Video endoskopická chirurgie jícnu

Používání videoendohirurgicheskoy technologie při léčbě jícnu nemocí začala o něco později než chirurgii jiných orgánech, což je způsobeno tím, anatomické poloze jícnu a úzký vztah s životně důležitých orgánů v zadním mediastinu a horní části břicha.

Historie Video endoskopickou chirurgii jícnu

Rozšířené zavedení minimálně invazivních technologií v chirurgii jícnu se vyskytuje v časných 90. letech XX století.

V roce 1991, první výsledky léčení achalázii laparoskopickou ezofagokardiomiotomii označena S. Shimi, L.K. Nathanson a A. Cuschien článek: «laparoskopická cardiomyotomy pro achalázii».

Od roku 1992, světový tisk existují zprávy o použití při léčení achalasie thorakoskopické přístupu (Pellegrini C. A. et al.).

První zprávy o provádění videa endoskopické fundoplikaci jsou 1991 (Dallemagne V. et al.).

Do této doby patří první operaci, kdy videoendohirurgicheskie divertiklů, difuzní křeč, benigní nádory jícnu.

Další zlepšení technologie, zkušenosti videoendohirurgicheskih operace ponechá probíhat složitější chirurgické zákroky, jako je hysterektomii a jícnu resekci.

V roce 1992, technika chirurgického zákroku a léčebných výsledků těchto pacientů jsou popsány v A. Cuschien, S. Shimi a S. Banting «endoskopické oesophagectomy prostřednictvím pravého thorakoskopické přístup». Ve stejném roce označena mezisoučtu exstirpace jícnu pod kontrolou torakoskopie a laparoskopie uzavřená Dallemagne V. a kol.

První torakoskopická resekce a exstirpace jícnu byly prováděny s rakovinou a jizva striktur v budoucnu, se objevily zprávy o použití těchto operací, a v pokročilých forem achalázii cardia.

V Rusku první videoendohirurgicheskie lékaře pro onemocnění jícnu jsme začali pracovat v polovině 90. letech XX století.

Významnou roli v rozvoji této oblasti endoskopickou chirurgii vyrobeny AL Andreev, AS Balalykin, YI Gallinger, AA Gulyaev, SI Emelyanov, VA Kubyshkin, VA Marijke, VI Oskretkov, EI Segal, IV Fedorov, MF Cherkasov a kol.

anatomie jícnu

Jícen je dutá svalová trubice spojující hrdlo do žaludku (obr. 1). Horní hranice jícnu na úrovni spodního okraje cricoid chrupavky, která je vyrovnána s krční páteře VI.

Na XI úrovni hrudní jícnu vstupuje do žaludku. jícnu délka závisí na věku, pohlaví, anatomické rysy a průměrů 24,5-26 cm u mužů, u žen 23,5-24 cm Vstup do jícnu je oddělena od přední hrany horních řezáků na 14- 16 cm -. „ústí jícnu “.

Obr. 1. Umístění jícnu v mezihrudí

Topografická Základem rozlišit tři jícen: krční, hrudní a břišní.
Krční jícnu (její délka je 5-8 cm), začíná na úrovni krčních obratlů VI a sahá až k hrudního obratle úrovně II.

Hrudní jícnu délku 15 až 18 cm od konce membrány. Rozlišovat horní třetina - II hrudních obratlů k hornímu okraji aortálního oblouku, ve střední třetině, aortálního oblouku a odpovídající tracheální bifurkací a dolní třetině - z bifurkace trachey na membránu (X hrudní obratle).

Přední břicha délka 1-7 cm, se nachází mezi jícnu otevření žaludku a vstupem, a je v souladu s X-XI hrudních obratlů, má největší variabilitu jako délka a topografie.

Existují tři fyziologické zúžení jícnu a dva nástavce umístěné mezi nimi. Horní (pharyngoesophageal) je omezení na spojení hltanu do jícnu. Průměr (bifurkace, aortální) omezení odpovídá výběžku a umístit jícnu průsečíky s oblouku aorty.

Spodní (brániční) se zmenšuje v jícnu procházející membránou. Šířka jícnových lumen v oblasti zúžení u dospělých je 15-20 mm, v jiných částech jícnu - 25-30 mm.

Fyziologická kontrakce jsou někdy nejčastější lokalizace patologických procesů (divertiklů, jizva stenóza, rakovinou, neuromuskulární onemocnění).

Ve frontální rovině jícnu zaujímá střední pozici pouze ve své počáteční části a na úrovni IV-V hrudního obratle. V oblasti krční jícen je umístěn za průdušnice. Na úrovni krční obratel VII jícnu vychýlena doleva a levý okraj vyčnívá z průdušnice.

Oba vpravo a vlevo v jícnu, průdušnice rýh umístěných opakující nervy. Na obou stranách jícnu jsou společné krkavice a doleva přímo navazuje na jícen, právo vystoupit z it tukové vrstvy.

Na krátkou vzdálenost je v kontaktu s jícnem levá laloku štítné žlázy. Za jícnu je přilehlý k prespinal fascii a volné tukové tkáně (pozadiorgannoe pórovitých). Za prespinal obložení přechází sympatickou kufr.

Prostřednictvím hrudní vstupu do hrudní části jícnu úroveň II vstupuje do hrudní dutinu, která se nachází v zadní mediastina, přichází do těsného styku se tam nacházejí životně důležitých orgánů. Na této úrovni je výraznější jícnu odchylka doleva.

Vlevo přímo z jícnu zůstala podklíčkové a levé společné krční tepny, recurrentis, hrudní kanál, zdola aortální oblouk. Pravá jícnu ohraničeno z mediastinální pleury nepárové žíly, který proudí do horní duté žíly.

Na úrovni III-IV hrudní obratel jícnu je mírné křivky doprava, je umístěno za prvním oblouku aorty, a pak, při správné polohy ve vztahu k sestupné aorty, opět v blízkosti středové linie.

Zde se nachází za průdušnice, pak po rozdělení protíná s levou hlavní průdušky. Na úrovni IV-VI hrudních obratlů jícnu vychýlené vpravo od střední čáry.

Tato jícnu odděleny od páteře a nepárové hemiazygos žíly, hrudní kanál, pravý mezižeberních žíly vystupujících za hrudní potrubí.

Doleva a do zadní části jícnu je přilehlý sestupná část aorty, pravé a zadní - nepárové Vídni. Na úrovni VIII hrudní jícnu je umístěn v přední části aorty, pak přechází v přední části a na levé straně aorty.

Ve spodní třetině přední hrudní jícnu uspořádány perikardu a malou část zadní stěny levé síně, které nejsou kryty perikardu. V tomto oddělení jícen do značné míry v kontaktu s pravou pohrudnice, který se týká jeho pravou a částečně zadní povrch.

Levý pohrudnice přívrženec do jícnu na samém dně svého oddělení. Na úrovni hrudní obratel X titulní otvoru jícnem vstupuje do dutiny břišní. Jícen je připevněn k otevření membrány prostřednictvím pojivových kabelů procházejících před a za jícnu a vztahujících se do obalu.

Břišní jícnu přední a strany pokryté peritoneum, pravé přední a levé přilehlý k nim mají játra vlevo dosedat na horní pólu sleziny.

stěny jícnu forma čtyři vrstvy: sliznice, tkáň, svalové a pojivové tkáně mimo (adventitia) Shell.

Sliznice ukazuje neorogovevayuschy rozvrstvené dlaždicového epitelu, který přechází do válcového žaludečního epitelu, tvořící ozubenou linku.

Submukózní vrstva je pohyblivý elastická volná pojivová tkáň, která obsahuje krevní cévy a nervy.

Svalová povlak se skládá z vnitřní kruhové a vnějších podélných vláken, mezi které krevní cévy a nervy. V horní třetině jícnu jsou obě vrstvy složeny z příčně pruhované svaloviny, ve střední třetině - of pruhovaná a hladká v dolní třetině hladkého svalstva, v jakém jsou uvedeny.

Mimo jícnu obklopen volné pojivové tkáně (tunica adventicie), přičemž testované lymfy, cévy a nervy.

Přívod arteriální krve v krční oblasti jícnu je vyrobena z dolní štítné tepny a dále ven z podklíčkové a hltanu tepny schitosheynogo barel. Tepna horní třetina hrudní části jícnu jsou větve nižších tepen štítné žlázy, které jdou dolů od krku, podklíčkové tepny a horní bronchiální tepny.

Ve střední hrudní dodávek region krve se provádí bronchiální poboček a mezižeberní tepny a tepny vlastní jícen, vyzařující přímo z aorty.

Dolní hrudní jícen správně prokrvené jícnových tepny a pobočky mezižeberních tepen. Pro břišní cévy rozdvojený oddělení z levé žaludeční tepny a dolní membránou, jejíž pobočky se rovněž podílí na prokrvení jícnu zdi během 1-2 cm nad membránou.

průtok krve dochází v žilách, jícnu odpovídající napájení tepny: krční a hrudní části - na nižší štítné žlázy, bronchiální a mezižeberní žíly tekoucích do anonymní a horní duté veny- ve střední třetině hrudní - pro jícnové žíly a mezižeberní proudí do a nepárová hemiazygos žíly, a proto v horní duté žíly.

Dolní hrudní a břišní části jícnu žilní krve vlevo dole brániční Vienna vypouštěny do dolní duté žíly a sypkého žilní krve větví levé žaludku a sleziny žíly je odeslán do portálu systému.

Tak, v oblasti jícnu, jsou portokavální anastomózy, jehož přítomnost činí možnost krvácení z jícnových varixů ve vývoji syndromu portální hypertenze.

Lymfatický systém je tvořen dvěma jícnových lymphatics skupiny - hlavní sítě v submukózní vrstvy a svalové vrstvy sítě, která je částečně spojena s submukózy sítí. V submukózní vrstvy jsou lymphatics v obou nejbližší regionálních lymfatických uzlin probodaya kde svalová vrstva, a pro-v podélném směru podél jícnu.

Podélné lymfatické cévy vysvětluje metastázy, a to nejen v příštím, ale i do vzdálených lymfatických uzlin. Svalové mízní tok je ve stejné síti v nadcházejících regionálních lymfatických uzlin.

Na krku jsou regionálními hlubokých krčních lymfatických uzlin se nachází podél vnitřní krční žíly a okolotrahealnye lymfatických uzlin v mezihrudí - okolotrahealnye, Tracheobronchiální a periesophageal rozdvojení lymfatických uzlin, břišního polosti- parakardialnye a celiakií uzlin podél levé žaludeční tepny.

Část lymfatických cév jícnu se otevírá přímo do hrudního kanálu, což může být vysvětleno v některých případech dřívější vzhled virhovskogo metastázy (v levém supraklavikulární oblasti) než metastázy v regionálních lymfatických uzlin.

Inervace jícnu jsou zapojeny soucitný a parasympatický nervový systém. Sympatický větev, probíhající od hvězdicovitě ganglia, aortální plexus pharyngoesophageal plexus sympatická trup a inervují krční, hrudní a střední hrudní oblast jícnu. Thoracicoinferior oddělení dostává soucitných vláken ze solar plexus, splanchnickou nervu a sympatického kmene.

Parasympatická inervace se provádí větve vagus nervů, které doprovázejí jícnu po celé své délce.

jícen fyziologie

Fyziologická role jícnu je nosit jídlo z hrdla do žaludku. Od dob Magendie (1817), až do současnosti procesu polykání je rozdělen do tří po sobě jdoucích fázích.

První fáze spočívá v tlačení kapalné nebo pevné hnětou jídlo z úst do hrdla (orální fáze).

Jakmile libovolně požití bolus potravy a obchází základna jazyk patrové klenby, polykání stává neovladatelný a přichází druhá fáze polykání reflex (faryngální, rychlá fáze). Současně silný kontrakce svalů hltanu uzavřen hlasivky a otevřít ústa jícnu vytváří efekt vstřikovací konec tlačí jídlo do jícnu dutiny. Centrum polykání reflex je v prodloužené míše a mostu mozku.

Třetí (jícnu, pomalé) fázi zahrnuje průchod potravy jícnem přes kardii do žaludku. jícnu funkce je v této fázi stále ještě není zcela objasněn.

V podpoře jícnu potravin tři mechanismy hrají důležitou roli:

Video: endoskopickou chirurgii

1) vstřikování efekt hltan;
2) gravitační síla a hydrostatickým tlakem potraviny;
3) jícnu peristaltika.

V závislosti na povaze potravin nebo jiným mechanismem převládá význam při podpoře potravy jícnem.

Doušek vodě se rychle po dobu 2-3 sekund, sklouzne do žaludku, je výrazně před motility jícnu. Předpokládá se, že průchod tekutých potravin je především gravitace, hydrostatického tlaku a účinku vstřikování hltanu.

Při průchodu jícnu husté nebo viskózním bolus vedoucí roli patří peristaltické vlny, průchod pevné potraviny trvá od 8 do 12 sekund. Průměrná rychlost peristaltické vlny je od 2 do 4 cm / s.

Kontraktilní aktivity jícnu má komplexní charakter a rytmické tonikum fázi, rychlé nebo pomalé komponenty. Po rozpad kontrakce jícnu svaly uvolnit znovu.

V klidovém stavu v jícnu je udržována relativně stabilní tlak asi 8 mm Hg. Art. Horní a dolního jícnového svěrače oddělit nízkotlaké oblasti vyššího tlaku v krku a žaludku.

Tonikum napětí svěrače kruhových vláken normálně vyrábí horní a dolní zóny vysokých klidových tlacích. Tlak v zóně horní jícnového svěrače 80-120 mm Hg. Umění, v oblasti dolního jícnového svěrače. - nejméně 15 mm Hg. Art.

Polykání doplňuje první prudký nárůst tlaku v horní jícnového svěrače zóny v desetinách sekundy, a poté po dobu 1 sekundy při poklesu tlaku v něm pod atmosférickým tlakem.

Výsledný primární peristaltické vlny, který vytváří tlak v různých částech jícnu 20 až 55 mm Hg. Art. Jak jsme se přestěhovat potravu jícnu tlaku a rychlost peristaltické vlny ustupovat.

Relaxace dolního jícnového svěrače se instinktivně obvykle nastává přes 0,5-1 sekund po přijetí potravin z hltanu do jícnu, typicky 3-5 sekund před primární peristaltické vlny a trvá mezi 7 až 12 sekund. Délka dolního jícnového svěrače, je v průměru 3-4 cm.

Spodní zóna vysokého tlaku je silný antiregurgitatsionnym překážkou díky své jednosměrné propustnosti. Je-li průchod potravin z jícnu do žaludku dost zvýšení tlaku při 4 mm Hg. Čl., Je nutné pro zvýšení tlaku na 80 mm Hg pro umělé reprodukci varu pod zpětným chladičem. Art.

Prevenci odlévání žaludečního obsahu do jícnu mají hodnotu několik mechanismů:

• přímo do dolního jícnového svěrače, vytvoření zvýšeného tlaku zóny;
• ostrý úhel s blokem tvořily stěny jícnu a spodní část žaludku;
• Gubareva ventil, který je rozkládací sliznice na přechodu stratifikované dlaždicového epitelu jícnu neorogovevayuschy v cylindrického epitelu žaludku;
• jícnu, brániční vaz, který drží jícnu ve stejném aperturní clonu.

Za akt polykání sekundárního peristaltické vlny může dojít v jícnu, amplitudy a energie řezy nižší primární. Sekundární peristaltika objeví v tahu stěny jícnu z jeho dutiny.

Začít snížení možné na úrovni aortálního oblouku nebo v dolní třetině jícnu, v případě, že počáteční pokles není schopen vyprázdnit jícen.

Kromě primární a sekundární peristaltika, která má fyziologický význam a podpora průchod potravy bez propulzivní působení v jícnu a místní snížení pozorované stěn.

Tyto nepohyblivé jícnu kontrakce tzv terciární. Tyto škrty jsou patologický stav, typ jícnu dyskineze. Nejčastěji místní křeče nemění povahu pohyblivosti funkce jícnu a kardie.

Také jsou popsány zkratky neexistují převodovku, jícen pasivní pohyb vznikající při rozhovoru nahlas, hluboké inspiraci, vysílaný z aorty a velkých cév.

Regulace peristaltické mechanismus není úplně jasný. Velký význam při zajišťování pohyblivost hraje intramurálního část nervového systému, který hraje roli kardiostimulátoru.

Vagus stimulace způsobuje snížení jícnového svěrače tón, ačkoli neurochemická Základem této reakce není známá: není zprostředkováno cholinergním nebo adrenergním mediátorů.

V poslední době je velká pozornost věnována hormonální regulaci trávicího systému, prováděné hormonů systému Apud. Tak, gastrinu zvýší dolního jícnového svěrače.

Pokles tlaku v dolního jícnového svěrače způsobené cholecystokinin-pankreoziminon, vazointestinalnym peptid (VIP), oxidu dusnatého. Regulace kontrakční aktivity jícnu by měly být stanoveny jako integračních efektů, spíše než jeden biologicky aktivní látky.

Zařízení a nástrojů.

V operacích jícnu za použití standardní sadu zařízení, která obsahuje kameru, video monitor, videorekordér, osvětlovač insuflátoru oxidu uhličitého aspiračního-postřikovač, elektrochirurgické jednotky.

Fotoaparát by měl mít vysoké rozlišení, automatické nastavení citlivosti, v závislosti na úrovni osvětlení, má antireflexní systém a nízkou hmotnost. Moderní tří-čip videokamery umožňují rozlišení na 800 řádků a přenášet obraz v minimální osvětlení 1 Lux.

Monitor s rozlišením alespoň 500 řádků, s úhlopříčkou velikosti 50 cm, nastavení kontrastu, barva, jas.

VCR je nutná pro záznam, ukládání a prohlížení operací prováděných. Můžete použít domácnosti pásku formát VHS se dvěma nebo čtyřmi hlavami. Nejlepší kvalita záznamu a dává obraz VCR ve formátu S-VHS.

Osvětlovač kapacita alespoň 250 W s automatickým nastavením úrovně osvětlení.

Insuflátoru s automatickým přizpůsobením dodávání oxidu uhličitého a udržování tlaku stanovený v dutině. Přístroj by měl mít rychlost proudu plynu alespoň 9 l / min a pro udržování tlaku 0-30 mm Hg. Art.

Elektrochirurgické jednotky pro disekci tkáně a poskytování hemostázu pracuje v monopolární nebo bipolární koagulaci.

Odsávání-zavlažovač systém s výkonným sterilní vyplachovací tekutiny a vyprázdnění dutiny.

Pro videoendohirurgicheskih operací na jícnu se používají pro přístup k nástrojům manipulace a sešívačky.

Pro přístup k nástrojům patří jehlové Verishen, trokary, pro thorakoskopických operace - torakoporty.

Verishen jehly použité pro vytvoření pneumoperitonea uzavřený způsob, má střed opatřený pružinou, trokar, který stáhne jehlu do lumen tupým stylet při průchodu hustě tkané a výstupy se opět po proniknutí do břišní dutiny.

V laparoskopického přístupu použitého trokary jícnových průměru s ventily 5, 10 a 12 mm, kohout, který má přívodní kanál plynu a pro zavedení přechodné vložení ní nástrojů o menším průměru. Když thorakoskopických operace používá torakoporty.

Manipulace nástroje patří:

Video: divertikulezofagostomiya endoskopická léčba provozu divertikl Zenkerova bez owertube

• anatomické svorky s jedním nebo dvěma aktivními čelistí, otočného mechanizmu a rohatky;
• chirurgické klipy a drápy průměr 5 mm;
• Babcock svorka a střevní průměr vlákniny 10 mm;
• Maryland průměr disektor 5 mm s otočným mechanismem a zesíťování mechanismu;
• klapka a pružné retraktory průměr jícnu 5 mm a 10 mm;
• elektrochirurgické Metzenbaum nůžky mechanismus s otočným hákem a průměru elektrochirurgického 5 mm;
• klipapplikatory 10 mm v průměru.

Tím, sešívání nástroj se týká držáku s karbidu desek. Jak chirurgická nit se použije syntetických vstřebatelných stehy № 3 / 0-4 / 0 na rovných nebo lyzheobraznyh atraumatických piercing jehly.

Značně usnadňuje proces použití podvazovací nástroje kloubů Endo steh, což umožňuje automatizovat nejkomplexnější manipulaci tím, že automaticky zachytí jehlu a nit skrz tkaninu po.

Je těžké si představit vývoj jícnu endochirurgické bez sešívačky, které vám umožní rychle a přesně řezat a vzít v tkáni, stejně jako uložit anastomózy mezi subjekty.

Sešívačky se dělí na lineární a kruhové. Lineární endoskopické sešívačky (Endo GIA hodně a hodně ELC) umožňují superponovat 4-6 přímý šev tantalových konzol délce 30-60 mm a řezání tkáně mezi řezací zařízení.

Průměr pracovní části stroje od 12 do 18 mm. Pro videoendohirurgii jícnu je nejvhodnější zařízení řady Endo GIA Universal, který ovládací díl se otáčí podél dvou os, je délka pásku je 30,45 a 60 mm.

Kruhové sešívačky videoendohirurgicheskie nejčastěji používány v jícnu chirurgii, mají průměr pracovní části 21, 25 mm.

Když videoendohirurgicheskih operace jícnu využívající optický systém (laparoskopickou nebo torakoskopická) o průměru 10 mm s úhlem 30 ° a 45 °.

anestetikum

Provádění celkové anestezii v endoskopickou chirurgii jícnu má řadu funkcí.

Jsou způsobeny za těchto okolností. V laparoskopické operace vytvoření pneumoperitoneum vede ke zvýšení nitrobřišního tlaku a adsorpci oxidu uhličitého.

Zvýšený nitrobřišní tlak vede ke stlačení dolní duté žíly žilního krevního průtoku v rozporu pánve, přerušení průtoku krve v tepnách dutiny břišní, snížení srdečního výdeje a srdeční index, srdeční a komprese plic ve zvednuté membrány snížit zbytkové kapacity.

Když thorakoskopických operace jícnu zásah se provádí v otevřeném pneumotoraxu, nejčastěji v poloze pacienta na jeho straně. Vyžaduje použití jedné plicní ventilace, protože při výběru látek v obchodech snadno prohlídka je velmi nebezpečné.

Všichni pacienti s onemocněním jícnu by měli být vědomi zvýšeného rizika regurgitace žaludečního obsahu v průběhu anestezie.

MF Cherkasov