1) a Parkinsonova choroba nezpůsobuje žádné potíže tohoto významného anamnézy, která odráží rysy vývoje symptomů, a výsledky příslušných průzkumů (parkinsonismus nejčastěji léky vyvolaný). Existují i ​​další akinetické tuhé syndromy (tabulka. 2), které mohou komplikovat nastavení diagnoza- kde nízká účinnost antiparkinsonik může být důležitým diagnostickým kritériem (však u některých pacientů s tímto výsledkem testu je pozitivní, multisystémové atrofie, alespoň v časně suplementace).

Parkinsonova nemoc je třeba odlišovat od jiných příčin třes (cm. Níže), jako je cerebrovaskulární onemocnění a za normálního tlaku hydrocefalus.

léčba

léčení

Hlavní symptomatická léčba, a je zaměřen na obnovení rovnováhy mezi neurotransmiteru (obr. 4) prostřednictvím anticholinergik nebo, což je důležitější, činidel, které zvyšují přenos dopaminergní (obr. 6). Léčba by měla být zahájena po nástupu příznaků jasné.

Obr. 6. Účinky léků, které zvyšují dopaminergní neurotransmisi v Parkinsonově chorobě. Amantadin - slabý Antiparkinsonova preparat- farmakologický účinek je způsoben několika mechanismy. Kromě účinků uvedených na obrázku, jsou zde i nepřímé mechanismy používající jiné neurotransmitery, jako je glutamát

Levodopa (L-DOPA)

První linie léčiva v lékové terapii Parkinsonovy choroby, - onemocnění, což vede k významné poškození u pacienta. To je přirozeným substrátem pro syntézu dopaminu (Obr. 7). Na rozdíl od většiny dopaminu, L-DOPA může překročit hematoencefalickou bariéru, a proto vstupuje do CNS, když se podává orálně.

Obr. 7. Způsoby metabolismu dopaminu. Kromě degradaci enzymy MAO-B a katechol-O-methyltransferázy (COMT), dopamin je také odstraněna ze synaptické štěrbiny selektivní vychytávání serotoninu neurony

Většina z přijatého L-DOPA na dopamin je metabolizován periferní DOPA dekarboxylázy, předtím, než se léčivo dostane se do mozku. levodopa Proto je podáván společně s inhibitorem periferní dopa-dekarboxylázy (benserazidem nebo karbidopa). Tím se snižuje závažnost nežádoucích účinků levodopy (nevolnost, zvracení).

Kombinované produkty, obsahující levodopu s karbidopou nebo benserazidem může také způsobit nežádoucí účinky (posturální hypotenze, halucinace, bludy), ale většina pacientů s Parkinsonovou nemocí cítit lépe po podání, a to zejména v časných stádiích onemocnění.

Komplikace chronického podávání L-DOPA

Bohužel, po 2-5 letech dostává levodopy omezenou účinnost výkyvy komplikace motoru a dyskineze.

hybnými fluktuacemi:

• «Noste» ( «nosit-off») - obvyklé dávky léku mají jen krátkodobý efekt
• „Zapnuto / vypnuto“ - pohyby pacienta ze stavu zlepšení po podání léčiva ("Inclusion") K akinetické-tuhého stavu ("Off"). Změna může nastat stav je závislý na způsobu léčby.

dyskineze - pohyby nedobrovolné, které se vyskytují při užívání léků, jako je rotační pohyb na vysoké úrovni dopaminu (dyskineze v hlavní dávce) Nebo bolestivé svalové kontrakce, obvykle ve svalech nohy při nízkých hladin dopaminu (dystonie dávka opotřebení).

Závažnost motorických fluktuací a dyskinezí může být poněkud zmírněn u některých pacientů v následujícími způsoby:

• příjem časté malými dávkami, prostředky, které obsahují L-DOPA
• Aplikace přípravků s řízeným uvolňováním
• kloubní přípravky za použití L-DOPA a selegilin (Inhibitor monoamin oxidázy typu B (MAO-B), - blokuje dopaminu metabolismus) entakapon (Inhibitor COMT, který zpomaluje katabolismu L-Dopa), jakož i přímé agonisty dopaminového receptoru, jako je bromokriptin, kabergolin, pergolid, ropinirol, pramipexol, apomorfin (Ta v rozdělených dávkách podávána subkutánně nebo intravenózně pomalým specializovaného systému).

Další nežádoucí účinky L-DOPA přípravky zastaven s minimálními účinky centrální dopaminové antagonisty, např. domperidon - nevolnost a atypická antipsychotika (risperidon, olanzapin, klozapin) nebo inhibitory cholinesterázy (donepezil a rivastigmin) - u pacientů s úbytku kognitivních funkcí.

jiné léky

selegilin To může hrát důležitou roli jako prostředek k léčení Parkinsonovy choroby v časných stádiích nemoci, kdy je lze použít jako monoterapii. Lék by měl být podáván v pomalu progresivní formy onemocnění s primární farmakologický účinek - inhibice MAO-B, a v důsledku toho snižují tvorbu domnělého protoxinu (podobně jako N-MPTP), ve své aktivované formě mající vlastnosti volných radikálů. Podrobnosti o fungování tohoto mechanismu neuroprotektivní nejsou zcela objasněny. Mnoho neurologové předepsané v časných stádiích Parkinsonovy choroby s deficitem L-DOPA selegilinu v monoterapii. Tato léčba zpoždění podávání léčiv pro L-Dopa daném časovém období.

agonisty dopaminového receptoru hrají významnou roli v léčbě počátečního stádia Parkinsonovy nemoci, případně oddálení potřebu L-DOPA, čímž se snižuje pravděpodobnost výskytu motorických komplikací. To je nyní široce diskutována možnost použití agonistů receptoru dopaminu v monoterapii. Tento přístup je odůvodněn u mladých pacientů s vysokým rizikem L-DOPA indukovaných dyskinezí a motorických fluktuací.

amantadin, přes potenciál pro dosažení dobrého výsledku, na základě mechanismu působení (obr. 6), to přináší jen mírné zlepšení v časných stádiích Parkinsonovy choroby. Následně, jeho funkce může snížit závažnost dyskineze indukovaná podáváním L-DOPA.

anticholinergika, jako je Trihexyphenidyl, benztropin a orfenadrin, mají také mírný účinnost, i když se předpokládá, že se mohou snížit závažnost třesu, že v této situaci, L-Dopa léky méně účinné. Anticholinergní léky mají závažné vedlejší účinky, jako je zadržování moči, sucho v ústech, rozmazané vidění, a, samozřejmě, část zmatenost a halucinace u starších pacientů.

léčivé vzorky

Odezva na léčbu Parkinsonovy choroby má diagnostickou hodnotu, protože většina pacientů s idiopatickou procesu výraznému zlepšení v aktivaci přenosu dopaminergní. To lze snadno zjistit v ambulantní který Journal zhoršení a remise spojené s L-DOPA přípravků. Deníku je také užitečné při změně režimu příjmu a jiných lékových přípravků. Další přístup k instalaci diagnózy je před a po několika hodinách po podání jedné dávky L-DOPA-obsahující účinné látky, nebo agonisty receptorů dopaminu (pro tyto účely, může být užitečné pro zvýšení dávky podkožního apomorfinu pozorovat motorické funkce pacienta (například rychlost chůze) ).

chirurgická léčba

stereotaktické thalamotomy - chirurgické zničení thalamu v přítomnosti účinků lékové terapie se provádí vzácná u pacientů s těžkou třes, není vhodný k léčbě drogové. pallidotomy (Destruction pallidus) léky používané při léčbě dyskines. Nové technologie zahrnují stimulaci určitých mozkových center namísto resekce a chirurgických přístupů k rozvoji subtalamická jádra.

transplantace cell substantia nigra embrya je experimentální technologie. Účinnost u Parkinsonovy choroby nebyla stanovena, když pacienti s N-MPTP-indukované parkinsonismus poznamenat, výrazné zlepšení.

Jiné poruchy hybnosti - lupénka

Tyto poruchy jsou všechny poruchy spojené pohyby protilehlými akinetické-rigidní syndrom. Nadměrné bezděčné pohyby se mohou vyskytnout v důsledku lékové terapie Parkinsonovy nemoci, jak je popsáno výše, ale existují i ​​další důvody.

nervový neduh

Choreiform pohyb, křečovitý, bez jasného sekvencí může být popsán jako „tanec“, někdy může budit dojem psevdotselesoobraznyh. může se jednat o pohyb kterékoli části těla, obvykle motor působí přerušen trochejský hyperkineza. Příčiny získaných chorea (s výjimkou chronické léčbě L-DOPA přípravků):

• post-infekční (Sydenhamova chorea, spojené s revmatismem, nyní vzácný)
• polycythemia vera
• systémový lupus erythematodes
• tyreotoxikóza
• Těhotenství a perorální antikoncepce
• přijímání neadekvátních dávek fenitoipa, alkohol, neuroleptika.

Zlepšení chorea je dosaženo jmenováním tetrabenazinu (V Ruské federaci se nevztahuje), snižuje zásoby monoaminů, ale jeho použití je spojeno s rizikem těžké deprese. Alternativou může být neuroleptika, jako například sulpirid nebo haloperidolu.

na hemibalismus Pohyby jsou ostré a drsné, a je omezena na jedné straně těla, jsou v důsledku kontralaterálním lézí subtalamická jádro.

atetóza

Násilný pohyb je mnohem pomalejší a složitější než v chorea. Atetóza znamená přechod z jednoho do druhého dystonických pozic (viz. Níže). Obvykle spojené s vrozenou poranění mozku (mozková obrna) proudění, zejména novorozenecké hyperbilirubinémie (kernikteru).

tremor

Příčiny třesu kromě Parkinsonovy choroby jsou uvedeny v tabulce. 3.

Tabulka 3. Příčiny třesu

Esenciální třes - běžný stav, vyznačující se:

• Historie Přítomnost rodina
• posturální třes oběma rukama, a tak složitost pořádání ggredmetov (šálek, lžíce atd), že došlo k porušení dopisu atd. d., někdy zapojeni i jiných částí těla včetně golovu- samotného režimu offline
• žádné extrapyramidové nebo cerebelární poruchy
• třes může být snížena pod vlivem alkoholu
• možné zlepšit léčbu propranolol nebo primidonu.

dystonie

Mimovolní svalové kontrakce - příčina abnormálních polohách:

• nictitating křeč - nedobrovolné zavírání očí
• okulogyrní krize - oči valit jako u Parkinsonovy postentsefaliticheskom
• křečovitý torticollis - bolestivé škrty sternocleidomastoideus, které mohou být zbytnělé (a další svaly krku), což vede k nedobrovolné rotace krku na jednu stranu, někdy - vpřed (antekollis) Nebo dozadu (retrokollis)
• laryngism - svalové křeče hrtanu, doprovázené sípání
• křeč žvýkacího svalu - lockjaw
• „Spisovatel“ křeč - bolestivé, abnormální poloha kartáče, obvykle spouštěn určitým zatížením
• generalizované dystonie podobně jako dědičný Primární torzní dystonie (Další běžně známý jako deformující svalové dystonie) také vyskytuje jako reakce na léky a jako projev poškození mozku způsobené řadou faktorů, např hypoxie.

Medikamentózní léčba je obvykle neúčinné, a to i generalizovaná dystonie může zlepšit použití vysokých dávek anticholinergiky (trihexyfenidyl). Vzácná forma dědičné dystonie typicky objeví v dolních končetin v raném věku, a dobře reaguje na nízké dávky L-DOPA. Fokální dystonie může být úspěšně zakotvila úvod do postiženého svalu botulotoxin. málo záchvatovitá dystonie citlivé na antikonvulziva.

myoklonus

Ostré, rychlé škubnutí svalů, které se v některých případech může odpovídat abnormální elektrické výboje v mozkové kůře, která jim umožňuje být spojena s epilepsií. Příčinou myoklonických záchvatů lze porazit jiné části CNS, včetně míchy v důsledku degenerativních a metabolických poruch. valproát sodný, klonazepam, a léky výběru jsou myoklonická epilepsie.

Tiki

Vzácné, nutkavé, opakující se, stereotypní pohyby. Může libovolně omezena na nějakou dobu, ale to je obvykle ihned zesílen po osoba přestane bránit se jim.

na syndrom Gilles de la Tourette komplex tiky spojená s násilným řeči, který má charakter opakování (echo znak) Nebo výslovnosti oplzlosti (eschrolalia). Účinek léčby drogové závislosti, není vždy dobré, může nastat zlepšení, když se vezme neuroleptika.

pohybové poruchy indukované léky

Mnoho léků může vyvolat třes (tab. 3).

Příjem neuroleptika - antagonisty receptoru dopaminu - může být spojena s řada nepříznivých účinků, včetně motorové:

• akutní dystonické reakce
• akathisia - stimulace motor v kombinaci s mimovolné pohyby nohou a v noci spát
• parkinsonismus způsobený užíváním drog
• zpožděné dyskineze - se u pacienta objeví mimovolní pohyby obličejových svalů po dlouhou dobu po požití antipsychotika, které mohou přetrvávat i po jejich vysazení.

Nejvýraznější poruchy motoru, zatímco užívají antipsychotika představují hrozbu pro rozvoj neuroleptický maligní syndrom, kdy pacient generalizované svalová ztuhlost, třes, porucha vědomí a označená kardiovaskulární změny. Tuhost je tak výrazný, že může dojít k poškození svalů a je doprovázeno zvýšením CPK a někdy i myoglobinu-Ria. Léčba zahrnuje rehabilitační aktivity a storno přípravky, které mají využití efektů agonistů dopaminových receptorů - bromokriptin a svalově relaxační Dantrolen.

Odlišné svalová porucha

• Syndrom neklidných nohou (syndrom Ekboma) - časté onemocnění charakterizované bolestivé, neodolatelným nutkáním pohybovat nohama (akathisia), S nepříjemných pocitů v nohách. Stav se zhoršuje večer nebo v noci, jsou příznaky horší v klidu a zmizí v průběhu pohybu. Časný nástup onemocnění ukazuje svou dědičnou charakter. Časté u starších žen bez rodinné anamnézy, ale kdo má periferní neuropatie, což naznačuje, že vztah mezi těmito státy. K dispozici jsou také onemocnění související s: léze lumbálních kořenů, nedostatku železa a selhání ledvin. V případě, že závažnost neurologického deficitu je významné, jmenovaný dopaminergními léky nebo agonisty receptoru dopaminu. Také použitý opiátů clonazepam, gabapentin a zhelezozameschayuschaya terapii. Syndrom „bolestivých nohou a pohyblivými prsty“ je mnohem vzácnější než syndromu neklidných nohou a horšímu zacházení. Bolest u těchto pacientů je mnohem silnější, má stále které snižují pohyby prstů.
• Syndrom tuhého muže - velmi vzácné onemocnění charakterizované pomalu progresivní tuhost těla a distálních částí končetin s bolestivými svalovými křečemi. Existuje souvislost s cukrovkou a epilepsií. Diagnóza může být potvrzena EMG, přítomnost specifických protilátek v některých případech - výskytu oligoklonálních protilátek v CSF. S ohledem na předpokládaný autoimunitní onemocnění způsobuje pozitivní účinek u některých pacientů dosáhnout jmenování imunomodulátory (steroidy, intravenózní gama globulin, plazmaferéza). Možný účinek symptomatická léčba, jako je použití benzodiazepinů. Tam je rychle postupující forma spinální tuhost, některé z nich mají paraneoplastický původ.
• poruchy psychogenní pohybové Musí být pečlivě vyloučena. Psychogenní základ lze považovat za příčinu, pokud hyperkineze, liší se v přírodě, zmizí při rozptýlení a jsou spojeny s dalšími klinickými příznaky údajně „anorganická“ původu.