Stenóza krční páteře

Video: Spine Conference Přednáška: cervikální stenóza

termín „Krční spondylóza“ To je někdy používán jako synonymum krční stenózou. Nicméně, spondylóza vyplývá rozšířený degenerativní změny v oblasti krční páteře, včetně různých kombinací následujících stavů:

1. vrozená spinální stenóza (takzvané „malé krk QMS“)

2. Degenerace meziobratlové ploténky, což způsobuje místní stenóza v důsledku tvorby „cervikálních paprsků“, který je obvykle tvořen kombinací:

A. osteofitnogo zaklínit (u n / x žargonu "Hard Disk")

B. a / nebo výstupek z meziobratlové ploténky látky ("Soft disk")

3. hypertrofie jeden z následujících prvků (což také přispívá k cervikální stenózy):

A. obratle arch

B. TMO

C. procesy artikulární

D. svazky, včetně:
1. ligamentum flavum: rozšíření krku může zvýšit svazek záhybů v lumen QMS
2. zadní podélný vaz (VSL) Může obsahovat jeho osifikace. To může být segmentální nebo difúzní. Často tam spayanie s TMO

4. subluxace: v důsledku degenerativních změn diskových a fasety kloubů

5. Porušení mobilita: těžký spondylóza může vést k spondilodezu- na této úrovni stability je však pozorováno, pro okolní úrovně má často hypermotilitu

6. Snížení výšky páteře snížením výšky TP (teleskopické efekt) „zabalit“ rukojeti

7. poruchy zakřivení lordóza (Poznámka: stupeň porušení zakřivení není v korelaci s studia myelopatie)

A. rovnání

B. zakřivení v opačném směru (kyfóza)

C. nadměrné lordóza (hyperlordóza): vzácně se vyskytující varianta

Ačkoli většina lidí ve věku >50 let radiologické známky značených degenerativními změnami v oblasti krční páteře, neurologické příznaky jsou jen malá část z nich.

klinické projevy

V této nemoci je obvykle pozorován klinicky 3 možnosti:

1. Kompresní kořene nervu může způsobit kořenového stížnosti

2. komprese CM může vést k myelopatie. Některé typické syndromy jsou uvedeny níže (viz. Krční myelopatie níže)

3. bolest a parestezie v hlavě, krku a ramenního pletence bez známek radikulopatií nebo jiných osob. Neurologické poruchy. V této skupině je léčba nejvíce trudnoe- často vyžaduje dobrou lékařem a pacientem kontakt s cílem rozhodnout, zda je nutné uchýlit se k operaci, aby se dosáhlo zmírnění příznaků

cervikální myelopatie

Cervikální spondylóza je nejčastější příčinou myelopatií u pacientů >55 let. Cervikální myelopatie (CMM) vyvíjí u většiny pacientů, kteří mají &ge-30% zúžení průřezu krční QMS (někdy u některých pacientů s SM mít v podstatě žádný kompresní myelopatii).

patofyziologie

Patogeneze zůstává kontroverzní. Pro vysvětlení teorie navrhují následující (samostatně nebo v kombinaci):

1. Přímé lisování mezi SP a hypertrofické osteofytů nebo složené žluté svazku, a to zejména v případě, to vše se odehrává na půdorysu vrozené zúžení nebo subluxace

2. ischemie v důsledku komprese vaskulárních struktur (nedostatek arteriální prokrvení, a / nebo venózním)

3. Při zpětném lokální trauma CM za normálních pohybů v přítomnosti vyčnívající disku a / nebo osteofytů (v důsledku tažného SM a kořeny)

A. s pohyby hlavou nahoru a dolů s flexe a extenze
B. boční trakce zub-SM svazky
C. QMS průměr krční změnit během normálního flexe a extenze

Histologické změny: na úrovni degenerace pozorované kompresního centrální šedé veschestva- nad ní - degenerace zadních sloupů (částečně v přední-mediální částí), a nižší - demyelinizace boční sloupky (zejména kortikospinálním plochy). Přední míšní plochy zůstávají relativně nedotčené. Tam může být atrofické změny v přední a zadní neyrofagiya kořeny a buněk předních rohů.

klinické projevy

Když CMM bolesti krční páteře a mechanické symptomy jsou zřídka pozorovány. Frekvence příznaků na příkladu řady pacientů, viz. Tabulka. 11-22. Ve většině případů, je stupeň postižení byla mírná, a prognóza byla dobrá. CMM je vzácná u pacientů <40 лет.

Tabulka. 11-22. Frekvence příznaků cervikální myelopatie (37 případů)nemoc

Vysoce variabilní a nepředvídatelné. V přibližně 75% případů došlo k progresivnímu CMM pro (y pacienta - krok, a na 2/3 - postupné). V některých série pozorování bylo nejčastějším počáteční degradace následuje stabilizace, která trvala několik let a obecně by následně změnit. V těchto případech je stupeň postižení určí v rané fázi CMM. Někteří autoři nesouhlasí s takovým „příznivý“ verzi stadiu nemoci a argumentují tím, že >50% případů na pozadí konzervativní léčby je pokračování zhoršení. Následné spontánní zlepšení je vzácná.

příznaky motorické

Poruchy mohou být způsobeny jak komprese CM (BMH), a kořen [nižší motoneuronu (SUI)]. Tam může být slabost a atrofie svalů ruky, pomalý, namáhavý a unclamping zaťaté pěsti. Často jsou nepříjemné s přesnými pohyby (psaní, zapínal knoflíky, atd.).

Často je slabost proximálních svalů dolních končetin (nízká / mírná slabost bederních svalů je přítomna u 54% pacientů), jakož i jejich spasticity.

senzorické příznaky

Smyslové poruchy mohou být min, a pokud existují, pak nenosí radikulárních přírodu. Na jejich rukou mohou být typu „rukavice“. citlivé na poruchy úroveň může být pod kompresním SM zóny několik úrovní.

V dolních končetin je pozorována ztráta citlivosti vibrací (až 82% případů), někdy citlivosti k bolesti (9%) (téměř vždy omezený prostor pod kolena). V důsledku stlačení míchy cerebelární cesty mohou být potíže při chodu. Lhermitte příznak byla pozorována pouze 2 z 37 pacientů. Někteří pacienti mohou převážit abnormality ve sloupcích postranním (porušení proprioceptivní citlivost a diskriminační).

reflexy

V 72-87% případů reflexů vznesené v různých úrovních pod existující stenózy. Mohou být také sledovány a klonus Babinski.

Zvýšené mandibulární reflexních bodů porazit BMH nad uprostřed mostu. To umožňuje rozlišit léze dlouho vodivé dráhy nad a pod BZO (např., S CMM). Je-li reflex nenazývá (to by mělo být v pořádku), pak jeho absence nemůže pomoci v diferenciální diagnostice.

funkce svěrač

Porušení svěrače močového měchýře často pozorované (hlavně ve formě přání), a svěrač vzácné.

syndromy

Jsou zde popsány různé kombinace příznaků klinické syndromy 5:

1. přes syndrom průsečík: podílí kortikospinálního a páteře thalamu trakt a zadní stolby- buněk předních rohů zapojeny segmentální. Nejběžnější je „konečná“ etapa léze

2. syndrom motorických poruch: postihuje především kortikospinálních plochy a předního rohy s min smyslové poruchy nebo vůbec žádné. To může být kombinace poruch LMNs funkcí horní končetiny a dolní končetiny HMB (myopatie), které mohou podobají ALS. Reflexy může být zvýšena pod max stenózy (včetně horních končetin). Někdy se tyto změny začnou s několika úrovních pod stenózou

3. Centrální léze syndrom SM: motoru a smyslové poruchy zejména v horních končetin nad dnem. Tento syndrom je charakterizován poruchy prokrvení v hraniční oblasti se nachází v centrální části CM, které mohou být příčinou karpálního převaha simpomov (takzvaný „nešikovný ruka“). V této skupině pacientů s Lhermitte problému může dojít častěji

4. brown-séquardův syndrom: často asymetrická zúžení kanálu. V tomto případě je na straně většího kontrakce jsou příznaky abnormalit v kortikospinálních traktu (slabost HMB) a zadními sloupky, a tam je ztráta citlivosti k bolesti a teploty na opačné straně

5. brachialgia a porážka SM: kombinace bolest kořenové v horních končetin s slabost SUI, někdy zahrnující dlouhé dráhy (motor a / nebo senzorické poruchy)

diferenciální diagnostika

Některé z těchto stavů (např. Nádory SM kalcifikace LPP) lze detekovat radiologicky. Asymptomatická cervikální spondylóza se vyskytuje velmi často, a přibližně 12% z ohnivá koule, které objasňují spondylóza, ve skutečnosti z jiných příčin, který je detekován později, např.:

1. ALS: viz níže.

2. PC: CM demyelinizace může připomínat CMM. Při RS často pozorovány zhoršení a remise a pacienti jsou obvykle mladší

3. GDS (měkké disk): u mladších pacientů než u CMM. nemoc pro rychlejší

4. subakutní onemocnění kombinovaný systém: nízké hladiny vitaminu B12 a případně anémie makrotsitnaya

Amyotrofická laterální skleróza (ALS)

Porážka motorických neuronů předního rohu CM. To může vypadat syndrom motorických poruch. ALS charakteristika triáda: slabost v rukou a předloktí (brzy) v důsledku mírného atrofii- spasticitou dolních končetin a difuzní hyperreflexie. Pozn: věnovat pozornost absenci smyslových poruch. Funkce svěrač je obvykle zachována. První údaj o procesu demyelinizačního může být zvýšena nebo dysartrie mandibulární reflex. Detekce lézí LMNs innervating jazýčku (viditelné fascikulace nebo pozitivní ostré vlny EMG) nebo dolních končetin (např., Fascikulace a atrofie) odpovídají více než ALS BL (nicméně, známky lézí LMNs dolní končetiny, může být v případě, pokud To má náhodné kombinace s bederní radikulopatie).

Na rozdíl od ALS na CMM nebo GDS je obvykle pozorována bolest v krku nebo osazení, omezení pohyblivosti krku, senzorické poruchy, SUI poražený 1-2 omezený segmentu SM. Naprosto nevyhnutelné, že v některých případech proces demyelinizačních budou nejprve přijaty pro CMM, dokud tam jsou některé další funkce, které ukazují pravou povahu onemocnění.

diagnostika

průzkum spondylograms

můžete vidět osteofitnye „ostruhy“ nebo poruchy páteřního osy spondylograms revize krční páteře (pokud existuje). Pacienti s CMM min průměrnou předozadní průměr SMC je 11,8 mm. průměr &le-10 mm s vysokou pravděpodobností označuje myelopatii. S průměrem <14 мм риск ШМ может считаться повышенным, а при диаметре >16 мм ШМ наблюдается редко, даже при наличии выраженных остеофитных «шпор». Показатель Павлова (др. название – показатель Торга) – отношение величины передне-заднего диаметра СМК на середине высоты тела позвонка к величине тела этого позвонка. Если этот показатель <0,8, то он чувствителен в отношении преходящей нейропраксии, однако, было показано, что он обладает недостаточной положительной способностью в отношении предсказания ШМ.

MRI

MRI poskytuje informace o stavu QMS ukazuje změny v SM (demyelinizaci, syringomyelia, SM atrofie, otoky, atd.) Zůstává nejasné, zda se zvýšení koreluje signál v režimu SM T2 pro provoz s více těžkou CMM a nejhorší výsledek, či nikoliv. Když se CMM na axiální plátky CM často podobu banánu. MRI rovněž umožňuje vyloučit jiné možné procesy (Chiariho malformace, tumor SM atd). Kostní struktury a vápenatěl vaz špatně viditelné. Tato omezení, stejně jako obtíže při rozlišování osteofytů z herniace disku na MRI lze překonat pomocí doprůzkumu děložního čípku spondylograms a CT v „kostní box“ s tenké plátky. Na sagitální obrazy v T2-CM stupněm komprese osteofytů vypadá přehnané.

CT / Myelografie

Na konvenční CT vidět zúžení kanálu, ale neposkytují dostatek informací o stavu disku, vazů, SM a kořeny. Myelografie s HF, a následně ve vodě rozpustného vysokým rozlišením CT dává sagitální a axiálních a ukazuje kostních struktur lepší než MRI. Na rozdíl od MRI neposkytuje informace o změnách v rámci CMS.

léčba

konzervativní léčby

Jedná se především o užívání krční držáků hlavy, aby se snížila mobilitu krku a účinek pozorovaný s poranění ARC. Držáky hlavy by se měly používat po celou dobu, nicméně, dobře kontrolované studie k potvrzení jejich účinnosti, no. Přijatelné výsledky byly pozorovány u přibližně 36% případů (méně než v průběhu chirurgického zákroku).

chirurgická léčba

svědectví

V případě, že pacient již byly myelopatii, doba trvání, která je známa a nejsou tam žádné známky progrese symptomů, výsledek operace nemohou mít pozitivní účinek. Operace jsou uvedeny na prvním místě, když dojde radiologické známky degenerativních změn v oblasti krční páteře v následujících situacích:

1. progresivní myelopatie, které mohou být stabilizovány v důsledku operace (i když to je kontroverzní cm. Výsledky)

2. silná bolest, tj, tam je kombinace brachialgia a porazí CM. Po dekompresi často přichází úlevu od bolesti

3. pacienti s počátku léčby (doba trvání symptomů <1 года, см. Исходы) результаты лучше, чем при запущенной и застарелой болезни. Однако, даже у пациентов в «конечной» стадии миелопатии и атрофии СМ иногда может наблюдаться хорошая реакция на вмешательство

Možnost přístupu

Spory mezi příznivců přední (přední krční postdiskektomického) a zadní (cervikální dekompresivní laminektomie) přístupy začal od okamžiku, kdy oba jsou široce používány. Obecný názor je, že patologie nachází před CM (např., Osteofyty, GDS, atd.), Přední rušení přístupu by měla být omezena na 1-2 (občas 3) úrovně (postdiskektomického nebo korpektomiya) a zadní přístup by měl být primární v situacích, které jsou uvedeny níže. Při řešení problému přístupu by mělo vzít v úvahu zakřivení krční páteře.

Poznámka: přední chirurgie přístup může být po laminektomii v případě, že na pooperační MRI zadržené zbytkové tlakové SM potřeby.

zadní přístup

Situace, kdy by měl zadního vstupu být základní:

1. vrozená krční stenóza, je-li i po odstranění osteofytů, bude průměr otvoru není >12 mm (to neznamená, že jejich odstranění nepomůže pacienta)

2. porážka &Hladiny ge-3 (ale někdy až tři úrovně mohou být provozovány na přední straně). Někdy se používají electro mohou definovat jednu nebo dvě úrovně několik postižených, který způsobuje hlavně příznaky a provozovat pouze jejich předek

3. s výhodou zadní místo patologického procesu (např., Skládací žlutý vaz)

4. U starších pacientů s přední spinální fúze na velké obruče a snášenlivosti korzetu není tak dobrá jako u mladých

Pokud má pacient krční stenóza a jeden nebo dva významnější než ostatní, osteofytů, jejich odstranění může přední přístup, a pak se po 6-8 týdnů (dobu dostatečnou k vytvoření dostatečného fúze) k výrobě dekompresivní laminektomii. Pokud musí být přední operace přístupu provádí po laminektomii, je zde riziko, že nebude docházet k tvoření fúze a kmen tvořen „labutí“ krku, pokud (např., Upevňovací desky) se používá kovová konstrukce nebo vnější fixace (např., Korzet "wrap-vestu").

Zadní Nevýhody přístup:

1. Po zadní dekompresi pokračuje růst osteofyty

2. Riziko tvorby dalšího subluxace nebo progresivní kyfózy ( „etážové ohyby“). Když multilevel nestabilita po laminektomii, artrodéza může být zpětně (např. Via desek). A na stejné úrovni nestability - přední fúze (aby se zabránilo kyfóza dojít před tvorba spolehlivý šev lze použít konstrukci a / nebo korzet „obruč-vesta“)

3. doprovázena výraznější n / bolesti a vyžaduje dlouhou rehabilitaci

4. kontraindikován u stávajících „pohyblivý krk“, a nejsou vhodné pro kyfózy deformací (nedostatek krční lordózy), když je SM není možnost posunutí předního komprese, pokud subluxace >3,5 mm nebo otáčení >20 ° v sagitální rovině, je nutná pozornost při hyperlordóza

přední přístup: Kontroverzní je otázka potřeby předních krční desek. Frekvence pseudoartróza nebo štěpu posunutí nebo kolaps obratle vyžadující reoperaci, případně nižší než frekvence komplikací v aplikačních desek.

Poté, co přední dekomprese myelopatie zhoršené příznaky pozorovány u 2-5% pacientů (frekvence může být snížena použitím během operace SEP) je také možné, radikulopatie C5.

zadní přístup: Při krční dekompresní laminektomii obvykle vyžaduje odstranění 1-2 oblouky nad a pod stenózy. „Standardní“ se považuje za C3-7 laminektomie. Při „prodloužený“ laminektomie ještě odstraněna třmeny C2 a někdy C1.

operace spojené s jejich provedení ohnutí krku: Extended laminektomie se doporučuje u pacientů s krk narovnal. V případě CM hyperlordóza ofsetového posteriorly po delší laminektomii může vést k nadměrnému kořene napětí a cév (s možným neurologickým zhoršení) - proto se doporučuje pouze omezený laminektomii na úrovni, kde je kompresní SM.

«Min Foraminotomy“ nebo mediálně facetectomy s podkusyvaniem fasety jsou vyráběny na úrovních, které způsobují radikulopatií.

Situace v provozu: Hlavní volby: na břiše na boční šikmé zasedání. V poloze na břiše hlavní nevýhodou je obtížné zajistit, aby hlava byla nad úrovní srdce, jinak je rozšíření žíly a výrazně zvyšuje krvácení. Sedu s sebou nese určitá rizika, včetně hypoperfuzi CM. V šikmé poloze bočního kvůli asymetrickému uložení dojde ke změně anatomie.

Frekvence n / a deformita páteře 25 až 42%. V některých sérií, četnost neurologického zhoršení činil 2%, v jiných je vyšší. C5 radikulopatie může dojít.

Aby se zabránilo destabilizaci páteře podstatné:

1. během izolace nesmí odstranit měkké tkáně pokrývající fasetové klouby (pro zachování jejich dodávky krve)

2. laminektomie by mělo být prováděno pouze na hranice QMS, pečlivě zachovat fasetové klouby (chcete-li použít min laminektomii)

3. Aby se zabránilo úplné odstranění procesu kloubní i na jakékoliv úrovni

Výstupy

Dokonce i po vyloučení případů, kdy byla následně potvrzena demyelinizační proces, výsledky týkající se CMM operace jsou často zklamáním. V případě, že CMM je klinicky zjevné, úplné uzdravení je téměř nikdy případ. Prognóza po operaci je horší při vyšší závažnosti symptomů v době léčby pacienta a většinu svého trvání (klinické zlepšení nebo obnovení v činnosti po dobu 1 roku bylo 48% ve srovnání s 16% v ovládané později). Úspěch operace jsou také menší, v přítomnosti jiných CNS degenerativních onemocnění (ALS, MS et al.).

Dekompresní může zastavit progresi myelopatie. To není vždy pozorována v některých časných epizodách byly podobné výsledky v konzervativní léčby a laminektomie: zlepšení v 56% případů, žádná změna v 25% zhoršení 19%. Kromě toho, jak již bylo uvedeno výše, v některých případech se může CMM nejprve objeví neurologické deficity pak přijde stabilizaci.

C5 radikulopatie: Poté, co dojde k přední a zadní společná dekomprese do přibližně 3% případů. To může být v důsledku tahových kořínků v zadní posunutí CM po dekompresi nebo kostního štěpu posunutí. Projevy: poruchy hybnosti do deltového svalu > triceps, bez smyslové poruchy.

V některých případech, že poskytuje dobré P / O výsledky zlepšení přibližně 64 až 75% pacientů s CMM. Nicméně, jiní autoři nejsou tak optimistické. V průzkumu 32 pacientů ovládané přední vstupní kořenové úlevu od bolesti uvedené v 66% pacientů, ale zlepšení senzorických a motorických poruch, bylo jen v 33% případů. V sérii poloviny pacientů po operacích začala zlepšovat přesné pohyby, ale na druhou polovinu pozorované zhoršení příznaků. Atrofie CM ze stálého tlaku a ischemie může být jedním z důvodů pro nedostatek dobrého výsledku. U ležících pacientů s těžkou myelopatií vyskytuje jen zřídka obnovení užitečných funkcí.

později zhoršení: Mnoho pacientů s časně zlepšení dalšímu zhoršení dochází (7-12 let po stabilizaci období), přičemž přibližně 20% těchto případů není jasné radiografická vysvětlení vzniku poškození.

Kombinace krční a bederní stenózy

V případě kombinace symptomatické bederní a krční stenózy se obvykle nejdříve provádí dekompresní krční, bederní a pak (pokud není závažná neurogenní klaudikace není dominují klinický obraz). V některých případech to může vést zásah na obou úrovních v jedné pracovní operaci

Greenberg. neurochirurgie

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné