Pediatrie, primární noční pomočování: nový pohled na starý problém

Patofyziologie primární noční pomočování

Existuje několik hypotéz o původu PNE (tabulka. 1).

Tabulka 1. Odhad a současně hlavní důvody nochnogoenureza

Je možné, že v každém případě je držitelem jednoho nebo více z ukazannyhfaktorov. Navzdory rozmanitosti údajných a prokázaných důvodů nochnogonederzhaniya moči, drtivá většina pacientů s věkem udaetsyapreodolet tohoto problému. Nicméně, pro 8 - 10% dětí, které mají noční enurezsohranyaetsya po 8 let a 1% dospělých pacientů s bedwetting podostizhenii 18 let, tato situace má velmi suschestvennoenegativnoe vliv na duševní stav a adaptace ve společnosti, což způsobuje tvorbu komplexu méněcennosti a sociální méněcennosti.

rodinná anamnéza. Velký počet případů v PNE semesvidetelstvuet roli v patogenezi zatímco přesně neurčitou odchylky vrozhdennogofunktsionalnogo. Riziko dětského pomočování je 77% v případě, že pomočování měl historii obou rodičů, 44% - v případě nochnymnederzhaniem moč utrpěl jeden z jejich rodičů, a pouze 15% v případě, že pomočování slov nemá ani jeden z nich.

Sociální a psychologické problémy. Pomočování často obyasnyayutposledstviyami a psychologické účinky spojené s různými narusheniyamipovedeniya. Sociálně-psychologické faktory (změna bydliště, stressovyesituatsii rodiny a další.) Je pravděpodobné, že v některých případech může sposobstvovatpoyavleniyu pomočování. Nicméně výsledky dlouhodobého výzkumu velkého gruppdetey ukázaly, že věk v době primární noční kontrolyamocheispuskaniya zjištěn více biologických ukazatelů, jako například enuretichesky historii násilí či duševní vývoj dítěte v pervyegody životě. Analýza údajů obsažených v moderním vědeckém výzkumu rovněž vyplývá, že pouze malá část pacientů s primární enurezomimeet emocionální a behaviorální problémy a nevroticheskayaperestroyka jejich osobnost je obvykle sekundární, přičemž rezultatomdlitelno perzistentní pomočování.

Poruchy spánku a CNS. Mnozí rodiče cítí hluboký spánek rebenkaglavnoy příčina noční pomočování. Nicméně, studie s ispolzovaniemEEG ukázaly statisticky významnou korelaci mezi hloubkou spánku a nalichiemenureticheskih epizod. Jsme přesvědčeni, že PNE lyuboevremya se mohou objevit v noci, bez ohledu na fázi spánku. Nicméně, to má poněkud větší chastotuv během prvních 3 - 4 hodiny po usnutí, tj. V době, kdy se nochnayaproduktsiya moč je maximální. Proto se u dětí s PNE terapie, které působí na centrální nervový systém a hloubce spánku, není-li odůvodněná. Zatím meneeneobhodimy nové studie k objasnění příčiny nedostatku probuzhdeniyarebenka s plným močovým měchýřem. Teoreticky může proiskhoditvsledstvie poruchy probuzení fáze, ale toto hledisko není poddaetsyaissledovaniyu pomocí EEG.

močový měchýř dysfunkce. Některé studie ukazují, nasnizhenie nebo močového měchýře funkci volatility 30-90% pacientů enurezom.Odnako mnoho pacientů, jejichž případy byly považovány za v těchto studiích, označené jako denní inkontinencí, nebo jakékoli jiné soputstvuyuschieanomalii (neurogenní měchýř, opakující se infekce a mochevyvodyaschihputey a kol.), který není diagnóza PNE. Ve skutečnosti posleuzhestocheniya diagnostická kritéria zjištěno, že nestabilní funkce isnizhenny kapacita funkční močový měchýř u dětí s PNE ochenredko setkat a mají relativně malý patogenetickou význam. Když etomurodinamicheskie studie naznačují, že noční pomočování zavisitskoree veškerý obsah močového měchýře během spánku. Enureticheskie epizodynaibolee často v případech, kdy je množství moči v močovém měchýři nachinaetprevyshat maximální denní objem. To okamžitě vede kreflektornomu vyprázdnění močového měchýře po močení normalnogokoordinirovannogo, i když s mírně zvýšenou uretralnoyrezistentnostyu.

Oznámí průměrné denní uvolňování vody v ledvinách. Již v roce 1952 g.Poulton zjištěno, že ve srovnání se zdravými pacienty stradayuschihenurezom vytvořena v noci podstatně více kontsentrirovannoymochi. Tato skutečnost však nebyla věnována náležitá pozornost časové pokaNorgaard kol a Rittig kol neprokázaly jasně chtootnositelnaya polyurie u pacientů s pomočování je spojena se selektivní srednesutochnymdefektom noční sekrece antidiuretického hormonu (ADH, arginin vasopresin, AVP). Následně Rittig a Kovacs zjistil, že při vzniku onemocnění, zejména u dospívajících a mladých lidí mohou mít také znacheniepovyshenie noční ledvin odolnost proti endogenní ADG.Defekt průměrné denní renální vylučování vody je tvořen prvními patofyziologickými poruchami vědecky podložené, charakteristické pro mnoho pacientů sPNE , Je však zapotřebí další vyšetření, která umožní, aby boleepolnuyu mechanismy reakce regulace průměrné denní sekrece ADH ichuvstvitelnosti ledvinových tubulů na tento hormon. Proverkagipotezy je také zapotřebí na relativních pacientů noční polyurii vztah s PNE, szaderzhkoy zrání těchto kontrolních mechanismů. Nepřímé svidetelstvomdannoy hypotézy jsou následující fakta: 1) vysoké procento spontannogoprekrascheniya inkontinence u dětí a normalizace diurézy po vysazení srednesutochnoyvariativnosti enureza- 2) zachování otnositelnoynochnoy polyurie u pacientů pomočování pokračuje v vzroslomsostoyanii- 3) snížení počtu epizod v enureticheskih převážně ivzroslyh děti s PNE po ukončení noční polyurie využitím sinteticheskogoanaloga ADH.

Situace se však značně komplikuje skutečnost, že ve skupině pacientů mladshihvozrastnyh pomočování může být důležité i další faktory, které jsou nezávislé na vasopresinu. Zdá se, že jejich vliv na vozrastompostepenno klesá, ale relativní patogenní znacheniesohranyayuschegosya dysregulace průměrná denní sekrece ADH a renalnogovozdeystviya zvyšuje.

Zhodnocení stavu pacientů s pomočování

Nejdůležitějším prvkem z vyšetření dětí trpí pomočováním, je vzveshennootobranny a vymazat historii. Dobrá anamnéza spolu s hlavním fizikalnymobsledovaniem a analýza moči u většiny dětí stačit dlyapravilnoy diagnózu (obr. 1). Pro hlubší vyšetřovacích metod sleduetpribegnut pouze v těch případech, kdy jsou výsledky naznačují dostatochnoslozhnoy problém.

Obr. 1. Algoritmus vyšetření dětí s pomočování z Rhouston

Anamnéza. Data historie o trvání a frekvence moči je obvykle sluchaevnederzhaniya odpovídajícím způsobem informováni o dítě a egoroditeley tohoto problému. V některých případech se může ukázat opredelennoeneponimanie a nerealistická očekávání ze strany rodičů, která je snadno odstranitelná, pokud lékař a rodina hledat kontakt v zájmu pacienta. V takovém případě eslipatsient a jeho rodina nemůže poskytnout dostatečné přesné informace o haraktereenureza, požadujeme, aby přísné účet pro případy inkontinence dvuhispytatelnyh týdnů. V historii, jsme záměrně hledají informace, které mogutsignalizirovat, že v tomto případě nejde o jednoduchou monosimptomnomenureze. Tyto údaje mohou zahrnovat, například, přítomnost výslovného dnevnogoenureza, slabý toku moči, poruchy evakuace funkce střev (ilienkoprez zácpy), infekce močových cest nebo vezikouretrálního reflyuks.Chastoe močení v průběhu dne (více než 7 krát za den) se uvolňovací nebolshogokolichestva moč v době, silné nucení na močení, slabý proud mochiili denní pomočování, ukazují na porušení funktsiimochevogo reflexní močového měchýře nebo snížení jeho funkční rozsah. Normalnyyfunktsionalny objem močového měchýře v ml, může být stanovena podle vzorce: 30 x (věk v letech + 2).

Zácpa a fekální inkontinence jsou hlavními faktory, které nejsou vsegdaudelyaetsya náležitá pozornost. gastrointestinální změny činnosti traktamogut stanovení dysfunkci močového měchýře a močových cest přispívat razvitiyuinfektsii. Úspěšná léčba těchto podmínek sposobstvuetischeznoveniyu pomočování u 50% pacientů.

Klinické vyšetření. Jsme neustále konfrontováni s nedootsenkoyznacheniya genitálií zkoušku, zdá se, že kvůli některým proyavleniemtaktichnosti ve vztahu k dětem v souladu s jejich zvýšené emoce, a to zejména v období dospívání. Takový přístup může platit, neviditelné organické abnormality, které mohou vyvolat nebo vyvolávají enurez.Pri klinické vyšetření by měly věnovat pozornost přítomnosti abdominalnyhmass (např hmatatelný po vyprazdňování močového měchýře), v stigmatu, což ukazuje možné anomálie míchy (prohlubování hoduspinnogo mozkové bloty a vláknitý al.), vlastnosti distální neuropatie (reflexy, citlivý, držení těla) a genitální anomálie a nižší mochevyhputey rozkroku (episp Adiya, hypospadie, zdvojnásobení močové trubice, atd.). Odniiz jsou již patrné v normálním studie, zatímco distální neuropatie inarushenie funkce míchy, bez záměrného průzkumu mogutostatsya bez povšimnutí.

Rozbor moči. Patologické změny, jako proteinurie, glykosurie, zvýšené vylučování močí tvarových prvků gipoizostenuriyamogut indikativní funkčních nebo organických renálních anomálií ilimochevyvodyaschih způsoby a tudíž vyžadují důkladné vyšetření.

Když se k léčbě pomočování?

Ačkoli ve většině případů pomočování s přibývajícím věkem spontánně zastaven ponashemu názoru, urgentní ošetření je nezbytné ve všech případech, kdy je pacient polozheniekonkretnogo společnost se stává nesnesitelným. Proto prinimayareshenie o léčbě enurézy, zejména zájmy pacienta andhis rodina by měla brát v úvahu. Dost často vysvětlit podstatu problému dítěte a rodičů, zaverivih že situace je zcela řešitelný. V případě inkontinence moči není prichinyaetbolnomu utrpení a motivy jsou téměř chybí, to je nepravděpodobné, že by liboterapiya přinést úspěch. Navzdory tomu, že konečným cílem léčby yavlyaetsyapolnoe ukončení enurézy, věříme, že úspěch a takovou terapii, kotorayaprivodit k významnému snížení frekvence enureticheskih epizod (alespoň na50%).

možnosti terapie

Terapie PNE vychází z aktuálních údajů a podávání zpráv patofiziologiidannogo onemocnění. Léčba jsme se obecně začít s běžným terapevticheskihpodhodov (viz. Tabulka. 2), který režíroval pro korekci chování iroditeley dítěte a vytvoření reflexu močení. Účelem dannogometoda je stav pacienta, když bude moci kontrolirovatfunktsiyu močového měchýře během spánku. Nedostatek účinnosti takogolecheniya obecně klesá relativní noční polyurii jsme dopolnitterapiyu syntetický analog. Před zahájením léčby jsme se jasně a detailně obyasnyaemroditelyam a dítě jsou příčiny enurézy, jeho přirozená tendence ksamoproizvolnomu zastavení, a ujistit je, že budeme moci sovmestnymiusiliyami vyrovnat se s tímto problémem. Během léčby provoditsyaregulyarny vyšetření pacienta v kanceláři nefrologické, byl opět přesvědčen, že je schopen zbavit se močové inkontinence.

Tabulka 2. Vlastnosti léčbě primární noční enurézy

Oprava chování a rodiče dítěte. K tomuto druhu lecheniyaotnosyatsya vytváří pozitivní motivaci, cvičení zaměřené na zaderzhaniemochi v močovém měchýři a konvenční terapii.

motivace pozitivního pacienta může být účinné pouze v případě, kogdarebenok zájem na úspěchu a spolupracuje s lékařem. Jeho účelem yavlyaetsyavospitanie smysl dítěte z odpovědnosti za zlepšení jejich stavu, chtovozmozhno pouze při konstantní a silnou podporu od rodičů ivracha. Doporučujeme své dítě vést deník, označující jej "sucho v noci"hvězdičky nebo kresby (porucha je ignorována!), pro progresivní dítěte uluchsheniesostoyaniya chvály, mu byla poskytnuta žádnou odměnu.

Cvičení zaměřené na zadržování moči v močovém měchýři, založené napredpolozhenie tomto pomočování, může být v důsledku snížené funktsionalnymobemom močového měchýře. Pro zvýšení funkční objem močového měchýře puzyryarazrabotany různými technikami. I když některé studie ukazyvalosna pozitivní terapeutický účinek, naše zkušenost nepotvrdila úspěšnost egoprimeneniya. Určité techniky jsou více zaměřeny na korrektsiyuvospitatelnogo nadřazeného procesu (např probuzení dítě v noci dlyamocheispuskaniya a snížení příjmu tekutin ve večerních hodinách). Ogranicheniepriema tekutina může být velmi malý, takže to nezpůsobilo hádky ikonfliktov rodinu. Noční probouzení dítě spáchat mocheispuskaniyamozhet přinést úlevu od příznaků, který by umožnil uložit"suchá postel" V noci, nicméně, to není problém vyřešit dlitelnogoblagopriyatnogo efektu.

Způsoby léčby jsou podmíněny především použitím zvukovogosignalizatora a psycho a hypnoterapie. Psychoterapie, podle našeho názoru, je uveden ve složitějších případech, v přítomnosti různých poruch povedeniya.Nashi vlastních pozorování nenaznačují terapevticheskoyeffektivnosti léčba u dětí s jednoduchým monosemeiotic formuláře PNE. Nicméně, přísně vzato, zkušenost psycho a hypnoterapie u dětí s PNE nedostatochendlya ohodnotí nedostatek terapeutického účinku vidalecheniya.

Hlavní forma léčby je použití podmíněné alarmu (taknazyvaemy "pomočování alarm"). Jde o slaboysily aktuální poplachová zařízení, jejichž kontakty jsou připojeny ke spodnímu prádlu dítěte a odložení reagiruyutna močení. Tato léčba je široce používán od roku 1938. Ale my ještě nevíme dost. Zvukovogosignalizatora mechanismus účinku není zcela jasné. Podle zvukového signálu se přeruší nachatoemocheispuskanie, která vedla k aktivaci přístroje. Předpokládá se, že pripovtoryayuschihsya enureticheskih epizody může dojít k inhibici tsepifaktorov celek, jsou zodpovědné za provoz močení reflex. Přes naotsutstvie jasné představy o mechanismu účinku, použití zvukovogosignalizatora díky svému vysokému výkonu je stále považováno za kakpervichnuyu alternativou k pravidelnému PNE. Když se zastaví zcela posledovatelnomprimenenii pomočování téměř 80% pacientů, a z těchto ubolshinstva účinek přetrvává i po ukončení léčby. Pro uspeshnoyterapii, je však nutné, aby dítě je signál dlyamocheispuskaniya okamžitě. To vyžaduje kontrolu a často přímé vmeshatelstvoso rodiče, stejně jako porozumění bratrů a sester, s kotorymibolnoy enuréza rozděluje ložnici. Léčba je obvykle nedaří sluchaenedostatochnoy připravenosti rodičů realizovat tento svým způsobem slozhnoyterapii, jehož účinek v některých případech nedojde tak brzy, by kakzhelali rodinných příslušníků. Pokud noční pomočování přetrvává po 4 - 6 týdnech léčby neimeet smysl podrobit pacienta k dalšímu mučení. V takových případech lechenieluchshe zastavit a vrátit se k němu až poté, co o situaci v semestanet příznivější.

Farmakoterapie. Velký pokrok za posledních 20 - 25 let bylovyyasnenie roli regulaci průměrné denní renální vylučování vody a využití patogenezePNE syntetického analogu ADH při léčbě návykových látek sostoyaniya.Antiholinergicheskie obvykle doporučujeme pacientům imeyuschimgiperreflektorny močový měchýř. Použití tricyklického antidepressantovv v současné době začala klesat, a to především kvůli jejich nizkoyantidiureticheskoy účinnosti a závažných nežádoucích účinků.

Desmopresin (1-deamino-8D-arginin vasopresin, DDAVP) je terapiiPNE v moderní medicíně, je otázka, zda je vhodné, z nichž reshaetsyalechaschim lékaře. Doporučujeme ji těm pacientům, kteří jsou rezistentní na léčbu obychnymmetodam.

Tento syntetický analog lidského ADH původně sintezirovaliZaoral a jeho kolegové v Praze v roce 1967 a brzy poté, co přišla první práci oego uplatnění v léčbě PNE. Počáteční dávka je obvykle -14 mg desmopresin 7 (obr. 2).

Obr. 2. Algoritmus pro léčbu dětí s primární desmopresinu nochnymenurezom

Léčivo se podává intranazálně po dobu 1 hodiny před spaním, zatímco ogranicheniipriema kapaliny. STEP je okamžitý objem snížení nochnogodiureza, stejně jako pokles v případech inkontinence u většiny pacientů. Eslisostoyanie nezlepší během 2 týdnů, je možné začít postupně zvyšovat dávky (až do 42 adiuretina ICG 6 kapek) a tím postepennoopredelit minimální účinnou dávku.

Antidiuretický účinek desmopresin zvukovogosignalizatora srovnatelnou účinnost s tím rozdílem, že po krátké (kratší než 3 měsíce), léčba je často opakování močové inkontinence. Pro snizheniyakolichestva relapsu Lehotská kol vstoupily prodlouženým prodloužení okolo8 měsíc léčebný režim a potom se postupně přerušení uzavření terapie desmopressina.Posle neustále pozorováno 62% dětí "sucho", 10% aesche frekvence pomočování snížila. Pro ověření konečné korrektirovkisostoyaniya v průběhu léčby případnému odstranění léčiva po dobu 2 týdnů cherezkazhdye 6 měsíců. Počet recidiv může být také snížena, kombiniruyaprolongirovannuyu desmopressinovuyu terapie pomocí zvukového signalizatora.Sleduet poznamenat, že desmopressin terapie přináší úspěch nejen u dětí, ale i dospělých, kteří trpí pomočováním. Mezi našimi pacienty, každý z 9vzroslyh, nereagují na jiné druhy léčby, se nám podařilo dosáhnout polnogoprekrascheniya moči během léčby desmopresinu.

Dlouhodobá léčba desmopresinu neměla mít žádný vliv na druhé sistemyorganizma. Mezi nejběžnější vedlejší expozice podráždění nosu slizistoyobolochki. Proto se v současné době vyvíjí peroralnuyutabletirovannuyu formu léku. Již 25 let se užívání desmopresinu byl opisanookolo 30 případů symptomatické hyponatrémii způsobené zpožděním vody.Odnako jsou téměř vždy důsledkem nadměrné konzumace zhidkosti.V této souvislosti zdůrazňujeme, že i při vysoké dávky desmopresinu (izolátoru až 3 za den), nevede k hyponatrémie v pokud zhazhdyne mechanismus ovlivněn a pacient je schopen samostatně regulovat příjem tekutin.

Anticholinergika (oxybutynin) inhibují spontánní sokrascheniyamochevogo močového měchýře. Jsou nezbytné při léčbě složitých tvarů pomočování, časté močení kotoryeproyavlyayutsya, silné naléhání k němu dnevnymnederzhaniem moči. Ve velmi vzácných případech, tyto látky mají účinek priprostoy monosemeiotic formulář PNE.

Tricyklická antidepresiva (imipramin, amitriptylin), v léčbě PNEprimenyayut stále vzácné. Jejich mírný antienuretichesky efekt je pravděpodobně spojena se slabou anticholinergní, a A a B-adrenergní působení, přičemž tato funkce může zvýšit objem měchýře puzyrya.Izvestno, že působí na úrovni CNS, ale jejich střední účinek nesootnositsya s antienureticheskoy aktivitou. Jinými slovy, v dávkách podávaných pacientům, enurézy, účinek tricyklických antidepresiv není připojen svliyaniem na hloubce spánku. Terapie je účinná u 60% pacientů, ale po eeokonchaniya ve většině případů dochází k relapsu pomočování. Takové ošetření pak v případě, že efekt je dosažen v průběhu 2 týdnů, by nemedlennoprekratit. Je nutné upozornit rodiče potentsialnoesereznoe toxický vedlejší účinek této skupiny léků. Jejich sleduetproinformirovat i možnost otravy život ohrožující rezultatesluchaynogo příjem tricyklická antidepresiva nebo sestramibolnogo bratry.

Index léky

Desmopresin: ADIURETIN-SD (Ferring Pharmaceuticals BV)