Chirurgie pro mimoděložní těhotenství. chirurgická léčba

Video: laparoskopie. Laparoskopická operace v gynekologii

Volba operačního přístupu a povaha operaci vejcovodů těhotenství, závisí na různých faktorech: obecný stav pacienta, rozsah ztráty krve, závažnosti srůstů v pánvi, velikosti a umístění vajíčka.

Omezení pro laparoskopii pro vejcovodů těhotenství je často spojena s kvalitou vybavení a kvalifikované endoskopista. Nejčastěji lékaři jsou toho názoru, že podmínky nutné pro laparoskopické operace - pacientův stav je uspokojivý a stabilní hemodynamika.

Tudíž pouze absolutní kontraindikací pro použití během laparoskopické ektopické těhotenství - hemoragického šoku III-IV stupně, obvykle se vyskytujících v krevní ztrátě více než 1500 ml.

Spolu s tím, že jsou relativní kontraindikace laparoskopické mimoděložního těhotenství.

1. hemodynamická nestabilita (hemoragický šok stupeň I-II), se ztrátou krve více než 500 ml.
2. intersticiální lokalizace vejcovodů těhotenství.
3. oplodněné vajíčko v prodloužení děložní roh.
4. Starý tubární těhotenství.
5. Přestávka stěna vejcovodu.
6. Všeobecné kontraindikace laparoskopii:
a. obezita;
b. vyjádřené adheze v pánvi;
v. srdeční selhání;
plicní selhání.

Nicméně v literatuře existují zprávy o úspěšné použití laparoskopické chirurgie s významnou (více než 1500 ml) krvácení, prasknutí vejcovodu a intersticiální staré vejcovodů těhotenství.

Rozhodování ve prospěch laparoskopického přístupu v přítomnosti jednoho z těchto kontraindikací je možné pouze tehdy, když je v provozu zařízení v moderním vybavením, dobře koordinované chirurgické týmovou práci a vysoké kvalifikaci operatéra.

V laparoskopické léčbě ektopické těhotenství působit jako radikální (salpingektomie) a ablativní chirurgii.

salpingektomie

A. Indikace pro odstranění vejcovodu
1. Pacientova neochota mít těhotenství v budoucnu.
2. Exprimovaný anatomické změny těhotná vejcovodu a příbuzné adhezí v pánvi III-IV stupně.
3. Plastická chirurgie vejcovody přes tuboperitoneal tvoří historii neplodnosti.
4. Starý tubární těhotenství.
5. Znovu těhotenství v trubce předtím podrobeno konzervativní operaci pro vejcovodů těhotenství.

B. Operační zařízení
Anestetikum. Přednostně endotracheální anestezii, protože správa uvolnění svalů, aby vytvořila dostatečnou PP a provedení operace v bezpečném a pohodlném prostředí. Nicméně, v některých případech, kdy na celé operace netrvá déle než 10-20 minut, je možno intravenózní anestezie. To potvrzuje zkušenost řady autorů.

Operace se prováděla 3 přístupy: jeden 10-millimetrovgy pro laparoscope a dva - 5- nebo 10-milimetr - pro nástroje.

V přítomnosti krve v peritoneální dutině se odsají a promyjí pánevní dutiny fyziologickým roztokem, jako tmavé barvy výsledků krve v absorpci velkého množství světla a brání vyšetření.

Při vyjímání vejcovodu pomocí dvou metod.

a. obvaz metoda (Via endopetli, vázané Roeder).

Přivádí Trokary endopetlyu kleštěmi a katgut. Kleště rukojeť zkumavka obsahující oplodněné vajíčko, a to hodí do smyčky tak, aby se smyčka se nachází na jedné straně pod fimbrií oddělení trubku a druhý - proximální plodovmestilischa, v blízkosti přechodu trubky v intersticiální můstkové. Smyčka se utahuje, čímž vázání mezosalpinks trubice a v jeho můstkové oddělení.

Spolehlivost pro zastavení krvácení na stejné vzdělání a uložit utahovat postupně dva další stejné smyčce. Předslitina nůžkami, v určité vzdálenosti 0,3 cm od uzlu. Poté se kleště uchopit vejcovodu a snížit ji na 0,5 cm distálně k umístění napnutého smyčky. Výsledný pahýl, aby se dále zpracuje hemostáze bod elektrody.

Ligatura metoda salpingektomie

b. S aplikací elektrokauterizací. Chcete-li provést operaci pomocí mono nebo bipolární elektrochirurgické nástroje. Podstatou tohoto postupu je sekvenční koagulační mezosalpinksa můstkové karty a vejcovod, následuje průsečíkem těchto formací (cut-off) potrubí. Aby se zabránilo tvorbě velkých oblastí koagulační nekróza tkáně, je třeba zachytit klip mezosalpinksa malé části a použití preparátor s úzkými čelistmi.

Salpingektomie použití bipolární nebo monopolární koagulace

Po tubektomii vejcovod se vyjme z dutiny břišní přes 5 nebo 11 mm trokaru. Když je velikost trubky přesahující průměr trokaru, odstraní se části. Trubice může být odstraněna a kolpotomnoe otvorem.

A kapalné krevní sraženiny přes akvapuratora odsáto z peritoneální dutiny, která se důkladně promyje fyziologickým roztokem chloridu sodného. Po potvrzení nepřítomnosti krvácení z pahýl mezosalpinksa potrubí a nástroje jsou odstraněny, kůže se aplikuje hedvábnými stehy nebo svorky.

zachování chirurgie

Klinické a morfologické studie naznačují, že mnozí pacienti mohou prsu nenáročných operaci. Hlavním cílem plastické chirurgie pro vejcovodů těhotenství - zachování reprodukční funkce.

Včasná diagnóza mimoděložního těhotenství ve většině případů předcházet trubice roztržku, která rozšiřuje možnosti šetřící operaci, ale existuje několik kontraindikace pro ně.

Kontraindikace prsu zachovávající operaci vejcovodů těhotenství:

1. Pacientova neochota mít těhotenství v budoucnu.
2. Zásadní morfologické změny ve stěně trubky (staré mimoděložního těhotenství, významné zeslabení stěny trubky po celé délce plodovmestilischa).
3. Znovu těhotenství v potrubí dříve podrobeny šetřící operaci.
4. Lokalizace vajíčko v intersticiální části vejcovodů.
5. Omezení zánětlivých onemocnění pohlavních orgánů více než 5 let.
6. Těžké adheze v pánvi.
7. Mimoděložní těhotenství po plastické chirurgii vejcovodů na sterilitu trubky-peritoneální.

Pro dokončení konzervativní plastový laparoskopické operaci pro vejcovodů těhotenství:
1. Rozměry vajíčka, nejvýše 4 cm v průměru.
2. Integrita stěny vejcovodu.
3. Sledování koncentrace hCG v krvi po operaci.

Zvlášť by se měly snažit, aby se konzervativní chirurgie mladých nulipar, pacienty s anamnézou neplodnosti nebo nepřítomnost druhého vejcovodu. Přísné dodržování kritérií pro výběr pacientů, zvyšuje účinnost a bezpečnost konzervativních operací.

Při provádění těchto operací, jejichž cílem je zachování funkce dopravního potrubí, zejména následující ustanovení:
1. Izolace a odstranění všech tkání vajíčka.
2. Opatrně hemostáze.
3. Maximální atraumatické.
4. Opatrně mytí břišní dutina.

Volba druhu plastické chirurgie závisí na umístění vajíčka ve vejcovodu.

Když je místo vajíčka v fimbrií operace dělení provedena nejprve extrudovat vajíčko z vejcovodu (dojení trubice). Později v těchto případech začal používat sací vajíčko akvapuratorom ve vejcovodu. Ve stejné době, mnozí lékaři věří techniku traumatizující a raději jim salpingotomy.

Je-li ampullar operace výběru vajíčko lokalizace považován salpingotomy.

S lokalizaci vajíčka v operaci můstkové výběru část vejcovodů je v současné době považován za resekce segmentu sacího potrubí s uložením konce anastomózy až do konce. Anastomózy mohou být aplikovány přímo během operace nebo vyšší, s výhodou mikrochirurgicky. Většina endoscopists se domnívají, že v istmických lokalizaci plodu vajec vhodné provést salpingotomy.

V současné době, konzervativní a plastické chirurgie pro mimoděložní těhotenství a vyrábět na jednom vejcovodu. V této vysoké riziko opětovného výskytu ektopické těhotenství, ale frekvence výskytu děložní těhotenství v těchto případech podstatně překročí úroveň příznivých výsledků se oplodnění in vitro. Opakoval konzervativní chirurgický zákrok na stejném vejcovodu jsou neúčinné, protože většina žen mimoděložního těhotenství v provozovaných znovu neobjeví tunelu.

Druhy varhany laparoskopické chirurgie:
1. Laparoskopické lineární salpingotomy.
2. Segmentální resekce potrubí.
3. Vytlačte vajíčko ampullar oddělení potrubí.

Laparoskopická lineární salpingotomy

procesní úkony

1. Pitva potrubí

Břišní dutina byla promyta fyziologickým roztokem. Po specifikaci umístění, velikosti a stavu vejcovodu poslední uchopit kleště atraumatické proximálního umístění vajíčka. Vejcovod pitva monopolární elektrody, nebo pomocí laserových mikro nůžky na straně protilehlé mezosalpinksu podélně 2-3 cm.

Pódia lineární salpingotomy

Provádět preventivní hemostáze mnozí autoři doporučují zavést bodové koagulace v místě sekce zamýšlené trubky a podávány v roztocích mezosalpinks vasoconstrictors.

2. Odstranění vajíčka

Laparoskopické kleště nebo odstraněn odsátím vajíčka. Plodovmestilischa promyje solankou. Hrubý extrakce nástroj zbytek vajíčko může mít za následek zranění endosalpinksa a krvácení v místě implantace.

Je vhodnější použít v těchto případech akvadissektsiyu, což umožňuje rychlé, efektivní a atraumatické vyjmout oplodněné vajíčko z vejcovodu. Pomocí kanyly aspirační a zavlažování, přes který je stlačená tekutina zavedena do prostoru mezi stěnou trubky a fetální vejce.

3. Sanační potrubí

Lumen trubka se důkladně promyje, odstranit zbytky vajíčka a krevních sraženin. Po trubkového profilu vnitřní plochy plodovmestilischa kontrolu s cílem ověřit úplnost odstranění vajíčka. V případech krvácení z okrajů je řez veden bodovou hemostázy. Až do nedávné doby v literatuře diskutována otázka nutnosti šití řezu potrubí. V současné době je uříznutý okraj vejcovodu se nechá unsutured jako dlouhodobé výsledky, když obě metody jsou identické.

4. Konečná fáze operace

Mytí pánevní dutiny, aspirace a krevních sraženin.

Segmentální resekce potrubí

Segmentální resekce vejcovodu - první fáze operace pacienti mají zájem na zachování reprodukční funkce. Následně pacienti budou provádět mikrochirurgické operaci pro obnovení průchodnosti trubice (překrytí salpingo-salpingoanastomoza). V posledních letech, díky pokrokům metod léčby neplodnosti a asistované reprodukce vysoké náklady mikrochirurgie resekce segmentu vejcovodu zřídka fungovat.

Segmentální resekce s výhodou provádí při lineárním salpingotomy selhal a pokračovalo krvácení z vejcovodu, s výraznými morfologických změn v trubkové stěny v místě vajíčka (krvácení, nekróza, po značnou mezeru čarou).
Někteří autoři doporučují, aby provedla segmentální resekci potrubí v lokalizaci fetální vajec v istmických části.

Je třeba mít na paměti, že po celé délce segmentální resekce trubky by měly zbývající části být alespoň 5-6 cm a poměr průměr konce trubky - ne více než 1: 3.

Segmentální resekce trubky se provádí za použití bipolární koagulace a překrytí na endoligatur mezosalpinks resekovaných část. Zastavit krvácení monopolární disektor nepřijatelné v důsledku tvorby větší než při použití mikrobipolyara koagulační zóny.

procesní úkony

1. sanitaci břišní dutina a pánevní dutiny jsou odstraněny a krevní sraženiny. Pokud je to nutné, pitvat srůsty ve vejcovodu.
2. Plot potrubí rukojeť plodové vejce atraumatické svorky a zvedl k tomu, aby mezosalpinksa.
3. Proximální a distální plodovmestilischa bipolární svorka (mikrobipolyar) koaguluje trubky tak blízko plodovmestilischa. Nůžky řez přes tkáně koagulace podél vedení.
4. V blízkosti stěny vejcovodu se sráží a protínají mezosalpinks.
5. část potrubí se odstraní jedním z výše uvedených metod.

Resekce segmentu trubky pomocí bipolárních kleští

Segmentální resekce metoda ligatura trubice umožňuje zachovat úseky potrubí pro nadcházející rekonstrukční chirurgii, protože nevzniká tepelnému poškození zbývající trubkových segmentů.

Segmentální resekce metoda potrubí obvaz

Fáze provozu, která je podobná výše. Pro stavění krvácení klip je používán místo bipolární endopetli. Operace může následovat hodně krvácení než u bipolární koagulaci. Pro její provádění musí být nejméně 3 endopetli.

Protlačení vajíčko z trubky

Způsob vytlačování vajíčko (VPYA) z vejcovodu není široce používán v endochirurgické vejcovodů těhotenství. V literatuře je popsáno, laparoskopické odstranění vajíčka od koncové ampullar a fimbrií trubkových bez rozebírá její stěny aspirační vajíčka nebo extrakcí s měkkými čelistmi. Většina autorů jsou skeptičtí VPYA laparoskopie, za zmínku výrazný úrazové chirurgie a možnost krvácení v důsledku neúplného odstranění prvků vajíčka.

Například na klinice, v čele s prof. Broye (Francie), předem se uchýlily k odsávání vajíčko potrubím ampullar odděleny. Vzhledem k vysoké míře selhání (17%) z laparoskopické aspirační vajíčka odmítl. Klinika dospěl k závěru, že trofoblastu je vždy umístěna v proximální části gematosalpinksa, takže drží odsávací trubice přes ampullar oddělení vede k odstranění pouze krevních sraženin. Nicméně, někteří chirurgové - přesvědčených příznivců této operace.

Cílem je přeložit VPYA začal potrat potrubí plné potrat potrubí. Ve většině případů se v průběhu laparoscopy vykazují známky odchlípení vajíčka - alespoň minimální přítomnosti krve nebo krevních sraženin v pánvi a vejcovodu (gematosalpinks). Při absenci těchto příznaků VPYA je třeba se vyhnout. Další kontraindikace stejné operace jako operace pro laparoskopické lineární salpingotomy, včetně mezery stěny trubky.

Pro úspěšnou realizaci operace je třeba řídit se doporučeními jejího postupného zavádění.

procesní úkony

1. Malá miska zbaveny krve a krevních sraženin. V přítomnosti srůstů v oblasti hadice produkují salpingoovariolizis. Pokud je identifikováno fimbriálního stenózu prsten, budete muset strávit fimbriolizis. Eliminace stenózou distální trubičky - nezbytnou podmínkou pro provoz, zejména pro velké velikosti vajíčka. Toto můstkové lokalizace vajíčko a menší projevy trubkový potrat ampullar odděleny podávané trubky aspirační zavlažováním bez bočních otvorů. Proudění tlakové tekutiny (a pokud je to možné a zkumavky), dále oloupané vajíčka.

2. Proximální trubka plodovmestilischa zachycení atraumatické svorky. Pečlivé upínací vejcovod, se snaží zachytit mezosalpinks, vajíčko je vytlačován směrem k distálnímu. Aby se zabránilo nadměrnému poškození tkáně je třeba se vyhnout nástroje peněžního vejcovodu snímek. Potřebují posunout alternativní indikace zmáčknutí trubice před plodovmestilischa.

Nástroje by měly být umístěny blízko sebe (čelistí do čelisti). Při větších velikostech gematosalpinksa VPYA mohou být provedeny ve splátkách. By neměl být odsát oplodněné vajíčko. Za prvé, to nezaručuje úplné odstranění, a za druhé, pro evakuaci krevních sraženin (často těsný), je nutné použít silný elektrické čerpadlo. Zavlažovač vývěvy trubice může způsobit významné poškození endosalpinksa.

Fáze provozu VPYA

3. Po VPYA lumenu trubice promyje Ringerův roztok se k odstranění zbývajícího malého krevních sraženin a komponenty vajíčka. Ovládat hromosalpingografiyu (antegrádní gidrotubatsiyu) se pozoruje pro jednotnost natahování ampullar kartu potrubí hodnotící užitečnost odstranění a přítomnost adhezí peritubal možné intratubarnyh srůstů (retrográdní gidrotubatsiya). Když hyperextenze stěny trubky kvůli velkým rozměrům vajíčka do roztoku pro 10- gidrotubatsii doporučujeme přidáním 15 IU oxytocinu.

4. Obsluha kompletní novou úpravu pánevní dutiny. Laparoskopie umožňuje odstranit z dutiny břišní plodu spíše velkých rozměrů.

Komplikace a jejich prevence

Četnost a charakter komplikací závisí na správném výběru pacientů pro určitý typ laparoskopické chirurgii, chirurg dovednost a vybavení operačního moderním vybavením. Četnost komplikací je po salpingectomies podstatně méně. Komplikace jsou rozděleny do intraoperační a pooperační.

peroperační komplikace

poruchy A. Hemodynamické
Hemodynamické abnormality mohou být spojené s krvácením, a použití vazokonstriktory. Nestabilní hemodynamiky během laparoskopické operace se může vyvinout hemoragická šok. Je nutné co nejdříve odstranit příčinu krvácení. Hodně záleží na vybavování na operačním sále, operatéra zručnosti a koordinace prací s anesteziologem.

Často chirurgové, zejména v zahraničí, při laparoskopické postupy používané vasokonstrikční léky. Při použití vasopresin hemodynamické poruchy, může dojít až k plicní edém. Oni se vyvíjejí v důsledku vstřebávání léku po místním podání nebo náhodnému kontaktu s nádobou.

Vasopresin vstupu do krevního oběhu, je schopen vyvolat generalizované cévních křečí se zvýšení krevního tlaku a bradykardie. To zase může vést k přechodné ischemické vasospasmus srdeční poruchy rytmu srdečního tepu, výskytu příznaků levé ventrikulární selhání s rizikem plicní edém. Když velká ztráta krve v důsledku poklesu BCC a tkáňovou hypoxii, toto riziko se značně zvyšuje. Musíte také zvážit antidiuretický účinek vasopresinu. Ve Francii, jeho použití bylo zakázáno od roku 1991

V posledních letech se používá syntetický analog vasopresinu - terlipresinu ( „Remestip» «Ferring» firmu). Nahrazení arginin a lysin upevnění 3 molekuly glycinu byl schopen minimalizovat nežádoucí vedlejší účinky přirozeného hormonu. Antidiuretický účinek terlipressinu je 100 krát menší než u vasopresinu, a trvání účinku je 3-5 hodin. Bezpečnost a vysoká účinnost léku otevírá široké možnosti pro jeho použití v endochirurgické.

B. Pokračování krvácení z vejcovodu s konzervativními operacemi
Tato komplikace je častější u progresivního vejcovodů těhotenství malého funkčního období a jeho istmických lokalizace. Příčinou krvácení během konzervativní operaci ektopické těhotenství může být neúplné odstranění trofoblastu. Pacienti po takové operaci jen riziko vzniku trvalé CVS. Pro uvolnění vajíčka je zapotřebí akvadissektsiya a krvácení z rány hrany se bude snažit srazit mikrobipolyarom.

V případech krvácení trubka musí opakovaně dezinfikovat své dutiny fyziologickým roztokem s přídavkem oksitotsina- doporučit, že do remestipa mezosalpinks nebo /. Při absenci účinku těchto opatření je zobrazeno resekci plodovmestilischa nebo tubektomiya. S velmi krátkou dobu ektopické těhotenství v případě jeho progrese by měly být preferovány konzervativní léčby s metotrexátem (viz. Níže).

B. elektrochirurgické poškození vejcovodu
Při neopatrné zastavení krvácení, a to zejména prostřednictvím monopolární koagulace, mohou být významné tepelné poškození na děložní stěny trubky, což následně vede k vyhlazení jeho lumenu. Kdy je třeba vzít fimbrií lokalizace fetální vajec během zastavení krvácení péči nevystavovat své vlastní koagulační vaječníků vazu. To může vést k přerušení dodávky krve do potrubí infundibulyarnogo oddělení. S velkým počtem adhezí nebo encysted haematocele je třeba postupovat opatrně při oddělování adhezí, jako vysoká pravděpodobnost poranění přilehlých orgánů.

pooperační komplikace

choriový vytrvalost nastane po konzervativně-plastické chirurgii s frekvencí 5-10%. Riziko této komplikace provádět preventivní léčbu methotrexátem (viz. Bod „pro léčbu drogové závislosti“). V případě přetrvávání choriových Doporučujeme MTX jedna ze zmíněných schémat níže. Když se klinické příznaky postupného vývoje těhotenství a hemoperitoneem potřebu relaparoskopii. Objem operace závisí na zájmu pacienta v udržení trubky, stupeň morfologických změn a koncentrace &beta - podjednotky hCG v krvi.

V nepřítomnosti výrazných změn ve stěně trubky a snahou zachovat reprodukci dutiny vejcovodu doporučujeme opláchnuty fyziologickým roztokem a dát do mg methotrexatu trubice lumen 40. Po orgánů operaci mimoděložního těhotenství je nutné zkoumat obsah &beta - podjednotky hCG v krvi 2-3 krát týdně, a riziko vzniku přetrvávající Chorion a v případě, že kontrola koncentrace komplikací &beta - podjednotky hCG se podává denně.

Tuboperitoneal píštěle dochází po lineárním salpingostomy v 15% případů. Vliv na následné plodnosti a pravděpodobnosti opakování mimoděložního těhotenství v provozovaného tunelu nebyl studován.

Pooperační srůsty, obstrukce trubky lze provozovat způsobit další přenos mimoděložních těhotenství a neplodnosti. Adheze opakovat po jejich oddělení v průběhu operace, nebo jsou výsledkem operace.

Prevence srůstů provedeno během operace a po operaci. Tento postup se musí nutně ukončena promytím břišní dutiny a evakuaci krevních sraženin. Aby se zabránilo vzniku pooperačních adhezí navrženy různé metody: zavedení do břišní dutiny krystaloidními a koloidních roztoků různých léčiv, heparin, nášivka bariéru a fibrinové lepidlo drží dynamické laparoskopií atd

Nejvíce jednoduché, cenově dostupné a bezpečná metoda prevence adhezí je zavedení do břišní dutiny Ringerův roztok v množství 500-1000 ml pro vytvoření gidroflotatsii účinek. Pokud během šetřící separační operace se provádí velký počet adhezí v časném pooperačním období dezinfikovat požadované dynamické laparoskopii. Časté opětovné rozdělení adhezí tvořících volné (24-48 hodin), umožňuje dosáhnout prevalenci regenerace peritonea nad procesy adheze v ráně povrchy.

V tomto případě pobřišnice se uzdravil především bez tvorby adhezí. Dynamické laparoskopie obzvláště vhodné v případě podezření persistence choriona, protože to umožňuje vizuálně sledovat stav vejcovodu a v případě potřeby jeho dutina nebo dezinfekci produkovat lokální podávání methotrexátu.

GM Saveliev

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné