Antagonisty receptoru pro angiotensin II v léčbě onemocnění ledvin u diabetu

Video: Torasemid v léčbě pacientů s chronickým srdečním selháním a arteriální gipertenziey.Ageev FT, MD 2014

Dokončené studie zkoumající vlastnosti ARA nefroprotektivního skupiny výrazně nižší než ty, které používají inhibitory ACE, což je pochopitelné, protože ARA je stále velmi mladá skupina léků. Vzhledem k tomu, že ACE inhibitory jsou již pevně usazené v praxi endokrinology a nephrologists jako nejsilnější nefroprotektory, vyvolal zajímavou otázku: Má stejný účinek nové skupiny léků, které blokují RAS na úrovni AT1 receptor, a to, co tento efekt ve srovnání s ACE?

ARA v prevenci a léčbě onemocnění ledvin (RCT)

Všechny studie o vlastnostech ledvin ochranu ARA končící k dnešnímu dni se vztahují k vyhodnocení jejich účinnosti pouze tehdy, pokud nám.

Několik studií byly určeny ke stanovení schopnosti APA zabrání progresi nejčasnějších stádiích NAM - MAU - v PU a chronickým selháním ledvin. Základní zkušební přípravy byly irbesartan (IRMA-2 studie), telmisartan (detail), valsartan (Marval), candesartan (CALM).

V placebem kontrolované studie IRMA-2 (Irbesartan hospitalizovaných pacientů s diabetem 2. typu a mikroalbuminurií), byla hodnocena v dynamice MAU 590 pacientů s diabetem typu 2 se ošetření irbesartanu v dávce 150 nebo 300 mg / den. Po 2 letech pozorování bylo zjištěno, že v průběhu léčby irbesartanu se snížil o 39%, 150 mg / den a 70% ve srovnání s placebem frekvence SP - 300 mg / den.

Účinek irbesartanu u pacientů s diabetem typu 2 a UIA (IRMA-2)

Kromě toho, irbesartan léčba by snížilo UIA k normálním úrovním vylučování albuminu močí (< 30 мг/сут) у 24 % больных, получавших 150 мг/сут, и у 34% больных, получавших 300 мг/сут. При этом САД и ДАД снижались в равной степени в обеих группах. Таким образом, был подтвержден дозозависимый антипротеинурический эффект ирбесартана, независимый от его антигипертензивного эффекта.

Navíc v této studii, v podskupině pacientů jsme analyzovali rychlost poklesu GFR (na začátku a po 2 letech léčby), stejně jako dynamiku albuminurie po 1 měsíci. Po vysazení léku. Ve studii skupiny poklesu GFR zpomalila o 2 krát. Odstranění léku vedla k MAU 14% zvýšení nad základní ve skupině s placebem, 11% - ve skupině, kteří dostávali 150 mg irbesartanu a zůstal pod výchozí hodnoty o 47% ve skupině léčené 300 mg irbesartanu. Tento efekt byl pozorován, i přes zvýšení krevního tlaku u skupiny irbesartanu na základní hodnoty.

Trendy vylučování albuminu močí (IRMA-2)

Tyto výsledky naznačují, že exprimovaný nefroprotektivní účinek irbesartanu jako zástupce třídy ARA. Konzervované antiproteinurický účinek i po léku znamená, že strukturální změny v ledvinách na UIA kroku může být reverzibilní v dlouhodobé expozici vysokým dávkám terapeutickým ARA.

Ve srovnávací studii, pacienti MARVAL DM 2. typu (n = 332) po dobu 6 měsíců. přípravek získaný ze skupiny valsartanu ARA (v dávce 80-160 mg / den) nebo AK amlodipinu (5-10 mg / den). Při zcela rovná snížení krevního tlaku (SBP 10-11 mm Hg. V., DBP 7-8 mm Hg. V.) Valsartan významně snížila MAU účinné (o 44% ve srovnání s 8% pro amlodipin). Současně se vrátil do normálního vylučování albuminu v moči 30% pacientů ve skupině valsartanu a pouze 14,5% pro amlodipinu. To znamená, že studie MARVAL opět prokázala antiproteinurický účinek léku ze skupiny APA, bez ohledu na jeho antihypertenzního účinku.

Jedna z nedávno dokončených studií - moderní - ukázala, že mechanismus účinku léků nefroprotektivního ze skupiny ARA je ke zlepšení endoteliální funkce ledvin plavidel. V této studii, pacienti s diabetem typu 2 s mikroalbuminurií (n = 96) ve srovnání s účinky léku ze skupiny ARA telmisartanu (Mikardis) a ramipril inhibitoru ACE, změna průtoku krve ledvinami, renální vaskulární odpor a vylučování albuminu močí po 9 týdnech léčby, jednoho nebo druhého léčiva.

V obou skupinách bylo prokázáno snížení renální vaskulární rezistence, zvýšení a snížení renální plazmatoka mikroalubminurii, ale v telmisartanu skupině užívající tyto pozitivní změny byly podstatně výraznější. Snad nejvíce účinnost telmisartanu ve srovnání s ramiprilem v této studii vzhledem k jeho další lipofilní, v uvedeném pořadí, nejlepší penetraci tkáně a úplnější blokádě RAS, poškozuje renální endotel.

Po dlouhou dobu to zůstalo otevřenou otázkou, do které skupiny léků - ACE inhibitory nebo angiotenzin - mají své výhody, pokud jde o nefroprotektsii u jedinců s diabetem. V roce 2004 byla dokončena 5 úsporné mezinárodní randomizované studii detail (diabetici vystaveny telmisartanu a enalapril), přičemž první porovnávání nefroprotektivního aktivita přípravy telmisartan ARA skupiny (v dávce 80 mg / den) a léčiva z enalapril ACE inhibitory skupina (v dávce 20 mg / den) u pacientů s diabetem 2. typu s MAU nebo PU.

Tato studie také jako první, ve kterém byla dynamické vyhodnocení progrese renálního patologie provádí na základě přímého měření glomerulární filtrace. Hodnota GFR poklesu po 5 letech byla podobná u obou skupin pozorování: 17 ml / min / 1.73m2 ve skupině léčené telmisartanu, a 15 ml / min / 1,73m- ve skupině léčené enalaprilu. Ve stejnou rychlost poklesu GFR v obou skupinách na 3. roku pozorování snížil na 2-3 ml / min / rok a zůstal tak až do konce studie.

Dynamics GFR DETAIL studie

Výsledky DETAIL výzkumu ukázaly, že u pacientů s diabetem 2. typu Nam aplikace telmisartanu 80 mg / den, s účinností nefroprotektsii ACE inhibitoru enalaprilu v dávce 20 mg / den. Kromě toho je snášenlivost telmisartanu byla vyšší než enalaprilu: méně vedlejších účinků se vyskytují, v t h, a kašel ... Kromě toho byl pozorován významný a srovnatelné v obou skupinách snížení kardiovaskulární mortality.

Dvě studie (RENAAL a IDNT) stanoví podobné cíle: vyhodnotit možnost zpomalení progrese chronického selhání ledvin koncovému stupni a zvýšení predialyzační dobu života u pacientů s diabetem 2. typu CRF proti přípravků léčebných ze skupiny ARA - losartanu (100 mg / den) a irbesartanu ( 300 mg / den). Obě studie byly placebem kontrolovaná a trvala 3,4 (RENAAL) a 2,6 roku (IDNT). Kritéria pro zařazení pacientů v obou studiích byly podobné: pacienti s diabetem typu 2 a počáteční UE CRF (sérového kreatininu o 1,5 až 3 mg%), kteří nedostávali inhibitor ACE nebo angiotensin.

Tak, v obou studiích prokázaly antagonisty AT1-receptoru zjevném cílové u pacientů s diabetem typu 2, jsou již k dispozici CRF, ve srovnání se standardní kontrolou krevního tlaku, který obsahuje ne RAS blokátorů. Riziko ESRD se snížil o 28 a 23% (RENAAL a IDNT v tomto pořadí), a proto významně prodloužena životnost pacientů období predialyzační s diabetem.

Poté, co bylo zjištěno dokončení výše uvedených studií ARA přípravky 1. linii léčby volby u pacientů Nam mají diabetes 2. typu, zatímco léky inhibitorů ACE zůstal 1. linii léčby volby Nam s diabetem typu 1. Toto řešení bylo vzhledem k tomu, že téměř všechny randomizované klinické studie na léčení NAM použití ARA byly prováděny pouze u pacientů s diabetem typu 2 a nebyly provedeny u pacientů s diabetes mellitus typu 1, na rozdíl, renální ochranná aktivita ACE inhibitorů byla hodnocena především u pacientů s diabetes typu 1 a pouze 2 studie (UKPDS a MICRO-HOPE) u pacientů s diabetem 2. typu.

Vzhledem k podobné farmakodynamické účinky ACE inhibitory a ARA, zejména s ohledem na účinky na tkáň ledvin a renální hemodynamiky, Výbor expertů na All-ruské vědecké kardiologické společnosti ve 2. revizi ruských pokynů pro prevenci, diagnostiku a léčbu hypertenze považovala za vhodné doporučit, aby obě skupiny léků (ACE inhibitory a ARA ) jako přípravky v 1. volbu řádku pro léčbu diabetické nefropatie s jakýmkoliv typem diabetu.

V současné době, podle celosvětových etických standardů, nesmí provádět placebem kontrolovaných nebo srovnávací studie u pacientů s DN, v případě, že podmínky protokolu, měla by neobdrží RAS blokátorů. Indikace pro blokátory PAC je kterýkoli krok Nam (krok MAU PU a CRF, když hladina kreatininu v séru ne vyšší než 300 mmol / l). Při vyšší hladiny kreatininu v séru jmenování RAS blokátorů se řeší individuálně s přísnou kontrolou hladiny kreatininu v séru a hladiny séra `.

Obecná doporučení pro pacienty s diabetem léčených AG AT antagonisty receptoru II

• APA nemá žádné nepříznivé účinky na metabolismu sacharidů a lipidů, snižuje ir periferních tkáních. Osvědčená preventivní role ARA proti diabetu 2. typu.
• ARA jsou léky, které mají schopnost snižovat maximální srdeční hypertrofie (ve srovnání s jinými antihypertenzivy).
• ARA jsou léky z 1. série volby (kromě ACE inhibitory) při léčbě DN, protože mají specifickou vlastnost nefroprotektivní mimo jejich antihypertenzní účinek. Tyto léky by měly být předepsány i při normální hladině krevního tlaku v kterékoli fázi nefropatie: UIA, PU a chronické selhání ledvin. • ARA Léčba by měla být pod kontrolou hladiny krevního tlaku, kreatininu a sérového draslíku (zejména v přítomnosti CRF).
• Ve fázi chronického selhání ledvin v rozvoji hyperkalémie > 6 mmol / l nebo zvýšení sérového kreatininu > 30% počáteční ARA terapie by měla být přerušena.
• ARA jsou kontraindikovány v přítomnosti bilaterální stenózou renální artérie, těhotenství a kojení.
• ARA mají nejlepší snášenlivost ve srovnání s ACE inhibitory a dalšími antihypertenzivy.

Dedov II, Shestakova MV

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné