Porodnictví a ginekologiya-

Během posledních deseti let ve vývoji endometria kontratseptsiirazrabotany zásadně nové prostředky. Jeden yavlyaetsyagormonalnaya uvolnění nitroděložního systému "Mirena",

Zpočátku nitroděložní sekrece hormonu bylo predlozhenos ke snížení rizika vyloučení nitroděložních tělísek (IUD) vzhledem k relaxační působení hormonu v děložním svalu. Odnakona praxi toto nebylo potvrzeno, protože frekvence vypuzení IUD s obsahem progesteronu, se nelišila od konvenčního vnutrimatochnyhsredstv [1]. Poprvé gormonovydelyayuschaya Navy se objevil v 1976 GV USA. Zkušenost s použitím tohoto systému, které prokázaly, že progesteron, nitroděložní vložení, snižuje menstruační ztráta krve [2].

Vývoj těchto nových financí, jež jsou v současné době: zejména ve Finsku, University of Helsinki v časném stadiirazrabotki je intracervikální hormonální kontratseptivnoesredstvo. Obsahuje také levonorgestrel, ale znachitelnomenshih dávky než "Mirena", Podle tvůrců, co novyykontratseptiv bude zavedena do kanálu děložního krčku, a ne v polostmatki zjednodušení jeho uplatňování.

Zařízení a mechanismus účinku

nitroděložní systém "Mirena" představuje T obraznyysterzhen s Silastic nádoby obsahující 52 ug levonorgestrela.Korpus nádoba je potažena membránou polydimethylsiloxan hormon, který reguluje levonorgestrel do děložní dutiny, přičemž udržování na 20 g denně (po dobu 5 let - 14 g), .Obschaya délky antikoncepce 32 mm. To impregnované síranu bariyadlya rentgen, má trvanlivost 3 roky od usloviemhraneniya při teplotě místnosti a chráněna před přímým solnechnyhluchey a vlhkosti. Doporučená doba používání "Mirena"- 5 let, po které musí být odstraněny nebo nový neobhodimostizamenena důsledku oslabení v průběhu času to kontratseptivnyhsvoystv. V Číně, studie byla provedena v nichž 14 zhenschinprimenyali "Mirena" 6 let, a sérového urovnilevonorgestrela stále udržuje na průměrné hodnoty malootlichayas hladin hormonu v prvních 2 let od aplikace [3].

Levonorgestrel vybrán jako hormonální složky"Mirena" z následujících důvodů: Za prvé, tento hormon primenyaetsyabolee 20 let jako součást perorální antikoncepce a jak bezpečné zarekomendovalsebya sredstvo- druhé, levonorgestrel - odiniz nejúčinnějšími progestiny, a přidělování 20 mg hormonu sutkiobespechivaet spolehlivé antikoncepční účinek.

Nitroděložní hormon vylučovaný postrádá cílové orgány, nodoza je tak malá, že možností systémových vedlejších deystviyminimalna. Pro srovnání, tuto dávku sostavlyaet2 / 3, a ještě méně v denní dávce levonorgestrelu při příjmu minipilulky (30 ug za den), nebo za použití Norplant (30-60 WIAG noc) [4]. Při monitorování plazmatické koncentrace levonorgestrelav ukázáno, že hladiny hormonů se vyrovnává cherezneskolko týdnů po podání "Mirena" dovolnostabilnyh hodnoty a udržuje v průběhu celého období dalšího ispolzovaniyakontratseptiva [5].

Levonorgestrel uvolní ze zásobníku vstupuje do polostmatki kde přes kapilární sítě v bazální vrstvě endometriyamigriruet do systémové cirkulace. Do 15 minut po podání"Mirena" levonorgestrel mohou být stanoveny v krevní plazmě. Maksimalnyeurovni hormon dosaženo po několik hodin. V plazmě levonorgestrelglavnym váže protein vázající pohlavní steroidy.Imenno tento proces, je velká pozornost na levonorgestrelu obyasneniimetabolizma [6].

Zvýšené hladiny vazebných pohlavních steroidů globulin ilevonorgestrela u žen s anovulací cykly, které mohou vysvětlit potlačení funkce vaječníků u pacientů etoygruppy. Místní uvolňování levonorgestrelu obespechivaetego vysokých koncentrací v děložní sliznici. hladiny hormonů v myometria vejcovodů jsou velmi nízké a nejsou závislé na prodolzhitelnostiispolzovaniya "Mirena", Existují důkazy, že léčba"Mirena" Stojí protein, inzulín vazebnou faktorrosta-1, přičemž inhibiční účinek této sloučeniny na rostendometriya [7].

účinky systémové

Antikoncepční účinek "Mirena" vztaženo na celkovou deystviisleduyuschih faktorů, které brání endometriální proliferaci a hlenu sguschenietservikalnoy, čímž se zpomaluje průchod spermycherez cervikální kanál [8]. Kromě toho, "Mirena"To může způsobit, cizí těleso reakci, jako reakce vvedeniemedsoderzhaschey IUD, aby se zabránilo implantace oplodotvorennoyyaytsekletki. účinek "Mirena" ovariální funkce a hypothalamo-gipofizarnoysistemy malý a má malý vliv na mechanismus jeho kontratseptivnogodeystviya. Nicméně výsledky multicentrických studií v Evropě [9] a Číny [10] ukázal, že některé ženy s použitím"Mirena", Tam je anovulace.

Na pozadí "Mirena" endometriální žlázy stát atrofická, epitelialnyekletki neaktivní ve stromatu dochází deciduální reakci [10] .Endometry ztrácí citlivost na ovariální estradiolu. Sosudistyeizmeneniya endometriální spočívá v ztluštění stěn tepen, snížení počtu spirálových arteriol a kapilár trombózy [10] .Kromě toho, v uvedených aseptické vospalitelnayareaktsiya endometria, který je charakterizován zvýšeným počtem neutrofilů, lymfocytů, plazmatických buněk a makrofágů. Perechislennyeizmeneniya endometria pozorovány tři cykly po podání"Mirena" i nadále zůstat stabilní, a poté, co udaleniyavozvraschayutsya do normálu.

"Mirena" Jedná se o vysoce efektivní, dlouhodobě působící, bezpečné, reverzibilní metoda antikoncepce. Na antikoncepční účinnosti"Mirena" srovnatelné s chirurgickou sterilizaci ale unlikefrom poslední antikoncepční účinek "Mirena" zcela odstranit obratim.Posle "Mirena" po dobu 12 měsíců beremennosteysostavlyaet výskytu frekvenci 79,1 - 96,4% [11].

klinické studie

Výsledky srovnávací studie "Mirena" a medsoderzhascheyBMC Nova-T ukázaly, že účinnost "Mirena" vyšší než medsoderzhaschihVMS (Pearl index 0,1 a 1,6 v tomto pořadí) [12].

klinické studie "Mirena" pokrývající více než 10 000 žen-let.Po jejich výsledky těhotenství v prvním godispolzovaniya "Mirena" 0 - 0,2%, a celkové frekvence za5 let - 0,5 až 1,1%. index Pearl pomocí "Mirena" vtechenie 7 let bylo 0,14 (12 000 žen-let). [13] To znamená, že použití "Mirena" V současné době je jedna z vesmaeffektivnyh antikoncepčních metod.

po zavedení "Mirena" 2 - 3 měsíce u žen otmechayutsyaperiodicheski opakující se nepravidelné krvácení vydeleniyaiz pohlavního ústrojí. Nicméně, v průběhu časové dotace snižuje, a u některých žen je menstruace. To je vzhledem k vlivu silnogoprogestagennogo levonorgestrelu na endometrium, atrofická kotoryystanovitsya. U některých žen, menstruace dochází vtechenie prvních měsíců užívání "Mirena"Konec pervogogoda amenorea nebo omezený přidělení menstrualnopodobnye otmechayutsyaprimerno 20% pacientů [3, 9]. Do konce 5. roce užívání"Mirena"Podle některých autorů, amenorea je detekována u 50% žen [3, 9]. Tyto krvácivé poruchy rytmu - naiboleechastye nežádoucí účinky, z nichž protože některé ženy prekraschayutispolzovat "Mirena", Lékař před vstupem "Mirena", Dolzhenobyasnit pacient, že reverzibilní změny menstruačního cyklu, po odstranění správnosti spirála cyklu se obnoví, i to nepředstavuje riziko pro její zdraví.

"Mirena" kombinuje vlastnosti obou hormonální po nitroděložního antikoncepčního prostředku, opredelyaetspektr že jeho vedlejší účinky. Dávka levonorgestrelu je nízká (vsego20 mikrogramů), a to pouze v prvních několika měsících, mohou ženy otmechatte nebo jiné nežádoucí účinky, které jsou obvykle vyjádřeny neznachitelno.V především - prsa překrvení, vzhled akné, bolesti hlavy, změny nálady, deprese. Podle našich údajů, vedlejší účinky se vyskytují u 10% žen, většinou v techeniepervyh 2 měsíce po IUD vložení.

"mazhuschie" špinění a amenorea oligo otnosyatsyak jako nežádoucí příhody spojené s akční levonorgestrelana endometria. Během prvního měsíce trvání "mazhuschihvydeleny" Je to 8 - 9 dní, 6 měsíců - od 1 do 4 dneyv měsíce, a pak se zastaví. U některých žen (10%) mozhetvoznikat oligo amenorea, což je reverzibilní, tj. posleudaleniya trvání spirála a intenzita menstrualnogotsikla je stejný.

Výsledky klinických studií, které trvalo více než 5 let, ukazují, že použití "Mirena" Není okazyvaetvliyaniya na systolický nebo diastolický tlak a hmotnostní telazhenschiny. Nebyly zjištěny koncentrace triglyceridů, celkového cholesterolu, lipoproteinu s vysokou hustotou žádné změny, a parametrovsistemy koagulace a jaterních enzymů v žen užívajících "Mirena" [9].

přihláška "Mirena" To dává vyšší stupeň ochrany proti vnematochnoyberemennosti ve srovnání s jinými IUD. Evropská mnogotsentrovomissledovanii, během kterého analýza 5615 žen používajících Lets "Mirena" a v 2776 ženy-let s Nova-T medsoderzhascheyBMC, Andersson a kol. (1994) [12], vedla k následujícím dannyepo frekvenci ektopické těhotenství: 0,2 na 100 žen let pro"Mirena" a 2,5 na 1000 žen let pro BMC Nova-T. Použití"Mirena" snižuje četnost zánětlivé zabolevaniyorganov především zvýšením vyazkostitservikalnoy hlen, který zabraňuje průchod do dutiny pouze Matkina spermií, ale i patogeny. Soubor J. Toivonen et al. [14], je výskyt zánětlivých zabolevaniyorganov pánve a endometritida v pozadí "Mirena" nižší než priispolzovanii mědi IUD.

protože "Mirren" obsahuje levonorgestrel, metabolický lze přirovnat k mini-pilulku, Norplant, nebo injikovatelné antikoncepce (Depo-Provera). Odhaduje se, že přidělení 20 mikrogramů na den vytváří levonorgestrelav hladiny hormonů v krvi a cílových orgánech je nižší než při použití jakéhokoliv jiného progestinu antikoncepci [4]. Tato dávka je pouze dvě třetiny, a ještě méně z sutochnoydozy mini-pilulky (30 ug za den) nebo Norplant (60 ug za den), [4]. Proto některé systémové hormonální účinek použití"Mirena" mírné a někdy zcela chybí.

zpočátku "Mirena" byl navržen pouze jako způsob kontratseptsii.Odnako výsledky mnoha klinických studií ukázaly, že dannayasistema má množství terapeutické vlastnosti. Terapeutické účinky jsou způsobeny osnovnometi specifický účinek levonorgestrelana endometrium.

Existují důkazy, že úspěšné výsledky léčby giperpolimenorei [15-17] a využívání "Mirena" pro ochranu endometria během provedeniizamestitelnoy hormonální léčbou estrogeny u žen v menopauze [18].

U žen s těžkými a delší menstruace často voznikaetzhelezodefitsitnaya chudokrevnost, snížení objemu a trvání menstrualnoykrovopoteri na pozadí "Mirena" zvyšuje gemoglobinav hladiny v krvi a obecné zásoby železa v těle u žen s anémie [19]. To potvrzuje i K. Andersson a G. Rybo [15], který ve svých studií ukázala, že po 3 měsících užívání"Mirena" To snižuje objem ztráty krve o 86%, a cherez1 rok - 97%. Průměrná koncentrace hemoglobinu v zhenschins giperpolimenoreey zvýšena na 11 g / l rok po vvedeniyaVMS a průměrné koncentrace ferritinu v séru na 13,5 g / l.

V J. studie Barrington [16] IUD "Mirena" jmenovaní zhenschinams idiopatické giperpolimenoreey a algomenoreya že doetogo lékaři doporučují operaci sám videgisterektomii. Výsledky této studie ukázaly, že cherez9 měsíců chirurgické léčby se získá 82% zhenschinv v důsledku úplného vymizení giperpolimenorei navíc 80% žen zaznamenáno významné snížení algomenoree symptomů, a u 56% pacientů s příznaky premenstruačního syndromu zmizely.

Existují klinické údaje, které na pozadí "Mirena" znachitelnoumenshaetsya závažnost příznaků premenstruačního syndromu [20].

V multicentrické studii bylo prokázáno, že použití nafone "Mirena" existuje významný umensheniechastoty myom dělohy. U žen s děložním myomu je eerazmery po 6 - 18 měsících používání "Mirena" snížil [21].

Jedním z vyhlídek na využívání "Mirena" je jeho primeneniedlya chránit endometria během substituční gormonoterapiiestrogenami [18]. V těchto případech je hlavní výhodou tohoto nedostatku menstruační sredstvayavlyaetsya reakcí a systémové pobochnyhyavleny.

Další slibnou možnost využít "Mirena" yavlyaetsyaee použití v kombinaci s tamoxifenu v terapii rakamolochnoy žlázy [22]. V současné době, tamoxifen je zcela shirokoispolzuetsya gynekologů a onkologů. Víme však, že jako částečný agonista estrogenu, lék může sposobstvovatpovysheniyu riziko hyperplazie endometria. V tomto svyazinekotorye vědci věří, že využívání "Mirena" Pacienti tselesoobraznou léčených na rakovinu prsu.

Proto IUD "Mirena" je nové, a to zejména antikoncepční perspektivnymmetodom zobrazené žen s bolestivými obilnymii menstruatsiyami- pacientů, u kterých se projevily nežádoucí účinky reaktsiina kombinované hormonální přípravky, které obsahují estrogen, ženy trpí bolestivé menstruace.

"Mirena" To se nedoporučuje jako metoda antikoncepce první vyboramolodym nulipar, stejně jako v období kojení.

Kontraindikace k používání "Mirena" Jsou to:

• těhotenství nebo podezření na ni;
• chronická zánětlivá onemocnění pohlavních Organova zhoršení;
• Zhoubné nádory dělohy nebo děložního hrdla;
• děložní krvácení neznámé etiologie genitálu;
• anomálie dělohy, brání zavedení spirály;
• akutní hepatitida;
• akutní tromboflebitidy nebo tromboembolické poruchy.

zavedení strojů "Mirena" otlichaetsyaot několik konvenční podání techniky IUD. Lékař by měl věnovat pozornost tomu, co "Mirena" o něco větší v průměru v důsledku nalichiyarezervuara hormon, takže se někdy trvá několik bolsheerasshirenie kanálu děložního krčku a lokální anestezie. "Mirena"Žena může být podán kdykoliv během menstruačního cyklu (pod podmínkou, že těhotenství je vyloučena) a neposredstvennoposle potrat vyráběny v I. trimestru, kdy otsutstviiinfitsirovaniya. po porodu "Mirena" Doporučujeme raneechem nejsou podávány do 6 týdnů.

Velký význam pro zvýšení přijatelnost spirály se konsultirovaniepatsientok. By měl být informován, že v techeniepervyh mohou 2 měsíce způsobit nepravidelné mazhuschihkrovyanistyh bezbolestný výtok z pohlavního ústrojí, což dále budutukorachivatsya a snížení objemu a pak se úplně prekratyatsya.Sleduet pacientovi vysvětlit, že se suspenze menstruatsiyne spojené s poruchou funkce vaječníků. Jistě důležité noticeImprint vysoká účinnost a spolehlivost této metody kontratseptsii.Patsientke by měl vysvětlit, že "Mirena" metodomkontratseptsii je reverzibilní, a jeho použití neovlivní techenieposleduyuschih těhotenství.

Vyšetření žen před zavedením námořnictva "Mirena" To zahrnuje: fyzikální (obecně vyšetření, měření krevního tlaku), vaginálním vyšetření, vaginální bakterioskopiyuotdelyaemogo, ultrazvukové genitálií. Za 1 měsíc po injekci"Mirena" nezbytné k prvním vizuální kontrola zhenschiny.Vtoroy zkoušky - 3 měsíců, dále ezhegodnogoosmotra dost.

Pokud během 6 týdnů po poslední menstruace v patsientkine byl menstruační krvácení, je nutné vyloučit vozmozhnostberemennosti (stanovení BHG v moči nebo krve) nebo vyloučení"Mirena"I když, jak velmi vzácné.

Tak hormon uvolňující nitroděložní sistemayavlyaetsya nové, vysoce účinné techniky kontratseptsii.Kak jakékoliv antikoncepční činidlo, že by měly být použity pro soulad s indikací a kontraindikací jako metoda kontratseptsii- individuálně a specificky pro každého pacienta s ohledem na jeho věk, komorbidit stav reprodukčního systému andother charakteristik ženského těla.

Reference:

1. Speroff L., Darney PhD. Klinická Gyde pro antikoncepci, Williams and Wilkins, New York, USA, 1996, str. 199.
2. Newton J., Szoutagh F., Lebech P. Rowe A. collaborativestudy progesteronu nitroděložního tělíska (Progestacert), FertilSteril 1979- 19: 575-89.
3. Xiao B., Zeng T., Shanchun W. Sun H., Xaio N. Vliv levonorgestrel-releasingintrauterine zařízení na hormonální profil a menstruační patternafter dlouhodobém používání, Antikoncepce 1995- 51: 359-65.
4. Ji G., Shu-li W., Shang-Chun W., Bo-ling, et al. Comparsionof klinického výkonu při, antikoncepční účinnosti a acceptabilityof levonorgestrel uvolňující nitroděložní tělísko a Norplant-2 implantátů v China.Contraseption 1990- 41 ​​(5): 485-94.
5. Nilsson CG., Haukkamaa M., Vierola H., Luukkainen T. Tissueconcentrations levonorgestrelu u žen pomocí levonorgestrel-releasingIUD. Clin Endocrinol 1982- 17: 529.
6. Bilian X., Liying Z., Mengchun J., Luukkainen T., AllonenH. Farmakokinetické a farmakodynamické studie levonorgestrel-releasingintrauterine zařízení, antikoncepce 1990- 41: 353.
7. Rutanen E-M. IGF endometria funkci. Gynecol Endocrinol1998- 12: 2.
8. Ortiz ME., Croxatto HB. Mechanismus účinku IUD. Contraception1987- 36:37.
9. Sivin I., Stern J. Mezinárodní komise pro ContraceptionResearch, zdraví při dlouhodobém použití levonorgestrelu 20 g / DAND mědi Tcu 380 Ag nitroděložní antikoncepční prostředky: multicentrické studii, Fertil Steril 1994- 61:70.
10. Gu Zh., Zhu P., Luo H., Zhu Xi., Zhang Gu., Wu Sh. MorphometricStudy na endometria aktivity žen Defore a AfterOne rok s LNG-IUD in situ, Antikoncepce 1995- 52: 57-61.
11. Andersson K., Batar I., Rybo G. návrat plodnosti afterremoval levonorgestrelu nitroděložního tělíska a Nova T., Contraception1992- 46: 575-84.
12. Andersson K., Odlind V., Rybo G. Levonorgestrel-releasingand uvolňující měď IUD (Nova T) durinf jemných letech use.A randomizované studii byl Antikoncepce 1994- 49: 56 až 72.
13. Sivin I., Stern J., E. Coutinho, Mattos CER, El Mahgoub S., Diaz S., Pavez M. Alvarez F., Brache V., Thevinin F., DiazJ., Faundes A. Diaz MM, McCarthy T., Mishell DR Jr., ShoupeD, Delší nitroděložní antikoncepce :. sedmi let randomizedstudy z levonordestrel 20 mcg / den (LNG 20) a copperT380Ag IUD, antikoncepce 1991- 44: 473.
14. Toivonen J., Luukkanen T., Allonen H. Ochranný účinek ofintrauterine uvolňování levonorgestrelu na pánevních infekcí: tři roky srovnávací zkušeností levonorgestrelu s mědí releasingintrauterine zařízení, Obstet Gynecol 1991- 77: 261.
15. Andersson K., Rybo G. Levonorgestrel uvolňující intrauterinedevice v léčbě menorrhagis, Brit J. of Obstet Gynecol1990- 97: 697.
16. Barrington JW, Bowen-Simpkins P. levonorgestrel intrauterinesystem v řízení menoragie, Brit J. of Obstet andGynecol 1997- 104 :. 614-6.
17. Meze W., Robinson G. A. Kubba, Guillebaud J. Clinical Experiencewith levonorgestrel uvolňujícího nitroděložního antikoncepčního prostředku (LNG IUD) jako antikoncepční prostředek a při léčbě menoragie, Brit J. Fam plánu 1993- 19: 193- 4.
18. Andersson K., Mattsson L-A, Rybo G., Stadberg E. IntrauterineRelease levonorgestrelu - Nový způsob Přidání Progestogenin hormonální substituční terapie, Obstet Gynecol 1992- 79 :. 963-7.
19. Faundes A., Alvares F., Brache V., Tejada AS. Úloha ofthe levonorgestrelu IUD v prevenci a léčbě irondeficienct anémie při regulaci plodnosti, Int. J. GynecolObstet 1988- 26: 429-33.
20. Scholten PC., Schagen van Leeuwen JH., Christiaens GCML., Haspels AA. Perimenstrual příznaky s nitroděložních tělísek levonorgestrel Nova-Tand Multiload 250 MJ. V: Scholten P. C., ed. Levonorgestrel IUD. Klinický Perfomance a dopad onmenstruation. Práce pro PhD univerzity v Utrechtu, Nizozemsko, 1989.
21. Singer A., ​​Iiomi A. Úspěšná léčba myomů usingan nitroděložního progesteronu zařízení (abstract 14. Světový Congressof gynekologie a porodnictví (FIGO), Montreal, Kanada v roce 1994.
22. Neyen P., De Muylder X., Van Belle Y., Campo R., VanderickG. Tamoxifen a děloha, BMJ 1994- 309: 1313-4.